PATOLOGII

HEMATOLOGICE

Asist. Univ. Dr. Cristina Ciufu
CUPRINS
I. Bolile celulei stem
II. Bolile limfoproliferative
III. Anemiile
IV. Sindroame hemoragice
V. Trombofiliile
I. BOLILE CELULEI STEM
1. Bolile mieloproliferative cronice
2. Leucemiile acute
3. Sindroamele mielodisplazice
4. Anemia aplastica
BOLILE MIELOPROLIFERATIVE
CRONICE(NEOPLASMELE
MIELOPROLIFERATIVE)
1. Leucemia mieloida cronica
2. Neoplasmele mieloproliferative Ph negative :
- Policitemia vera
- Trombocitemia esentiala
- Mielofibroza idiopatica
- Leucemia cu neutrofile
- Leucemia cu eozinofile si sindromul hipereozinofilic
- Mastocitoza sistemica
- Sindroamele mieloproliferative cronice neclasificabile

NEOPLASMELE
MIELOPROLIFERATIVE
Grup heterogen de neoplasme ale celulei stem
Proliferare in exces a uneia sau mai multor linii ( eritroida,
mieloida, megakariocitara) si maturare normala
Cresterea numarului de eritrocite, leucocite, trombocite in
sangele periferic
Mecanismul patogenic comun activare tyrozin-kinazica
Splenomegalia si hepatomegalia caracteristici clinice comune
Potential de progresie catre mielofibroza, hematopoieza
ineficienta sau transformare blastica.
LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA
- boala clonala a celulei stem, caracterizata prin prezenta
cromozomului Ph ( t(9,22)
- 3 faze : faza cronica (3-6 ani), faza accelerata si faza blastica
- semne si simptome : 30% - asimptomatici;
oboseala,
scadere ponderala,
transpiratii profuze;
splenomegalie ( produce satietate precoce, durere in hipocondrul
stang);
hepatomegalie;
ocazional semne de leucostaza

LMC INVESTIGATII SI
DIAGNOSTIC
HLG : leucocitoza cu deviere la stanga a FL, anemie,
trombocitoza/trombocitopenie
LDH, acid uric - valori crescute
Biopsie osteomedulara : hipercelularitate cu seria granulocitara
crescuta
Examen citogenetic din sange periferic si MO t (9,22)
Examen molecular pt transcriptul BCR-ABL
LMC
1.Criteriile WHO pentru faza accelerata
- 10-19% blasti in sangele periferic si/sau MO
- Bazofilie >20%
- Trombocitopenie persistenta ( nelegata de tratament) sau trombocitoza neresponsiva la
tratament
- Cresterea in dimensiuni a splinei
- Evolutie clonala ( aparitia de noi modificari citogenetice)

