Opoziionismul

Provocator
Serbezan Bianca
Bore Cristian
Chince Tamara
Petca Loredana
Trsturi clinice i criterii de
diagnostic
Toi copii tind s devin dificili, n special atunci
cnd le e foame sau sunt obosii, stresai sau suprai. n
aceste situaii ei rspund verbal ntr-un mod obraznic i
nu i ascult prinii, sfidndu-i. Opoziionismul este o
parte normal a dezvoltrii pentru copii cu vrsta ntre
doi i trei ani, precum i pentru cei n stadiul
adolescenei timpurii. ns, un comportament ostil,
disobedient, necooperant poate deveni o problem dac
este att de frecvent i att de consistent nct s scoat
copilul care l afieaz n eviden atunci cnd estre
comparat cu ali copii de vrsta sa si nivelul su de
dezvoltare, precum i dac afecteaz viaa academic,
cea social i cea de familie a copilului respectiv
(American Academy Of Child And Adolescent
Psychiatry, 2009).
Aadar, n cadrul tulburrii Opoziionismul
Provocator, izbucnirile nervoase, refuzul activ de a se
supune regulilor i comportamentele enervante ale unor
copii depesc ateptrile cu privire la acest tip de
comportamente, vis-a-vis de copii cu aceiai vrst
(Kaplan, Sadock i Sadock, 2007). n cadrul ICD-10,
gsim Opoziionismul Provocator ca fiind definit astfel:
prezena unui comportament sfidtor, disobedient i
provocator i absena unor acte agresive care ncalc
legile sau drepturile altora. Trstura esenial a aceste
tulburri este un pattern de comportament negativ, ostil,
provocator, sfidtor i disruptiv care se afl n mod clar
nafara normei de comportament pentru copii de aceiai
vrst i care fac parte din acelai context socio-
economic. Aceast tulburare este ntlnit cel mai des
printre copii cu vrsta ntre 9 i 10 ani.
Copii cu aceast tulburare tind s sfideze n mod
activ i regulat cererile sau regulile adulilor i s i
enerveze pe acetia n mod deliberat. Ei tind s devin
nervoi i s aibe resentimente mai uor dect ceilali
copii de vrsta lor i i nvinuiesc pe aduli pentru
greelile sau dificultile lor. Au o toleran sczut la
frustrare i i pierd calmul foarte uor. n general,
comportamentul sfidtor de care dau dovad are un
scop provocativ, de a iniia confruntri i astfel adopt un
comportament extrem de nepoliticos, necooprant i
rezistent la autoritate. De obicei acest comportament
este afiat n cadrul interaciunilor cu aduli sau copii pe
care copilul i cunoate, aa c poate s nu fie evident n
timpul unui interviu clinic (ICD-10, 1992). Pentru ca
diagnosticul de Opoziionism Provocator s poat fi pus,
persoana trebuie s manifeste un pattern de
comportament negativist, ostil i provocator timp de cel
puin 6 luni, iar patru sau mai multe dintre urmtoarele
s fie prezente:
adesea i pierde cumptul
adesea se ceart cu adulii
adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se
conformeze cererilor sau regulilor adulilor
adesea enerveaz n mod deliberat pe alii
adesea blameaz pe alii pentru propriile erori sau
purtare rea
adesea este susceptibil sau uor de enervat de ctre alii
adesea este coleros i plin de resentimente
adesea este ranchiunos i vindicativ
De asemenea, aceast perturbare n comportament
trebuie s cauzeze o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar i profesional, s nu
survin ca parte a unei tulburri psihotice sau afective i
s nu fie ndeplinite criteriile pentru tulburarea de
conduit sau pentru cea antisocial, daca persoana are
18 ani sau mai mult (DSM-IV, 2000).
Diagnosticul diferenial
Deoarece un comportament opozant este att
specific ct i adaptativ pentru unele stadii de
dezvoltare, aceste perioade de negativism trebuie
distinse de tulburarea Opoziionismul Provocator.
Comportamentul opozant specific unei anumite perioade
de dezvoltare, care dureaz o perioad mai scurt de
timp dect tulburarea Opoziionismul Provocator, nu
este considerat nici mai frecvent i nici mai intens dect
comportamentul altor copii cu aceiai vrst mental.
Simptomele Opoziionismului Provocator care apar
temporar ca i reacie la stres, ar trebui diagnosticate ca
o tulburare de adaptare.
Mai mult dect att, atunci cnd simptome ale
Opoziionismului Provocator apar fie n cursul Tulburrii
de Conduit, fie al Schizofreniei sau al unei tulburri
afective, diagnosticul de Opoziionism Provocator nu
trebuie s fie pus. Comportamentul negativist si opozant
poate aprea i n cursul ADHD, al tulburrilor cognitive
sau al retardului mental. Dac un diagnostic concomitent
de Opoziionism Provocator trebuie pus n astfel de
situaii, depinde de severitatea i durata acestui
comportament (Kaplan, Sadock i Sadock, 2007). Unii
copii cu vrsta mai mic, care sunt diagnosticai cu
Opoziionism Provocator, n ctiva ani ajung s
ntruneasc criteriile pentru Tulburarea de Conduit.
Unii cercettori consider c aceste dou tulburri
sunt relaionate, n sensul c Tulburarea de Conduit
este o progresie natural a celei Opoziionism
Provocator, atunci cnd copilul crete.
