Tulbur!

rile de personalitate (II)

Conf. Dr. Horia Coman
Catedra de Psihologie clinic! "i
S!n!tate mintal!
Agend!
Tablou clinic
Evolu#ie "i prognostic
Tratament
Tulburarea paranoid!:
Se reg!se"te n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV
Tr!s!turi proeminente:
suspiciozitatea
tendin#ele interpretative
stima de sine crescut!
senzitivitatea
Suspiciozitatea se manifest! prin nencredere,
pacientul fiind permanent n gard! pentru ca
ceilal#i s! nu profite sau s! se amuze de el.
Tendin#ele interpretative determin! interpretarea
ac#iunilor binevoitoare sau neutre ale celorlal#i ca
fiind n mod inten#ionat r!u-voitoare "i ndreptate
mpotriva lor.
Stima de sine crescut! genereaz! o amplificare
a realiz!rilor personale, n vreme ce e"ecurile
sunt explicate ca o consecin#! a piedicilor puse
de ceilal#i.
Senzitivitatea, cunoscut! "i sub termenul de
caracter senzitiv const! n faptul c! ace"ti
pacien#i se ofenseaz! cu u"urin#!, recurgnd la
un comportament de revendicare a drepturilor
de care se cred priva#i.
Toate aceste caracteristici determin! izolarea
celui n cauz!, el neavnd prieteni "i lipsindu-i n
totalitate sim#ul umorului.
Tulburarea schizoid!:
Se reg!se"te n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV
Tr!s!turi proeminente:
r!ceal! emo#ional! cu o gam! restrns! de
exprimare a emo#iilor
indiferen#! "i deta"area emo#ional!
caracter singuratic cu lipsa interesului pentru rela#ii
sociale
preferin#! pentru sarcini mecanice sau abstracte
(jocuri pe computer, matematic!)
lipsa interesului pentru rela#ii sexuale
nclina#ie crescut! spre introspec#ie.
Deta"area emo#ional!
se valideaz! att fa#! de anturaj, ct "i fa#! de
context
determin! o incapacitate de a reac#iona pe plan
afectiv la evenimentele din jur
pacien#ii manifest! indiferen#! fa#! de laudele sau
criticile care le sunt adresate lor de c!tre alte
persoane.
Lipsa interesului pentru rela#ii sociale sau
sexuale
are drept consecin#! preferin#a pentru activit!#i
solitare.
nclina#ia spre medita#ie "i fantezie legat! de
lumea lor interioar! este expresie a introspec#iei.
Tulburarea schizotipal!:
Se reg!se"te doar n sistemul de clasificare
DSM-IV
La tr!s!turile caracteristice personalit!#ii
schizoide se adaug!:
atitudine "i comportament excentric "i/sau
bizar
idei ciudate
experien#e perceptuale neobi"nuite
tulbur!ri de limbaj
Idea#ia are caracter abstract, f!r! ns! ca acestea s!
ntruneasc! criteriile definitorii ale ideii delirate.
Tematici frecvente:
de referin#!
multiple supersti#ii
clarviziune
telepatie
Experien#ele perceptuale neobi"nuite pot consta n:
sentimentul existen#ei unei for#e externe sau unei alte
persoane
uneori provin din afara cmpului perceptual fiziologic
Limbajul devine vag, nerelevant cu:
sl!birea sau pierderea asocia#iilor pn! la incoeren#!
asocia#ii circumstan#iale (rim!, proximitate)
tangen#ialitate cu r!spunsuri al!turi
pre#iozitate for#at!
Tulburarea antisocial!:
Se reg!se"te n ambele sisteme de clasificare
dar cu denumiri diferite
ICD-10 tulburare dissocial! de personalitate
DSM-IV tulburare antisocial! de personalitate
Tr!s!turi proeminente:
desconsiderare "i violare constant! a drepturilor
celorlal#i
incorectitudine indicat! de min#itul repetat sau
manipularea altora pentru profit sau pl!cere
personal!
insucces repetat n a realiza rela#ii bazate pe
afec#iune
ac#iuni impulsive
lipsa sentimentelor de vinov!#ie
incapacitate de a nv!#a din experien#ele personale
negative
Existen#a n copil!rie a unor tulbur!ri de comportament
precum:
agresarea oamenilor sau animalelor
distrugerea propriet!#ii
impostura sau furtul
Insuccesul repetat n a realiza rela#ii bazate pe afec#iune:
n ciuda faptului c! ace"ti pacien#i au farmec personal, ei sunt
duri n rela#iile cu ceilal#i, avnd pl!cerea s! i chinuie sau s!
i umileasc! pe cei din jur.