2. Criteriile WHO pentru faza blastica
- Blasti >20% in SP sau MO
- Proliferare blastica extramedulara
- Conglomerate de blasti de BMO
3. Criteriile pentru faza cronica
- Absenta criteriilor de faza accelerata sau blastica
LMC TRATAMENTUL FAZEI CRONICE
1. Inhibitor de tyrozin-kinaza Imatinib ( Glivec) 400 mg/zi
- Raspunsul la tratament este monitorizat periodic ( raspuns
hematologic,citogenetic, molecular)
- Tratamentul se schimba in cazul raspunsului suboptimal , intoleranta
la tratament sau esec
2. Dasatinib (Sprycel) 100 mg/zi la pacientii rezistenti sau intoleranti
la Imatinib tratament linia II
3. Nilotinib (Tasigna) 400 mg X 2/zi tratament linia II
4. Hydreea - pentru controlul leucocitozei, trombocitozei
5. Interferon
6. Transplant de celule stem la pacientii tineri
LMC TRATAMENTUL FAZEI AVANSATE
1. Imatinib 600-800 mg/zi
2. Chimioterapie in faza blastica
3. Dasatinib la cei ce nu raspund la Imatinib
4. Transplant celule stem
LMC - COMPLICATII
- infectii
- progresie catre faza blastica 75% puseu blastic mieloid, 25%
puseu blastic limfoid
- puseu blastic limfoid tratament cu inhibitori de tirozin kinaza _
protocol pentru leucemie acuta limfoblastica
- puseu blastic mieloid refractar la chimioterapia conventionala,
supravietuire 2-5 luni
POLICITEMIA VERA
Boala clonala a celulei stem , caracterizata prin proliferare
excesiva a seriilor eritroida, mieloida, megakariocitara
Risc crescut de complicatii trombotice arteriale si venoase
In sangele periferic cresterea masei de eritrocite (RCM)
JAK2 prezent in >95% din cazurile de PV
Varsta medie 60 ani, rar sub 30 ani
Simptome : tromboze (la debut in 40% din PV), hemoragii ( pana
la 20%), cefalee, ameteli, astenie fizica, transpiratii, tulburari
vizuale, prurit dupa baie (in 50% din cazuri), parestezii
Examen clinic : eritromelalgie, facies hiperemica, conjunctive
hiperemice, splenomegalie (67%), hepatomegalie (40%).
POLICITEMIA VERA - INVESTIGATII
HLG ; Hb crescuta, Ht crecsut, leucocitoza, trombocitoza
JAK2 poztiv
Eritropoietina serica scazuta sau normala; daca este crescuta
eritrocitoza secundara
Biopsie osteomedulara MO hipercelulara, cu hiperplazia tuturor
seriilor, dar mai ales eritroida si megakariocitara); depozite de fier
scazute; in 30% - fibroza reticulinica
Biochimie : acid uric crescut, pseudohiperpotasemie
Saturatia arteriala O2 - > 92%
POLICITEMIA VERA DIAGNOSTIC
CRITERIILE WHO
Criterii majore :
1. Hb > 18,5 g/dl ( la barbati), > 16,5 g/dl ( la femei)
2. Prezenta JAK2

Criterii minore :
1. Proliferarea seriilor celulare (BM)
2. Eritropoietina serica scazuta
3. Cresterea coloniilor sponane eritroide in vitro

Diagnostic pozitiv : 2M + 1 m sau primul M + 2 m.
POLICITEMIA VERA - TRATAMENT
Pacienti cu risc scazut de tromboza varsta <60 ani, fara istoric de
tromboza, fara factori de risc cardiovascular(diabet, HTA, fumat,
hipercolesterolemie) : flebotomie izovolemica pana la Ht 45%, Aspirina 75
mg/zi.
Pacienti cu risc intermediar de tromboza Hydreea, Interferon ( la tineri)
Pacienti cu risc crecut de tromboza varsta > 60 ani +/- istoric de tromboza
si factori de risc cardiovascular : Hydreea, Interferon, Anagrelide ( scade
numarul de trombocite)

Tratamentul complicatiilor : pentru tromboza anitcoagulant; pentru
hemoragii antifibrinolitic, concentrat de factor von Willebrand, normalizarea
numarului de trombocite (hemoragia apare la tr>1,5 mil/mmc)
Hidratare adecvata (2 l/zi), allopurinol

Evolutie naturala mielofibroza idiopatica, leucemie acuta
TROMBOCITEMIA ESENTIALA
TE caracterizata prin trombocitoza persistenta, care nu e reactiva
(secundara altei conditii) sau in cadrul altui neoplasm
mieloproliferativ (ex. PV)
Asociata in 50% din cazuri cu JAK2 risc pentru complicatii
trombotice mai mare decat in cazul pacientilor cu TE JAK2
negativ.
Simptomatologie : 50% din pacienti sunt asimptomatici; cefalee
tulburari vizuale, parestezii, eritromelalgie; hemoragii (25%)
echimoze, hamoragii gastrointestinale; tromboze (20%) arteriale
> venoase.
Examen clinic : splenomegalie (in 40% din cazuri)
TROMBOCITEMIA ESENTIALA -
INVESTIGATII
HLG : T > 450.000/mmc, Hb si L de obicei normale; frotiu de
sange periferic : anizocitoza trombocitara, trombocite gigante,
agregate trombocitare
JAK2 + in 50% din cazuri; prezenta JAK2 confirma TE, dar
absenta nu exclude TE
PBO : serie megakariocitara crescuta cu megakariocite cu nuclei
hiperlobulati, seriile mieloida si eritroida normale sau doar usor
crescute; fara fibroza
Biochimie : acid uric crescut, pseudohiperpotasemie
TROMBOCITEMIA ESENTIALA
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC WHO
1. Trombocitoza persistenta > 450.000/mmc.
2. Proliferare megakariocitara cu megakariocite mari, mature; minima
sau absenta proliferarii eritroide si mieloide
3. Absenta criteriilor WHO pentru LMC, PV, MI, SMD sau alte
neoplasme mieloide
4. Prezenta JAK2 sau a altui marker clonal sau, in absenta unui
marker clonal, fara cauza de trombocitoza reactiva.

