CAPITOLUL III

FORMULARE
Pentru achizitia publica privind executia lucrari

REABILITARE CLADIRE COMPLE BA!"A
Cerere de #$erta
Acest capitol cuprinde toate formularele destinate, pe de o parte, s faciliteze elaborarea
i prezentarea ofertei i a documentelor care o nsoesc, i, pe de alt parte, s permit
comisiei de evaluare examinarea i evaluarea, rapid i corect, a tuturor ofertelor
depuse.
Fiecare candidat/ofertant care particip, n mod individual sau ca asociat, la procedura
pentru atribuirea contractului de achiziie public are obligaia de a prezenta formularele
prevzute n cadrul acestei seciuni, completate n mod corespunztor i semnate de
persoanele autorizate.
!"#
$. Formularul nr. $ % &eclaratie privind eligibilitatea
'. Formularul nr. $ A % &eclaratie privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. $($ din
)* +,/'--.
+. Formularul nr. $ / % 0ertificat de participare cu oferta independenta
,. Formularul nr.$ 0 % &eclaratie privind neicadrarea in prevederile art. .12$ din )*
+,/'--.
3. Formularul nr. ' % "nformatii generale
.. Formular + % 4xperienta similara
5. Formularul , 6 &eclaratie privind partea/partile din contract care sunt indeplinite de
subcontractant si specializarea acestora
(. Formularul 3 % &eclaratie privind utila7ele, instalatiile, echipamentele tehnice de care
dispune operatorul economic pentru indeplinirea corespunzatoare a contractului de lucrari
1. Formularul . % #crisoare de inaintare
$-. Formularul 5 % Formular de oferta
$$. Formular ( % &eclaratie privind incadrarea intreprinderii in categoria intreprinderilor mici si
mi7locii
FORMULAR %
perator economic
................................
8denumirea/numele9
DECLARATIE PRI&I"D ELI'IBILITATEA
#ubsemnatul, reprezentant imputernicit al .................................................................
8denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic9, declar pe propria raspundere, sub
sanctiunea excluderii din procedura si sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu
ma aflu in situatia prevazuta la art. $(- din rdonanta de urgenta a *uvernului nr. +,/'--.
privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari
publice si a contractelor de concesiune de servicii, aprobata cu modificari si completari prin
:egea nr. ++5/'--., respectiv in ultimii 3 ani nu am fost condamnat prin hotarare definitiva a
unei instante 7udecatoresti pentru participarea la activitati ale unei organizatii criminale, pentru
coruptie, frauda si/sau spalare de bani.
#ubsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si
inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii
declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
&ata completarii ...................................
perator economic,
................................

8semnatura autorizata9
FORMULAR %A
CA"DIDAT(OFERTA"T
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
(denumire/nume)
DECLARATIE
privind neincadrarea in *ituatiile prevazute la art) %+% din Ord#nanta de ur,enta a
'uvernului nr) -.(/001)
#ubsemnatul8a9 ......................................................... 8denumirea, numele operatorului economic9,
in calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de 8se mentioneaza procedura9 pentru
atribuirea contractului de achizitie publica avand ca obiect REABILITARE CLADIRE
COMPLE BA!"A cod CP& .2/%%-2034, la data de .......................... 8zi/luna/an9,
organizata de #.;.*.;. <=*A> #.A. #)0)<#A:A =edias, declar pe propria raspundere ca?
a9 nu am intrat n faliment ca urmare a hotr@rii pronunate de 7udectorul6sindic 8modificat cu
pct. ++ din )* 5./'-$-9A
b) *** Abrogat cu punctul 34 din O.U.G. nr. 76/2!
c9 mi6am indeplinit obligatiile de plata a impozitelor, taxelor si contributiilor de asigurari
sociale catre bugetele componente ale bugetului general consolidat, in conformitate cu
prevederile legale in vigoare in <omania sau in tara in care sunt stabilitA
c2$9 n ultimii ' ani mi 6 am ndeplinit sau nu mi6am ndeplinit n mod defectuos obligaiile
contractuale, din motive imputabile mie, fapt care a produs sau este de natur s produc grave
pre7udicii beneficiarilor meiA
d9 nu am fost condamnat, in ultimii + ani, prin hotararea definitiva a unei instante
7udecatoresti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei
greseli in materie profesionala.
e9 nu prezint informatii false si voi prezenta informatiile solicitate de catre autoritatea
contractanta, n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie.
#ubsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si
inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii
declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
"nteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de
incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

