Cercetarea oncologic este recunoscut n toat lumea ca fiind cea mai important

i cea mai grea cercetare, ce preocup tiinele medicale i chiar biologice.

Cancerul a devenit o problem obsedant a vieii moderne. Evoluia lui este
malign, secret i misterioas, culegndu-i victimele n mod cinic i perfid.
In comparaie cu alte organisme, omul este prin natura fiinei sale, un material de
studiu genetic care preint suficiente inconveniente. !r a intra n detalii, voi meniona
cteva dintre acestea"
diversitatea genetic a indiviilor este mare i necontrolabil, omul actual
fiind un #polihibrid$%
bolile ereditare au o frecven mic%
omul nu poate fi obiect de e&periene genetice%
cercetrile n genetic necesit cunotine din diverse specialiti.
Cel mai terifiant comar al unei femei este descoperirea unui nodul ntr-unul din sni.
Indiferent de vrst, mediu si nivel de cultur, nu se va putea gndi ntr-un mod logic,
concluionnd imediat la e&istena unui cancer de sn i la un sfrit, obligatoriu, fatal.
'ai mult dect probabil, gravitatea bolii a fost aceea care a determinat consemnarea,
apro&imativ n anul ()** .e.n. n #papirusul chirurgical$ al lui Ed+in ,mith -./0, a unor
observaii referitoare la cancerul snului. ,crierea hieroglific amintit infirma teoria
potrivit creia cancerul snului ar fi o boal a civiliaiei.
1n (2.3, 4igioni ,tern -./0 atrgea atenia asupra faptului ca neoplasmul mamar
este mai frecvent ntlnit la femeile necstorite sau la cele cstorite fr copii, i prin
aceasta, avnd un comportament opus cancerului de col. 5ceasta este prima observaie de
epidemiologie a cancerului mamar i, de atunci, cu precdere, n ultimele 3-6 decenii,
s-a adunat o literatur vast privind aceste aspecte.
,tudiile asupra cancerului datea nc din antichitate treind interesul celor care
practicau medicina, iar n lucrarea 4ama7ana 8India
. e. n.9 apar referiri distincte la tratamentul acestei afeciuni.
4eferiri asupra principiilor de tratament se ntlnesc n papirusurile egiptene
8(:** . e.n.9, iar pe tbliele cuneiforme din biblioteca din ;inive 82** . e. n.9 s-au
descoperit nsemnri ale tumorilor glandei mamare.
<ermenul de cancer din punct de vedere etimologic deriv din latinescul
#cancrum$ folosit de =ippocrate din Cos 8./* - 6): .e.n.9.
>istribuia geografic a afeciunii este e&trem de variat, fiind abordate cifra de
mortalitate, vrsta, starea marital, puerperalitatea, statusul endocrin, factorii genetici si
familiali. 5a de e&emplu, statistici recente arat c n nord-vestul Europei si n 5merica
de ;ord cancerul de sn repreint a cincea parte 83*?9 din decese prin toate localirile
cancerului la femeie, respectiv .? din toate cauele de deces.
@ogan -.A0, ntr-un studiu B.'.,., a artat c un sfert de milion de femei mor
anual prin cancer de sn.
Cancerul mamar se caracteriea printr-o istorie natural ndelungat i cu o mare
heterogenitate. ,upravieuirea medie a pacientelor care refu toate formele de tratament
este ntre 3,: i 6 ani, dar poate s se prelungeasc pn la 3* de ani. Cancerul de sn
este, de departe, unul dintre cele mai lente, n cretere, cancere i s-a estimat c dublarea
tumorii se realiea de apro&imativ trei ori pe an. Cancerul de sn are nevoie de circa(*
ani pentru a aCunge de la o singur celul la o tumor de apro&imativ ( cm -((:0.
'etastaele apar, cu siguran, n ultimii 6-. ani de cretere preclinic, cnd masa
tumoral conine de la (*
/
, la peste (*
A
celule. >eoarece aceste tumori metastaea
triu n stadiul preclinic, detecia precoce, prin mamografie, va crete rata supravieuirii
-((:0.
