ASTMUL BRONIC ACUT SEVER I

EXACERBAREA DE BPOC

Dr. ROXANA DARABONT
CURS URGENE MEDICALE
CLINICA DE MEDICIN INTERN I CARDIOLOGIE
SUUB
PREZENTARE CLINIC
SIMPTOME CARDINALE:

-dispnee expiratorie, cu polipnee;

tuse; wheezing

EXAMEN OBIECTIV

AP. RESPIRATOR
- cianoza de tip central
- tiraj suprasternal, supraclavicular si
epigastric;micri paradoxale ale mm
- contractia excesiva a muschilor
respiratori accesori (SCM, scaleni,
trapez)
- hiperinflatie pulmonara
- semne obiective de bronho-obstructie
liniste auscultatorie

APARAT CARDIOVASCULAR:

- tahicardie(AV>120/min) sau
tahiaritmie bradicardie
- dezechilibrul TA (HTA colaps)-
- puls paradoxal>20 mm Hg sau
dispariie de puls paradoxal
- agravarea unei boli cardiace
ischemice preexistente
- agravarea unei IC preexistente
- consecinte variabile asupra cordului
drept
MANIFESTRI NEURO-PSIHICE:

-agitatie
-dezorientare
-somnolenta, torpoare
-coma


MSURI DE URGEN
Oxigenoterapie
- prin sonda nazala sau masca
- obiective: PaO2>60 mm Hg,
SaO2>90%; scaderea PaCO2,

MSURI DE URGEN
Administrarea de bronhodilatatoare:
- beta 2-mimetice
aerosoli presurizati spacer/nebulizare/parenteral
(daca criza este de la inceput foarte severa)

- metilxantine parenteral (daca criza este de la inceput
foarte severa)

EVALUARE INIIAL
Gazometrie:
-valori in criza: PaO2, PaCO2,
SaO2<90%! In functie de valoarea acestora
se va da indicatia de ventilare mecanica.
Probe functionale:
-PEF<100ml/min/<60% din best - PEF
Hemoleucograma, uree, creatinina, ionograma,
glicemie, transaminaze.
Ex radiologic cord-pulmon
ECG
Ex. de sputa



IMINENA DE STOP RESPIRATOR
-sumar-
Disparitia pulsului paradoxal
Bradicardie si hipotensiune
arteriala
Miscari paradoxale ale cutiei
toracice
Disparitia starii de constienta
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
CRITERIUL DE
COMPARAIE
ASTM BRONIC

BPOC
Factori
etiopatogenici
-atopia
-predispozitia
genetica pentru
astm

-fumat
-infectii bronsice
-poluare
atmosferica
-deficit de 1-
antitripsina

Factori
precipit
anti ai
crizelor
severe

-expunere la alergen
specific
-infectii acute respiratorii
virale
-imunoterapie
-factori medicamentosi
(aspirina /alte AINS, b-
blocante,sedative in doze
mari)
-rinite,sinuzite
-sudden dipper/progresiv

-infectii acute
respiratorii

-factori
medicamentosi (beta-
blocante, sedative)

-poluarea atmosferica
(praf, ozon, SO2)
de obicei progresiv
Varsta
de
debut

-la orice varsta, dar
jumatate din cazuri apar
inainte de 10 ani si inca o
treime inainte de 40
->40 ani
Fiziopatologia
obstructiei
bronsice in
acutizare
-hipersecretie de
mucus
-spasm al
muschilor netezi
din cai resp.
-infiltrat inflamator
caracterizat prin
eozinofile-
HRBobstructie
variabila si
reversibila
-edem al
mucoasei bronsice

-hipersecretie de
mucus
-spasm al
muschilor netezi
din cai resp.
-infiltrat inflamator
caracterizat prin
PMN
-obstructie
dinamica in expir
-fibroza
peribronsicaob-
structie ireversibila
Mec. IR 1)Inegalitatea V/Q
2)Hipoventilatie difuza
-viraj de la hipocapnie
(polipnee) la normocapnie,
in final se ajunge la
hipercapnie
-se produce datorita
bronho-obstructiei difuze
-se poate ajunge la
epuizarea musculaturii
respiratorii
1)Inegalitatea V/Q
2)Hipoventilatie
-hipercapnie frecvent
preexistenta
3)Tulburari de
hematoza(alterarea
capacitatii de
difuziune pentru O2;
se reduce suprafata
de schimb alveolo-
capilar)
Consecinte
asupra cordului
drept prin:
-HTP
-acidoza
respiratorie
-hipoxie
-potasiu
-cord pulmonar
acut-relativ rar

-cord pulm
cronic acutizat-
relativ frecvent

PROBELE FUNCIONALE N
ASTMUL ACUT SEVER I N BPOC
ACUTIZAT
Legenda:
C=crescut
S=scazut
N=normal
R=reversibil
F=fix
VOLUME
PULMONARE
CV=N/S
VR/CRF=C
CV=N/frecvent
S
VR/CRF=C++
DEBITE
VENTILATORII
VEMS=S(R)
IT=S
PEF=S(R)
MEF50=S(R)
FEF
25-75%
=S(R)

