Culegere de date

Nume:Popescu
Prenume:Ionela
Vrsta:14 ani
Sex:feminin
Naionalitate:romn
Profesie:elev
Domiciliu:Galai,jud.Galai
Condiii de via:bune

Obinuine de via:
Se odihnete si doarme suficient, se alimenteaz corect

Semne particulare:
nalime:1,50 cm
Greutate:45 kg
T.A:100/50mmHg
Puls:80 b/min
T:37 0C

Antecedente personale:
Rujeola,varicela,rubeola


Motivele internrii:
Dureri la deglutiie,iapeten,respiraie dificil, tuse si eliminarea de grunji alb galbui,stare
general alterat


CAZUL 2:



Diagnostic clinic : AMIGDALIT CRONIC
Data Culegere
a de date
Diagnostic de
nursing
Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
17.04.20
14
-
neancrede
re
-neliniste
-Dureri la
deglutiie
-iapeten
-respiraie
dificil
-tuse si
eliminare
a de
grunji alb
galbui
-stare
general
alterat
1.Nevoia de a
comunica

DN:comunica
re ineficace


P:Comunicare
ineficienta la
nivel afectiv

E:neincredere

S:Lipsa
cunostintelor
despre boala
Pacienta sa
manifeste
diminuarea
nelinistii si
anxietatii
in
uramatoare
le ore
Conducem
bolnava
intr-un
salon curat
-discutam
cu
pacienta si
ii oferim
incredere
in
personalul
medical si
in ea insasi
Pregatim
pacienta
pentru
recoltarea
sangelui
pentru
analize
Administram
un sedativ
usor la
indicatia
medicului
Pacienta sa
se
echilibreze
psihic
2.Nevoia de a
respira si a
avea o buna
circulatie

DN:dispnee


P:respiraie
expir scurt

Pacienta sa
respire
normal si
sa se
linisteasca
Masor si
notam in
foaia de
temperatur
a T.A, P,R
Observ
frecvena
si ritmul
tusei
va
pacienta sa
Administrez
medicamente
le date de
medic
-spuraveghez
si observ
efectul
medicamente
lor
Functii
vitale sunt
in limite
normale
R:18 r/
min
E:Durere

S:tuse
productiv
respire ct
mai corect
3.Nevoia de
a-si mentine
temperatura
corpului in
limite
normale




P:transpiraii
abundente

E:boala

S:tegumente
fierbini
bolnava sa
aiba o
temperatur
ct mai
apropiat
de limitele
normale
-asiguram
un climat
curat si
aerisit
-schimbam
lenjeria de
pat si de
corp a
bolnavei

Bolanava
prezint
temperatur
a corpului
in limite
normale

5.Nevoia de a
dormi si a se
odihnii

P:alterarea
somnului

E:durerea

S:insomnii
Bolanava
trebuie sa
aiva un
somn
cantitativ
si calitativ
-oferim
conditii de
liniste
-urmarim
calitatea
somnului
-
recomanda
m sa faca
o baie
calda
inainte de
somn
-
admninistram
pastilele
prescrise de
medic
-pacienta
are un
somn
calitativ si
cantitativ
6.Nevoia de a
elimina


P:deshidratare

E:senzaie de
sete

S:expectoraie
Pacienta s
expectorez
e pn la
eliminarea
complet a
sputei
-nva
pacienta s
tueasc
cu gura
inchis
Bolnava
expectorea
z corect


Interventie chirurgicala
Data Culegerea
de date
Diagnostic
de nursing
P.E.S
Obiective
preoperatorii
Interventii Evaluare
Autonome Delegate
18.04.2014 Pregatire
preoperatorie
-pacienta sa
fie linistita in
vederea
interventiei
chirurgicale
-
comunicam
cu pacienta
in legatura
cu
necesitatea
interventie
--am rugat-
o s se
considere
un partener
la fel de
important
ca i echipa
medical n
procesul
operator i
cel ulterior
operaiei
-am
discutat
cu
bolnava
despre
hotrrea
medicului
de a
interveni
operator
i de a
elimina
pe
aceast
cale
tumora
Pacienta
s-a linitit.
-pacienta
este calm
i are
ncredere
n echipa
operatorie

Ingrijiri postoperatorii
Data Culegere
a de date
Diagnostic
de nursing
P.E.S
Obiective
postoperator
ii
Interventii Evaluare
Rol autonam Rol
delgat

19.04.20
14
-
diminuar
ea dureri
-
anxietate
-insomnii
-dispnee
-stare de
rau
general
1.Nevoia
de a avea
tegumentel
e curate si
intege


P:dificultate
de a-si
efectua
igiena

E:buze
uscate
Pacienta s
aib o igien
corespunzto
are
-dup
igienizarea
tegumentelor
ajut pacienta
s-i curee
cavitatea
bucal
-am
administr
at la
indicaia
mediculu
i un
sedativ
uor
Bolnava
este
mulumit
de
ngrijirile
acordate


S:anxietate
2.Nevoia
de a se
alimenta si
hidrata



P:incapacita
te de
hidratare

E:anestezia

S:slabiciune
Pacienta sa
aiba o
alimntatie
corespunzato
are
-am
administrat
bolnavei o
alimentaie
normocaloric
,
normoglucidi
c,
normohidric
ajutnd-o n
mod direct s
se alimenteze
la pat
Bolnava
este
alimentat
corespunzt
or
3:Nevoia
de a
comunica

P:Confuzie

E:Neliniste


S:dificultate
in a
recunoaste
persoanele
din jur

Bolnava s
aib o bun
comunicare
cu personalul
de ngrijire i
cu cei din jur
am discutat
cu bolnava
despre boala
sa
explicndu-i
c ea este
principalul
actor n
procesul de
vindecare i
n evoluia
ulterioar a
strii ei
-i-am povestit
despre
evoluia
favorabil a
altor paciente
care au avut
aceeai
afeciune
Bolnava
este
receptiv i
comunicati
v
4.Nevoia
de a invata
cum sa isi
pastreze
sanatatea


P:frica de
boala
Bolnava s
fie externat
n condiii
optime
Respect toate
normele de
tehnic
aseptic in
efectuarea
diverselor
manevre de
ngrijire a
pacientei
- bolnava a
nteles
indicaiile
acordate i
confirm
necesitatea
prezentrii
la control.

E:durere

S:informatii
minime
despre
boala

Epicriza:
Pacienta P.I.,n vrst de 14 de ani, se interneaz n secia ORL a Spitalului de Urgen, cu
diagnosticul: Amigdalit cronic.
Se recolteaz snge pentru analize de laborator.
Se intervine chirurgical . Actul operator decurge bine, iar evoluia postoperatorie este
favorabil.
Bolnava se externeaz cu evoluie bun, fr complicaii.