5sti cancerul poate fi definit ca o boala genetic a celulelor somatice, care se manifest
printr-o acumulare de celule, ca reultat al unei e&pansiuni clonale i, totodat, o boal a
diferenierii celulare, deoarece aceste celule, care continu s proliferee, rmn relativ
imature, ieind funcional de sub controlul mecanismelor care, n mod normal, reglea
funcia i structura esuturilor organismului.
In cursul timpului s-au emis mai multe teorii i ipotee asupra acestui proces,
putnd fi grupate n patru mari categorii"
( - teoria mutaiei genetice%
3 - teoria diferenierii aberante%
6 - teoria virotic%
. - teoria seleciei celulare 8Dhilean ; - (AA39 -(*30.
5ciunea virusurilor, radiaiilor, substanelor chimice i interaciunea virusurilor
8retrovirusuri9 cu celulele gad a permis studiul molecular i descoperirea oncogenelor.
Denomul retroviral este o molecul de 54; coninnd ntre 2-(*.*** nucleotide.
<rstura specific n ciclul vital al acestor ageni este c, dup intrarea n celula mediat
prin receptor, molecula de 54; este copiat n 5>; 8transcripie invers9 i este
integrat n 5>; -ul cromoomial al celulei gad . 5cest 5>; integrat este denumit
provirus.
<erminalul repetat lung 8@<4s - long terminal repeats9 conine secvene copiate de
la ambele capete ale genomului viral 54; i sunt localiate la fiecare sfrit a 5>;
provirus fiind unite direct la 5>; gad. 5cest @<4s conine regulatori secveniali pentru
e&presia genelor cerut de replicarea viral"
gag codea structura proteic intern%
pol codea reverstranscriptaa%
euv codea nveliul glicoproteic.
4egulatorii secveniali includ semnale pentru iniierea si terminarea transcripiei.
>up iniiere, urmea etapa de promoie, cu alterarea cronic a informaiei genetice. 1n
aceast etap a transformrilor celulare, se produc, ca evenimente anatomopatologice,
trecerea de la carcinomul in situ la cel invaiv i la metastaare.
Eltima etap a istoriei naturale a cancerului este cea de progresie, ce se
caracteriea prin alterri ale cariotipului.
Reglarea creterii tumorale la nivelul snului
Creterea i devoltarea snului normal este sub controlul unor hormoni i factori
de cretere, dintre care unii sunt secretai de esuturile mamare proprii avnd funcii
autocrine. 5ceti hormoni includ estrogeni, progesteron, androgeni, glucocorticoii,
prolactin, hormon tiroidian, insulin, factori de cretere insulinFliGe 8ID!( ID!39, factor
de cretere epidermal ED!, factor de cretere de transformare <D! -()60. Creterea i
devoltarea snului poate fi influenat i de factori epiteliali inhibitori cum ar fi factorul
de transformare <D! i o nou protein numit mamastatin -)A, (.A, ():0.
4eglarea creterii celulare n cancerul de sn i factorii de creterii sunt
schematiate n figura urmtoare"
8dup H. !ischer, C.I. Bsborne, Cancer 'edicine, III
rd
ed., vol. II, p. ()(.9
=ormonii steroidieni estrogenici proliferativi difuea n celul. Celulele tumorale
conin estrogeni receptori, care fi&ea estrogenii, iar acest comple& se fi&ea la
regiunea #promoter$ a genelor specifice care activea transcripia 54; mesager.
8dup Harret J. 4ollins, C.>. ,tiles, Cancer 'edicine, III
rd
ed., vol. I, p. (:9
Gene modulatoare F sunt gene cu o mare heterogenitate fr potenial de transformare
malign dar cu rol n progresia celulelor tumorale. 5ceste gene sunt induse n categoria
genelor implicate n fenomenele reparatoare ale 5>;, n sistemul =@5, sau n reglarea
rspunsului imun.
Oncogene - care facilitea transformarea malign%
Antioncogene - care blochea creterea si proliferarea celular.
Kroteinele codificate de oncogene pot fi clasificate n : grupe -(*.0"
(. !actori de cretere ,I, 8K>D!9 int 8ED!9
3. Kroteine de membran cu activitate proteinGinaic
a. receptori de membran -erb pentru ED!
