Nume document:

Norme cu privire la completarea cererilor de

asigurare de sntate
Versiune: v01_08122008
Valid de la: 08.12.2008
Emis de: Health, i!e and accidents "epartment
#ntocmit de: $amela %ucur, &enior Health 'nder(riter
)pro*at de: +i*eriu ,aier, i!e - Health ,anager
CERERE DE ASIGURARE PENTRU ASIGURAT
1. ./N&0"E1)200 3ENE1)E
Fiecare contract de asigurare de sntate individual poate avea un singur contractant.
Dac contractantul este una dintre persoanele asigurate, pe cererea de asigurare se pot completa
maximum 4 asigurai. n acest sens se bifeaz csua corespunztoare Contractantul este i asigurat!
i planul de asigurare.
n cazul "n care contractantul asigurrii nu este i persoan asigurat, cererea de asigurare va
cuprinde maxim # asigurai.
n cazul "n care numrul de persoane asigurate depete numrul maxim permis pe o cerere de
asigurare $4 asigurai%, se va completa o nou cerere de asigurare al crei numr va fi anulat pentru
c va avea acelai numr cu formularul iniial.
n cadrul aceleiai cereri de asigurare pot fi inclui doar membrii aceleiai familii, so, soie, copii, cu
condiia ca toi s aib acelai domiciliu.
&e completeaz cu atenie i "n mod corect i lizibil fiecare csu cu litere mari de tipar i diacritice.
C'mpurile de completat sunt obligatorii. C'mpurile marcate cu gri nu se completeaz, datele se
menioneaz "n spaiul alb aflat sub cel gri. n cazul "n care sunt csue pentru care contractantul sau
asiguratul nu au date de completat, acestea se marc(eaz cu o linie orizontal pe toat lungimea lor.
2. ./N+1).+)N+
Nume, $renume4 "enumire societate
) "n cazul unei persoane se completeaz numele complet aa cum este el
menionat "n documentul de identitate
) "n cazul unei societi se completeaz denumirea acesteia
.N$4 .'0
C*+ $datele unice de identificare%) "n cazul unei persoane
C,- ) "n cazul unei societi
"n fiecare ptrat. csu se noteaz un singur caracter $"n cazul
C*+) ului toate csuele, "n numr de /#, trebuie completate%
0tenie1 &e solicit o copie a crii de identitate pentru contractant $c't i pentru fiecare membru
asigurat%2 "n cazul "n care contractantul este o companie se solicit o copie a certificatului de
"nregistrare fiscal a acesteia.
"ata na5terii
) se completeaz "n format zi. lun. an
) c(eie de control cu C*+) ul "n cazul unei persoane
&e63 bif "n csua corespunztoare sexului
&tare civil3 se bifeaz corespunztor
Na7ionalitate: rom'n sau altele de menionat dac este cazul
"etalii ocupa7ionale3 bif "n csua corespunztoare statusului ocupaional2
/cupa7ia 4 0ctivitate de durat mai mare sau mai mic pe care o desfoar o
persoan. 0tenie1 0 nu se confunda cu profesia $"ndeletnicire cu caracter permanent pe care o
exercit o persoan "n baza unei calificri corespunztoare, "n funcie de pregtirea sa, de studiile
pe care le are%.
+age 2 of 12
) se menioneaz ocupaia precum i domeniul de activitate.
)dresa3 se menioneaz adresa complet, aa cum figureaz ea "n cartea. buletinul
de identitate. n cazul "n care )dresa de coresponden7! este aceeai cu cea de reedin, nu
se mai completeaz c'mpurile aferente acesteia din urm i se menioneaz 0ceeai! sau 5a
fel!. 0tenie la codul potal $de completat%.
+ele!on3 mobil i.sau fix.
8a6, E9mail $"n cazul "n care exist%
1epre:entant legal3 numele complet, aa cum este el menionat "n cartea. buletinul
de identitate al unei persoane desemnate de ctre contractant, sau persoana care, "n numele
societii, "n cazul "n care contractantul este o societate, o s preia responsabilitile cu privire la
contractul de asigurare
.ontractantul este 5i asigurat3 se completeaz cu bif "n csua corespunztoare
numai dac contractantul este i persoan asigurat, pentru a nu mai repeta toate datele acestuia
"n csuele pentru asigurai de mai 6os. n acest mod se explic numerotarea asigurailor cu
0sigurat 7!, 0sigurat #!, 0sigurat 4!, contractantul fiind considerat 0sigurat /! "n cazul "n care
acesta este i asigurat.