ns, majoritatea copiilor nu ntrunesc mai trziu
criteriile pentru Tulburarea de Conduit, iar pn la un
sfert dintre cei diagnosticai cu Opoziionism Provocator
nu mai ntrunesc nici criteriile pentru aceast tulburare
peste ci ani de la diagnosticare. n cele din urm, s-a
ajuns la un consens cu privire la relaia dintre aceste
dou tulburri, i anume c s-ar putea s existe dou
subtipuri ale Opoziionismului Provocator, unul care are
anse mari ca s progreseze n Tulburarea de Conduit,
i care include simptome ale acesteia cum ar fi
agresivitatea sau terorizarea altor copii, iar altul care se
caracterizeaz prin agresivitate sczut i trsturi
antisociale mai reduse, care nu va progresa n
Tulburarea de Conduit mai trziu (Kaplan, Sadock i
Sadock, 2007).
Etiologia Opoziionismului
Provocator
Etiologia Opoziionismului Provocator nu este pe
deplin neleas, ns o serie de studii arat c aceast
tulburare pare s fie caracteristic familiei mai degrab
dect copilului (Fletcher i colab., 1996, apud Hales i
Yudofsky, 2004). n absena unor studii care s
abordeze direct etiologia Opoziionismului Provocator,
cateva mecanisme psihosociale au fost totui luate n
considerare: probleme ale prinilor n ceea ce privete
disciplinarea copilului (sunt fie prea duri, fie folosesc
metode neadecvate) i stabilirea unor limite, identificarea
copilului cu un printe impulsiv sau agresiv, care este
vzut ca un model pentru interaciunile cu caracter
opozant i sfidtor fa de ceilali, deficite de ataament
cauzate de indisponibilitate fizic sau psihic a prinilor
(depresie, divor sau din cauza serviciului) sau deficite n
reglarea afectelor sau a cogniiilor sociale.
De asemenea, o serie de factori neurologici,
neurobiologici sau temperamentali pot s contribuie la
dezvoltarea acestei tulburri. Ea mai poate aprea i
datorit traumatismelor cerebrale, ns simptomele apar
doar la aproximativ doi ani de la rnire (Max i colab,
1998, apud Hales i Yudofsky,2004). Teoria psihanalitic
clasic susine c de vin pentru comportamentele
agresive ndreptate spre figurile autoritare sunt de vin o
serie de conflice nerezolvate, pe cnd behavioritii au
sugerat c aceste comportamente sunt de fapt ntrite,
nvate, prin care copilul exercit control asupra figurii
autoritare. De exemplu, fcnd crize de isterie de fiecare
dat cnd i se cere s fac ceva ce nu dorete s fac,
copilul i oblig pe prini s renune la cererea
respectiv. n plus, o atenie sporit acordat acestor
comportamente de ctre prini (de exemplu petrec mult
timp vorbind despre asta), poate ntri acest
comportament (Kaplan, Sadock i Sadock, 2007).
Manifestri specifice
Jared, n vrst de 8 ani, a fost adus la clinic de
ctre mama sa pentru o evaluare, datorit problemelor
de comportament pe care le manifest. Ea se plnge c
el face frecvent crize de isterie, de obicei atunci cnd i
se impun o serie de reguli sau atunci cnd nu obine
ceea ce i dorete. Crizele const n ipete, njurturi,
plns, trntit de ui i uneori aruncatul crilor sau a unor
obiecte pe podea. Mama spune c aceste crize au loc
aproape zilnic. Ea simte c uneori el pare s ncerce s
o provoace. Ultima oar, el lovea cu piciorul scaunul pe
care sttea mama sa, iar ea l-a rugat s nceteze. Jared
s-a uitat la ea i apoi a continuat s loveasc scaunul.
Ea spune c a renunat s-l mai roage s-i fac ordine
n camer sau s fac anumite treburi prin cas, pentru
c n mod inevitabil totul se transform ntr-o ceart.
Jared pare s fie bosumflat i iritat n timpul
nterviului. El spune c e vina mamei lui i c ea
se ia mereu de el dintr-o cauz sau alta. El o
ntrerupe de cteva ori n timpul interviului,
spunnd c ea minte i oferind versiunea lui la
fiecare ntmplare. Notele lui la coal sunt
foarte bune, i acolo el nu afieaz acest
comportament disobedient. Mama lui mai
adaug c Jared nu prea are prieteni, deoarece
nu i place s mpart lucrurile i face pe eful
mereu cu ceilali copii. Starea lui de sntate
este bun, cu excepia unor alergii sezoniere.
Pe cnd era copil mic, mama spune c era
foarte nelinitit i i era foarte greu s l calmeze
cnd plngea. Prinii lui au divorat pe cnd el
avea 3 ani i de atunci el nu i-a mai vzut tatl.
Mama lui a fost depresiv timp de un an dup divor,
pn cnd a intrat n terapie. Ea s-a simit mereu
vinovat c tatl lui Jared nu face parte din viaa
copilului i se teme ca el s nu o nvinoveasc pentru
lipsa tatlui. De asemenea, ea mai crede c aceste
comportamente ale fiului su s-au nrutit de cnd ea a
nceput s se vad cu altcineva.
Dup cum putem vedea, comportamentele
negativste si sfidtoare se manifest de regul prin
obstinaie persistent, rezistent la indrumri si refuzul
de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu
adulii sau egalii. Sfidarea poate include, de asemenea,
testarea deliberat sau persistent a limitelor tolerantei,
de regul prin ignorarea ordinelor, ceart si
incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornie.