Ac#iunile impulsive sunt caracteristice acestor cazuri,
impulsivitatea este accentuat! de abuzul de alcool sau de
droguri, cu care se asociaz! frecvent.
Lipsa sentimentelor de vinov!#ie
asociat! cu indiferen#! fa#! de normele sociale sau
sentimentele altor persoane
n consecin#! apar nc!lc!ri frecvente ale legii, de la
delicven#e minore la acte de violen#! grave
Incapacitate de a nv!#a din experien#ele personale
negative:
Incapacitatea repetat! de a avea un comportament
consecvent n munc! ori de a-"i onora obliga#iile financiare
Tulburarea borderline:
Se reg!se"te n ambele sisteme de clasificare
ICD-10 (ca variant! a personalit!#ii instabil-emo#ionale)
DSM-IV
Tr!s!turi proeminente:
eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar
rela#ii interpersonale intense "i instabile cu alternare
ntre extremele de idealizare "i devalorizare
nesiguran#! asupra propriei identit!#i, imagine de sine
sau con"tiin#! de sine persistent instabil!
impulsivitate
amenin#!ri sau tentative repetate de suicid sau
automutil!ri
instabilitate afectiv! cu reactivitate emo#ional! crescut!
reac#ii de mnie intens!, inadecvat! sau dificult!#i n a-"i
controla mnia
Tulburarea instabil-emo#ional! tipul
impulsiv:
Se reg!se"te doar n sistemul de clasificare
ICD-10
Tr!s!turi proeminente:
instabilitatea emo#ional!
iritabilitatea
impulsivitatea
Comportamentul impulsiv
este declan"at adesea n condi#ii de contrariere sau
critic!
aceste situa#ii sunt percepute de pacient ca fiind
ntotdeauna nendrept!#ite
Tulburarea narcisic!:
Se reg!se"te doar n sistemul de clasificare
DSM-IV
Tr!s!turi proeminente:
sentiment grandios de proprie importan#!
a"teapt! din partea celorlal#i admira#ie excesiv!
preten#ia de a fi tratat cu deosebit! aten#ie
lipsa empatiei
preten#ii exagerate de tratament favorabil sau de
supunere automat! la dorin#ele sale
comportament sau atitudini arogante sau
sfid!toare
Propria importan#! const! n:
exagerarea realiz!rilor personale "i a talentelor
fantezii de succes nelimitat, de putere, frumuse#e
sau amor ideal
stima de sine crescut! este evident nendrept!#it!
Lipsa empatiei const! n incapacitatea de a
recunoa"te sau de a se identifica cu
sentimentele sau nevoile altora
preten#ia de aten#ie, admira#ie, recunoa"tere a
propriilor calita#i "i de supunere este asociat! cu
convingerea c! nu trebuie s! ofere nimic n
schimb
Tulburarea histrionic!:
Se reg!se"te n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV
Tr!s!turi proeminente:
teatralitate "i auto-dramatizare
superficialitate emo#ional!
sete permanent! de experien#e noi
uzul n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage
aten#ia asupra sa
interac#iunea cu al#ii este caracterizat! adesea printr-
un comportament seduc!tor sau provocator sexual
inadecvat
caracter sugestionabil, fiind u"or de influen#at de al#ii
sau de circumstan#e
Autodramatizarea determin! impresia c! n
permanen#! pacientul joac! un rol pentru
a satisface a"tept!rile celorlal#i
a ob#ine aten#ia "i aprecierile acestora.
Superficialitatea emo#ional!, cu trecerea u"oar! "i
imediat! de la o dispozi#ie negativ! la una pozitiv!
nso#it! de o afi"are intens! a emo#iilor.
