ANEXA 11

(ANEXA nr.26 la norme)

Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumire / nume...
Codul unic de nregistrare / codul fiscal...................
Cod CAEN................................................................
Adresa.......................................................................
Telefon / fax . ..........................................................
Email / pagina internet.............................................
B. Date privind contribuile la bugetul asigurrilor pentru omaj :
B.1. Pentru doamna / domnul , CNP
, care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria numrul ,
sumele reprezentand contributia individuala si contributia datorata de angajator la bugetul asigurarilor pentru
somaj, potrivit prevederilor legale, in cotele prevazute de lege, pentru ultimele luni in care s-au datorat aceste
contributii sunt:
Nr.
Crt
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Luna
i
anul

Baza de
calcul
(BC)

Suma
reprezentnd
contribuia
individual
4

Suma
reprezentnd
contribuia datorat
de angajator
5

Numarul de
inregistrare a
declaratiei lunare
validate
6

Natura veniturilor
din care este
constituita baza de
calcul
7

NOT:
- Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de
serviciu pentru care angajatorul are obligatia de a vira in contul bugetului asigurrilor pentru omaj
sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
- BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevazuta de lege,
determinat n conformitate cu dispozitiile Titlului IX^2 Contributii sociale obligatorii cap.1 din
Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare.
- Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentand contributia individuala la bugetul asigurarilor pentru
somaj (aplicarea cotei contributiei individuale la bugetul asigurarilor pentru somaj prevazuta de lege
asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).

Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentand contributia datorata de angajator la bugetul asigurarilor

pentru somaj, pentru persoana (aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevazuta de lege,
asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contributiei datorate de angajator la bugetul asigurarilor
pentru somaj determinata in conformitate cu dispozitiile Titlului IX^2 Contributii sociale obligatorii
din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana
respectiva).
B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz dupa caz):

ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, privind sistemul
asigurarilor pentru somaj si stimularea ocuparii fortei de munca, cu modificrile i completrile
ulterioare, respectiv ........................................................perioada................................................

C. Date privind raporturile de munc / de serviciu / alte raporturi ale persoanei:

Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc sau actul in baza caruia s-a stabilit raportul juridic prevazut la
art.17 aln.(1) lit.k) din Legea nr.76/2002, cu modificarile si completarile ulterioare, numr si data . ..

Data angajrii / stabilirii raportului juridic prevazut la art.17 aln. (1) lit. k) din Legea nr.76/2002, cu modificarile
si completarile ulterioare ....................................................
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevazut la art.17 aln. (1) lit. k) din
Legea nr. 76/2002, cu modificarile si completarile ulterioare ......................................
Temeiul legal al incetarii raporturilor de munca sau de seviciu (art. si act normativ)...
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dupa caz, raportul juridic prevazut la art.17
aln. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificarile si completarile ulterioare, au fost suspendate*:
Data de suspendare......................... data de ncetare a suspendarii......................motivul suspendrii **.................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare
**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu
medical.
Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice , declar c am examinat ntreg coninutul acestei
adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet.

Administrator/Director/Reprezentant legal
Nume i prenume, funcia
(n clar)

Compartimentul ...................
Nume i prenume, funcia
(n clar)

--------------------------------------------------

--------------------------------------