Rinichiul n diabetul zaharat

Cadru nosologic
Afectarea renal n DZ:
specific:
nefropatia glomerular diabetic (ND)
nespecific:
leziuni vasculare:
ateroscleroza renal
arterioloscleroza renal
infecioase:
infecii urinare
abcese intrarenale i perirenale
necroza papilar
Nefropatia glomerular diabetic
(glomeruloscleroza diabetic)
Factori de risc pentru afectarea
renal n DZ
1. Predispoziia genetic
2. Modificri hemodinamice locale i sistemice:
PA - determinantul major al ratei de progresie a ND
3. Controlul metabolic deficitar al DZ
Controlul metabolic deficitar - principalul indicator al
riscului de ND
Anatomie patologic
Nefropatia glomerular diabetic include:
leziuni glomerulare - definitorii
asociat:
leziuni arteriale i arteriolare
leziuni tubulo-interstiiale

Tablou clinico-biologic (I)
1. Albuminuria; Proteinuria:
+ EUA normal: < 20g/mL (<30mg/zi)
+ EUA este variabil:
+ crete n timpul exerciiului fizic, n poziie ortostatic i n
condiii de control deficitar al glicemiei
+ este dependent de PA
+ Microalbuminurie:
+ 20g/mL (30mg/zi) < EUA < 200g/mL (300mg/zi) la 3
determinri diferite ntr-o perioad de 6 luni
+ cel mai precoce i mai sensibil semn de ND
+ Macroalbuminurie - EUA > 300mg/zi;
+ n stadii mai avansate - proteinurie posibil nefrotic
Proteinuria masiv - indicator de prognostic renal sever
2. Hipertensiunea arterial
3. Funcia renal:
RFG scade, n medie, cu 10mL/min/an.
Condiii care pot agrava IR la un pacient cu ND:
- folosirea substanelor de contrast (risc de IRA)
- HTA necontrolat
- insuficien cardiac congestiv
- hipovolemia secundar:
- tratamentelor diuretice intempestive
- vrsturilor (gastroparez diabetic)
- diareei secundare polineuropatiei autonome
- reacii neateptate la medicamente (IECA, BRATII, AINS)
Tablou clinico-biologic (II)
4. Sumarul de urin:
+proteinurie
+hematurie i cilindrurie - minime
+glicozurie - moderat sau absent
Tablou clinico-biologic (III)
Diagnostic pozitiv
Monitorizarea pacienilor diabetici asimptomatici:
Albuminuria, proteinuria;
Presiunea arterial;
Creatininemia i clearance-ul creatininei endogene;
Alte explorri urinare: uroculturi, sed. urinar;
Aprecierea dimensiunilor rinichilor;
FO;
Teste de apreciere a funcionalitii SNV;
Explorarea circulaiei coronariene;
Explorarea circulaiei cerebrale i periferice:
Puncia bioptic renal - n urmtoarele situaii:
DZID n absena retinopatiei;
hematurie macroscopic i/sau cilindri hematici;
DZID cu durat de sub 10 ani la instalarea proteinuriei;
elemente sugestive de alt boal sistemic.
Diagnostic diferenial
Include:
+ boli glomerulare primitive (NGLM, NGM, glomerulonefrite
proliferative etc.)
+ arterioscleroz cu hialinoz subintimal
Argumente n favoarea ND la un pacient cu DZ i
IRC:
1. retinopatia diabetic
2. nefromegalia
3. calcificrile vasculare difuze
Alte elemente clinico-biologice sugestive de ND:
+ scderea necesarului de insulin pn la intolerana la
glucoz nedetectabil - n IRC avansat
Evoluie. Prognostic (I)
Progresia ND - 5 stadii (Mogensen i
Christensen):
Stadiul I (stadiul de hiperfiltrare-hipertrofie,
faza modificrilor funcionale precoce):
Se caracterizeaz prin:
(1) Hiperfiltrare (|RFG cu peste 20-50% peste media
subiecilor - control de aceeai vrst)
(2) Nefromegalie (evideniabil radiologic)
(3) Glicozurie, poliurie
(4) Microalbuminurie (>20g/min, < 200g/min)
Stadiul II (stadiul silenios, faza
modificrilor structurale precoce):
Se caracterizeaz prin:
(1) EUA normal sau aproape normal (< 20g/min)
(2) Normalizarea sau creterea RFG la majoritatea
pacienilor
(3) Dezvoltarea de modificri structurale renale:
ngroarea membranei bazale
expansiunea mezangial

Evoluie. Prognostic (II)
Stadiul III (stadiul de nefropatie incipient, faza nefropatiei
incipiente):
(1) La nceput, persistena hiperfiltrrii; apoi + RFG;
(2) Microalbuminurie (EUA 20-200g/min, 30-300mg/zi);
(3) HTA precoce.
Stadiul IV (stadiul de nefropatie clinic manifest, faza nefropatiei
definite):
(1) Proteinurie permanent peste 0,5g/24ore;
(2) HTA;
(3) Scderea progresiv a RFG.
Stadiul V (stadiul de IRC terminal):
+ Evoluia de la debutul DZ la ND: 15-17 ani
+ Evoluia ND ctre IRC: 5-7 ani.
Evoluie. Prognostic (III)
Atitudine terapeutic n ND
Identificarea pacienilor cu risc de ND:
- control metabolic deficitar al DZ
- HTA
- istoric familial de ND
Tratament profilactic:
a) Profilaxia primar - controlul metabolic
b) Controlul PA IECA i/sau BRAT II
c) Regim igieno-dietetic
Tratament curativ
Tratamentul curativ
Regim igieno-dietetic:
+ Aport caloric: 2000-2500 calorii
+ Aport de proteine: restricie la 0,6g/kg/zi
+ Aport de sare: restricie (<6g/zi)
Tratament medicamentos:
1. Controlul metabolic al DZ
2. Tratamentul antihipertensiv
3. Tratamentul dislipidemiei
Tratamentul antihipertensiv
Indicat la toi pacienii cu DZ la care PA
medie > 90mmHg
PA int: 125/75 mmHg
+Antihipertensive indicate:
+IECA sau BRAT II
+|-blocante
+blocante ale canalelor de calciu
+diuretice
( ) PAD PAS
3
1
PAD PAM + =
Tratamentul de substituie a
funciilor renale
Metodele de epuraie extrarenal:
Hemodializa
DPCA: preferat la pacienii cu DZ:
evit problemele legate de calea de abord vascular
stabilitate hemodinamic mai mare
- Transplantul renal
Alte tipuri de afectare renal
- Afectare vascular
- Afectare infecioas