VEMS=S(F)
IT=pseudonor
malizat
PEF=S(F)
MEF50=S(F)
FEF
25-75%
=S(F)
MECANICA
VENTILAIEI
Consum de O2 al
musculaturii
accesorii
C C
Rezistenta la flux
(Raw)
C (reversibila) C (fixa)
Complianta
statica
Presiune
intrapleurala
N

N
C

S
GAZOMETRIE
Astm bronsic BPOC
PaCO2 >45mmHg >55mmHg
PaO2 <50-60mmHg <60mmHg
SaO2 <90% <80%
ALTE INVESTIGAII
Sputa
-seromucoasa,
perlata

-caracterizata
prin eozinofile
-mucoasa
purulenta,
cvasipermanenta
- caracterizata prin
PMN
Rx toracic

-hiperinflatie in
criza

-aspect variabil:
normal,
hiperinflatie,
desen bazal
accentuat
Biologie
-adesea IgE
crescute,
eozinofilie
-sindrom
inflamator
variabil+/-
poliglobulie
Decelarea
terenului atopic
-frecvent pozitiv -frecvent negativ
EKG -tahicardie
sinusala in acces
-de obicei
normala
-semne variabile
de CP cronic sau
modificari prin
hiperinflatie
pulmonara
HLG
-eozinofile
frecvente
-PMN frecvente
-probe pozitive
pentru inflamatie
OXIGENOTERAPIE Fr risc de
deprimare a CR
Risc de
deprimare a CR
BRONHODILATA-
TOARE
Beta2-mimetice
Anticholinergice
Metilxantine
Tratament de
elecie inhalator
Parenteral - n
criz f.
sever/iminen
de stop
respirator
Idem



Efecte
secundare
asupra cordului
mai frecvente
TRATAMENT
PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI IN
SINDROAMELOR BRONHOOBSTRUCTIVE
TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
BETA 2-SIMPATOMIMETICE

- Cu durata medie de actiune: salbumatol, terbutalina, fenoterol,
albuterol


- Cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol
TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
BETA 2-SIMPATOMIMETICE CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

MECANISM DE ACTIUNE:
-stimularea adenilatciclazei crestere de AMPc
intracelular relaxarea musculaturii netede din peretele bronsic

EFECTE ANTIASTMATICE
- realizeaza cea mai intensa bronhodilatatie
- inhiba degranularea mastocitara
- inhiba eliberarea de acetilcolina

CALE DE ADMINISTRARE
- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), nebulizare
- orala nu mai este aplicata
- parenterala pentru crizele foarte severe de astm (s.c., i.v.)

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
BETA 2-AGONISTII CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

REACTII ADVERSE in special la adm. orala sau parenterala si
foarte rar prin supradozaj pe cale inhalatorie

- tahicardie, tulburari de ritm cardiac, agravarea ischemiei
miocardice,
- tremor al extremitatitlor, transpiratii
- agitatie, anxietate
- precipita acidoza lactica
-hipopotasemie
- hiperglicemie

LOCUL IN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC
- in treapta 1 la nevoie
- in celelalte trepte in perioadele de exacerbare a AB
TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
BETA 2-AGONISTII CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE (BADLA)


EFECTE : bronhodilatator si slab antiinflamator
CALE DE ADMINISRARE: inhalatorie (aerosoli presurizati,
pulbere)

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- asociate din treapta a 3-a de tratament de fond la
corticosteroizi, unele in combinatii fixe (FLIXOTIDE

=
fluticazona + salmeterol; SYMBICORT

=budesonid +
formoterol)


ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE
Beta2-mimetice cu durata scurta de actiune (ex.
salbutamol, terbutalina)

Se admnistreaza 2-4 puff-uri de aerosol presurizat
spacer la interval de 20-30 min in trei reprize sau prin
nebulizare de la inceput

Daca raspunsul este favorabil (PEF > 80%) continua
inca 24-48h cu beta2-mimetic la 3-4h dublarea dozei
uzuale de corticosteroizi inhalatori

Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%)
adm. beta2-mimeticul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h +
corticosteroizi oral in cura scurta

Daca raspunsul este slab (PEF <50%) beta2-mimeticul
se continua prin nebulizare si se asociaza anticolinergic si
teofilina parenteral + corticosteroizi adm. parenteral
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE
Beta2-mimetice cu durata lunga de actiune (ex.
salmeterol, formoterol)
Se asociaza in schema terapeutica in cazul
manifestarii de crize cu raspuns mediocru sau slab
TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
ANTICOLINERGICE: bromura de ipratropium, tiotropium

MECANISM DE ACTIUNE:
-inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si
relaxarea mm. netede bronsice
- inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie

EFECTE ANTIASTMATICE
- Bronhodilatatie tardiva
- Reducerea secretiilor bronsice
- Reduc raspunsul la factorii iritanti (profesionali)

CALE DE ADMINISTRARE
- Inhalatorie

LOCUL IN TRATAMENTUL AB
- Terapie bronhodilatatoare adjuvanta in exacerbari
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE
Anticolinergice (bromura de ipratropium)

Se admnistreaza inhalator numai in completare (intra
prea tardiv in actiune) cu beta2-mimeticul in crizele
severe, fara raspuns favorabil aerosoli presurizati sau
nebulizare si in BPOC acutizat la interval de 6h pentru
cateva zile
TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
METILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei)

MECANISM DE ACTIUNE:
-inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si
relaxarea mm. netede bronsice
- inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie

EFECTE ANTIASTMATICE
- bronhodilatatie

CALE DE ADMINISTRARE
- orala (10 mg/kgc/24h), parenterala i.v.

