CLASIFICARE

Diabetul zaharat tip 1:

autoimun
Idiopatic

Diabetul zaharat tip 2:
cu predominanta insulinorezistentei asociata
cu deficit relativ de insulina
cu predominanta deficitului secretor asociat cu
insulinorezistenta

Diabetul gestational
cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii
CLASIFICARE
Diabetul zaharat secundar:

defecte genetice ale functiei beta
celulare(MODY)
defecte genetice ale actiunii insulinei
boli ale pancreasului exocrin
endocrinopatii
diabet indus medicamentos/substante chimice
forme rare induse imun
sindroame genetice asociate cu diabet
CRITERII DE DIAGNOSTIC

- Glicemie a jeun >126 mg/dl la cel putin 2 determinri

- Glicemie >200mg/dl la 2 ore dupa 75 g glucoz

- Glicemie >200mg/dl in orice moment al zilei
simptomatologie specifica: poliurie, polidipsie,
polifagie, scadere ponderala

-se efectueaza dimineata, dupa minimum 8 ore de
repaus caloric

-pacientul trebuie sa consume cel putin 250 g
carbohidrati/zi cu 72 ore inaintea efectuarii testului

-se recolteaza glicemia bazala, ulterior se ingera in 3-5
minute 75 g glucoza anhidra, dizolvata in 300 ml
apa.

-se recolteaza glicemia la 2 ore de la ingestia solutiei de
glucoza
TEHNICA EFECTUARII TTGO

Interpretarea TTGO

Glicemie jeun

Glicemie la 2h Diagnostic
<100 mg/dl <140 mg/dl Normal
100-125 mg/dl <140 mg/dl IFG izolat
<100 mg/dl 140-199 mg/dl IGT izolat
100-125 mg/dl 140-199 mg/dl IFG+IGT
>126 mg/dl >200 mg/dl Diabet zaharat
Stadii evolutive ale diabetului
Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie


Tipuri de diabet


Glicoreglare
normala
Alterarea
tolerantei la
glucoza.
Glicemie
bazala
modificata
Diabet zaharat
Nu necesita
insulina
Necesita
insulina
pentru
control
Necesita
insulina
pentru
supravietuire
DZ tip 1


DZ tip 2


Alte tipuri specifice


Diabet gestational


Categoriile de persoane la risc
propuse pentru screening:

Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
Vrsta peste 50 ani;
Persoanele hipertensive;
Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride
>150 mg/dl i cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt brbai i <50
mg/dl pt femei;
Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian,
cerebrovascular sau afectare periferic;
Persoane sedentare;
Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaional
remis;
Anumite minoriti etnice: afro-americani, asiatici-americani,
hispanici-americani.
Scorul de risc pentru diabet
Categorie Factori de risc Punctaj
1. Ereditate
rude de gradul 1 cu DZ 3p
2 rude de gradul 2 cu DZ 2p
o singur rud de gradul 2 cu DZ 1p
2. Vrsta
varsta ntre 45-55 ani 1p
varsta >55 ani 2p
3. Sex
Sex masculin 2p
antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi
(peste 4000 gr)
2p
4. Talie
Talie >102 cm pt brbai cu durat a excesului ponderal > 10 ani 3p
Talie>102 cm pt brbai - cu durat a excesului ponderal < 10 ani 2p
Talie>88 cm pt femei cu durat a excesului ponderal <10 ani 3p
Talie >88 cm pt femei - cu durat a excesului ponderal >10 ani 2p
5. IMC
BMI ntre 26-30 1p
BMI >30 2p
6. Hipertensiune TA >140/90 1p
7. Dislipidemie Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B i <50 la F 1p
Scorul de risc pentru diabet
total puncte > 9 risc foarte mare
total puncte 6 - 9 risc mare
total puncte 2 - 5 risc mediu
total puncte 0- 2 risc mic.
DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut
sau prima recunoastere in timpul sarcinii

Screening-ul pentru diabet gestational:
La femeile gravide obeze
la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile
anterioare
la cele cu istoric familial de diabet zaharat
la femeile gravide cu glicozurie persistenta

Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului
zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina


DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG:
cuprinde 2 etape: screening initial cu administrare a 50 g
glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca glicemia
este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a 100 g glucoza
oral si determinarea glicemiei din ora in ora, timp de 3 ore
Criterii de diagnostic:
glicemie a jeun > 95 mg/dl
glicemie la 1h > 180 mg/dl
glicemie la 2h > 155 mg/dl
glicemie la 3h > 140 mg/dl
Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl,
glicemie postprandiala < 130 mg/dl
DIABETUL TIP 2
Screening
Screeningul initial: Determinarea glicemiei din sangele
capilar cu ajutorul glucometrului
>180mg/dl