%anca3 se menioneaz numele bncii precum i sucursala la care contractantul
posed un cont bancar
.ontul *ancar ;0%)N<3 se menioneaz codul -80* corespunztor bncii care a fost
menionat "n c'mpul anterior. 0cest cod este foarte important pentru eventualele returnri de
prim. 09:*;-:1 0 nu se confunda codul -80* cu numrul printat pe cardul de credit.
$lan de asigurare3 se completeaz cu bif "n csua corespunztoare planului dorit
numai dac contractantul este i persoan asigurat. n cazul "n care planul de asigurare nu se
regsete "n csua corespunztoare, se menioneaz planul "n spaiul liber aferent csuelor fr
plan menionat.
=. )&03'1)20
<eprezint persoanele a cror stare de sntate constituie obiectul asigurrii.
=rdinea de completare3
/. +ersoana asigurat
7. &o . &oia persoanei asigurate
#. +rimul copil
4. 0l doilea copil
Datele personale ale fiecrui asigurat sunt obligatorii i se completeaz fel la ca cele
de la seciunea C=*9<0C90*9. 0tenie3 dac contractantul este i persoana asigurat nu mai
este necesar completarea c'mpului corespunztor de la >0sigurai!.
n cazul "n care planul de asigurare nu se regsete "n csua corespunztoare, se menioneaz
planul "n spaiul liber aferent csuelor fr plan menionat.
0tenie1 &e solicit o copie a crii de identitate. certificat de natere pentru fiecare membru
asigurat. n cazul "n care la rubrica asigurai este menionat i un copil dintr)o cstorie anterioar,
se va face dovada faptului c acesta $copilul% este de drept al mamei. tatlui asigurat $copie a
(otr'rii de divor sau alte documente sugestive%.
>. "E+)00 $1/"'&
+age = of 12
0ceast seciune este comun pentru toate persoanele asigurate din cererea de
asigurare.
Ca informaie general, toate persoanele asigurate din cadrul aceleiai cereri de asigurare vor
avea aceeai dat de "nceput i aceeai dat de sf'rit a asigurrii precum i aceeai frecven
de plat.
8recven7a de plat3 bif "n csua corespunztoare $anual, semestrial, trimestrial,
lunar%. n funcie de frecvena de plat se aplic anumite discount)uri.
"etalii plat3
) sumele sunt exprimate "n <=*, "n fiecare csu se noteaz o singur cifr
) prima anual3 "nsumeaz toate primele de asigurare anuale pentru fiecare
asigurat, deci va fi menionat prima total anual pe care contractantul trebuie s o ac(ite
pentru tot contractul de asigurare
) rata de prim3 este a6ustat "n funcie de frecvena de plat $dac sunt mai
multe persoane "n cererea de asigurare, se va meniona suma tuturor ratelor de prim a
persoanelor%.
) virgula se pune "n csu separat
)+EN20E: a sec7iunea prima anual se va completa prima re:ultat dup aplicarea discount9ul
ca urmare a !recven7ei de plat, alta dec?t lunar.
E@E,$':
$rima lunar con!orm tari!ului : 20 1/N
8recven7a de plat aleas: trimestrial
"iscount aplicat primei: 1A
$rima anual re:ultat: 20 6 12 6 ;191A< B 2=C,D 1/N
$rima trimestrial re:ultat: 2=C,D : > B EF,> 1/N
Valoarea completat Gn csu7a a!erent primei anuale va !i de : 2=C,D 1/N
Valoarea completat Gn csu7a corespun:toare ratei de prim: EF,> 1/N
E. .HE&+0/N)1 ,E"0.)
C(estionarul medical reprezint una dintre cele mai importante pri ale cererii de asigurare.
&copul c(estionarului medical este de a oferi o prim evaluare a riscului ce urmeaz a fi preluat de
ctre asigurator. n vederea stabilirii rezultatului final, asiguratorul poate solicita3
) mai multe detalii cu privire la cele menionate "n c(estionarul medical
) completarea unor c(estionare medicale suplimentare $documente predefinite ale asigurtorului%
) rapoarte medicale de la medicul curant $documente predefinite ale asigurtorului%
) examinri medicale $documente predefinite ale asigurtorului%
) fia de consultaii medicale de la medicul de familie al asiguratului
) i. sau analize medicale suplimentare.
