COMPLICAII ACUTE ALE

DIABETULUI ZAHARAT -
COMA HIPIPOGLICEMIC
Definiie
Hipoglicemia sever sau coma
hipoglicemic = pierderea strii de
contien sau incapacitatea
pacientului de a aciona coerent
pentru a restabili nivelul normal al
glicemiei, fiind necesar intervenia
unei alte persoane pentru
rezolvarea situaiei.
Clasificare hipoglicemii
Hipoglicemiile uoare sau medii (fr
pierderea strii de contien)
Hipoglicemii severe
La persoanele sntoase simptomele
apar la glicemie de 60 mg/dl i alterarea
funciilor creierului la 50 mg/dl.
Mecanisme de aprare mpotriva
hipoglicemiei (I)
SCDEREA SECREIEI DE INSULIN
la glicemie 80 mg/dl
producia hepatic i renal de glucoz i utilizarea
periferic de glucoz
GLUCAGON
stimuleaz glicogenoliza i neoglucogeneza hepatic
STIMULAREA SIMPATIC
inhib secreia de insulin
utilizarea periferic a glucozei
stimuleaz lipoliza i proteoliza
glicogenoliz n muchi
Mecanisme de aprare mpotriva
hipoglicemiei (II)
CORTIZOL, HORMON DE CRETERE
n hipoglicemii prelungite, mai severe
nu contribuie substanial la contrareglarea
acut
Fiziopatologia comei hipoglicemice
glucoza - singura surs imediat de
energie pentru celula nervoas
corpii cetonici - a doua surs energetic
pentru celula nervoas; operant n timp
leziuni cerebrale n hipoglicemia sever
asemntoare cu cele din hipoxie
iniial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
ulterior modificri ischemice celulare
hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni
ireversibile: corticale subcorticale
bulbare.
Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 1
Pacieni cu control glicemic strns:
- 2 episoade hipoglicemice/sptmn
- minim o hipoglicemie sever/an.
Multe episoade de hipoglicemie
asimptomatic (<60mg/dl).
DCCT cel puin un episod de hipoglicemie
sever - 65% cazuri.
Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 2
Mai dificil de estimat.
Aproximativ 10% din pacienii
insulinotratai prezint o hipoglicemie
sever/an.
UKDPS: cel puin un episod de
hipoglicemie sever la:
- 2,4% din pacienii tratai cu metformin
- 3,3% din pacienii tratai cu sulfoniluree
- 11,2% din pacienii tratai cu insulin.
Mai frecvent la tineri sau la persoanele
vrstnice.
Cauzele hipoglicemiei la persoanele
tratate cu insulin

Aport sczut de glucide

Aport sczut de glucide

Efort fizic crescut

Efort fizic crescut

Supradozare de insulin
Supradozare de insulin
Consum de alcool
Administrare de insulin n scop suicidar
extrem de rar
FACTORI DE RISC PENTRU
HIPOGLICEMII SEVERE
Regimul de tratament cu insulin
Tratament intensificat
Doze mari de insulin
Alterarea capacitii de recunoatere a
hipoglicemiei
Cronic (neuropatie autonom)
Acut (indus de o hipoglicemie anterioar)
Durat lung a diabetului
Vrst avansat
Somn
Consum excesiv de alcool
Hipoglicemia sever la pacienii tratai cu
sulfonilureice
Mai ales n cazul sulfonilureelor cu durat
lung de aciune:
clorpropamid
clorpropamid
,
,
glibenclamid
glibenclamid (risc de 3 ori mai mare);
metabolii activi.
Hipoglicemii cu durat mai lung i
severitate crescut.
Factori de risc ai hipoglicemiei la
pacienii cu sulfoniluerice
Vrsta
Afectarea funciei renale
Prezena bolii coronariene
AVC (n antecedente)
Scderea aportului de hran
Diaree
Ingestie de alcool
Interaciuni medicamentoase
Spitalizare recent
Medicamente ce poteneaz activitatea
hipoglicemiant a sulfonilureicelor
Aspirina
Fibraii
Acenocumarol
Alopurinol
Probenecid
Antiinflamatoare nesteroidiene
TABLOU CLINIC HIPOGLICEMIE
Debut com hipoglicemic:
- brusc (n plin activitate);
- precedat de semne premonitorii;
- n somn (respiraie zgomotoas,
transpiraii profuze, convulsii, comar).
Principalele simptome ale hipoglicemiei
Instabilitate
Coordonare proast
Vedere dubl
nceoarea vederii
Tulburri de vorbire
Slbiciune
Somnolen
Tulburri de concentrare
Ameeal
Confuzie
Senzaie de cap greu
Transpiraii
Tremurturi
Palpitaii
Anxietate
Nervozitate
NEUROLOGICE NEUROGLICOPENICE AUTONOME
Alte manifestri clinice ale hipoglicemiei
Tahicardie, creterea TA
Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacienii cu boal
cardiac ischemic
Prelungire QT
Hipotermie
Diagnosticul diferenial ntre coma
hipoglicemic i coma cetoacidotic (I)
Lent, pe mai multe ore
sau zile
Relativ rapid (zeci de
minute) sau foarte rapid
(minute)
Instalare
Stri infecioase
ntreruperea
insulinoterapiei
Intoleran digestiv
Situaii stresante
Scderea aportului
alimentar
Creterea activitii fizice
Supradozarea de insulin
Consum de alcool
Cauze
COMA CETOACIDOTIC COMA HIPOGLICEMIC CRITERIUL
Diagnosticul diferenial ntre coma
hipoglicemic i coma cetoacidotic (II)
Acidotic, de tip Kussmaul
Aceton
Uscat
Uscat, prjit
Normale
Tonus sczut
Hipoton
Normale, slabe sau absenta
(Babinski indiferent)
Uor sczut sau normal
Slab
Normal sau stertoroas
Nesemnificativ
Umed, palid
Umed
Midriatice (largi)
Tonus normal
Tonus crescut, contracii,
convulsii
Exagerate, semne piramidale
(Babinski pozitiv crescut)
Uor crescut sau normal
Plin sau normal
Tablou clinic
Respiraia
Halen
Piele
Limb
Pupile
Globi oculari
Musculatur
Reflexe
Tensiunea
arterial
Puls
COMA CETOACIDOTIC COMA HIPOGLICEMIC CRITERIUL
Diagnosticul diferenial ntre coma
hipoglicemic i coma cetoacidotic (III)
Intens pozitiv
Intens pozitiv
Crescut
Sczut
Crescut
Absent sau slab pozitiv
Absent rar slab pozitiv
Sczut
Normal
Sczut
Biochimie
Glicozurie
Cetonurie
Glicemie -
test
pH sanguin
Leucocitoz
COMA CETOACIDOTIC COMA HIPOGLICEMIC CRITERIUL
Tratamentul hipoglicemiilor
Scderea glicemiei sub 50mg/dl necesit
tratament prompt.
Scderea glicemiei la 60 80mg/dl
impune luarea unei decizii:
- ingestie de hidrai de carbon;
- amnarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulin.
Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1
pacient con
pacient con

