AVORTUL Defini ie - prin avort se n elege eliminarea eliminarea produsului de concep ie nainte de 28 s pt mni de gesta ie sau n primele 6 luni

, perioad n care acesta nu a ajuns la limita viabilit ii . Dup modalitatea de producere avortul poate fi spontan sau provocat. Avortul spontan este definit ca fiind expulzia involuntar pe cale vaginal a produsului de concep ie in primele 6 luni de sarcin . El poate fi: - accidental (ocazional, unic) consecin a a unui traumatism, accident afec iuni sau intoxica ii acute ale mamei. - avort spontan repetat - n care se succede de ntreruperea spontan a 2 3 sau mai multe sarcini. Acesta poate fi:

 prin repeti ie - caz n care ntre avorturile spontane se intercaleaz na teri; avortul habitual - n care avorturile spontane se succed f r intercalare de sarcini cu evolu ie spontan . Avortul provocat - reprezint ntreruperea artificial a sarcinii n primele 6 luni de evolu ie. El poate fi - la cerere - n primele 12 s pt mni de gesta ie - terapeutic - n scopul menaj rii s n t ii gravidei - n afec iuni grave fetale - empiric susceptibil de numeroase complica ii

AVORTUL SPONTAN Spre deosebire de avortul spontan accidental, cel repetat recunoa te factori etiopatogenici permanen i, cronici. Ace ti factori etiopatogenici pot fi clasifica i n: 1. Factori materni - locali - generali 2. Factori ovulari 3. Factori de mediu extern 4. Factori paterni 1a. Factori materni locali: - uterini - anexiali de vecin tate

I. Uterini a). leziunile endometrului: - inflamatorii cronice banale (gonococic , streptococic ) sau specifice (TBC) produc avortul prin realizarea de condi ii deficitare de nida ie i dezvoltare a placentei - leziuni distrofice - atrofie dup chiuretaje uterine - sinechii uterine - distrofii endocrine - glandulo-chistic - deciduiform -metroze de rece ie realizeaz de asemenea condi ii improprii pentru nida ie. b). leziunile miometrului - hipoplazia uterin - realizeaz avortul spontan prin imposibilitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia de sarcin . Caracteristic este vrsta de sarcin progresiv crescnd la care survine avortul;

- neoforma iunile uterine - noduli fibromato i - polipi - cancer endometrial ac ioneaz diferit dup sediul forma iunii: - forma iunile submucoase - realizeaz avorturi prin ntre inerea unei endometrita cronic i hemoragiile ocazionale; - forma iunile intramurale - mpiedic dezvoltarea uterului - forma iunile subseroase - devin cauze de avort n caz de dimensiuni mari cnd mpiedic dezvoltarea uterului gravid, sau dac apare o torsiune cu necroz la nivelul forma iunii. c). malforma iile uterine - uter septat, cu pinten, bicorn, unicorn - ac ioneaz prin mic orarea i deformarea cavit ii uterine, ct i prin imposibilitatea dezvolt rii uterului;

d). insuficien a cervico-istmic - ocazioneaz avortul spontan prin lipsa elementelor de conten ie a oului la nivelul polului s u inferior. Caracteristic este ntreruperea repetat n trimestrul II de gesta ie. e). tulbur rile de static uterin - prolaps - retroversie - anteversoflexie exagerat II. Factori materni locali anexiali - forma iuni chistice, tumorale p compresiune - inflama ii cronice anexiale, se pot acutiza evolund spre piosalpinx 1b. Factori materni generali Luesul provoac avort prin leziunile anexelor fetale, n special placenta. Infec iile de focar pot produce infectarea oului.

Toxoplasmoza produce infec ia i moartea produsului de concep ie. Malaria realizeaz o congestie uterin ce poate provoca decolarea zigotului. St rile patologice materne organice cronice - nefropatiile cronice - produc leziuni placentare cu infarctizare - diabetul zaharat - leziuni placentare - cardiopatiile decompensate - staz , congestie, edem n teritoriul placentar - incompatibilitatea sanguin prin Rh - poate determina i avortul spontan habitual n formele severe de izoimunizare Avortul genetic anomaliile genetice pot determina avorturi spontane datorit anomaliilor de dezvoltare fetal pe care le produc.

2. Factorii ovulari - toate st rile patologice ale zigotului ca: afec iuni acute, malforma ii, moartea f tului, hidramnios, oligoamnios, procese patologice placentare sau st rile patologice ale cordonului, pot fi factori de avort spontan. 3. Factorii de mediu extern - caren ele alimentare i vitaminice - cresc num rul de avorturi prin malnutri ie fetal pe care o antreneaz i slaba adaptare a organismului matern la suprasolicit rile din cursul sarcinii - intoxica iile exogene - plumb - arsen - mercur - cloroform, pot ac iona direct asupra elementelor sexuale, asupra zigotului, sau prin alterarea st rii generale materne.