-fms pentru C,!-(
b. proteine plasmatice cu activitate tiroinGinaic src, abl, fes
c. proteine ce fosforilea serina i treonina 8mil, raf, mos9
6. Kroteine D" proteine ale feei interne membranare - ras 8=-ras, I-ras, ;-ras9
.. Kroteine nucleare m7c, m7b, fes - controlul proliferarii i autoreplicrii celulare
:. Kroteine neclarificate H-l7m, <-l7m, int-(, int-3.
!5C<B4I >E 4I,C ,I K4BD;B,<IC
E&ist, la ora actual, mai multe statistici i studii n ceea ce privete penetrana
factorilor de risc, de prognostic i a stadialirii cancerului de sn. B statistic efectuat
de 'artin Kernoll i 4alph Henson 8(A2)9 -(:20 ilustrea urmtorul aspect"
rasa alb
vrsta .* ... .. ani
antecedente heredo-colaterale cancer de sn la mam sau surori 8n special
cel bilateral sau aprut n premenopau9
antecedente personale patologice
cancer endometrial%
displaii ale glandei mamare%
cancer la cellat sn.
menstruaia" menarha-precoce sub vrsta de (3 ani%
menopaua tardiv.
graviditatea prima sarcin tardiv
<ot n acest sens, al evalurii prognostice, e&ist o relaie direct cu stadialiarea clinic
i histologic 8dup 5merican Joint Commitee9
,<5>II C@I;ICE
,upravieuire n
limita de : ani
STADIUL I
<umor 3 cm diametru%
Danglioni limfatici fr metasta%
'etastae la distan absente
STADIUL II
<umor L : cm diametru%
Danglioni limfatici dac sunt palpabili, nu preint aderene%
'etastae la distan absente
STADIUL III
<umor M : cm diametru sau tumor de orice dimensiune%
Danglioni limfatici palpabili, aria subclavicular%
2: ?
// ?
.( ?
'etastae la distan absente
STADIUL IV
'etastae la distan preente
(* ?
,<5>II =I,<B@BDICE
D5;D@IB;I
,EK45NIEOEI4E
: ani (* ani
a&ilari nepalpabili
a&ilari palpabili
( F 6 ganglioni a&ilari palpabili
3 - . ganglioni a&ilari palpabili
)2 ?
./ ?
/3 ?
63 ?
/: ?
3: ?
62 ?
(6 ?
Ali factori ce in de pacient sunt:
paritatea%
lactaia%
activitatea ovarian%
greutatea%
nlimea%
factorii dietetici%
factorii psihosociali%
consanghinitatea%
factorul familial%
patologia mamar benign%
contracepia oral%
terapia hormonal n post-menopau.
O ierarhizare ertinent! a acestor "actori a "ost realizat! de c!tre #$%D$RSO% i
&A%$LLOS 'n ()*+ 8(.9,
(- .actori rinciali,
volumul /m!rimea0 tumorii1
invazia ielii1
"i2itatea la eretele toracic1
e2isten3a ganglionilor a2ilari ala4ili1
"i2itatea ganglionilor a2ilari1
e2isten3a semnelor in"lamatorii1
con"irmarea histo-atologic! a invaziei ganglionare1
ritmul de cretere al tumorii-
3. !actori secundari"
localiarea topografic a tumorii 8cadran central sau cadran intern9%
mrimea ganglionilor a&ilari%
vrsta femeii n momentul stabilirii diagnosticului%
statusul hormonal%
timpul scurs de la apariia primului simptom%
antecedentele de cancer de sn%
sarcin n evoluie%
tipul histologic al tumorii%
nivelul pn la care a fost invadat a&ila%
invaia teritoriului mamar intern%
grading-ul histologic%
histiocitoa sinusal%
infiltraia plasmocitar a tumorii%
invaia carcinomatoas vascular sau nervoas%
ruptura capsulei%
tumori multifocale i P sau bilaterale%
receptorii hormonali.
