Pradaxa

-
Acoperirea riscurilor reale ale
pacienilor cu FA*

Pradaxa

150 mg x2/zi
Singurul anticoagulant oral aprobat care a
demonstrat prevenia superioar a AVC
comparativ cu terapia bine controlat cu AVK,
avnd totodat un risc mai sczut de sngerare
intracranian*
*la pacientii cu FA non-valvulara
2
PREVENIA AVC LA PACIENII CU F.A.
Exist o necesitate real de prevenie
a AVC i la pacienii cu F.A. non-valvular !
Evaluarea riscului trombembolic i
hemoragic la pacienii cu F.A. :

CHADS
2
CHA
2
DS
2
VASc
HAS BLED
3
Evaluarea riscului de AVC cu scorul CHA
2
DS
2
-VASc
Scor total
CHA
2
DS
2
-VASc
Rata de AVC/ alt TE
(%/an) (IC 95%)*
0 0 (00)
1 0,6 (0.03,4)
2 1,6 (0,34,7)
3 3,9 (1,77,6)
4 1,9 (0,54,9)
5 3,2 (0,79,0)
6 3,6 (0,412,3)
7 8,0 (1,026,0)
8 11,1 (0,348,3)
9 100 (2,5100)
*Rate teoretice fr tratament, corectate pentru
% de pacieni care primesc Aspirin n fiecare
grup, lundu-se n considerare o reducere de
risc de 22% cu Aspirin 3 Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72
4

5
Ct de siguri suntem pe ceea ce facem cnd aplicm profilaxia
trombembolismului sistemic (cerebral) ? Exemplu : cele mai multe
evenimente majore se nregistreaz pe trat. cu AVK la un INR ntre 2- 3
6
Scorul HAS-BLED conine criterii de evaluare a
riscului hemoragic la pacienii cu F.A.
1

1. A. J ohn Camm et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation (ESC
GUIDELINES), European Heart Journal (2010)31, 2369-2429 doi:10.1093/eurheartj/ehq278.

7
OBICEIURI PRESCRIPIONALE N PREVENIA AVC LA
PACIENTUL CU F.A.
1. Iniierea i durata tratamentului de prevenie a AVC:
Tipul de fibrilaie atrial conteaz?
FA paroxistic
FA permanent
FA persistent
FA izolat

2. Criteriile de selecie a medicamentelor pentru prevenia AVC
Ghidurile de specialiate n vigoare
Atingerea obiectivului terapeutic (evaluarea riscului AVC/ hemoragic)
Accesibilitatea pacientului la terapie
Existena produsului n spital (mostre, donaii)

3. Avantaje i dezavantaje ale terapiei folosite
8
8
Sumar : terapie antitrombotic n F.A.
Ghidurile ESC din 2010 iau n calcul factori de risc suplimentari pentru evaluarea
necesitii terapiei antitrombotice n F.A. i recomandrile sunt bazate pe scorul
CHA
2
DS
2
-VASc:
Score of 2: Anticoagulare oral (INR 2,03,0)
Score of 1: Anticoagulare oral (INR 2,03,0)
(opiune preferat) sau Aspirin (81325 mg/zi)
Score of 0: Aspirin (81325 mg/zi) sau nicio terapie
(opiune preferat)
ESC = European Society of Cardiology; INR = international normalized ratio
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print]
9
Tendine i probleme actuale ale
preveniei AVC n fibrilaia atrial
10
Terapia cu AVK are numeroase limitri care o fac greu de
utilizat n practica medical curent
Rspuns
imprevizibil
1-3
Monitorizarea de
rutin a coagulrii
1,4,5
Instalarea/ ncetarea
lent a efectului
1-3
Rezistena la AVK
1
Terapia cu AVK
prezint unele
limitri care
ngreuneaz
utilizarea sa n
practic
Numeroase
interaciuni
medicamentoase
1-2
Numeroase
interaciuni cu
alimentele
1-2
Ajustri de doz
frecvente
1-3
Fereastr terapeutic
ngust (INR 2-3)
1-2
1. Ansell J et al. Chest 2008; 133:160S198S. 2. Umer Usman MH et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129137. 3. Nutescu EA et
al. Cardiol Clin 2008; 26:169187. 4. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009; 63:630641. 5. Connolly SJ et al. Circulation 2007; 116:449455.
11
TERMENI PRIVIND SIGURANA PROCEDURILOR -
ntre riscul trombotic i riscul hemoragic
12
Numeroi pacieni nu primesc sau sunt tratai suboptimal cu
anticoagulante orale
Muli pacieni cu F.A. nu sunt tratai cu AVK
14

Muli pacieni primesc anticoagulare suboptimal
14
La o mare proporie de pacieni cu F.A. (~50%) nu se aplic profilaxia
optim pentru prevenia AVC n practica medical
14
Pentru pacienii care primesc AVK, doar aproximativ jumtate din timp
acetia se afl n fereastra terapeutic (TTR)
57


Pentru registrul romnesc de F.A. TTR rezultat a fost sub 50%,
pe cnd n registrul suedez peste 72% !