Ostilitatea poate fi indreptat spre aduli sau
egali si este manifestat prin enervarea
deliberat a altora ori prin agresiune verbal (de
regul, fr agresiunea fizic serioas vzut in
tulburarea de conduit). Manifestrile tulburrii
sunt aproape constant prezente acas si pot s
nu fie evidente la scoal sau in comunitate
Simptomele tulburrii sunt de regul mai
evidente in interaciunile cu adulii sau egalii pe
care individul ii cunoate bine si ca atare pot s
nu fie evidente in timpul examinrii clinice. De
regul, indivizii cu aceast tulburare nu se
consider ei inii ca opoziionisti sau
provocatori si ii justific comportamentul ca
fiind un rspuns la cereri sau circumstane
absurde.


Elemente i tulburri asociate
Elementele si tulburrile asociate variaz in
funcie de etatea individului si severitatea
tulburrii opoziionismul provocator . La brbai,
tulburarea s -a artat a fi mai frecvent printre
cei care in anii precolari au avut temperamente
problematice (de ex , reactivitate crescut,
dificultate in a fi calmai) sau activitate motorie
crescut in timpul anilor de scoal, poate exista
o stim de sine sczut, labilitate afectiv,
toleran sczut la frustrare, uz precoce de
alcool, de tabac ori de droguri ilicite.
Adesea exist conflicte cu prinii, profesorii
sau cu egalii. Poate exista un cerc vicios in care
printele si copilul arat tot ce este mai ru in
fiecare.
Tulburarea opoziionismul provocator este mai
frecvent in familiile in care ingrijirea copilului este
framiat de o succesiune de infirmieri diferii sau
in familiile in care metodele de educare a copilului,
aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente.
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este
comun la copiii cu tulburarea opozitionismul
provocator. De asemenea, tulburrile de invare
si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea
opozitionismul provocator.

Elemente specifice etii i sexului
Numrul simptomelor de opozitionism tinde
s creasc odat cu etatea. Tulburarea este mai
frecvent la brbai decat la femei inainte de
pubertate, dar ratele devin probabil egale dup
pubertate. Simptomele sunt in general similare
la ambele sexe, cu excepia faptului c brbaii
pot avea un comportament mai conflictual si
simptome mai persistente. Tulburarea
opozitionismul provocator devine evident de
regul inainte de etatea de 8 ani si in mod uzual
nu mai tarziu de inceputul adolescentei.


Evoluie
Simptomele de opozitionism apar adesea in
mediul familiar, dar cu timpul apar si in alte
locuri. Debutul este de regul gradual, survenind
habitual in decurs de luni sau ani intr - o
proporie semnificativ de cazuri, tulburarea
opozitionismul provocator este un antecedent
evolutiv al tulburri de conduit .Dei tulburarea
de conduit, tipul cu debut in copilrie, este
precedat adesea de opozitionismul provocator,
muli copii cu opozitionism provocator nu vor
prezenta ulterior tulburarea de conduit.