B alt clasificare, mai concret i mai uor de aplicat n practic, este cea propus
de ctre I. B. H. 85. <4E,<IB4E5;E, I. HQ@Q;E,CE i colab.9 /(56 (70"
(. 4itmul de evoluie al tumorii" devoltarea rapid a unei tumori, prin aceasta
nelegndu-se dublarea volumului ei n ultimele 6 luni, este un semn care agravea
prognosticul% de altfel, specialitii de la Institutul RD. 4ouss7$ ncadrea aceast
situaie n categoria Rpuseu evolutiv$, toi fiind de acord c n aceast situaie prima
secven terapeutic trebuie s fie poli - chimioterapia sau radioterapia, intervenia
chirurgical fiind o eroare terapeutic.
3. ,tadiul clinic" este desigur cel mai important factor de prognostic% cu ct tumora a
fost surprins n stadiile mai incipiente, cu att prognosticul este mai bun% stadiul
clinic stabilete succesiunea secvenelor terapeutice, acest fapt fiind de o deosebit
importan prognostic.
6. !actori agravani de ordin general"
mai multe 8minimum dou9 avorturi spontane sau provocate n ultimii 3 ani%
sarcin la termen i natere n ultimii 3 ani%
tratamente hormonale intempestive 8estrogeni, hormoni ante-hipofiari9 n ultimii
3 ani%
hiperestrogenii permanente sau tranitorii n ultimii 3 ani%
hipotiroidie ignorat n ultimii 3 ani%
<oate aceste situaii arat convingtor importan factorului endocrin, ca factor de
prognostic% deechilibrele hormonale, n special ntre hormonii se&uali 8hiperestrogenia9
precum i nivelurile crescute ale steroiilor se&uali din timpul puerperalitii, au o
influen nefavorabil asupra evoluiei procesului tumoral.
statusul imun al organismului are, de asemeni, o importan deosebit att asupra
evoluiei naturale a bolii, ct i asupra rspunsului la tratamentul aplicat.
8- 9ar:eri mor"oatologici cu valoare rognostic!,
a) dimensiunea e2act! a tumorii areciat! ecogra"ic sau6 entru cancerele ini3ial
oera4ile 6 dimensiunea e2act! a tumorii m!surat! e iesa oeratorie6 are o
mare imortan3!6 deoarece tumorile su4 ;+ mm diametru sunt urmate de un
rocenta< de suravie3uire este = ani "!r! semne de recidiv! sau de metastaz! 'n
**> din cazuri6 ci"r! mult suerioar! celor cu un diametru mai mare /e2emlu,
?+-5+ mm06 unde rata suravie3uirilor este de numai ?=-8=>-
b) delimitarea leziunii "a3! de 3esuturile din <ur este de asemeni un "actor
imortant6 entru c! tumorile 'ncasulate sunt mai u3in metastazante 'n
ganglionii a2ilari6 iar rata de suravie3uire este mult mai mare dect 'n cazul
4olnavelor cu tumori in"iltrative-
c) tiul histoatologic al tumorii are de asemeni o deose4it! imortan3!1 du!