LOC IN TRATAMENTUL AB
- Din treapta a 3-a in loc de beta2-mimetice cu durata
lunga de actiune
- In treapta a 4-a - asociate la trat. Antiinflamator si cu
BADLA
TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
METILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei)
CALE DE ADMINISTRARE: per os, parenteral i.v.
TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Teofilina

Se admnistreaza injectabil, asociat la beta2-
mimeticul cu durata scurta de actiune anticolinergic
si se continua cu preparate p.o. in crizele severe, fara
raspuns favorabil teofilina :
bolus i.v. 5 mg/kg corp continuata cu 0,6 mg/kgc/h(la
fumatori)/ 0,4 mg/kgc/h (la nefumatori)/ 0,2 mg/kgc/h (in
caz de insuficienta cardiaca sau hepatica grave)
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
Lipocortina
activata
AINS
CS
Medicatia
activa pe LT
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
CORTICOSTEROIZII INHALATORI: beclometazona dipropionat,
fluticazona, budesonid

MECANISM DE ACTIUNE:
- indiuc sinteza de proteine in nucleul celular lipocortina
activata inhiba fosfolipaza A2 si , prin ea, cascada inflamatiei

EFECTE ANTIASTMATICE
-Dezobstructie bronsica prin efect antiinflamator
- Reduc hiperreactivitatea bronsica

CALE DE ADMINISTRARE
- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere

EFECTE SECUNDARE
- Candidoza oro-faringiana
--Iritatie locala
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
CORTICOSTEROIZII INHALATORI



LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- Din treapta a 2-a pana in treapta a 4-a, de la doze mici la
doze mari



TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI
CORTICOSTEROIZII SISTEMICI

CALE DE ADMINISTRARE
- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere


EFECTE SECUNDARE: inhibarea axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian cu risc d e insuficienta corticosuprarenala
la intreruperea brusca a terapiei
Metabolice
Hematologice
Imunologice
Osoase
Gastro-intestinale
HTA
Cutanate

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- In treapta a 5-a - cura scurta de 3-10 zile pornind de la
30-60 mg/zi

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si
antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)

MECANISM DE ACTIUNE:
- reducerea inflamatiei prin blocarea caii leucotrienelor

EFECTE ANTIASTMATICE
- Antiinflamator
- Diminua raspunsul bronhospatic la effort si la aspirina

CALE DE ADMINISTRARE
- Per os

LOCUL IN TRATAMENTUL AB
- In treapta a 2-a ca alternativa la CS inhalatori
- Din treapta a 3-a complemetar la tratamentul cu CS
inhalatori
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE
ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si
antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)



EFECTE SECUNDARE
- Citoliza hepatica
- Inhiba metabolismul anticoagulantelor orale
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE
CORTICOSTEROIZI
- oral: 40-60
mg/24h prednison
sau metil-
prednisolon,
scazand ulterior
10-15 mg/zi
n criza sever n criza sever
dac VEMS50%
prezis
ANTIBIOTERAPIA n anumite
cazuri
Dac la tuse i
dispnee asociaz
sput purulent
i n volum
crescut
TRATAMENT
ANTICOAGULANT
F. rar n multe cazuri,
mai ales cei cu
CPC
TONICARDIACE Excepional n caz de
fibrilaie atrial
i/sau CPC
DIURETICE F. rar n cazuri de CPC
decompensat
INDICAII DE
VENTILAIE
MECANIC
PaO2<50-
60mmHg
PaCO2>50mmHg
pH<7,3
Deteriorare
cardio-vascular
Alterarea strii de
comtien
PaO2<40mmHg
PaCO2>60mmHg
pH<7,25
Dispnne foarte
sever
Confuzie,
letargie, com
NIPPV
Dispnee sever cu
utilizarea
mm.resp.
accesori/micri
paradoxale
NR>25/min
PaCO2>45mmHg
pH7,35

Dignosticul infeciei bronice- problemele
eliminrii florei oro-faringiene din ex. de sput,
din aspiratul bronic screening infectie
prin dozare de procalcitonina III
Germenii uzual decelai n acutizri:
- Haemophilus influenzae
- Branhamella
- Pneumococ
- Chlamydia
- Pseudomonas aeruginosa
ANEX TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE N BPOC
ANTIBIOTERAPIA



Beta-lacatam (Amoxicilin/clavulanat 1g i.v. la 8h)]

Pentru cei cu intoleranta la peniciline macrolide (40% din
tulpinile de pneumococ au dezvoltat rezistenta) sau
fluorochinolone cu actiune respiratorie

10-12 zile