Cauze de trombocitoza reactiva : infecie, post interventie
chirurgicala, postsplenectomie, neoplasm, trauma, boli de colagen,
sangerare, deficienta de fier, recuperare dupa aplazia medulara (ex.
Postchimioterapie).
TROMBOCITEMIA ESENTIALA -
TRATAMENT
Pacienti cu risc scazut pentru tromboza (aceleasi criterii ca in PV) :
Aspirina 75 mg/zi
Pacienti cu risc intermediar pentru tromboza : Aspirina, tratament
citoreductor Hydreea daca T . 1,5 mil/mmc; Interferon, anagrelide
pentru pacientii tineri
Pacienti cu risc crescut pentru tromboza : Aspirina, Hydrea

Complicatii : hemoragii (cel mai frecvent la T>1,5 mil/mmc) se
opreste tratamentul antiagregant, se administreaza tratament
citoreductor, agenti antifibrinolitici; tromboze arteriale se
administreaza Aspirina, tratament citoreductor; tromboze venoase
tratament anticoagulant, tratament citoreductor
MIELOFIBROZA IDIOPATICA
Neoplasm mieloproliferativ caracterizat prin fibroza medulara,
splenomegalie, hematopoieza extramedulara, tablou leuco-
eritroblastic si picaturi in sangele periferic
JAK2 + in 58% din cazuri se coreleaza cu supravietuire mai
scazuta
Hematopoieza extramedulara se dezvolta in splina, ficat,
ganglioni, piele
Simptomatologie : 20% din pacienti asimptomatici; astenie
fizica, dispnee, scadere ponderala, transpiratii nocturne, febra,
satietate precoce, infectii, sangerari
Examen clinic : splenomegalie ( >90%) medie-masiva,
hepatomegalie (pana la 70%), adenopatii (<10%); paloare;
sindrom hemoragipar
MIELOFIBROZA IDIOPATICA -
INVESTIGATII
HLG : anemie normocroma normocitara, leucopenie sau nr
normal, rar leucocitoza, bazofilie, eozinofilie, trombocitopenie sau
numar normal, rar trombocitoza
Frotiu de sange periferic : tablou leucoetritroblastic, eritrocite in
forma de picaturi, trombocite gigante, fragmente megakariocitare
Aspirat medular alb ( nu se aspira MO)
Biopsia osoasa esentiala pentru diagnostic megakariocite
anormale , fibroza reticulinica si /sau fibroza colagenica.
JAK2 pozitiv in 58% din cazuri
MIELOFIBROZA IDIOPATICA
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC WHO
Criterii majore
1. proliferare megakariocitara si morfologie anormala a megakariocitelor + fibroza
reticulinica si/sau de colagen
2. absenta criteriilor pentru LMC, PV, SMD sau alte neoplasme mieloide
3. prezenta JAK2 sau fara evidenta unei alte cauze de fibroza medulara

Criterii minore
1. tablou leucoeritroblastic
2. LDH crescut
3. anemie
4. splenomegalie

Diagnostic pozitiv : 3 M + 2 m
MIELOFIBROZA IDIOPATICA -
TRATAMENT
Cazurile asimptomatice watch and wait
Tratamentul anemiei : transfuzii cu masa eritrocitara, tratament chelator de
fier pentru supraincarcarea cu fier posttransfuzionala, corticoterapie,
androgeni, eritropoietina
Agenti antiangiogeni : Thalidomida - in combinatie cu Prednison (
amelioreaza anemia, reduce splenomegalia), Lenalidomida (amelioreaza
anemia, trombocitopenia, reduce splenomegalia)
Tratament citoreductor : Hydrea, Interferon, Anagrelide
Radioterapie splenica reduce dimensiunile splinei
Transplant allogen singurul tratament curativ, indicat pacientilor < 65 ani