<ezultatul procesului de under?riting poate duce la3
/. ma6orarea primei standard de asigurare
7. excluderea de la acoperirea prin asigurare a anumitor afeciuni
#. refuzul intrrii "n asigurare
+age > of 12
4. am'narea intrrii "n asigurare.
Contractantul trebuie s declare "n cererea de asigurare toate circumstanele care "i sunt cunoscute i
care sunt sau pot fi eseniale pentru "nc(eierea contractului. Datele completate "n c(estionarul medical
trebuie s fie complete i corecte. *, subestimai lipsa de importan pe care uneori o pot avea
rspunsurile din cadrul c(estionarului medical. =rice rspuns trebuie s fie corect i complet. Folosii)
v de toate datele pe care potenialul asigurat vi le poate furniza "n legtur cu starea lui de sntate.
boal.
n situaia "n care Contractantul are un dubiu cu privire la relevana unei anumite informaii.
"mpre6urri, acesta se oblig s o comunice 0sigurtorului care va aprecia relevana ei.
n cazul "n care detaliile de menionat necesit spaiu suplimentar de completare, la cererea de
asigurare va fi ataat o foaie suplimentar $)ne6a la cererea de asigurare pentru asigurat!% "n
scopul menionrii mai multor detalii i care va fi semnat de aceleai persoane care va fi semnat de
ctre contractant i de ctre asiguratul la care se face referire "n acestea.
Fiecare asigurat are o coloan corespunztoare de completat. +entru identificarea informaiilor
medicale aferente fiecrui asigurat, "n c(estionarul medical, sub fiecare persoan cuprins "n
asigurare se va completa data de natere a acesteia.
:@:A+5,
0sigurat / 0sigurat 7 0sigurat # 0sigurat 4
7B./7./CDB 7#./E./CCC /F.E7.7EEB /4.E#.7EEG
>.1. H#nl7imeaI se completeaz "n cm "n csuele corespunztoare coloanei fiecrui asigurat
$exemplu3 /BE%
>.2. J3reutateaI se completeaz "n Hg "n csuele corespunztoare coloanei fiecrui asigurat
$exemplu3 BG%
>.=. J$urta7i4 ave7i nevoie de ochelariKI I se bifeaz corespunztor
>.>. J&unte7i GnsrcinatKI Ise bifeaz corespunztor
>.E. H)7i !ost diagnosticat;< cu o in!ec7ie H0V, hepatit sau tu*erculo:KI
) se bifeaz corespunztor "n cazul "n care asiguratul a fost diagnosticat cu una din afeciunile
enumerate "n cadrul "ntrebrii
>.D. JE6ist Gn pre:ent vreo *oal, vtmare corporal, tul*urri 5i4 sau simptomeKI
) orice modificare a strii de sntate existent "n prezent $gastrit, (ipertiroidie, (ipertensiune,
infecie urinar, durere de stomac, durere abdominal, migren, (alucinaii, m'n gipsat, etc.%
>.C. HE!ectua7i 5i4 sau v9a !ost recomandat vreo consulta7ie, anali:, investiga7ie 5i4 sau
tratamentKI
) orice vizit efectuat "n prezent la un doctor, clinic, spital, laborator de analize medicale. Ja fi
trecut o bif corespunztore lui Da! "n situaia "n care, "n prezent, sunt efectuate
/. consultaii medicale $consultaii de medicin general, cardiologie sau orice specialitate
medical%
7. analize de laborator $analize de s'nge, de urin, dozare calciu, magneziu, alte analize
medicale%
#. investigaie $orice ecografie, radiografie, alte investigaii medicale%
4. tratament $orice procedur de balneofizioterapie, electrocauterizare dermatologic,
administrare de medicamente, i alte tratamente%
+age E of 12
>.8. J'rma7i un tratament medicamentos sau utili:a7i su*stan7e care nu v9au !ost recomandate
de medicKI
) orice medicament sau substan pe care asiguratul i)o administreaz fr a avea
recomandarea unui medic $omeprazol, zilnic!%
>.F. J)u e6istat Gn ultimii E ani *oli, vtmri corporale, tul*urri 5i4 sau simptomeKI
) orice modificare a strii de sntate existent "n ultimii F ani $gastrit, (ipertiroidie, (ipertensiune,
infecie urinar, durere de stomac, durere abdominal, migren, (alucinaii, m'n gipsat, etc.%
0tenie, aceast "ntrebare este similar cu "ntrebarea 4.B., dar difer prin faptul c, dac
simptomele menionate la 4.B. au fost prezente i "n ultimii F ani $sau "n ultimii 7 ani%, trebuie bifate
i la 4.C.