Setea permanent! de noi experien#e determin! o
stare de entuziasm de scurt! durat! dup! care,
plictisindu-se, persoana caut! o alt! experien#!
inedit!.
Erotizarea rela#iilor sociale st! la baza percep#iei
contactelor sociale cu persoane de sex opus ca o
poten#ial! provocare sexual!.
consider! rela#iile cu persoane de alt sex ca fiind mai
intime dect sunt acestea n realitate
Tulburarea evitant!:
Se reg!se"te n ambele sisteme de clasificare, dar cu
denumiri diferite:
ICD-10 tulburare anxioas! de personalitate
DSM-IV tulburare evitant! de personalitate
Se caracterizeaz! prin:
anxietate permanent!
percep#ia propriei persoane ca inapt! social, inatractiv! sau
inferioar! altora
evitarea contactelor sociale sau a unor noi responsabilit!#i
determinate de:
teama de a nu fi pu"i n ncurc!tur!
teama de a nu face fa#! la situa#iile noi ce se pot ivi
ace"ti pacien#i au pu#ini prieteni "i se feresc de persoanele
necunoscute
spre deosebire de tulburarea schizoid!, ei "i doresc s!
lege ct mai multe prietenii.
Tulburarea dependent!:
Se reg!se"te n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV
Tr!s!turi proeminente:
nencrederea n propria persoan! cu necesitatea ca al#ii s!-"i
asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii
ale vie#ii lui
conformism crescut la dorin#ele celorlal#i cu dificult!#i n a-"i
exprima dezacordul din cauza fricii de a nu pierde suportul sau
aprobarea
pentru a nu pierde suportul celorlal#i este dispus s! se ofere
voluntar pentru a face lucruri nepl!cute pentru sine
incapacitatea de a lua decizii pe cont propriu, f!r! o cantitate
excesiv! de consilieri "i reasigur!ri din partea altora
c!utarea urgent! a unei alte rela#ii drept surs! de solicitudine "i
suport cnd o rela#ie strns! se termin!
preocupare exagerat! de frica de a nu fi l!sat s! aib! grij! de
sine
Tulburarea obsesiv-compulsiv!:
Se reg!se"te n ambele sisteme de
clasificaredar cu denumiri diferite:
ICD-10 tulburare anankast! de personalitate
DSM-IV tulburare de personalitate obsesiv-
compulsiv!
Tr!s!turi proeminente:
rigiditate "i inflexibilitate n abordarea situa#iilor
sim# autocritic crescut
devotament excesiv pentru munc! "i productivitate
aten#ie deosebit! pentru detalii nesemnificative care
i limiteaz! eficien#a
preocupare permanent! "i nepl!cut! de a nu gre"i,
care determin! n formele severe un perfec#ionism
inhibant.
De asemenea, caracteristic! este indecizia cu
rumina#ii continue referitoare la consecin#ele unei
eventuale hot!rri
dup! luarea unei decizii pacien#ii sunt preocupa#i "i
ngrijora#i c! nu au luat decizia corect!
Devotamentul excesiv pentru munc! "i
productivitate poate duce la
excluderea activit!#ilor recreative "i a rela#iilor
interpersonale
adoptarea unui stil avar de a cheltui, att fa#! de sine
ct "i fa#! de al#ii
Aceste persoane prezint!
sensibilitate crescut! la critic!
preocupare exagerat! referitoare la p!rerile celorlal#i
se a"teapt! ca ace"tia s! i judece la fel de aspru
precum se judec! ei n"i"i
Tulburarea de personalitate pasiv-
agresiv!
Se reg!se"te doar n sistemul de clasificare DSM-IV
definit! prin criterii de cercetare
Tr!s!turi proeminente:
uitarea obliga#iilor sau a responsabilit!#ilor
proteste vehemente n cazul unor solicit!ri
nejustificate din partea altor persoane
refuz pn! la certuri cnd li se solicit! s! fac! ceva
evaluare pozitiv! nerealist! a propriilor performan#e
obstruc#ionarea eforturilor celorlal#i prin performan#!
personal! voit sc!zut!
rejectarea oric!rei forme de autoritate
Evolu#ie "i prognostic:
n toate tulbur!rile de personalitate, odat! cu
naintarea n vrst! simptomatologia se
amelioreaz!, fapt care este reg!sit printre
criteriile lor definitorii.