Pacienii sunt reticeni n a lua AVK
8
i, n general, nu ncearc s adere la
tratament
9,10


1. DeWilde S et al. Heart 2006; 92:10641070. 2. Touze E et al. Cerebrovascular Dis 2005; 20:7884. 3. Friberg L et al. Eur Heart J 2006;
27:19541964. 4. Deplanque D et al. Br J Clin Pharmacol 2004; 57:798806. 5. Jones M et al. Heart 2005; 91:472477. 6. Currie CJ et al.
Heart 2006; 92:196200. 7. Dolan G et al. Curr Med Res Opin 2008; 24:14591472. 8. Lodwick A. Clin Appl Thromb Hemost 1999; 5:208215.
9. Davis NJ et al. Ann Pharmacother 2005; 39:632636. 10. Kimmel SE et al. Arch Intern Med 2007; 167:229235.
13
Pradaxa

- soluia optim de tratament

pentru prevenia AVC n F.A.
14
Un moment de transformare
Pentru prima dat n ultimii 50 de ani, o opiune terapeutic dovedit
cu eficacitate superioar warfarinei este disponibil pentru pacienii
aflai n F.A. de orice tip (150 mg, de dou ori pe zi)

Pradaxa

este primul i singurul anticoagulant oral aprobat pentru

prevenia superioar a AVC, comparativ cu AVK
1,2

Pradaxa

a dovedit superioritate comparativ cu un AVK, warfarina, n

unul dintre cele mai mari studii de faz III n F.A. finalizate pn n
prezent
1,3
Studiul RE-LY

a nrolat 18.113 pacieni

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:18751876 (letter to editor).
3. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157:805810.

15
Pradaxa

150 mg de dou ori pe zi asigur o prevenie

superioar a AVC vs AVK
1,2
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:18751876
(letter to editor).
Reducere cu 35% a riscului de AVC sau embolism sistemic
vs tratamentul cu AVK bine-controlat (INR 2,03,0)
1,2
1,71
1,11
0
1
2
Warfarina (INR 2,0-3,0) Pradaxa 150 mg 2x/zi
-39
-35%
R
a
t
a

A
n
u
a
l
a

d
e

A
V
C

s
i

E
m
b
o
l
i
s
m

S
i
s
t
e
m
i
c

(
%
)

p<0,001

16
Pradaxa

150 mg de dou ori pe zi asigur o reducere

semnificativ a hemoragiilor intracraniene vs AVK
1,2


1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 2.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:18751876 (letter to editor).

Reducere cu 59% a riscului de hemoragie intracranian vs
tratamentul cu AVK bine-controlat (INR 2,03,0)
1,2
0,76
0,32
0
0.5
1
Warfarina (INR 2,0-3,0) Pradaxa 150 mg 2x/zi
-39
-59%
R
a
t
a

A
n
u
a
l
a

d
e

H
e
m
o
r
a
g
i
i

I
n
t
r
a
c
r
a
n
i
e
n
e
g

(
%
)

p<0,001
,

17
i indiferent de riscul de AVC
1,2


Pradaxa

150 mg 2x/zi este eficient, indiferent de riscul de AVC

1,2
* Riscul de AVC a fost masurat prin scorul CHADS
2
. Risc redus = Scor CHADS
2
de 0 sau 1. Risc mediiu = Scor CHADS
2
de 2. Risc crescut = Scor CHADS
2
3. C =
insuficienta cardiaca congestiva. H = hipertensiune arteriala. A = varsta >75 ani. D = diabet zaharat. S
2
= AVC/AIT in antecedente. C, H, A, D fiecare din ele
reprezinta un scor de 1; S reprezinta un scor de 2. In grupul cu risc redus majoritatea pacientilor aveau un scor CHADS
2
de 1. Pacientii cu scor CHADS
2
de 0
prezentau alti factori de risc pentru AVC care nu sunt reflectati de scorul CHADS
2
, cum ar di varsta intre 6574 ani sau boala ischemica coronariana. Sagetile rosii
indica reducerile relative de risc.