Pattern familial
Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai
frecvent in familiile in care cel puin unul dintre prini
are un istoric de tulburare afectiv, opozitionismul
provocator, hiperactivitate/deficit de atenie,
personalitate antisocial ori de tulburri in legtur cu o
substan. n afar de aceasta, unele studii sugereaz
c mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse
la a avea copii cu comportament opozitionist, ins nu
este clar in ce msur depresia matern rezult din
cauza comportamentului opozitionist la copii. Tulburarea
opozitionismul provocator este, de asemenea, mai
frecvent in familiile in care exist o discordie marital
serioas.

Intervenii n cazul copiilor cu
Opoziionism Provocator
Frecvent copii agresivi sunt clasificai fie ca avnd
tulburarea opoziionismului provocator fie tulburare de
conduit. Copii agresivi verbal i care manifest un
pattern de comportament ostil, n special pentru figurile
autoritare, pot fi categorizai ca avnd ODD. Este posibil
totui s existe copii care nu sunt agresivi dar manifest
semne de ODD. Furia este o emoie, pe cnd
agresivitatea se refer la agajarea n aciuni fizice sau
verbale. Distincia dintre agresivitate i furie este
relevant n diferenierea clinic ntre agresivitate
emoional reactiv i agresivitatea instrumental sau de
prdare. Agresivitatea emoional reactiv apare n
emoiile puternice de furie, sunt suscitate de o
ameninare perceput a propriei persoane. Asadar, furia
i agresivitatea coexist. Spre deosebire de
agresivitatea emoional reactiv, nu este necesar ca
agresivitatea de prdare s apar dintr-o emoie.

REBT implic strategii pentru nvarea controlului
emoiilor disfuncionale. REBT poate fi utilizat pentru
tratarea copiilor agresivi prin dou modaliti : prin
nvarea copiilor s i controleze emoiile de furie, ce
conduc spre agresivitate i prin nvarea prinilor sa i
controleze emoiile lor problematice, care interfereaz cu
abilitile parentale eficiente. Tratamentele cu cele mai
mari mrimi ale efectului pentru reducerea
comportamentului antisociale, aveau uneori efecte
minimale asupra dezvoltrii comportamentelor
prosociale. n ansamblu, tratamentele ce implicau
exersare ( ex. modelare, joc de rol i trainingul abilitilor
sociale) au fost cele mai eficiente. Modelul distorsiunilor
cognitive i deficitului cognitiv al lui Kendall (1993)
sugereaz c procesele cognitive n agresivitate implic
att distorsiuni cognitive ct i deficiene.

Copii agresivi utilizeaz frecvent o gndire
disfuncional i lor le lipsesc abilitile de a utiliza
amorsele din mediu i de a procesa informaia acurat, n
special n ceea ce privete aciunile celorlali. Kendall a
sugerat c exersarea, ce implic tehnici ca modelarea i
jocul de rol, conduce spre dezvoltarea unor abiliti de
coping mai adecvate i a unor abiliti sociale, absente
din repertoriul copilului. Cercettorii au combinat
exersarea noilor abiliti cu alte tehnici. Tratamentele
combinate care au avut cea mai mare mrime a
efectului, au fost cele care au combinat exersarea cu
unele forme de management al contingenelor, ca i
intrirea contingent, penalizarile, costul-rspunsului i
time-out-ul. Procedurile de management al
contingenelor negative au avut mrimi ale efectului mai
mari dect cele ale interveniilor pozitive. Elementele
modelrii i exersrilor comportamentale(joc de rol) au
fost cele mai eficiente.


n concluzie terapeutul at trebui s aleag ntre diferitele
tratamente n funcie de ce tipuri de comportamente constituie inta
schimbrii. Cercettorii au artat c o combinetie a terapiilor
cognitive i comportamentale a funcionat mai bine dect oricare
dintre ele utilizate singular.
Componentele cognitive includ rezolvarea de probleme,
sloganuri de coping i training pentru managementul furiei, n timp
ce componenetele comportamentale includeau tehnici de ntriri
pozitive i negative, training de relaxare i tehnici de exersare.
Adesea cercettorii nu reuesc s operaionalizeze definiia lor
pentru agresivitate i nu reuesc nici s fac distincia ntre
comportamente agresive de furie i comportamente agresive de
prdare. Considerm c aceast distincie ntre tipurile de
agresivitate este important i c ele pot rspunde la intervenii
diferite.
Interveniile cognitive pot fi mai eficiente la copii a cror
agresivitate este de tip emoional i mai puin eficiente la cei cu
agresivitate de prdare.Abilitile cognitive pot ajuta copiii s-i
reduc furia i deci limiteaz agresivitatea impulsiv. Experiena
clinicienilor sugereaz c acei copii cu agresivitate de prdare
rspund mai bine la managementul contingenelor i pot fi mai
rezisteni la tratament n general.