Nu rareori ns! pot s! apar! complica#ii grave,
reprezentate de:
abuzul de alcool sau de droguri, "i, implicit,
complica#iile somatice "i psihice ale acestuia
comportamentul suicidar
comorbidit!#i psihiatrice frecvente
Comorbidit!#i psihiatrice frecvente ale
tulbur!rilor de personalitate:
Tulbur!rile de personalitate:
pot juca rolul unei personalit!#i premorbide
pot favoriza instalarea unor afec#iuni psihiatrice
prin vulnerabilitatea crescut! a acestor cazuri
Tulbur!rile de personalitate ca personalit!#i
premorbide:
n aceste situa#ii se presupune a exista o rela#ie
patogenetic! ntre tulburarea de personalitate "i
tulburarea psihiatric!:
Tulburarea de personalitate paranoid! Tulbur!rile
delirante persistente (paranoia "i parafreniile)
Tulburarea schizoid! "i tulburarea schizotipal!
Schizofrenie
Tulburarea borderline Tulbur!ri afective depresive
Tulbur!rile evitante Tulbur!ri anxioase
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv!
Tulburarea obsesiv-compulsiv!
Tulbur!rile de personalitate pot favoriza
instalarea unor afec#iuni psihiatrice prin
vulnerabilitatea crescut! a acestor cazuri
n aceste situa#ii, tulbur!rile de personalitate
determin! o vulnerabilitate crescut! la stresori,
fond pe care se pot suprapune afec#iuni
psihiatrice independente patogenetic de
tulburarea de personalitate n cauz!:
abuzul / dependen#a de substan#e psihoactive
(alcool, sedative, solven#i organici, cocain!,
amfetamine, cannabis, alte halucinogene)
Tulbur!ri de adaptare la stres (Reac#ii acute de
stres: depresive, anxioase, psihotice)
Metode de abordare terapeutic! a
cazurilor cu tulburare de personalitate
Abordarea terapeutic! implic! mai multe strategii de
tratament
Terapia psihologic!
de#ine ponderea cea mai important! n abordarea
terapeutic! a pacientului
necesit! o selec#ionare atent! a cazurilor
Terapii farmacologice
Programe alternative
Grupurile de suport
Comunit!#ile terapeutice
Terapia comunitar!
vizeaz! factori lega#i de comunitate, factori practic lipsi#i
de o valoare terapeutic! propriu-zis!
Obiectivele tratamentului
Reducerea gamei de atitudini "i comportamente
dizarmonice
nv!#area unor atitudini "i comportamente
alternative
Identificarea tulbur!rilor psihiatrice asociate
Terapiile farmacologice se impun
n cazurile neinfluen#ate de terapiile psihologice,
pentru perioade scurte de timp, n cazul unora
dintre tulbur!rile specifice de personalitate
pentru tratamentul afec#iunilor psihiatrice asociate
Tulburarea paranoid!
Pacien#ii solicit! rareori tratament
Psihoterapeutul trebuie s! fie sincer "i extrem de
corect
Terapia individual! este modul cel mai potrivit de
ini#iere a tratamentului
Ocazional, unii pacien#i pot tolera terapia de grup,
ns! pacien#ii trebuie selecta#i cu mult! aten#ie
Terapia se bazeaz! pe o stabilire riguroas! a
regulilor
Medica#ia antipsihotic! poate fi necesar! pentru
controlul agita#iei "i a comportamentului cverulent
se administreaz! n doze mici
pentru perioade scurte de timp
este esen#ial! informarea exact! a paceintului cu
privire la efectele adverse ale medica#iei
Tulburarea schizoid!
Pacien#ii solicit! rareori tratament
Psihoterapia de grup pare a fi mai eficent! dect
terapia individual!, dar este adesea mai greu
acceptat! de pacient
Antipsihoticele dezinhibitorii pot fi utile n unele
cazuri pentru perioade scurte de timp (sulpirid,
amosulprid)
Tulburarea schizotipal!