tient
tient
Se administreaz oral glucide cu absorbie rapid (20 g
HC):
- glucoz
- zahr
- lichide dulci.
La copil se administreaz 0,3 g glucoz/kg corp.
10 g glucoz p.o. glicemia cu 40mg/dl pentru 30
20 g glucoz p.o. glicemia cu 60mg/dl pentru 60
glicemia ncepe s scad dup 60 de la ingestia glucozei
Se continu cu alimente ce conin glucide cu absorbie
lent: pine, biscuii, cereale.
Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1 pacient
somnolent sau incontient
(nu se poate alimenta)
Glucoz iv (33 -50%) (20 50 ml glucoz 50%)
Glucagon
- adult: 1 mg im/iv
- copil: 15 g/kgc im/iv
-contraindicaii: - hipoglicemie prelungit,
- afeciuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutrii.
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )
- nivelul glicemiei ncepe s scad dup 1,5 ore.
Administrarea de glucagon
Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 2
tratat cu sulfoniluree
Glucoz iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoz
50%
PEV glucoz 10% (durat variabil)
Tratament adjuvant:
diazoxid 300 mg iv repetat la 4h dac este
necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;
- octreoctid.
Glucagonul este contraindicat (poate stimula
secreia de insulin la pacieni cu rezerv
funcional celular).
Coma necesit spitalizare mai multe zile.
Complicaii hipoglicemii severe i
prelungite
AVC, IMA
Encefalopatie posthipoglicemic;
decerebrare parial/total
Hemoragie retinian masiv cu pierderea
vederii
Edem cerebral
Mortalitate crescut (mai mare n cazul
vrstnicilor cu durat mare a DZ i
complicaii macrovasculare i n cazul
hipoglicemiilor severe induse de
sulfonilureice)
Educaia persoanelor din anturajul
pacientului
Cunoaterea simptomatologiei
S ncerce s administreze bolnavului un lichid
dulce (ap cu zahr, suc de fructe, compot
ndulcit)
S administreze i.m. sau s.c. o fiol de glucagon
la pacienii cu DZ tip 1
S aib ntotdeauna zahr/glucoz (la ndemn)
Determinarea glicemiei n cazul suspectrii unei
hipoglicemii
Cunoaterea perioadelor cu risc hipoglicemic
Tablou biochimic al comelor la pacientul cu
diabet zaharat
0 normal sczut 0 sau + 0 Com hipoglicemic
0 sau + sczut
normal/
crescut
0 sau + 0 sau + Acidoz lactic
0
normal sau
uor sczut
crescut 0 ++++
Com hiperglicemic
hiperosmolar fr
cetoacidoz
++++ sczut crescut ++++ ++++ Cetoacidoz diabetic
CC sangv. Bicarbonat Glicemie
CC
urinari
Glucoz
urinar
Com