Dac aceste modificri ale strii de sntate au avut loc numai "n ultimii F ani $sau la un moment
dat au avut loc "n urm cu # ani% dar nu mai sunt prezente, se bifeaz cu Da! numai "ntrebarea
4.C., nu i "ntrebarea 4.B.
>.10. H)7i e!ectuat 5i4 sau v9au !ost recomandate Gn ultimii E ani consulta7ii, anali:e,
investiga7ii 5i4 sau tratamenteKI
) orice vizit efectuat "n prezent la un doctor, clinic, spital, laborator de analize medicale "n
prezent sau orice recomandare pentru un consult, investigaie sau tratament care nu a fost
efectuat. Ja fi trecut o bif corespunztore lui Da! "n situaia "n care, "n prezent, sunt efectuate.
recomandate a fi efectuate3
/. consultaii medicale $consultaii de medicin general, cardiologie sau orice specialitate
medical%
7. analize de laborator $analize de s'nge, de urin, alte analize medicale%
#. investigaie $orice ecografie, radiografie, alte investigaii medicale%
4. tratament $orice procedur de balneofizioterapie, electrocauterizare dermatologic,
administrare de medicamente, i alte tratamente%
0tenie, aceast "ntrebare este similar cu "ntrebarea 4.D., dar difer prin faptul c, dac
simptomele menionate la 4.D. au fost prezente i "n ultimii F ani $sau "n ultimii 7 ani%, trebuie bifate
i la 4./E..
Dac aceste vizite la doctor au avut loc numai "n ultimii F ani $sau la un moment dat au avut loc "n
urm cu # ani% dar nu se mai desfoar "n prezent, se bifeaz cu Da! numai "ntrebarea 4./E., nu
i "ntrebarea 4.D..
>.11. H#n ultimii 10 ani au avut loc 5i4 sau v9au !ost recomandate spitali:ri continui 5i4 sau de
o :i 5i4 sau recuperarea Gn sanatoriiKI
) orice internare sau recomandare de internare "n spital $de o zi sau spitalizare peste noapte%
efectuat de asigurat
>.12. J#n ultimii 10 ani a e6istat 5i4 sau v9a !ost indicat vreo interven7ie chirurgical ;chiar de
mic amploare4 Gn regim am*ulatoriu<KI
) orice intervenie c(irurgical care a fost efectuat "n ultimii /E ani sau care a fost recomandat
de medic "n ultimii /E ani dar care nu a fost efectuat
) exemple de intervenii de mic amploare. "n regim ambulatoriu3 sutura unei plgi, rezolvarea
c(irurgical a unui panariiu, ung(ii "ncarnate, incizia unui furuncul, abces
) exemple de intervenii c(irurgicale de mare amploare $apendicectomie, colecistectomie,
protezarea unui picior%
5a "ntrebrile 4.#. I 4./7. se bifeaz csuele corespunztoare din dreptul lui DaKK sau KK*uKK
+age D of 12
+entru fiecare din "ntrebrile de la 4.#. la 4./7. la care este bifat un rspuns afirmativ, Da!, se vor
meniona detaliile aferente "n tabelul care urmeaz "n cerere3
H)sigurat nr.LL I se trece numrul asiguratului "n funcie de
numrul pe care acesta "l are "n tabelul cu "ntrebri2 fiecare asigurat poate avea mai multe
r'nduri de completat la detalii, "n funcie de datele pe care le deine
HValoare dioptriiI ) se menioneaz pentru fiecare oc(i, fiecare
valoare a dioptriilor trebuie sa fie precedat de semnul plus $L% sau minus $)%
HV?rsta sarciniiI3 se specific v'rsta sarcinii "n sptm'ni dac
la "ntrebarea 4.4. bifa a fost trecut "n csua corespunztoare rspunsului Da!
a Gntre*rile >.E.M>.12. se precizeaz afeciunea, rezultatele
investigaiilor. analizelor de laborator, medicamente, doze c't i parametrul timp pentru fiecare
) detalii corespunztoare rspunsurilor afirmative
NL"urata a!ec7iuniiLL I se specific c't mai exact data3 ziua. luna. anul, dac este posibil,
"n funcie de locul unde a avut. are loc tratamentul afeciunii2 "n cazul "n care s)au desfurat.
se desfoar tratamente i "n ambulatoriu i "n staionar se completeaz dou r'nduri diferite
pentru fiecare tip de tratament. 0cest lucru 6ustific i rspunsul pentru -ntervenii
c(irurgicale!, pentru c, "n cazul "n care au fost pentru aceeai afeciune i intervenii "n
ambulatoriu, i "n staionar, s fie menionate pe dou r'nduri diferite.