Prognostic cel mai prost dintre toate neoplasmele mieloproliferative Ph
negative; evolutie catre LA in 20% din cazuri; infectiile si hemoragiile cauze
de deces.
LEUCEMIILE ACUTE
Grup de afectiuni hematologice
Proliferare de celule imature (blastice) in maduva si teritoriile
extramedulare, ceea ce duce la supresia clonelor normale si
insuficienta medulara, exprimata clinic prin anemie, infectii,
hemoragii
10% din cancere
Principala cauza de deces la populatia < 35 ani
Tipuri de LA : limfoida sau mieloida
LEUCEMII ACUTE LIMFOBLASTICE-
ETIOLOGIE
Etiologie necunoscuta
Factori implicati :
1. Infectii virale prenatale, intrauterine pot duce la transformare
maligna
2. Lipsa contactului cu unele infectii in prima copilarie, datorat
igienei exagerate. Contactul ulterior cu aceste infectii duce la
raspuns imun aberant si transformare maligna
3. Factori genetici sindrom Down, neurofibromatoza, sindromul
Klinefelter
LEUCEMII ACUTE MIELOBLASTICE -
ETIOLOGIE
Etiologie necunoscuta
Factori favorizanti :
1. Fizici : radiatiile ionizante si electromagnetice
2. Chimici : solventi organici ( benzen, toluen), medicamente (
clormafenicol, fenilbutazona, agenti alchilanti)
3. Genetici : boli congenitale ( imunodeficiente congenitale, sd.
Bloom, anemia Fanconi, sd, Down, Klinefelter), boli hematologice
care preced LA ( sd mieloproliferative cronice, sindroame
mielodisplazice, hemoglobinuria paroxistica nocturna, LMNH, MM)
LA - PATOGENEZA
Anomalii citogenetice aparute intr-o singura
celula stem limfoida/mieloida ( celula stem
leucemica) pierderea capacitatii de
diferentiere si cresterea capacitatii de
proliferare avantaj de crestere pentru
descendentii celulei stem leucemice fata de
celulele normale
Clona maligna suprima hematopoieza
normala sindrom de insuficienta medulara
LA TABLOU CLINIC
Debut brusc

Simptomatologie data de :
1. sindrom anemic
2. sindrom hemoragipar
3. sindrom infectios
LA TABLOU CLINIC
1. sindrom anemic : astenie fizica, palpitatii,
paloare tegumentara
2. sindrom hemoragipar ( apare pe fondul
trombocitopeniei) : petesii, echimoze,
epistaxis , gingivoragii, metroragii, hemoragii
digestive, hemoragii retiniene ( evidentiabile la
examenul fundului de ochi), hemoragii
cerebrale
3. sindrom infectios ( pe fondul neutropeniei) :
febra, infectii respiratorii, digestive, cutanate,
ulceratii bucale
LAL TABLOU CLINIC
Dureri osoase
Semne de leucostaza : tulburari de constienta,
insuficienta respiratorie, tromboze
Adenopatii in LAL, LAM4 si 5
Hepatosplenomegalie mai frecvent in LAL, LAM4 si 5
Hipertrofie gingivala LAM 4 si 5
Determinari cutanate noduli rosii-violacei ( mai
frecvent in LAL-T, LAM 4 si 5)
Manifestari neurologice : sindrom meningeal, paralizii
de nervi cranieni prin infiltrare blastica a SNC mai
frecvent in LAL, LAM4 si 5; prognostic prost
LA TABLOU HEMATOLOGIC
HLG : anemie, trombocitopenie,
leucopenie/leucocitoza sau numar normal de
leucocite
FSP : prezenta de celule imature ( blastii) in
sangele periferic + celule mature ( expresie a
hematopoiezei normale restante).
Blastii pot lipsi din sangele periferic =
leucemie acuta aleucemica
Citochimie : pozitiv pt coloratia PAS in LAL,
pozitiv pt peroxidaza in LAM
LA - IMUNOFENOTIPARE
1. LAL :
Markeri de linie B : CD 10, CD 19, CD 20, CD 22
Markeri de linie T : CD 3, CD 7
Markeri de celula limfoida nediferentiata : TdT
Markeri de celula stem : CD 34 ( uneori)
2. LAM
- Markeri granulo-monocitari : CD11b, CD 14, CD 13, CD 117, CD
33
- Markeri eritrocitari : glicoforina A
- Markeri megakariocitari : Cd61