Abordarea mai multor metode n paralel asigur o eficien mai
mare i pe termen lung. Prognosticul bun este condiionat de vrsta
copilului (cel mult 8 ani) i de intervenia timpurie, preventiv. De
asemenea, rezultatele cele mai bune se regsesc n rndul copiilor
care prezint tulburri de conduit la nivel mediu (comportamente
opozante, lipsa complianei i agresivitate de intensitate medie) i
care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt
familii dezavantajate socio-economic, n care nu este prezent o
psihopatologie accentuat a prinilor, nu exist conflicte maritale
sau un nivel sczut al suportului social).
1. Training-ul prinilor
Cercetrile au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenie,
ntruct este printre puinele modaliti prin care comportamentul
copilului este adus ntre limitele normalului, schimbrile sunt de
durat (ntre 1 i 5 ani) i aceste schimbri tind de s exercite o
influen pozitiv asupra altor copii din familie sau de la coal.
Training-urile pentru prini n scopul remedierii tulburrilor de
conduit ale copiilor se axeaz pe nvarea de ctre prini a unor
abiliti care sunt importante n socializarea copilului.

Astfel, printele este ncurajat:
s fie implicat ct mai mult n relaia cu copilul
s utilizeze recompensele pentru ncurajarea
comportamentului prosocial
s utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a
reduce probabilitatea ocurenei comportamentelor
problematice
s i nvee pe copii s i asume responsabilitatea
pentru comportamentul lor
s nvee metode de monitorizare a comportamentului
copilului.
Training-ul se poate face individual sau n grup.

2. Antrenament n rezolvarea de probleme
Antrenamentul n rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele
mai eficiente
metode care pot fi utilizate direct cu copilul. Aceast metod se
bazeaz pe asumpia c distorsiunile de gndire i aprute n
atribuirile pe care copilul le face n situaiile sociale pot duce la
comportamente agresive i antisociale. Programul ARP vizeaz
modificarea acestor distorsiuni.
n demersul ARP, copiii sunt asistai n:
identificarea situaiei problematice
utilizarea unor formule verbale prin care s i poat controla
rspunsurile
impulsive
generarea ct mai multor soluii la problemele cu care se confrunt
evaluarea posibilelor consecine ale comportamentului
observarea i luarea n considerare a perspectivei altor persoane
ntr-o situaie dat

3. Combinarea interveniilor la nivel familial cu cele efectuate la
nivelul colii
Programul de intervenie la nivel familial i colar este conceput pentru
copiii cu probleme comportamentale i de relaionare cu ali copii. n acest
scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra
copilului n ceea ce privete socializarea lui (prini, profesori, colegi etc.).
Programul cuprinde cinci componente:
1. Training-ul prinilor 22 de edine de grup, n cadrul crora se discut i
despre modaliti prin care prinii pot s i ajute copiii n sarcinile colare
2. Vizite la domiciliu, n cadrul crora sunt ajutai s aplice principiile nsuite n
cadrul grupului i s rezolve eficient problemele care apar.
3. Training n rezolvarea de probleme pentru nsuirea unor abiliti de
relaionare a prinilor cu copiii
4. Acordarea de asisten pentru temele de cas de ctre prini, tutori sau alte
persoane care l pot ajuta pe copil n acest sens
5. Intervenii la nivelul clasei, prin care profesorul nva anumite modaliti de
management eficient al clasei i este solicitat s discute cu elevii probleme
legate de comunicare, relaionare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

Bibliografie
American Psychiatric Association (2000). Manual De
Diagnostic i Statistic A Tulburrilor Mentale, Ed. a
patra revizuit, Asociaia Psihiatrilor Liberi Din Romnia,
2003.
World Health Organization (1992). ICD-10: Classification
of Mental and Behavioural Disorders,
http://www.mentalhealth.com/icd/p22-ch05.html
Hales, R. E., Yudofsky, S. C. (2004). Disorders In
Infancy, Childhood Or Adolescence: Oppositional Defiant
Disorder, n Essentials Of Clinical Psychiatry, Ed. a doua
ilustrat, American Psychiatric Pub.
Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Sadock, V. A. (1997).
Disruptive Behaviour Disorders: Oppositional Defiant
Disorder, n Kaplan And Sadocks Synopsis Of
Psychiatry, Ed. 10 ilustrat, Lippincott Williams &
Wilkins.