CATRE

GAZE NATURALE VEST-ARAD

Nr. nregistrare __________
Data _________________
CERERE
pentru acordarea avizului n vederea autorizrii executrii construciilor
amplasate n vecintatea obiectivelor/sistemelor, aparinnd GAZE
NATURALE VEST-ARAD
1.Solicitantul
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(pentru persoane juridice se va completa i numele reprezentantului legal)
cu domiciliul/ sediul n ________________________, str___________________,
nr ______ jud /sector__________________, tel/!ax________________________,
solicit acordarea avizului n vederea autorizrii executrii construciei"
__________________________________________________________________
( descrierea lucrrii)
de pe strada_________________, nr______, din localitatea_________________,
judeul __________________
amplasat n vecintatea obiectivelor/sistemelor
Date !e contact"
a) # aceleai cu cele ale solicitantului avizului$
b) # proiectant/ ar%itect (n aceast situaie, se vor completa obligatoriu datele de identi!icare de mai jos)"
_________________________________________________________________,
tel/!ax___________________________, e&mail ___________________________
#. Docu$ente care se ane%ea&' la cerere("
& 'opie de pe '(/)(/ 'erti!icat de nmatriculare al societii** (dup caz)$& + exemplar
& 'opie de pe certi!icatul de urbanism n termen de valabilitate & + exemplar$
& ,lan de ncadrare n zon la scar & - exemplare$
& ,lan de situaie la scara +".// sau +"+///, care s cuprind amplasarea construciilor n perimetrul propus,
precum i drumurile de acces a!erente (pentru lucrri care se desfoar pe distane mari - de exemplu:
construcii/modernizri/reabilitri autostrzi, drumuri etc., se vor depune planuri de situaie la scara 1:5 sau
1:1 numai pentru zonele !n care se identific existena reelelor de distribuie "aze naturale# & -
exemplare$
& 0emoriu te%nic privind lucrarea de construcie pentru care se solicit avizul & + exemplar
$ %n cazuri &ustificate, pentru elaborarea avizului de amplasament, operatorul '( poate solicita documente suplimentare.
$$%n cazul !n care pltitorul este altul dec)t beneficiarul, se va depune copie *+/,+/ ,ertificat !nmatriculare i pentru
acesta.
Data" _____________ Se$n'tura" __________________