LA - MEDULOGRAMA
De obicei MO hipercelulara
Mai rar MO hipoplastica ( LAM7)
Prezenta blastilor > 20% - principalul criteriu de diagnostic
Uneori este necesara BOM evidentiaza mielofibroza ( LAM7)
LA DIAGNOSTIC POZITIV

Modificari hematologice
Medulograma
Imunofenotiparea sangelui periferic si a aspiratului medular
LAL - CLASIFICARE
Clasificare morfologica nu are utilitate practica deosebita, nu se
coreleaza semnificativ cu evolutia si raspunsul la terapie

Clasificare imunologica se foloseste in practica
LAL- CLASIFICARE
Clasificarea morfologica FAB ( grupul de studiu Franco-Americano-
Britanic) :

L1 = LA microlimfoblastica
L2 = LA macrolimfoblastica
L3 = LA cu celule Burkitt-like ( prognostic prost)
LAL - CLASIFICARE
Clasificarea imunologica

LAL de linie B :
1. LAL proB HLA-DR+, TdT+, CD19+
2. LAL comuna HLA-DR+, TdT+, CD19+, CD10+
3. LAL preB HLA-DR+, TdT+, CD19+, CD10+/-
imunoglobuline M citoplasmatice +
4. LAL B matur HLA-DR+, CD19+, CD20+/-, CD 10 +/-

LAL de linie T :
1. LAL pre T TdT +, CD3+, CD7+
2. LAL T matur TdT +, CD3+, CD5+
LAM - CLASIFICARE
Clasificarea morfologica FAB
LAM0 citologic neidentificabila ( aparenta de linie mieloida
poate fi identificata numai imunofenotipic)
LAM1 mieloblastica fara diferentiere
LAM2 mieloblastica cu diferentiere
LAM3 promielocitara
LAM4 mielomonocitara ( componenta monocitara monoblasti
> 20% in MO)
LAM5 monoblastica ( componenta monocitara > 80% in MO)
LAM6 eritroleucemia acuta ( eritroblasti >50% din celulele
medulare, mieloblasti > 30% din celulele medulare non-eritroide)
LAM7 megakarioblastica ( mielofibroza acuta)
LAM - CLASIFICARE
Clasificarea OMS - include date morfologice + analiza citogenetica
LAM cu anomalii citogenetice recurente
- LAM cu t(8,21)
- LAM cu eozinofilie si inv(16) sau t(16,16)
- Leucemia acuta promielocitara cu t(15,17)
- LAM cu anomalii ale cromozomului 11q23
LAM cu displazie multilineara
- Dupa SMD
- Fara SMD anterior
LAM legat de chimio/radioterapie anterioara
- Dupa agenti alkilanti/radioterapie
- Dupa inhibitori de topoizomeraza-2
LAM neclasificate altfel
- LAM cu diferentiere minima corespunde tipului FAB LAM0
- LAM fara maturatie ( LAM1)
- LAM cu maturatie ( LAM2)
- LAM mielo-monocitara ( LAM4,5)
- Eritroleucemia (LAM6)
- Leucemia acuta megkariocitara ( LAM7)
LAL - PROGNOSTIC
Bun la copii vindecari in 70% din cazuri dupa chimioterapia
conventionala
La adulti - vindecari in 20-30% din cazuri. Dupa transplant
allogenic de celule stem vindecare 40-50%
Factori de prognostic negativ :
1. leucocitoza > 40.000/mmc
2. imunofenotip T si B matur
3. prezenta infiltratului SNC
4. prezenta cromozomului Ph ( translocatia (9,22))
Factori de prognostic pozitiv :
1. imunofenotipul comun si preB
2. Adenopatii mediastinale in LAL-T
LAM INVESTIGATII
SUPLIMENTARE
Analiza citogenetica impact prognostic :
- t(8,21), t(15,17), inv 16, t(16,16) prognostic favorabil
- cariotip normal prognostic intermediar
- anomaliile crz 3,5,7 prognostic prost
Genetica moleculara poate detecta anomalii care nu sunt
evidentiate la examenul citogenetic
LAM PROGNOSTIC
Prognostic variabil in functie de mai multi factori
:
1. varsta > 60 ani nefavorabil ( afectiuni
asociate, toleranta scazuta la chimioterapie, cu
mai multe efecte secundare, forme de
leucemie cu prognostic prost)
2. leucocitoza > 40.000/mmc nefavorabil
3. LAM3, subtip de LAL4 - favorabil
LAM PROGNOSTIC
4. profil citogenetic
- Favorabil : t(15,17), t(8,21), inv 16
supravietuire de lunga durata la 40-60% din
pacienti
- Defavorabil anomalii ale crz 3,5,7
supravietuire de lunga durata la <5% din
pacienti
- Intermediar cariotip normal sau alte
modificari supravietuire la 10-25% din
pacienti
LA - TRATAMENT