H.onsecin7e ale a!ec7iunii4 tratamentuluiI I se precizeaz ce urmri a avut afeciunea
respectiv $ameliorat, vindecat complet, cronicizat% sau tratamentul respectiv $>stare de
sntate ameliorat!, sau protez tibie! dac "n urma unei intervenii c(irurgicale ca i
tratament ca urmare a unei fracturi mi s)a implantat o ti6 metalic cu rol de susinere al
structurii osoase!%
JNumele medicului4 institu7ia medicalI I c't mai complete $sunt necesare aceste
detalii pentru ca evaluatorul de risc, "n cazul necesitii unui raport medical, s tie cui s
adreseze scrisoarea de obinere a unor informaii medicale suplimentare.
Aai 6os sunt prezentate "ntrebri a6uttoare care nu se regsesc "n cadrul cererii de asigurare. :le pot
fi utile consultantului "n cazul "n care asiguratul menioneaz o afeciune "n cererea de asigurare.
+entru a a6uta asiguratul s furnizeze c't mai multe detalii "n legtur cu o afeciune, consultantul "i
poate adresa at't "ntrebri generale $care pot fi aplicate "n cazul fiecrei afeciuni menionate% c't i
"ntrebri speciale $concepute pentru fiecare tip de afeciune I boli alergice, afeciuni respiratorii,
afeciuni ale sistemului nervos, etc.%.
#ntre*ri generale $se adreseaz fiecrui aplicant pentru fiecare afeciune ) eveniment pe care "l
declar "n cererea de asigurare%
.ele mai importante detalii:
/. 0 fost recomandat o operaieM C'ndM Ce fel de operaieM
7. 0 fost efectuat o operaieM C'ndM Ce fel de operaieM
#. Furnizai orice act pe care "l deinei cu privire la o afeciune ) recomandri, bilete ieire spital,
bilet analize laborator, interpretri ale investigaiilor i analizelor de laborator, foi de diagnostic,
etc.
4. C'nd a debutat afeciunea, care este statusul acesteia $vindecat, prezent, cronicizat, stare
"nrutit%M
F. 0u avut loc consultaii, investigaii, s)au efectuat analize de laboratorM +recizai tipul acestora.
C'nd au fost efectuate, de c'te ori i care au fost rezultatele i recomandrileM Care a fost
motivul pentru care ai solicitat a6utor medical specializat $au existat simptome, manifestri. ce
fel de simptome. de c'nd. cu ce frecvenM%M
+age C of 12
B. C'nd a debutat tratamentulM Ce fel de tratament urmai sau ai urmatM $medicamentos,
c(irurgical, regim igieno)dietetic, recuperare medical%
D. C'nd a fost "ntrerupt tratamentulM $dac este cazul%
G. 0u existat perioade de incapacitate de muncM Care a fost cauzaM
#ntre*ri speciale $se adreseaz "n cazul "n care este menionat "n c(estionarul medical o anumit
afeciune sau un anumit eveniment "n legtur cu una din afeciunile de mai 6os%3
)!ec7iuni alergice
/. Ce fel de alergie este. a fost prezentM 5a ce anume este prezent alergiaM $praf, polen,
alimente etc.%
7. C'nd sunt prezente simptomeleM $constant, sezonier, numai la expunerea la alergen%
#. Ce fel de simptome sunt prezente "n timpul alergieiM $dificultate de respiraie4dispnee,
secreie abundent apoas nazal4rinoree, m'ncrimi ale pielii4prurit, roea4eritem, edem
etc.%
4. Aenionai care a fost data de debut a tratamentului. C'nd a fost sistat tratamentulM Aai
urmai vreun tratament "n prezentM
F. Ce fel de tratament a fost.este utilizatM $comprimate, spraN, unguente, etc.%
)!ec7iuni o!talmologice
/. :ste prezent miopia, (ipermetropia, astigmatismulM Care sunt valorile dioptriilor pentru
fiecare oc(i $st'ng i drept%M
7. C'nd v)ai sc(imbat oc(elarii. lentilele de contactM
#. +rezentai. avei alte afeciuni oculareM $cataract, dezlipire de retin, retinopatie diabetic,
etc.%
)!ec7iuni respiratorii
/. De c't timp exist afeciunea sau c'nd ai avut aceast afeciuneM
7. Aai sunt prezente simptome ale afeciuniiM Care sunt acesteaM $dificulti respiratorii, dureri "n
piept, tuse, febr, frisoane%. Care este frecvena acestor simptomeM
#. 0u existat investigaii pentru astmM Care au fost rezultateleM J rugm s furnizai o copie a
buletinului de analize.