perator economic,
..............................
8semnatura autorizata9
FORMULAR %B
CA"DIDAT(OFERTA"T
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
(denumire/nume)
CERTIFICAT
de participare la licitaie cu ofert independent
". #ubsemnatul/#ubsemnaii, ..................., reprezentant/reprezentani legali
al/ai ........................., ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public
organizat de #;*; <=*A> #A %#ucursala =edias, n calitate de autoritate contractant, cu
invitatia de participare nr. ......... din data de ............,
certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate
punctele de vedere.
"". 0ertific/0ertificm prin prezenta, n numele ........................., urmtoarele?
$. am citit i am neles coninutul prezentului certificatA
'. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile
n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privinA
+. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze
oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofertA
,. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau
7uridic, alta dec@t ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n
cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de
participareA
3. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare
concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aran7amente cu acetiaA
.. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la
respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor,
nu au legtur cu obiectul respectivei proceduriA
5. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferiteA
(. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent
nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.
""". #ub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele
consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.
&ata
<eprezentant/<eprezentani legali
8semnturi9

BBBBBBBBBBB..
FORMULAR %C
perator economic
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
8denumirea/numele9
DECLARATIE
Privind neincadrarea in prevederile art) 156% din O)U)') -.(/0017
#ubsemnatul8a9 ...................................................... 8denumirea, numele operatorului
economic9 in calitate de ofertant/candidat/ofertantasociat/subcontractant la procedura de
BBBBBBBBBB. 8se mentioneaza procedura9 pentru atribuirea contractului de achizitie
publica avand ca obiect ..................................... 8denumirea produsului, serviciului sau lucrarii si
codul 0!D9, la data de ............................. 8zi/luna/an9, organizata de #.;.*.;. <=*A> #.A.
6#ucursala =edias, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura si sub
sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in nici una din situatiile
prevazute la art. .12$ din rdonanta de urgenta a guvernului nr. +,/'--. privind atribuirea
contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor
de concesiune de servicii, aprobata cu modificari si completari , respectiv ?
6 ;u am drept membrii in cadrul 0onsiliului de Administratie/organ de conducere sau de
supervizare , persoane ce detin functii de decizie in cadrul autoritatii contractante
respectiv?
6 &l.Dirgil =etea % &irector *eneral #;*; <omgaz #.A.
6 &l. :ucian /arsan % &irector &epartament Eehnic6Achizitii A
6 &l. 0ostel Eotan % &irector #ucursala =ediasA
6 &6na Eeodora Achimet % &irector economic #ucursala =ediasA
6 &l. Florinel #utoiu % presedinte comisie de evaluare si verificareA
6 &6na Adriana :ata % membru comisie de evaluare si verificareA
6 &l. ;icolae Adrian "van % membru comisie de evaluare si verificareA
6 &l. vidiu =uresan % membru comisie de evaluare si verificareA
6 &l. Florin &eac6 membru comisie de evaluare si verificareA
6 &l. 0ristian #imescu 6 membru comisie de evaluare si verificareA
6 &l. =ircea Florea 6 membru comisie de evaluare si verificareA
6 nu am acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin p@n la gradul al
patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la
art. .1 lit. a9, cu persoanele sus mentionate , persoane ce dein funcii de decizie n cadrul
autoritii contractante.
&eclaratia privind neincadrarea in prevederile art. .12$ din .).*. +,/'--. trebuie
completata de ofertant, ofertantul asociat, tertul sustinator, subcontractant.
"nteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea, conform
prevederilor art. .12$, voi fi exclus din procedura de atribuire.
perator economic,
........................
8semnatura autorizata9
FORMULAR /
!4<AE<): 40;="0
....................................................
8denumirea/numele9
I"FORMATII 'E"ERALE
$. &enumirea/numele?
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB....
'. 0odul fiscal? BBBBBBBBBBBBBB.
+. Adresa sediului central?
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB..BB
,. Eelefon? BBBBBBBBBBBBBBBB.
Fax? BBBBBBBBBBBBBBBBBB
Eelex? BBBBBBBBBBBBBBBBB
46mail? BBBBBBBBBBBB BBBB.
3. 0ont BBBBBBBBBBBBBB &echis la
BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
.. 0ertificatul de inmatriculare/inregistrare BBBBBBBBBBBBBBBBBB.../
8numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare9
5. biectul de activitate, pe domenii? BBBBBBBBBBBBBBBBB../8in
conformitate cu prevederile din statutul propriu9
(. /irourile filialelor/sucursalelor locale, daca este
cazul? .....................................................................
8adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare9
1. !rincipala piata a afacerilor?
$-.0ifra de afaceri pe ultimii + ani?
0ifra de afaceri pe ultimii
+ ani? Anul
Ci$ra de a$aceri anuala
8la +$ decembrie9
lei
Ci$ra de a$aceri anuala
8la +$ decembrie9
echivalent euro
=edie anuala ?
perator economic,
BBBBBBBBB..
8semnatura autorizata9
FORMULAR -
perator economic
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
(denumirea/numele)
&40:A<AF"4
!<"D";& :"#EA !<";0"!A:4:< :)0<G<"
4H40)EAE4 I; ):E"="" 3 A;"
#ubsemnatul, reprezentant mputernicit al ...........................................................
(denumirea/numele "i #ediul/adre#a candidatului/o$ertantului)% declar pe propria rspundere, sub
sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt
reale.
#ubsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n
scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
#ubsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte
persoane 7uridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai
ai ................................................................. 8denumirea "i adre#a autorit&ii contractante) cu
privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.
perator economic,
..................................
8semntur autorizat9
;r
crt
biect
contract
0odul
0!D
&enumirea/nume
beneficiar
/client
Adresa
0alitatea
executantuluiJ9
!re
contract
!rocent
ndeplinit
de
executant
8K9
!erioad
derulare
contract
JJ9
$
'
...
perator economic
(#emntur autori'at)
FORMULAR .
CA"DIDAT(OFERTA"T
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
(denumire/nume)
DECLARATIE
PRI&I"D PARTEA(PARTILE DI" CO"TRACT CARE 8U"T I"DEPLI"ITE
DE 8UBCO"TRACTA"T 8I 8PECIALI!AREA ACE8TORA
#ubsemnatul, reprezentant imputernicit al .................. 8denumirea/numele si sediul/adresa
candidatului/ofertantului9, declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte
publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.
#ubsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca
autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor,
situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii
datelor din prezenta declaratie.
#ubsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane 7uridice
sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai ................... 8denumirea si adresa autoritatii
contractante9 cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.
perator economic,
........................
8semnatura autorizata9
;r.
crt.
&enumire subcontractant !artea/partile din contract ce
urmeaza a fi subcontractate
Acord
subcontractor cu
specimen de
semnatura
perator economic,
........................
8semnatura autorizata9