Masuri de ordin general, tratament suportiv

Chimioterapie
LA MASURI DE ORDIN GENERAL SI
TRATAMENT SUPORTIV

- Izolare
- Mentinerea igienei personale
- Suprimarea periajului dentar; se vor efectua
spalaturi cu solutii antiseptice de 3-4 ori/zi
- Cateter central daca se vizeaza chimioterapie
agresiva
- Utilizare de masca in caz de neutropenie severa
- Profilaxia hiperuricemiei Allopurinol, hidratare,
alcalinizarea urinii

LA MASURI DE ORDIN GENERAL SI
TRATAMENT SUPORTIV

- Antibioterapie profilactica : ciprofloxacina
asociata cu antifungic ( fluconazol,
voriconazol)
- In caz de neutropenie febrila neutrofile<
1000/mmc si febra > 38 gr. C hemoculturi,
urocultura, cultura sputa si tratament antibiotic
cu spectru larg : cefalosporina de generatia 2-
3 + aminoglicozid + antifungic

LA MASURI DE ORDIN GENERAL SI
TRATAMENT SUPORTIV
Transfuzii
1. MER - daca Hb< 7 g/dl
2. concentrat trombocitar daca tr < 10.000/mmc. Daca
exista fenomene hemoragice, se poate administra
transfuzie cu CT si la Tr > 10.000/mmc.
3. plasma proaspata congelata daca pacientul prezinta
coagulare intravasculara diseminata
- Factori de crestere factor de crestere granulocitar in
caz de neutropenie severa scurteaza perioada de
aplazie post-chimioterapie
LAL TRATAMENT SPECIFIC
Chimioterapia
- Polichimioterapie asociere de antracicline, corticoterapie,
alcaloizi de vinca rosea, agenti alchilanti;doze si ritmuri
diferite
- Protocoale diferite pentru adulti si copii; la adulti doze
mai mari ( prognostic mai prost)
- Etape : inducerea remisiunii, profilaxia afectarii SNC,
consolidarea remisiunii, tratament de intretinere
- Inductia si consolidarea cca 6 luni, chimioterapie
intensiva, intermitenta
- Intretinerea 2-3 ani doze mici de citostatice, continuu
LAL - TRATAMENT
Forme particulare de LAL
1. LAL Ph + - asociaza t(9,22) se adauga la schemele de
chimioterapie inhibitor de tirozin-kinaza continuu
2. LAL-B blastii exprima antigenul CD20 se asociaza anticorp
anti CD 20 ( Rituximab) la chimioterapie
LAL - TRATAMENT
Tratamentul recaderii
- Daca recaderea apare la > 18 luni de la
obtinerea RC se poate obtine o noua RC cu
shemele initiale
- Daca apare recaderea < 18 luni doze mai
mari sau chimioterapie mai agresiva
- Daca se obtine a -2-a sau a-3-a remisiune
completa se indica transplantul alogenic de
celule stem hematopoietice sansa de
vindecare 40-60%
LAM TRATAMENT SPECIFIC
Chimioterapie de inducere a remisiunii (inductie), urmata de
tratament de consolidare; cure 7+3 (Cytosar perfuzie continua +
antraciclina)
Chimioterapia de consolidare dupa obtinerea remisiunii
complete; Cytosar doze mari
Tratamentul de intretinere nu este util in LAM (cu exceptia LAM3)
spre deosebire de LAL
Profilaxia determinarilor SNC nu se face decat in LAM 4 si 5
LAM - TRATAMENT
- Transplantul alogenic de MO la pacientii >
60 ani, cu donator compatibil, de preferinta din
familie
- complicatii severe boala grefa contra gazda
- Transplantul autolog de MO la pacientii < 60
ani, in absenta unui donator compatibil.
Procent de vindecare estimat la 30-50%.
LAM-TRATAMENT
Tratamentul LAM3