)!ec7iuni ale glandei mamare
/. Ce fel de afeciune a glandei mamare este prezentM
7. 0u avut loc operaiiM C'nd au avut loc, ce fel de operaiiM $pentru c(ist, nodul, amputaie de
s'n, etc.%.
#. Care au fost rezultatele consultaiilor, analizelor, investigaiilor, operaiilorM 0 fost suspicionat
existena unei formaiuni.tumori maligne $cancer%M C'nd au fost efectuate analizeleM
)!ec7iuni ale stomacului 5i intestinelor
/. Ce fel de afeciune intestinal existM
7. 0 fost descoperit ulcerM
#. Ce fel de simptome ale afeciunii sunt prezenteM
4. 0u fost efectuate investigaiiM Ce fel de investigaii au fost efectuate i care a fost rezultatul
acestoraM
"ia*et :aharat
/. De c'nd este prezent afeciuneaM
7. Care este tipul de diabet za(arat de care suferiiM $insulinodependent, non)
insulinodependent%
#. Ce tratament urmai "n prezentM $insulin, tablete, diet%
4. Care este valoarea glicemieiM $ultima valoare msurat%
)!ec7iuni ale ve:icii *iliare
/. Ce fel de afeciune aveiM $colici, inflamaii, calculi%
+age 8 of 12
7. 0u fost sau sunt prezente pietre $calculi%M Dac au fost prezente, menionai data.
#. 0 avut loc o operaieM Ce tip de operaieM $colecistectomie, dilatare de duct, etc.%
)!ec7iuni dermatologice
/. Ce fel de afeciune aveiM
7. Ce zone ale corpului sunt afectateM
#. 0i urmat sau urmai un tratamentM Ce fel de tratamentM $comprimate, unguente, etc.%.
)!ec7iuni ale rinichiului 5i ale cilor urinare
/. Ce tip de afeciune prezentaiM $pielonefrit, cistit, calculi renali, etc.%
7. De c'nd este prezent afeciuneaM
#. &unt prezeni calculiM De c'ndM 0u fost prezeni calculiM C'ndM
4. 0i urmat un tratamentM Ce tip de tratamentM $c(irurgical, medical, cu unde de oc, etc.%
)!ec7iuni ale aparatului auditiv ;urechii<
/. &unt prezente (alucinaii auditive sau auzii zgomote "n urec(eM C'nd se "nt'mpl acest
lucruM $constant, la un anumit interval de timp, etc.%
7. :ste prezent (ipoacuzia $scderea auzului%M Ce fel de (ipoacuzie este prezent $unilateral
sau bilateral%M
#. :ste utilizat un aparat auditivM J)a fost recomandat un aparat auditivM
+ul*urri psihice
/. De c'nd avei afeciunea psi(iatricM Ce fel de afeciune aveiM
7. Ce fel de tratament ai urmatM $edine terapeutice, medicamente etc%
#. Care este frecvena edinelorM
)!ec7iuni ale glandei tiroide
/. :ste prezent mrirea de volum $(ipertrofia% a tiroideiM
7. n ultimii doi ani a fost sesizat mrirea "n volum a tiroideiM
#. :ste prezent o (iper) sau (ipo)activitate a glandei tiroideM
4. 0 avut loc o operaieM J)a fost recomandat o operaieM C'ndM +recizai tipul operaiei
$extirparea unui nodul, extirparea unui lob, etc.%.