FORMULAR 2
perator economic
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
8denumirea/numele9
";F<=AF""
privind asigurarea cu echipamente de specialitate, alte
mi7loace fixe
40L"!A=4;E4 &4 #!40"A:"EAE4, A:E4 ="M:A04 F"H4
;umr, din care? *rad de uzur, din care?
4H!:"0AF"" !roprietate Inchiriate !roprietate Inchiriate
$. =i7loace fixe direct productive
sau linii tehnologice
'. =i7loace de transport
"OT9:
#e pot nscrie si alte echipamente si mi7loace fixe care pot concura la realizarea n bune
conditii a ofertei.
&ata completarii
______________
F4<EA;E
...............................
FORMULAR 1
OFERTA"T ;nre,i*trat la *ediul
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) aut#rit<=ii c#ntractante
(denumire/nume) "r) )))))))))))))))))))) ( ))))))))))))))))))
8cri*#are de >naintare
Ctre SNGN Romgaz SA Sucursala Medias
0a urmare a invitatiei de participare apruta n #4A! nr. ...... din..........('i/lun/an), privind
aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului ............... (denumirea contractului de ac(i'i&ie
public)A
;oi..........(denumirea/numele o$ertantului) v transmitem alturat, urmtoarele?
$. &ocumentul .............(tipul% #erie/numr% emitent) privind garania pentru participare, n cuantumul i
n forma stabilite de dumneavoastr prin documentaia pentru elaborarea i prezentare oferteiA
'.0oletul sigilat i marcat n mod vizibil, conin@nd, n original i ntr6un numr de ..... copii?
a9 ofertaA
b9 documentele care nsoesc ofertaA
Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele dumneavoastr.
&ata completrii................... 0u stim,