Putin probabil
diabetic
Cel mai probabil
diabetic
Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)

< 100 mg/dl

<180 mg/dl
Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma
DIABETUL tip 2
Screening
Pacient
nediabetic

nu se
actioneaza

100 -126mg /dl

IFG

se recomanda
Testul de toleranta
la glucoza orala

> 126 mg/dl
pacient diabetic

<100mg /dl


- educatia specifica
- managementului stilului de viata
- suportul psihologic
- automonitorizarea
- controlul tensiunii arteriale
- evaluarea cardiovasculara
- evaluarea oftalmologica
- evaluarea renala
- evaluarea neurologica
- ingrijirea picioarelor

Demers terapeutic
EDUCATIA TERAPEUTICA
Parte integranta din managementul diabetului
zaharat
Proces educational continuu, necesar pentru
obtinerea unui bun control metabolic si
ameliorarea calitatii vietii
Educatia poate fi individuala sau de grup si este
sustinuta de persoane instruite: diabetolog,
asistent educator, dieteticiana, chiropodist,
psiholog
Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor
pacientilor cu diabet zaharat
MANAGEMENTUL STILULUI DE
VIATA
Modificarea obiceiurilor alimentare
Individualizarea dietei in functie de sex, varsta,
greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte
alimentare, traditii, nivel de cultura
Restrictionarea consumului de alimente bogate
in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de
alcool
Informarea asupra continutului de carbohidrati a
diverselor alimente si modalitatea de calcul

MANAGEMENTUL STILULUI DE
VIATA
Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic
Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45
min/zi, 5-7 zile /saptamana
La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice
se ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati
La pacientii obezi se ia in consideratie terapia
adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate
(ex:Xenical,Reductil)
Instruirea privind prevenirea si corectarea
hipoglicemiilor
TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Mentinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ
riscul de aparitie a complicatiilor cronice
Tintele pentru glucoza plasmatica:
- < 110 mg/dl preprandial;
- < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la
pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1
Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu
insulina sau cu sulfonilureice poate creste risul de
hipoglicemii
TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Colesterol total < 175 mg/dl;
LDL colesterol < 100 mg/dl;
HDL colesterol > 40mg/dl la barbati si>50 mg/dl
la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl;
TA < 130/80 mm Hg;
IMC < 25 kg/m2
Pauz
CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE


- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri
- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc
cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul
-Tinta terapeutica: <130/80 mmHg
- Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica
reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament
- Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2
- A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC
nondihidropiridinice, iar la pacientii cu afectare coronariana
se indica asocierea unui beta-blocant cardioselectiv
- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele
neutre metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu
actiune centrala (moxonidina, metil dopa)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat
populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care
au suferit deja un infarct miocardic.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :
identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si
echivalentelor de cardiopatie ischemica;
evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau
secundara);
interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia,
hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea
abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)


DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:
- normalizarea glicemiei si controlul TA;
- intreruperea fumatului;
- administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti
pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani;
- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine la toti
pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli
cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie;
- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se
asociaza de la inceput Fenofibrat;
- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte
hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).
COMPLICATIILE ACUTE
CETOACIDOZA DIABETICA:

provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca
urmare a unui factor declansator: abandon terapeutic, infectii
severe, IMA, AVC, afectiuni chirurgicale
tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului
sanguin: poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie
fizica extrema
la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de
acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea
senzoriului cu evolutie catre coma
tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si
acidoza metabolica
orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta
catre cea mai apropiata unitate specializata

COMPLICATIILE ACUTE
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:

se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu
hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica
si hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/l
criteriile de diagnostic sunt:
glicemie>600 mg/dl
osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l
absenta cetozei importante
semne de deshidratare masiva
costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%





































































COMPLICATIILE ACUTE
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA:

hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la
tratamentul oral sau cu insulina
cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de
insulina; aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de
alcool
diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul este
inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl
se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU
la pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool)
la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide
cu absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior
glucide cu absorbtie lenta (paine, cornuri)
COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:

reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 20-
54 ani
aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2
au modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie
a bolii
aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in
momentul diagnosticului
clasificarea retinopatiei diabetice:
retinopatia neproliferativa incipenta (background)
retinopatia preproliferativa
retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular
maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2
COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:

screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul
diagnosticului
cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie
la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor
preexistente
mai frecvent in timpul sarcinii
managementul retinopatiei diabetice:
obtinerea unui control glicemic bun
optimizarea TA
normalizarea lipidelor serice
panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau
edem macular

COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA:

boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici
cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza
de deces la cei cu DZ tip 1
peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului,
in special DZ tip 2
clasificare nefropatiei diabetice:
hiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24h
silentios-normoalbuminuric
BDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24h
BDR clinica - REA: > 300mg//24h
IRCT
COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:

determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG
tratamentul infectiilor urinare asociate
echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%)
utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata
intensificarea controlului TA (<130/80mmHg)
medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar
restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice
sau a IRC
monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si
a RFG
daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se
indruma pacientul catre specialist nefrolog
COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:

Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ
60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie
Clasificarea neuropatiei diabetice:
A. Neuropatia somatica:
polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai
frecventa forma)
neuropatia diabetica acuta
neuropatia diabetica hiposenzitiva
neuropatia motorie proximala a membrelor inferioare
mononeuropatiile
neuropatia truncala
COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:

B. Neuropatia vegetativa:
neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica)
neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, diskinezie biliara hipotona)
neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina,
infectii recurente, disfunctie erectila)
tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor
inferioare, hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului)
osteoartropatia Charcot



COMPLICATIILE CRONICE
ARTERIOPATIA DIABETICA:

afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de obicei
bilateral
simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere
spontana instalata brusc
semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior,
cianoza periferica, modificari trofice
dignostic: echo Doppler, arteriografie
tratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilin
revascularizare: angioplastie, by-pass

Piciorul diabetic(1)

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore,
suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun
riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate
reduce cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza
numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul
de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente
specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor,
nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a
leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere
i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa
de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru
ulceraii i amputaii.

Age at
diagnosis


20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 +
Marks & Krall
1971


12 14
10 11
8 9
6 7
4 5

Goodkin
1975


16
11
10
6
5

Panzram &
Zabel-Langhennig
1981



7 8
5 6
3 4
3
Panzram G. Diabetologia 1987;30:123-31
Diabetul tip 2 reduce sperana de
via
Years of life expectancy lost according to age
at diagnosis of diabetes
Piciorul diabetic(2)
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte
din evaluarea anual i se urmresc:
istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie
sugestiv de boal arterial periferic, dificultile de ordin fizic
sau vizual n autongrijirea piciorului;
deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase),
semne evidente de neuropatie (anhidroza plantar, calusuri,
dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale
unghiilor;
evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului,
diapazonului i pin-prick test;
palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar),
determinarea raportului presiunii glezn/bra, Doppler cnd
pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial periferic);

DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut
sau prima recunoastere in timpul sarcinii

Screening-ul pentru diabet gestational:
la femeile gravide obeze
la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile
anterioare
la cele cu istoric familial de diabet zaharat
la femeile gravide cu glicozurie persistenta

Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului
zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina


DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG:
cuprinde 2 etape: screening initial cu administrare a 50 g
glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca glicemia
este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a 100 g glucoza
oral si determinarea glicemiei din ora in ora, timp de 3 ore
Criterii de diagnostic:
glicemie a jeun > 95 mg/dl
glicemie la 1h > 180 mg/dl
glicemie la 2h > 155 mg/dl
glicemie la 3h > 140 mg/dl
Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl,
glicemie postprandiala < 130 mg/dl























Prescrierea unor doze sau
medicamente inadecvate
situatiei



















Hyperglycaemia
Pancreas
Liver Muscle

Impaired
Insulin secretion

+
Metformin
Increased
glucose
production
Decreased
glucose
uptake
Mecanisme de aciune ale metforminului

-10
-5
0
5
Total-C LDL-C Triglycerides HDL-C
M
e
a
n

c
h
a
n
g
e

f
r
o
m

b
a
s
e
l
i
n
e

(
%
)
Metformin (n=143)
Placebo (n=146)
Effects of metformin on lipid profiles in
dyslipidaemic type 2 diabetic patients
DeFronzo RA & Goodman AM. NEJM 1995;333:541-9;
Desprs JP. Diabetes Metab 2003:6S53-61
p=0.001
p=0.019
-31
-58
-60
-40
-20
0
Metformin Intensive lifestyle

R
i
s
k

v
s
.

s
t
a
n
d
a
r
d

l
i
f
e
s
t
y
l
e

(
%
)

p<0.001 vs. *baseline,

metformin
*
*

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403
Diabetes Prevention Program: metformin
vs. intensive lifestyle intervention
-2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
M
e
a
n

c
h
a
n
g
e

(
k
g
)
0 2 4 6 8 10
Time from randomisation (years)
Metformin
Chlorpropamide
Glibenclamide
Insulin
Conventional
Efectul metforminului asupra greutii corporale
UK Prospective Diabetes Study
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65