F. ,rmai un tratament medicamentosM Ce fel de tratamentM
)!ec7iuni ale articula7iei 5oldului
/. Care este tipul de afeciune prezent $artroz, poziie vicioas, luxaie etc.%M
7. 0 fost recomandat vreo intervenie c(irurgicalM C'ndM
#. Care a fost tipul interveniei c(irurgicale efectuate $protezare, osteotomie etc.%M
)!ec7iuni ale articula7iei genunchiului
/. Care este tipul de afeciune prezent $deplasare de menisc, artroz, etc.%M
7. 0 fost recomandat vreo intervenie c(irurgicalM Ce fel de intervenieM C'ndM
#. Care a fost tipul operaiei efectuate $repunere "n poziie, abraziunea cartila6ului, excizia
meniscului%M
)!ec7iuni ale stomacului
/. 0u fost evideniate ulceraii, gastritM De c'ndM
7. Aai este prezent afeciuneaM
#. Care sunt manifestrile boliiM
4. 0 avut loc un tratamentM ,rmai "nc un tratamentM
F. Ce fel de tratament urmai sau ai urmatM $medicamentos, c(irurgical, dietetic,etc.%
B. C'nd s)a finalizat tratamentulM
D. Care a fost cauza afeciuniiM $infecie cu Oelicobacter +Nlori, etc.%. 0 fost eliminat cauza
afeciuniiM
)!ec7iuni ale uterului
/. Care este tipul afeciuniiM $prolaps, miom, c(ist, tumor%. +rin ce se manifest afeciuneaM
$neregulariti ale ciclului menstrual, s'ngerri anormale, etc.%
+age F of 12
7. J)a fost recomandat i.sau ai urmat vreo intervenie c(irurgicalM C'ndM Ce tip de
intervenieM $(isterectomie, c(iureta6, etc.%.
)!ec7iuni ale sistemului venos
/. ,nde sunt localizate leziunileM $varice, ulceraii etc.%
7. 0 avut loc o operaieM J)a fost recomandat vreo operaieM C'ndM Ce fel de operaieM
#. Care sunt simptomele afeciuniiM Care au fost simptomele afeciuniiM
4. 0u fost recomandate i.sau sunt folosite materiale de compresieM $ciorapi compresivi, etc.%
)ccidente
/. Ce tip de accident ai suferitM ,nde este localizat leziuneaM
7. 0 avut loc o intervenie c(irurgicalM C'ndM Ce fel de intervenieM
#. &unt prezente proteze, plci, etc.M
4. 0i urmat alte tratamente sau terapiiM Ce fel de tratamente sau terapii ai urmatM
/rice tip de tratament:
/. ,rmai "n acest moment un tratamentM
7. Ce fel de tratament urmaiM De c't timpM
#. Din cauza crei afeciuni urmai acest tratamentM
D. "E.)1)20) $E1&/)NE0 )&03'1)+E
&olicitai contractantului i persoanelor asigurate s citeasc cu atenie toate condiiile contractuale.
C. ")+O, /.)0+)+E, &E,NO+'10
Dup completarea de ctre Contractant a cererii de asigurare, aceasta va fi verificat i
contrasemnat de reprezentatul &-P*05 -D,*0.
+entru a putea intra "n procesul de evaluare, fiecare cerere de asigurare trebuie semnat de ctre
toate prile implicate "n viitorul contract de asigurare $contractant, fiecare asigurat "n parte%. n cazul
"n care contractantul este o companie, la rubrica Contractant trebuie menionate denumirea i tampila
companiei.
=rice cerere de asigurare care nu conine toate semnturile necesare va fi returnat intermediarului.
CERERE DE ASIGURARE PENTRU GRUPURI
Cererea de asigurare pentru grupuri respect aceleai reguli de completare ca i cele "n cazul cererii
de asigurare pentru asigurat ) individual cu anumite particulariti.
&e consider grup un numr de minim // persoane at't timp c't nu sunt o familie.
&e consider grup obligatoriu orice grup peste DE de persoane.
+age 10 of 12
+entru orice grup voluntar, c(estionarul medical al persoanei asigurate este obligatoriu. Fiecare
persoan asigurat din cadrul grupului va completa un c(estionar medical.
Cererea c(estionar pentru grupuri va fi "nsoit "n mod obligatoriu de lista persoanelor care au aplicat
pentru asigurarea de grup.
1. ./N+1).+)N+
"enumire societate3 denumirea complet a societii
.'03 aa cum este el menionat "n documentele legale ale societii2 "n fiecare csu
se noteaz un singur caracter
0tenie1 &e solicit o copie a certificatului de "nregistrare fiscal.
)dresa3 se menioneaz adresa de coresponden.