- LAM3 sensibilitate la acidul all-trans-retinoic(ATRA) , care induce
diferentierea promielocitelor leucemice la stadiul de granulocit
matur; actioneaza ca agent reversor, nu citotoxic
- Remisiunea completa apare lin, fara perioada de aplazie medulara
caracteristica chimioterapiei
- Se administreaza tratament de intretinere cu ATRA 2 ani, asociat
cu Purinethol si Methotrexat
- In formele rezistente la ATRA si chimioterapie trioxid de arsenic
induce apoptoza preferential in celulele leucemice

Tratamentul formelor rezistente/recadere cure foarte agresive
LA CRITERII DE RASPUNS
COMPLET

- lipsa hepatosplenomegaliei, adenopatiilor
- in sangele periferic : neutrofile>1500/mmc,
trombocite>100.000/mmc, fara blasti pe frotiu
- < 5% blasti in MO
- LCR normal
- fara anomalii citogenetice
SINDROAMELE MIELODISPLAZICE
SMD sau sindroamele preleucemice = boli clonale ale celulei stem
Citopenii cu maduva hipercelulara sau normocelulara, cu semne
de dishematopoieza multiliniara
Progresie spre leucemie acuta
SMD - ETIOPATOGENEZA

SMD primare 80% din cazuri
SMD post chimioterapie/radioterapie
Posttransplant allogenic de celule stem
Factori genetici : sindrom Down, anemia Fanconi
SMD TABLOU CLINIC

50% din pacienti asimptomatici
Anemie, infectii, sindrom hemoragipar
Hepatomegalie 10%, splenomegalie 20%
Adenopatii mai rar
SMD TABLOU HEMATOLOGIC
1. anemia prezenta in 90% din cazuri
- normocroma, normocitara sau macrocitara
- nr de reticulocite variabil
- punctatii bazofile in hematii
- uneori apar eritroblasti, megaloblasti pe frotiul de sange periferic
SMD TABLOU HEMATOLOGIC
2. neutropenia in 50% din cazuri

- anomalii morfologice ale granulocitului neutrofil : hipo-/agranulare,
hiposegmentare ( granulocit pseudo Pelger Huet),
hipersegmentare