GO$LD%$R @- R- /())+0 8citat de (, (:96 din acest unct de vedere ar utea
e2ista trei grue de rognostic,
cu rognostic "avora4il, tiul medular6 tu4ular sau ailar1
cu rognostic intermediar, carcinomul invaziv "!r! men3iuni seciale6 "ormele
mi2te6 medular i lo4ular invaziv1
cu rognostic sum4ru, carcinomul invaziv "orma ur! i medular atiic!-
d) gradul de di"eren3iere celular! A grading-ul de di"eren3iere histologic!-
&arcinoamele mamare sunt su4'm!r3ite 'n trei grade de malignitate, 'nalt6
intermediar i sc!zut1 critica adus! acestei 'm!r3iri o constituie clasa
intermediar! G;6 unde se 'ncadreaz! tumori de gravitate di"erit!1 &O%T$SSO
G-6 9OURI$SS$ #- /()*)0 8A9 roun evaluarea grading-ului histologic rin
metoda SBR6 lund 'n considerare trei elemente,
gradul de di"eren3iere a 3esutului neolazic1
leiomor"ismul nuclear1
indicele mitotic-
Kentru fiecare dintre aceti parametri se acord un punctaC de la ( la 6, realindu-se
un scor cu urmtoarea semnificaie"
'ntre ? i = uncte gradul I A cancer 4ine di"eren3iat1
'ntre 5 i 7 uncte gradul II A cancer moderat di"eren3iat1
'ntre * i ) uncte gradul III A cancer sla4 di"eren3iat-
H@BB' i 4IC=54>,B; /=0 sintetiea i ali factori histologici de prognostic"
Crognostic 4un Crognostic rezervat
(- in"iltrat lim"ocitar eritumoral1 (- e2isten3a em4olilor tumorali
'n vene
;- elastoza1 i lim"atice1
?- histiocitoz! sinusal! a ganglionilor ;- invazia mamelonului1
a2ilari1 ?- in"iltra3ia dermului
e2traareolar1
8- hierlazie "olicular! secundar!1 8- multi"ocalitatea tumoral!-
=- hierlazie cortical! di"uz!-
e) invazia eritumoral! i mai ales la distan3! /intramamar!0 de tumor! crete
roor3ia recidivelor i a metastazelor ganglionare i la distan3!-
f) reac3ia celular! eritumoral! i D sau ganglionar! de tiul in"iltratului lim"oid i
a histiocitozei sinusale sunt considerate elemente de reac3ie "avora4il! a
organismului i deci de rognostic 4un-
g) sediul toogra"ic al tumorii, se areciaz! c! tumorile localizate 'n cadranul
central i cele din cadranele interne au un rognostic ne"avora4il datorat!
disemin!rii 'n ganglionii mamari interni i la distan3!-
h) diseminarea intramamelonar!, con"irmat! histologic6 invazia tegumentelor
regiunii areolare sau eriareolare sunt elemente de rognostic ne"avora4il6
crescnd "enomenul recidivelor i a metastazelor-
i) invadarea microscoic! a vaselor lim"atice i a cailarelor sanguine sunt "actori
de rognostic rezervat6 "enomenul "iind un indice al e2isten3ei disemin!rii-
j) starea ganglionilor a2ilari este un element imortant al rognosticului,
(- asecte mor"oatologice A dac! sunt invada3i sau nu1 dac! sunt invada3i se va
c!uta,
reac3ia celular! /histiocitoza sinusal!01
hierlazia "olicular! cu aari3ia celulelor dendritice1
roli"erarea macro"agelor "oliculare1
activarea centrilor germinali1
hierlazia cortical!-
1n raport cu preena sau absena proliferrii limfocitare n ganglioni, DBI;D i
5;>E4,B; /;6 (?0 individualiea . categorii histo-prognostice"
rognostic "avora4il A roli"erarea lim"ocitelor T din zonele aracorticale
timo-deendente1
rognostic "avora4il A domina3ia centrilor germinali6 cu hiertro"ia zonelor
corticale i medulare1
rognostic rezervat A ganglion lim"atic nestimulat6 "!r! semne de reac3ie1
rognostic sum4ru A dele3ie lim"ocitar! i euizarea caacit!3ii "unc3ionale-
;- asecte anatomo-toogra"ice,
num!rul ganglionilor invada3i1
toogra"ia ganglionilor invada3i-
1n privina numrului ganglionilor invadai, studiile sunt numeroase% H. !I,C=E4
8(A):9
8citat de (, (:9 i 9- EALAGUSSA /()*70 8(29 au "ost cei care au demonstrat
conving!tor corela3ia dintre num!rul ganglionilor invada3i i rata de suravie3uire
"!r! semne de recidiv! sau de metastaz!- &a "recven3!6 statistica lui E$RO%$SS$
/()*=0 8(A9 arat! c! 'ntre =?-5+> din cazurile oerate au ganglionii a2ilari invada3i
neolazic- Statisticile lui &O%TI i BALDI%I 8(*9 demonstreaz! c! suravie3uirea
li4er! i glo4al! du! (+ ani a acientelor cu ganglioni a2ilari ozitivi este de ;=> i
resectiv ?*>6 'n tim ce la 4olnavele "!r! invazie a2ilar! suravie3uirea urc! la 7;-
7=>6 du! teraia regional!- Fn e2erien3a acelorai autori6 rocentul de rec!deri
du! (+ ani6 du! teraia loco-regional!6 este de 5=-57> cnd au "ost su4 ?