1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 2. Oldgren J et al. Dabigatran versus warfarin in atrial fibrillation patient with low,
moderate and high CHADS2 score: a RE-LY subgroup analysis. JACC 2010; 55:A1.E2; presentation number 0903-04 (abstract).
1,05
1,38
2,68
0,65
0,84
1,88
0
1
2
3
Redus Mediu Crescut
Warfarina (INR 2,0-3,0) Pradaxa 150 mg 2x/zi
R
a
t
a

A
n
u
a
l
a

d
e

A
V
C

s
a
u

E
m
b
o
l
i
s
m

S
i
s
t
e
m
i
c

(
%
)

-39%
-38%
-30%

18
Pradaxa

150 mg 2x/zi nu necesit monitorizarea INR sau

titrarea dozelor
13

Confort excelent n administrare
1


1. Stangier J et al. Br J Clin Pharm 2007; 64:292303. 2. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008; 47:285295. 3. Pradaxa

Draft Summary of
Product Characteristics. 2010. Boehringer Ingelheim. 4. Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005; 45:555563.
Fr
monitorizare
INR
Fr titrarea
dozelor
Administrare
oral, cu sau
fr alimente
Fr restricii
alimentare
19
Pradaxa

150 mg 2x/zi are un risc mai redus de hemoragii

totale vs AVK
1,2


1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 2.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:18751876 (letter to editor).
Rate mai mici de hemoragii care pun n pericol viaa sau
hemoragii totale vs AVK
1
18,37
3,57
1,85
1,07
16,56
3,32
1,49 1,56
0
5
10
15
20
Sangerari totale Sangerari majore Sangerari care pun
viata in pericol
Sangerari
gastrointestinale
Warfarina (INR 2,0-3,0)
Pradaxa 150 mg 2x/zi
p=0,31
p=0,03
p=0,001
p=0,002
(sangerari majore sau minore)
R
a
t
a

A
n
u
a
l
a

d
e

S
a
n
g
e
r
a
r
i

(
%
)


In studiul RE-LY, rata de intrerupere a tratamentului cu Pradaxa 150mgx2/zi datorita hemoragiilor
gastro-intestinale a fost de 1,3%
1,2
20
Alegere corect : Pradaxa

150 mg de dou ori pe zi, pentru

a preveni 3 din 4 evenimente majore - AVC*
4
Reducere cu 35% a riscului de AVC sau embolism sistemic vs AVK
2,3

Reducere cu 59% a riscului de hemoragie intracranian vs AVK
2,3

Singurul ACO care a demonstrat superioritate semnificativ
comparativ cu tratamentul bine-controlat cu AVK, att pentru AVC
ischemic (RRR 25%), ct i hemoragic (RRR 74%)
2,6

Eficacitate dovedit pentru o gam larg de pacieni
2,5



*Warfarina, o AVK previne 64% din evenimentele de AVC.
1

Pradaxa

previne adiional 35% din evenimentele rmase de AVC sau embolism

sistemic.
2,3



1. Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146:857867. 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 3. Connolly SJ et al. N Engl
J Med 2010; 363:18751876 (letter to editor). 4. Roskell NS et al. Thromb Haemost 2011; 104:1106-1115. 5. Oldgren J et al. Dabigatran
versus warfarin in atrial fibrillation patients with low, moderate and high CHADS2 score: a RE-LY subgroup analysis. JACC 2010; 55:A1.E2;
presentation number 0903-04 (abstract); 6. Rezumatul Caracteristicilor Produsului Pradaxa 2011
21
EXIST, TOTUI, NTREBRI LEGITIME LEGATE DE
UTILIZAREA CORECT A MEDICAMENTULUI PRADAXA ?
1. Cum se iniaz tratamentul cu Pradaxa la :
a. bolnavi neanticoagulai.
b. bolnavi anticoagulai cronic cu AVK.
c. dup proceduri sngernde sau dup hemoragii.
2. Cum se conduce tratamentul cu Pradaxa la :
a. bolnavi aflai pe terapie cu Amiodaron, Verapamil, Diltiazem.
b. bolnavi n jurul procedurilor de revascularizare, bolnavi cu
SAC, bolnavi cronici coronarieni (bolnavi stentai).
c. bolnavi care necesit conversie la ritm sinusal.
d. care este riscul asocierii Pradaxa antiagregante plachetare ?
e. este real creterea riscului de IMA la terapie cu Pradaxa ?
f. ct sunt de semnificative i care este cauza efectelor secundare
dispeptice la administrarea de Pradaxa ?
3. Cum se oprete tratamentul cu Pradaxa ?
a. pentru intervenii invazive chirurgicale
b. pentru eventuale hemoragii