SMD TABLOU HEMATOLOGIC
3. trombocitele scazute in 25-50% din cazuri
- anomalii morfologice megalotrombocite, hipogranulare
- anomalii functionale alterarea agregarii la colagen si adrenalina
SMD MADUVA OSOASA
De obicei normo sau hipercelulara
15% din cazuri hipocelulara
seria eritroblastica : megaloblastoza,
eritroblasti multinucleati cu nucleu inmugurit,
vacuole citoplasmatice, sideroblasti inelari
seria granulocitara : hipo sau hipersegmentare
nucleara, procent crescut de mieloblasti in
AREB
seria megakariocitara : micromegakariocite cu
nucleu hipolobulat, hipogranulare
citoplasmatica
SMD BIOPSIA OSTEOMEDULARA
MO normo sau hipercelulara
Insule de celule blastice AREB
Localizare atipica a precursorilor imaturi mieloblastii sunt situati
central in cavitatea medulara in locul dispozitiei normale pe
suprafata endosteala
Fibroza mai rar in SMD hiperfibrotic
SMD EXAMEN CITOGENETIC
anomalii citogenetice la 70-80% din pacienti
valoare prognostica !
Cariotip normal risc LA 10%
Cariotip anormal risc LA 30-50% - anomalii ale crz 7,5,8, 17
SMD - CLASIFICARE
Clasificarea FAB in functie de procentul de
mieloblasti in MO si sangele periferic, prezenta
de sideroblasti inelari in MO, prezenta de
monocite in sangele periferic :
1. anemia refractara(AR)
2. anemia refractara cu sideroblasti
inelari(ARSI)
3. anemia refractara cu exces de blasti ( AREB)
4. anemia refractara cu exces de blasti in
transformare (AREB-T)
5. leucemia mielo-monocitara cronica (LMMC)
SMD - DIAGNOSTIC
Elemente sugestive pentru dg :
- Pancitopenie sau bicitopenie
- Anomalii morfologice granulocitare, eritrocitare, megakariocitare
- Prezenta mieloblasti pe frotiu, monocitoza
- Mieloblasti medulari < 20%
SMD EVOLUTIE, PROGNOSTIC
Evolutie :
1. cresterea progresiva a procentului de mieloblasti,
cu accentuarea pancitopeniei
2. transformarea rapida in LA
3. boala stabila
Prognostic :
- Depinde de anomaliile citogentice, prezenta ALIP
- Exista sisteme de scor prognostic care utilizeaza
diversi parametri : blasti medulari, numar
granulocite, nr trombocite, valoare Hb
SMD - TRATAMENT
1. Tratament suportiv
- transfuzie MER; chelator de fier ( tinta feritina < 1000
micrograme)
- transfuzie concentrat trombocitar
- antibiotice in caz de neutropenie + febra
- factori de crestere eritropoietina, factor de crestere
granulocitar
SMD - TRATAMENT
2. chimioterapia - se aplica la categoriile cu risc intermediar si
ridicat
- in doze mici in scop paleativ
3. tratament cu agenti demetilanti : 5-azacitidina, decitabina
4. tratament imunosupresor in SMD hipoplazic ciclosporina,
Thalidomida ( agenti antiangiogenic)
SMD - TRATAMENT
5. transplantul de celule stem global nu afecteaza supravietuirea
- transplantul de la donator HLA identic neinrudit - supravietuire la
2 ani 29%.
- autotransplant de celule stem rol necunoscut in SMD
ANEMIA APLASTICA
Definitie : reducerea marcata sau absenta precursorilor
hematopoietici in toate cele 3 linii celulare medulare, rezultand
pancitopenie in sangele periferic. Recuperarea spontana este
neobisnuita.
Clinic : sindrom hemoragipar purpura, echimoze; infectii, in
special respiratorii, cutanate, perianale; simptomele anemiei de
obicei putin severe, datorita instalarii lente
Investigatii : HLG releva pancitopenie, reticulocite absente, BM
reducerea marcata a tuturor seriilor
Complicatii : transformare in LA in 10% din cazuri
Tratament : Ciclosporina, tratament suportiv ( transfuzii MER,
CT), transplant
SINDROAMELE
LIMFOPROLIFERATIVE
1. Leucemiile limfoide cronice
- leucemia limfatica cronica
- leucemia prolimfocitara
- leucemia cu limfocite mari granulare
- leucemia/limfomul cu celule T al adultului
- leucemia cu celule paroase
2. Gamapatiile monclonale
- gamapatia monoclonala cu semnificatie neprecizata
- mielomul multiplu
- macroglobulinemia Waldenstrom
- boala lanturilor grele
- amiloidoza primara
3. Limfoamele maligne Hodgkin si nonHodgkin
ANEMIILE
1. Anemii hipocrome microcitare
- anemia feripriva
- anemia cronica simpla
- anemiile sideroblastice
- hemoglobinopatiile
2. Anemii macrocitare
- anemii megaloblastice prin deficit de vitamina b12, folati
3. Anemii normocome normocitare
- anemii hemolitice congenitale ( sferocitoza ereditara)
- anemii hemolitice dobandite anemii hemolitice autoimune
SINDROAME HEMORAGICE
1. Purpurele vasculare : teleangiectazia familiala hemoragica,
purpure vasculare imunologice, purpure vasculare infectioase
2. Trombocitopenii
- de cauza centrala : hipoplazia seriei megakariocitare, leucemii
acute, boli infiltrative
- de cauza periferica : distructie imunologica (autoimuna idiopatica
sau secundara in infectii, sarcina, boli de colagen, medicamente),
distructie non-imunologica microangiopatii trombotice (CID, PTT,
sindrom hemolitico-uremic)
3. Trombopatii
4. Boala von Willebrand
5. Anomalii de coagulare deficitele factorilor de coagulare
TROMBOFILII
Definitie : stare patologica asociata cu cresterea riscului de
tromboze, in special venoase
Trombofilii primare datorate unor defecte congenitalea
mecanismelor naturale anticoagulante. Ex : factorul V leiden,
mutatii la nivelul protrombinei, deficite ereditare de proteina C, S,
antitrombina III
Trombofilii secundare - in neoplazii, sindromul antifosfolipidic,
sindromul nefrotic, sarcina