ganglioni invada3i6 7=-77> cnd erau invada3i 8-) ganglioni i este )+> cnd
e2istau este (+ ganglioni invada3i- %$9OTO 8citat de (, (:9 u4lic! urm!toarea
statistic! a recuren3ei du! = ani6 'n "unc3ie de num!rul ganglionilor invada3i,

Diagnostic
<riplul test 8<<9 cuprinde e&amenele clinic, imagistic i citologic. Este util pentru
evaluarea i tratamentul formaiunilor tumorale mamare. 5re acuratee (**? cnd
reultatele celor 6 componente sunt concordante.
Clinic
Anamneza " motivele e&aminrii, antecedente, factori de risc
Inspecie " modificri de simetrie, volum, tegumentare, mamelonare
Palpare " formaiune tumoral F localiare, dimensiune ma&im, consisten, limite,
mobilitate, sensibilitate. E&aminarea obligatorie a teritoriilor limfatice corespuntoare.
Imagistic " mamografia, ecografia, 4';
E&amenul citologic C55! 8e&amenul citologic al aspiratului prin puncie cu ac
fin9. ,unt : clase de frotiuri. 5par dificulti n leiunile asociate sarcinii sau lactaiei
8risc de reultate fals poitive9
Stadializarea clinic! T%9
<umora primar <
<& tumora primar nu poate fi evaluat
<* nu se evidenia tumora primar
<( tumor cu diametrul ma&im de 3 cm. sau mai puin
<(a diametrul ma&im *,: cm.
<(b diametrul ma&im peste *,: dar mai puin de ( cm.
<(c diametrul ma&im peste ( cm. dar mai mic de 3 cm.
<3 tumora cu diametrul ma&im peste 3 cm. dar mai mic de : cm.
<6 tumor cu diametrul ma&im peste : cm.
<. tumor, indiferent de diametrul ma&im, cu e&tensie direct la peretele toracic sau la
tegumente
<.a e&tensie la peretele toracic
<.b edem 8inclusiv #coaC de potocal$ 9 sau ulceraii tegumentare ori la nivelul
nodulilor de permeaie
<.c preena simultan <.a i <.b
<.d carcinomul inflamator
>ac msurtorile se fac prin e&aminare clinic, stadialiarea se face utilind <(, <3,
<6. >ac aceste determinri au la ba e&amenul mamografic sau e&amenul histologic, se
folosesc i substadiile.
1n boala Kaget cu tumor palpabil, clasificarea se face n funcie de diametrul ma&im al
acesteia.
,tarea ganglionilor a&ilari ;
;& starea ganglionilor limfatici regionali nu poate fi evaluat 8de e&. evidare
ganglionar n antecedente9
;* fr metastae n ganglionii limfatici regionali
;( metastae mobile n ganglionii a&ilari ipsilaterali
;3 metastae n ganglionii limfatici ipsilaterali, fi&e ntre ele sau fa de alte structuri
;6 metastae n ganglionii mamari interni ipsilaterali
'etastae la distan e '
'& nu poate fi evaluat preena metastaelor la distan
'* fr metastae la distan
'( metastae la distan 8inclusiv adenopatia supraclavicular ipsilateral9
@eiunile bilateale sau metacrone controlaterale sunt clasificate independent.