+ele!on3 mobil i fix, corespunztor adresei de coresponden
8a6, E9mail3 "n cazul "n care sunt mai multe numere aferente faxului sau e)mail)ului
se menioneaz maxim c'te dou pentru fiecare
1epre:entant legal3 numele complet, aa cum este el menionat "n cartea. buletinul
de identitate persoanei desemnate de ctre societate s preia responsabilitile cu privire la
contractul de asigurare
%anca3 se menioneaz numele bncii, precum i sucursala la care contractantul
$societatea% posed un cont bancar
.od *ancar ;0%)N<3 se menioneaz contul bancar corespunztor companiei.
2. "E+)00 31'$
"omeniu activitate3 se menioneaz c't mai explicit $de ex.3 leasing, -9, asiguri,
contabilitate, etc.%
Nr. )ngaPa7i I se specific numrul total de persoane anga6ate ale companiei
Nr. )sigura7i I se specific numrul total de persoane de asigurat
&tructura grupului . v'rsta . sex
9abelul cu structura grupului I pentru fiecare grup de v'rst se specific numrul exact de
asigurai difereniat pe sexe.
0tenie3 v'rsta persoanelor de asigurat se calculeaz ca fiind v'rsta "mplinit a
acestora
=. "E+)00 $1/"'&
0cest c'mp este comun pentru toate persoanele asigurate. 9oate persoanele
asigurate din cadrul aceleiai cereri de asigurare vor avea aceeai dat de "nceput i de sf'rit al
asigurrii i aceeai frecven de plat
8recven7a de plat3 bif "n csua corespunztoare $anual, semestrial, trimestrial,
lunar%
"etalii plat3
) sumele sunt exprimate "n <=*, "n fiecare csu se noteaz o singur cifr
) prima anual3 "nsumeaz toate primele de asigurare anuale pentru fiecare
asigurat, deci va fi menionat prima total anual pe care contractantul trebuie s o ac(ite pentru
tot contractul de asigurare
+age 11 of 12
) rata de prim3 este a6ustat "n funcie de frecvena de plat $dac sunt mai
multe persoane "n cererea de asigurare, se va meniona suma tuturor ratelor de prim a
persoanelor%.
) virgula se pune "n csu separat
)+EN20E: a sec7iunea prima anual se va completa prima re:ultat dup discount9ul aplicat ca
urmare a !recven7ei de plat alta dec?t lunar
E@E,$':
$rima lunar con!orm tari!ului : 200 1/N
8recven7a de plat aleas: trimestrial
"iscount aplicat primei: 1A
$rima anual re:ultat: 200 6 12 6 ;191A< B 2=CD 1/N
$rima trimestrial re:ultat: 2=CD : > B EF> 1/N
Valoarea completat Gn csu7a a!erent primei anuale va !i de: 2=CD 1/N
Valoarea completat Gn csu7a corespun:toare ratei de prim: EF> 1/N
>. ")+), /.)0+)+E, &E,NO+'10
+entru a putea fi procesat, fiecare cerere de asigurare trebuie semnat de ctre toate prile
implicate. n cazul unui grup la care se efectueaz evaluarea de risc, C(estionarul medical pentru
asigurat! nu trebuie semnat de ctre contractant, ci numai de asigurat.
=rice cerere de asigurare care nu conine toate semnturile necesare va fi returnat intermediarului.
E. .HE&+0/N)1 ,E"0.) $EN+1' )&03'1)+
C(estionarul medical se completeaz pentru fiecare membru din cadrul grupului asigurat. n cadrul
grupurilor mai mari de DE persoane nu este necesar completarea c(estionarului medical pentru
asigurat.
C(estionarul medical "n cazul grupurilor sub DE de persoane se va completa asemntor cu cel de la
asigurrile individuale. Ja fi completat un c(estionar medical separat pentru fiecare persoan de
asigurat $vezi completarea c(estionarului medical de la individual%.
D. 0&+) $E1&/)NE/1 )&03'1)+E
n cazul fiecrei asigurri de grup, cererii de asigurare "i va fi ataat un tabel care s conin o list a
persoanelor asigurate.
n tabel vor fi trecute numele i prenumele fiecrei persoane asigurate, aa cum este el menionat "n
buletinul. cartea de identitate, C*+) ul i planul de asigurare corespunztor fiecrui asigurat "n parte.
n cazul "n care sunt necesare mai multe pagini cu asigurai acestea vor fi notate corespunztor "n
colul din dreapta sus, +aginaQdinQ.!.
+age 12 of 12