fertant
(#emntura autori'at)
FORMULAR 4
OFERTA"T
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
(denumire/nume)
FORMULAR DE OFERTA
)tre *+G+ ,omga' *A *ucur#ala -edia#
&omnilor?
$. 4xamin@nd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului .........
(denumirea/numele o$ertantului9, ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse n
documentaia mai sus menionat, s executm lucrarea : REABILITARE CLADIRE COMPLE
BA!"A 7 c#d CP& .2/%%-2034 pentru *u?a de )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) (suma n litere
i cifre) lei7 din care )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))lei reprezentand val#area a$erenta cheltuielil#r
diver*e *i neprevazute @%0A din val#area #$erteiB calculata c#n$#r? C)')/+(/00+ 7 la care *e
adau,< taxa pe val#area ad<u,at< >n val#are de )))))))))))))))))))))))))))))))) ( suma n litere i cifre) lei)
/) ;e anga7m ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind c@tigtoare, s ncepem
lucrrile c@t mai cur@nd posibil dup primirea ordinului de ncepere i s terminm lucrrile,
n .............. (perioada .n litere "i ci$re) zile calendaristice de la primirea ordinului de incepere a
lucrarilor.
-) ;e anga7m s meninem aceast ofert valabil pentru o durat de ................ (durata .n
litere "i ci$re) zile, respectiv p@n la data de ............ (data), i ea va rm@ne obligatorie pentru noi i
poate fi acceptat oric@nd nainte de expirarea perioadei de valabilitate
.) !@n la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public, aceast ofert, mpreun cu
comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este stabilit ca fiind c@tigtoare,
vor constitui un contract anga7ant ntre noi.
2) Alturi de oferta de baz,
depunem ofert alternativ, ale crei detalii sunt prezentate ntr6un formular de ofert
separat, marcat n mod clar NalternativOA
nu depunem ofert alternativ.
(#e bi$ea' op&iunea core#pun'toare)
1) Am neles i consimim ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind c@tigtoare,
s constituim garania de bun execuie n conformitate cu prevederile din documentaia de atribuire.
4) Inelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice alt ofert
pe care o putei primi.
&ata .../.../........
#emntura ....................................
n calitate de ..................., legal autorizat s semnez oferta pentru i n numele ........... (denumire/nume
o$ertant)
Anexa la $#r?ularul de #$ert<
%) Daloarea maxim a lucrrilor executate ................... (/ din pre&ul total o$ertat)
de subcontractani
/) *arania de bun execuie va fi constituit
sub forma? ...........................
n cuantum de? .................... (/ din pre&ul total o$ertat)
-) !erioada de garanie A0<&AEA !4;E<) :)0<A<4 .................... luni calendaristice
.) !erioada de mobilizare 8durata de la data .................... zile calendaristice
primirii ordinului de ncepere a lucrrilor
p@n la data nceperii execuiei9
2) !erioada medie de remediere a defectelor .................... zile calendaristice
fertant
(#emntura autori'at)
FORMULAR +
A"EA % din O)') /4(/001 privind modificarea si completarea :egii +,./'--,
DECLARATIE
privind incadrarea intreprinderii in cate,#ria intreprinderil#r ?ici *i ?iDl#cii
I) Date de identi$icare a intreprinderii
&enumirea intreprinderii
............................................................
Adresa sediului social
............................................................
0od unic de inregistrare
............................................................
;umele si functia
............................................................
8presedintele consiliului de administratie, director general sau echivalent9
II) Tipul intreprinderii
"ndicati, dupa caz, tipul intreprinderii?
P Q "ntreprindere autonoma. "n acest caz, datele din tabelul de mai 7os sunt preluate doar din situatia
economico6financiara a intreprinderii solicitante. #e va completa doar declaratia, fara anexa nr. '.
P Q "ntreprindere partenera. #e va completa tabelul de mai 7os pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. ', precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie.
P Q "ntreprindere legata. #e va completa tabelul de mai 7os pe baza rezultatelor calculelor efectuate
conform anexei nr. ', precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie.
III) Date utilizate pentru a *e *tabili cate,#ria intreprinderiiE%B
4xercitiul financiar de referintaJ'9
;umarul mediu anual de
salariati
0ifra de afaceri anuala
neta
8mii lei/mii euro9
Active totale
8mii lei/mii euro9
"mportant?
!recizati daca, fata de exercitiul P Q ;u
financiar anterior, datele financiare P Q &a 8in acest caz se va completa si se va atasa o
au inregistrat modificari care declaratie referitoare la exercitiul financiar
determina incadrarea intreprinderii anterior9
intr6o alta categorie 8respectiv
micro6intreprindere, intreprindere
mica, mi7locie sau mare9.
#emnatura ........................................
8numele si functia semnatarului,
autorizat sa reprezinte intreprinderea9
&eclar pe propria raspundere ca datele din aceasta declaratie si din anexe sunt conforme cu
realitatea.
&ata intocmirii ...........................
#emnatura .................................

J$9 &atele sunt calculate in conformitate cu art. . din prezenta lege.
J'9 &atele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele
totale sunt cele realizate in ultimul exercitiu financiar raportate in situatiile financiare anuale aprobate
de actionari sau asociati. "n cazul intreprinderilor nou infiintate datele cu privire la numarul mediu
anual de salariati, cifia de afaceri anuala neta si activele totale se determina si se declara pe propria
raspundere