Pacien#ii solicit! rareori tratament
Psihoterapia de grup pare a fi mai eficient! dect
terapia individual!, dar pu#ini pacien#i o tolereaz!
Antipsihoticele pot influen#a benefic idea#ia bizar!,
dar "i comportamentul excentric "i experien#ele
perceptuale neobi"nuite ale acestor pacien#i
n doze moderate/medii
pe termen mai lung
Tulburarea antisocial!
Comportamentul poate fi controlat doar n condi#ii de
institu#ionalizare
Spitale speciale
Comunit!#i terapeutice
Stabilirea unor reguli stricte este esen#ial!
Terapia de grup este mai eficient! dect terapia individual!
Terapia farmacologic! cu antipsihotice sau
timostabilizatoare pentru perioade lungi de timp poate
controla par#ial tulbur!rile de comportament
Tulburarea instabil-emo#ional! tipul impulsiv
Se recomand! psihoterapia de grup
Pentru controlul impulsivit!#ii s-au ob#inut rezultate
favorabile prin participarea la grupuri de suport
Terapia farmacologic! se bazeaz! pe administrarea
timostabilizatoarelor antiepileptice
Un factor de prognostic favorabil l constituie complian#a
terapeutic! bun! a acestor pacien#i, ei realiznd
consecin#ele negative ale comportamentului lor
Tulburarea borderline
Terapii psihologice: exist! dou! tipuri de abordare
psihoterapeutic! a acestor pacien#i
Abordarea psihodinamic! urm!re"te identificarea
mecanismelor psihologice care genereaz!
simptomele acestor pacien#i
Terapia suportiv! bazat! pe confruntarea cu
realitatea urm!re"te suportul pacientului n a-"i
identifica sentimentele "i modul n care acestea i
influen#eaz! comportamentul
Tratament farmacologic
Antidepresivele pot determina o ameliorare a
dispozi#iei, f!r! ns! a influen#a semnificativ
comportamentul
Carbamazepina "i antipsihoticele administrate n
doze mici "i pe perioade scurte de timp s-au dovedit
eficiente pentru controlul tulbur!rilor de
comportament
Benzodiazepinele sunt contraindicate ntruct s-a
observat c! ele agraveaz! simptomatologia
Tulburarea narcisic!
Psihoterapia individual! este tratamentul cel mai
indicat "i singurul care poate influen#a atitudinile "i
comportamentul acestor pacien#i
Obiectivul psihoterapiei este de a-l face pe pacient s!
realizeze efortul pe care l presupune aceast! manier!
de comportament
Tulburarea histrionic!
Psihoterapia, att cea individual! ct "i cea de grup
este abordarea de prim! inten#ie
Obiectivul psihoterapiei este ajutarea pacientului n a
recunoa"te st!rile afective care stau la baza
comportamentului histrionc
Antidepresivele s-au dovedit eficiente n tratamentul
tulbur!rilor afective asociate
Tulburarea evitant!
Psihoterpia, fie individual!, fie de grup poate fi
eficient!
Se bazeaz! pe oferire de suport "i empatie
Antrenamentul asertiv poate ajuta ace"ti pacien#i
s! dobndesc! abilit!#i sociale adaptative
Antidepresivele ISRS sau unele anxiolitice
nebenzodiazepinice (buspiron! sau hidroxizin)
pot fi utile pentru controlul anxiet!#ii
Tulburarea dependent!
Psihoterapia centrat! pe comportamente "i
consecin#ele acestuia este deseori eficient!
Terapiile comportamentale, inclusiv
antrenamentul asertiv, pot avea o valoare
adjuvant!
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv!
Psihoterapia individual! poate fi util! dar
utilizarea ei este limitat! datorit! mecanismelor
defensive ale acestor pacien#i
Psihoterapia de grup apare a fi mai eficient!
Este centrat! pe sentimente "i situa#iile n care
acestea apar
n cazul pezen#ei depresiei se impune tratament
antidepresiv cu ISRS, iar n caz de lips! de
r!spuns cu antidepresive duale
Tulburarea pasiv-agresiv!
Psihoterapia suportiv! este abordarea de prim!
inten#ie
Se bazeaz! pe confruntarea pacientului cu
consecin#ele comportamentului s!u