TRATA9$%TUL F% &A%&$RUL 9A9AR $ST$ 9ULTI9ODAL
.orme de tratament
Chirurgie mastectomii radicale, radicale modificate, tehnici conservatoare
Factori n favoarea mastectomiei "
preferina pacienteiPchirurgului,
volumul tumorii
localiarea
multifocalitatea
componenta intraductal e&tensiv
imposibilitatea obinerii marginilor de siguran
contraindicaii pentru 4<
cancerul inflamator
asocierea cu sarcina
Factori n favoarea tratamentului conservator "
preferina pacientei
volumul tumoral
localiarea
componenta intraductal redus
&#T
<erapie adCuvant sau neoadCuvant 8forme local avansate, cancer inflamator9
'onochimioterapie 8antracicline9
Kolichimioterapie " de linia I 8regimul cu antracicline, C'!9, de linia a-II-a 8<a&ol9
RT
<erapie adCuvant, mai ales dup tratament chirurgical conservator
#ormonoteraie
,E4's 8modulatori selectivi ai E49 - <amo&ifen, 4alo&ifen
Inhibitori de aromata " @etroole, 5nastroole, E&emestane
Teraii seci"ice
<ranstuumab 8=erceptin9 F anticorp monoclonal cu mare afinitate pentru receptorul
=E43Pneu.
Ovariectomia
Chrirugical, 4<, C=<, analogi de @=-4=
Krotocol terapeutic n funcie de stadialiare
.orme articulare
Cancerul mamar inflamator
Elemente clinice " creterea difu n volum, eritem, edem, cldur local 8sau alte
elemente care traduc permeaia limfatic dermic9
<ratament
CHT neoadCuvant " do&orubicinP:-fluorouracilPciclofosfamid.
RT 8insuficient ca metod unic9
Tratamentul cirur!ical nu este recomandat ca metod de tratament primar.
Cancerul mamar asociat cu sarcinaPlacta ia
5socierea este considerat atunci cnd cancerul este diagnosticat n timpul sarcinii sau la
un interval variabil dup natere 8pn la ( an9
<ratamentul are ca obiective tratarea bolii i protecia produsului de concepie.
Tratamentul cirur!ical se aplic imediat, indiferent de vrsta sarcinii. Este preferat
mastectomia radical modificat.
RT nu se aplic n timpul sarcinii, dar cnd este indicat, nu trebuie amnat prea mult
8ma&imum 6 luni9
CHT adCuvant trebuie aplicat, fiind o metod standard n premenopau. Klacenta nu
deine funcia de barier, deci C=< este contraindicat n trimestrul I.
'ai muli factori asociai cu o lung e&punere la un e&ces de estrogeni pot crete
incidena cancerului la sn" instalarea precoce a menstrei, menopaua tardiv, mastodinia,
absena sarcinilor, lipsa alptrii 8 incidena scut a cancerului de sn la Caponee s-a
e&plicat prin faptul c acestea alptea copii foarte mult timp (-3 ani9, alptarea blocnd
ovulaia ar constitui un fel de castrare care reduce riscul apariiei cancerului. Cstoria
tardiv sau celibatul, tratamentele hormonal intense i deordonate cu estrogeni ct i
folosirea pilulelor anticoncepionale pot accelera creterea celulelor maligne, pree&istente
8Cottler i Darrins9.
Constelaia hormonal familial ar e&plica cancerul ereditar la sn.
;otm i hormonul somatotrop de cretere D= care produce proliferare tisular prin
intermediul factorilor de cretere ID!, I, ED! i <D!. =ipofuncia glandei pineale,
creea insuficien de melatonin care inhib estrogenii, favoriea hiperestrogenia,
calcificarea glandei pineale fiind corelat cu apariia cancerului la sn.
'acromastia, alimentaia bogat n grsimi 8rile nordice9 crete nivelul estrogenilor.
<raumatismele mamare, e&puneri prelungite la soare au efecte cancerigene.
'otivaiile de mai sus ne-au determinat s asociem sistematic castrarea chirurgical
simultan cu mastectomia radical i evidare ganglionar a&ial, dei nu am investigat
marGerii hormonali specific estrogeni care se ntlnesc n 6* F .*? din cauri, dar
mecanismul biologic este insuficient lmurit.
>escoperirea lui Heatson n ,coia 8(22/9 i a lui ,chininger n Dermania 8(22A9 c
ovariectomia produce regresie tumoral n 3* F 6*? din cauri a dus la folosirea pe scar
larg a hormonoterapiei ablative 8castrarea9 ca singura metod de tratament a cancerului
de sn metastaic, entuiasmul scnd rapid, dar e reluat ntre (A.* F (A/* cnd apare
chimioterapia cu rspunsuri obiective n /* F )*? din cauri.