-factorii de mediu social - deficien e de igien , promiscuitate, traumatisme psihice, favorizeaz avorturile spontane 4. Factorii de origine patern - intoxica ii - alcoolismul - saturnismul - boli infec ioase - lues - parotidita epidemic - iradia ii Clinica avortului spontan evolueaz n mai multe faze: 1. Amenin area de avort = CUD (contrac ii uterine dureroase) 2. Iminen a de avort = CUD + sngerare

3. Avortul n curs de efectuare = CUD + sngerare + modific ri cervicale 4. Avortul incomplet = CUD + sngerare + modific ri cervicale + eliminare de fragmente ovulare 5. Avortul complect - infec ie - hemoragie Diagnostic diferen ial  hemoragii genitale cu semne de sarcin - sarcina ectopic - mola hidatiform  hemoragii genitale f r semne de sarcin - afec iuni uterine - fibrom - adenocarcinom - hematometrie - polipi uterini - endometrit hemoragic

-afec iuni ovariene - hiperestrogene - cauze generale - diateze hemoragice - boli hepatice - cardiopatie Tratamentul avortului 1. Tratamentul profilactic ncepe n perioada din afara sarcinii i continu de la nceputul sarcinii pn la apari ia oric rei simptomatologii de iminen de avort. a). Factorii genitali - endometritele inflamatorii - antibiotice - vaccin polimicrobian locale - calciu

-leziunile distrofice endometriale - tratament cu estrogeni - malforma iile uterine - opera ii plastice, reparatorii - neoforma iile uterine - fibroame - polipi tratament chirurgical - tumorile compresive - extirpare - insuficien a cervico-istmic - cerclaj b). Factorii generali - lues tratament specific - infec iile de focar antibiotice adecvate - toxoplasmoz Rowamizin + Daraprim - st rile patologice organice tratament specific 2. Tratament curativ a). n amenin are sau iminen de avort = stadii reversibile - repaus la pat - evitarea eforturilor fizice - alimenta ie ra ional , vitaminizare

Medicamente - progestative - orale - Alilestenol - Gestaner - injectabile - ac iune scurt - retard - intravaginale - Utrogestan - antispastice - Scobutil, Papaverin - tocolitice - Duvadilan, Gymipral b). n fazele ireversibile = avort n curs i avort incomplet: golirea cavit ii uterine prin chiuretaj n scopul evit rii apari iei complica iilor ocazionate de persisten a resturilor Complica iile avortului - tardive - sechele inflamatorii - sterilitate - tulbur ri menstruale - st ri algice pelvine

- imediate - cele mai grave, i anume: I. Leziunile traumatice ale organelor genitale Manevrele instrumentare de golire a cavit ii uterine sunt susceptibile de a genera leziuni traumatice. a). Perfora ia uterin se poate realiza cu instrumentarul utilizat pentru evacuarea resturilor: - hegare - histerometrie - pens Schultze sau cu instrumente empirice - pene - r daci - andule Simptomatologia produs - subiectiv - durere vie - obiectiv - p trunderea instrumentelor n cavitatea uterin mai adnc dect permit dimensiunile cavit ii uterine

Caracteristice pot fi - apari ia n vagin a unui organ abdominal - intestin, epiplon - hemoragia abundent Tratamentul este de urgen : - dac uterul este golit i sngerarea este redus se poate ncerca tratamentul conservator: - repaus la pat - uterotone - antibiotice - pung cu ghea - dac uterul nu este golit sau instrumentul de perfora ie a fost brutal se decide laparotomia; se vor inventaria i leziunile organelor limitrofe. b). Rupturile i fisurile colului uterin se produc cnd se for eaz dilatarea extemporanee a unui col rigid sau se tenteaz o dilatare mare.

Riscul acestor rupturi este de a se prelungi la istmul uterin i de a interesa vasele uterine. II. Golirea incomplet a cavit ii uterine Are ca principal cauz experien a insuficient sau neglijen a operatorului. Resturile placentare i ovulare restante n uter produc o serie de complica ii: - nu permit o bun contrac ie uterin - favorizeaz hemoragii abundente - reprezint un mediu favorabil de infec ie - se pot organiza conjunctiv - polip placentar - se pot maligniza - corioepiteliom Simptomatologia depinde de complica iile care pot s apar :

- hemoragia poate fi important mergnd pn la oc; - infec ia se manifest prin febr , scurgeri genitale purulente, fetide, stare general alterat . Examenul ginecologic g se te uterul m rit de volum, moale, dureros, colul uterin nmuiat, deschis, n canalul cervical eviden iinduse prezen a fragmentelor ovulare. Tratament - golirea imediat a cavit ii uterine sub protec ie de antibiotice i uterotone. III. Infectarea organelor genitale interne avortul septic. Se realizeaz de obicei prin manevre septice endouterine consecin e a unor manevre empirice de provocare sau evacuare a sarcinii. n avortul septic poarta principal de intrare a germenilor microbieni n organism o constituie organele genitale. Flora microbian cea mai frecvent ntlnit este: - coli - stafilococ - streptococ - Klebsiella

- proteus - anaerobi Avortul septic evolueaz n 3 stadii: Stadiul I infec ia este localizat strict la uter. De obicei hemoragia este redus , uterul moale, sensibil la mobilizare. n acest stadiu tratamentul const n antibioterapie masiv urmat de evacuarea uterului dup 24-48h. Stadiul II n care infec ia s-a extins n afara uterului, procesul inflamator cuprinznd anexele, parametrele i peritoneul pelvian. Durerea este extins la ntregul pelvis, uterul delimitndu-se dificil la examinare deoarece palparea este mpiedicat de indura ia pelvian . Tu eul vaginal este dureros iar starea general a bolnavei este influen at . Tratament antibioterapie masiv , asociat de evacuarea uterin dup 24h de afebrilitate.

Stadiul III n care se asociaz fenomene de peritonit generalizat sau disemin ri septice prin embolii. Tratamentul const n laparotomie i atitudine organelor abdominale pelvine. n evolu ia avortului septic survin o serie de complica ii grave: - insuficien a renal acut - sindrom de CIUD - septicemie postabortum - ocul toxic septic postabortum Prognosticul acesta este ntotdeauna grav, fiind posibile numeroase complica ii n evolu ie, chiar i atunci cnd aceasta pare favorabil.

La distan complica iile se pot solda cu: - sterilitate prin obstruc ie tubar - tulbur ri menstruale oligohipomenoree prin sinechie uterin - sindrom algic pelvin