22
i mai ales

Nu uitai regulile bunului sim !

avei o medicaie ofertant cu scdere major a
riscului trombotic fa de profilaxia cu AVK dozate ideal
(la INR ntre 2 i 3) i o scdere semnificativ a celui
hemoragic intracranian PRADAXA 2 x 150 mg/zi.
avei o medicaie ofertant aceeai capacitate
profilactic antitrombotic cu a AVK dozate ideal (la INR
ntre 2 i 3), cu o evident mai sczut inciden a riscului
hemoragic global PRADAXA 2 X 110 mg/zi.
n dozaj, decisiv rmne bunul sim clinic, clearence-ul
la creatinin repetat i corect evaluat i
fracia risc trombotic/risc hemoragic.
23
Mda Suntem nc reticeni ?

Ce trziu ne dm seama c, n timp ce ne
desvrim calitile, ne cultivm i defectele !

Johann Wolfgang Goethe
24
Aadar, ncercai ceva mai mult dect formula clasic de
prevenie a accidentelor, att de dramatice, vasculare
cerebrale : cea din fotografia de mai jos
25
Experiena cu PRADAXA

n reducerea AVC
la pacientul cu F.A.
1. Date statistice:
Cati pacienti cu FA consultai lunar?
La ci dintre acetia folosii antivitamine K? Dar ASA?
La ci dintre acetia folosii Pradaxa

?

2. Experienta dvs. cu Pradaxa

:
Timp de la nceperea formrii experienei
Doza folosit prioritar: 110mg x2/zi sau 150mg x2/zi
Criterii de iniiere


3. Principalele avantaje & dezavantaje pe care le-ai observat pe
parcursul experienei dvs. cu Pradaxa

.

26
STUDIU DE CAZ 1
Pacient cu F.A. non-valvular tratat cu AVK
Acest pacient poate fi tratat cu Pradaxa

? n ce doz?
La care dintre pacienii tratai cu AVK le vei iniia
tratament cu Pradaxa

?
Acestui pacient i s-a iniiat tratament cu Pradaxa

150 mg x2/zi.
27
STUDIU DE CAZ 2
Pacient cu F.A. non-valvular tratat cu AVK
Acest pacient poate fi tratat cu Pradaxa

? n ce doz?
La care dintre pacienii tratai cu AVK le vei iniia
tratament cu Pradaxa

?
Acestui pacient i s-a iniiat tratament cu Pradaxa

110 mg x2/zi.
28
STUDIU DE CAZ 3
Pacient cu F.A. non-valvular i INR labil la AVK
Acest pacient poate fi tratat cu Pradaxa

? n ce doz?
La care dintre pacienii tratai cu AVK le vei iniia
tratament cu Pradaxa

?
Acestui pacient i s-a iniiat tratament cu Pradaxa

150 mg x2/zi.
29
STUDIU DE CAZ 4
Pacient cu F.A. non-valvular tratat cu AVK
Acest pacient poate fi tratat cu Pradaxa

? n ce doz?
La care dintre pacienii tratai cu AVK le vei iniia
tratament cu Pradaxa

?
Acestui pacient i s-a iniiat tratament cu Pradaxa

150 mg x2/zi.
33
STUDIU DE CAZ 8
Pacient cu insuficien renal moderat
Acest pacient poate fi tratat cu Pradaxa

? n ce doz?
Pentru a continua tratamentul cu Pradaxa

la
acest tip de pacieni se recomand un control
riguros al funciei renale
n acest caz s-a decis evaluarea periodic a funciei renale.
Dac ClCr < 30 ml/min, se va ntrerupe tratamentul cu Pradaxa

i se
va opta pentru alte alternative .
34
STUDIU DE CAZ 9
Pacient cu insuficien renal sever
Acest pacient poate fi tratat cu Pradaxa

? n ce doz?
La astfel de pacieni cu insuficien renal sever,
tratamentul cu Pradaxa

este contraindicat
Acestui pacient i s-a meninut tratamentul cu AVK.