1n cadrul tratamentului comple& al cancerului mamar tratamentul chirurgical este o
secven.
5cesta a evoluat de la radicalismul lui =alsted care a dominat (** ani 8din (2239 pn
la conservatorismul actual F noi considerm c tratamentul chirurgical trebuie nuanat
pentru a realia deideratele radicalitii oncologice locoregionale i pentru a potena
aciunea celorlalte metode aplicate n tratamentul cancerului mamar n funcie de
stadialitatea <;', statusul endocrin, perioada menopaual, forma evolutiv etc.
;oi am renunat de 3* ani la operaia =alsted cu caracter delabrant i invalidant pentru
bolnave 8bra gros n (:? din cauri9, cu impoten funcional datorit blocului de
fibro care n absena muchilor pectorali fi&ea pielea n fundul a&ilei colabnd vena
a&ilar care se poate tromboa crend edem venos pe lng cel limfatic.
Ermrind bolnave operate n ultimii .* ani tratate n stadiile I i II s-a observat c
supraveuirea nu este influenat de amploarea gestului locoregional ci de factori care in
de tumor i o fac mai agresiv n relaie cu organismul gadei.
Ca reultat, n marile centre oncologice din lume a aprut tendina de a practica
invenii chirurgicale care reduc complicaiile tehnice, fr a face concesii radicaliceti.
1n (A.2, engleii Kate7 i >7son au practicat mastectomia radical modificat, cu
pstrarea marelui pectoral ndeprtnd n monobloc snul mpreun cu foia anterioar a
marelui pectoral, ablaia micului pectoral i celulolimfadenectomie a&ilar, muchii
pectorali nefiind sediul metastaelor i neinfiltrai neoplaic. Bperaia este mai cosmetic
nu crea limfedem, cicatrici vicioase, radiodermite i radionecroe.
Kentru stadiile I i II nu e&ist diferene n ceea ce privete recurena local.
1n (A/:, 'adden renuna la e&tirparea micului pectoral, aceast tehnic fiind din ce n
ce mai mult folosit. Cunoscnd c S din drenaCul limfatic al snului aCunge n ganglionii
a&ilari i aproape (P. n ganglionii mamari interni i e&terni, de puin n ganglionii
supraclaviculari este inutil o intervenie radical cu reecie condro-costo-pleular i
limfadenectomie mamar intern 8Erban J. (A)(9 cu complicaii postoperatorii grave
8.*?9 i mortalitate ridicat 8(6? - @e+is citat de =aagensen9, iar reultatele la distan
al operaiilor supraradicale nu sunt superioare mastectomiei =alsted.
1n preent, muli chirurgi conservatori practic trialul tumorectomie n esut sntos
8lumpectom7 6 cm distan de tumor9 la tumori sub . cm diametru, urmat de
radioterapie precoce i chimioterapie adCuvant 8!isher, (AA39 liderul proiectului
american, terapie cu reultate asemntoare dup A ani de dispensariare.
5cest trial indic eficiena tratamentului cu pstrarea snului, dovedindu-se a fi un
suport forte pentru noua concepie privind biologia cancerelor mamare.
En alt trial clinic care argumentea valoarea terapiei conservatoare asupra snului n
cancerul mamar stadiul I i II, const n Rlumpectom7$, evidarea a&ilei i radioterapia
snului :* D7 urmat de implantare cu Iridium de 3: D7.
'orgenstern i colaboratorii n (A):, pe :** mastectomii, au constatat o
plurifocalitate neoplaic de .(,/?.
'ulticentritatea cancerului este estimat la (. F .*? din cancerele mamare invaive
i pn la )*? din cancerele lobulare Rin situ$ 8Henfield F citat de =aangensen, (A)(9.
>e accea '. Hlichert F <aft et 5l. (AA3 ne amintete c mastectomia este o modalitate
nc considerat Retalonul dc aur$ al tratamentului pentru cancerul mamar invaiv primar.

90 %
97 %
97 %
76 %
95 %
100 %
90 %
97 %
97 %
76 %
95 %
100 %