Curs Studenti MD An V

1
I. Topografia extremitii cefalice

Extremitatea cefalic este constituit din cap i gt.
Limita inferioar a gtului este reprezentat de o linie cu originea la nivelul incizurii
sternale, se continu la nivelul articulaiei sternoclaviculare, urmeaz marginea anterioar a
claviculei, strbate articulaia acromioclavicular i se termin la nivelul procesului spinos
C7.
Limita dintre cap i gt este reprezentat de o linie cu punctul de plecare la nivelul
protuberanei mentale, urmeaz marginea bazilar a mandibulei, de la nivelul unghiului
mandibulei se continu cu o linie imaginar spre marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian, urmeaz marginea anterioar a acestui muchi pn la nivelul
marginii anterioare a mastoidei, strbate baza acesteia, i se continu cu linia nucal
superioar ajungnd la protuberana occipital.
Din punct de vedere topografic, capul se poate mpri, n dou zone i anume: calvia i
faa. Limita dintre acestea e reprezentat de o linie ce pornete de la rdcina nasului,
marginea supraorbital, strbate sutura frontozigomatic i marginea posterioar a procesului
frontal al osului zigomatic, ajunge la marginea inferioar a acestui os, traverseaz baza
condilului mandibulei i conductul auditiv extern i ajunge la vrful procesului mastoidian.
La rndul su, calvia prezint 5 regiuni topografice si anume:
- frontal
- temporal
- infratemporal
- parietal
- occipital.
Faa prezint 8 regiuni topografice:
- orbital
- nazal
- oral
- mentonier
- bucal
- infraorbital
- zigomatic
- parotideomaseterin
2

n Nomenclatura Internaional, la nivelul gtului, sunt specificate urmtoarele regiuni:
- anterioar
- sternocleidomastoidian
- lateral.

1.1. Regiunile calvie

a. Regiunea frontal
Este o regiune median, impar localizat n partea superioar a normei frontale i
corespunde frunii (osului frontal).
Limite:
Superior - sutura coronal care o separ de regiunea parietal.
Inferior - orizontala ce trece prin marginile supraorbitale i care o separ dinspre
median spre lateral de regiunile: nazal, orbital i zigomatic.
Lateral - liniile temporale care o separ bilateral de regiunile temporale.
b. Regiunea temporal
Este o regiune pereche situat n partea lateral a capului.
Limite:
Superior - linia temporal superioar care o separ de regiunea parietal.
Inferior - arcul zigomatic i porul acustic extern care o separ de: regiunea
infratemporal, regiunea parotideomaseterin i regiunea bucal.
Anterior - procesul zigomatic al osului frontal i procesul frontal al osului zigomatic
care o separ de orbit.
Comunicrile:
- regiunea infratemporal
- regiunea frontal
- regiunea parietal
- zigomatic
- bucal
- parotdian
- maseterin
- infraorbital
- orbital
3

Supuraiile regiunii temporale, se pot extinde spre aceste regiuni vecine, darmai
frecvent cele de la nivelul regiunilor vecine se pot extinde la nivelul regiunii infratemporale.

c. Regiunea infratemporal

Este o regiune pereche situat inferior de regiunea temporal i posterior de cea
zigomatic.
Limite:
Anterior - peretele anterior al fosei infratemporale
- originea muchilor buccinator
- muchiul constrictor superior al faringelui.
Posterior - feei anterioare a glandei parotide
- procesului stiloid
- buchetului Riolan
- articulaiei temporomandibulare.
Superior - corespunde peretelui superior al fosei infratemporale
- la nivelul arcului zigomatic
Peretele inferior corespunde inseriei muchiului pterigoidian medial pe unghiul
mandibulei
Medial - peretele median al fosei infratemporale
- muchi pterigoidieni.
Lateral - ramul ascendent al mandibulei
- muchiul maseter.
Comunicri
- endobaza
- fosa temporal
- fosa pterigopalatin
- orbita
- corpul maxilei
- mandibula

4

1.2. Regiunile feei

a. Regiunea orbitar

Este o regiune pereche situat la nivelul etajului superior al feei, inferior de regiunea
frontal i lateral de partea superioar a regiunii nazale
Limite:
Superior- linia ce trece prin marginea supraorbitar
Inferior- linia ce corespunde n profunzime rebordului orbitar inferior
Lateral linia ce corespunde n profunzime marginii infraorbitare a maxilei
Medial anul nazopalpebral
Comunicrile orbitei se realizeaz cu:
- regiunea frontal
- regiunea infraorbitar
- treimea mijlocie a endobazei
- reimea anterioar a endobazei
- fosa temporal
- fosa infratemporal i cea pterigopalatin
Diversele comunicri, pe care orbita le are cu regiunile anatomice nvecinate, prezint o
importan deosebit pentru nelegerea evoluiei diverselor procese patologice care pornesc
de la acest nivel.

b. Regiunea oral

Este o regiune unic situat pe linia median a feei, inferior de regiunea nazal i
superior de cea mentonier.
Limite:
Superior orizontala tangent la septul membranos al nasului.
Inferior anul mentolabial.
Lateral linia ce coboar de la extremitatea posterioar a narinelor la unghiul gurii i se
continu spre marginea bazilar.

5

c. Regiunea mentonier

Este o regiune situat pe linia median i corespunde mentonului.
Limite:
Superior anul mentolabial.
Inferior marginea inferioar a mandibulei.
Lateral verticala ce coboar de la nivelul anului nazogenian la marginea bazilar a
mandibulei.

d. Regiunea zigomatic

Este o regiune pereche situat n zona lateral a feei i corespunde pomeilor obrajilor.

Limite:
Superior marginea infraorbitar a orbitei i sutura frontozigomatic.
Inferior marginea inferioar a osului zigomatic.
Anterior sutura zigomaticoalveolar.
Posterior verticala cobort de la procesul frontal al osului zigomatic la arcul
zigomatic.

e. Regiunea infraorbitar

Este o regiune pereche situat n zona lateral a feei, inferior de regiunea orbitar.
Limite:
Superior marginea infraorbitar a maxilei.
Inferior o orizontal convenional ce se prelungete de la extremitatea situat cl mai
inferioar a arcului zigomatic pn la extremitatea posterioar a narinei.
Medial anul nazogenian.
Lateral verticala ce trece prin sutura zigomaticomaxilar.

6

f. Regiunea bucal

Este o regiune pereche ce formeaz peretele lateral al cavitii bucale.
Limite:
Superior linia ce trece prin partea situat cel mai inferioar fa de arcul zigomatic
pn la extremitatea posterioar a narinei.
Inferior marginea bazilar a mandibulei.
Anterior o linie convenional ce coboar de la extremitatea posterioar a narinei spre
colul gurii i se continu spre marginea bazilar a mandibulei.
Posterior marginea anterioar a muchiului maseter.

g. Regiunea maseterin

Este o regiune pereche localizat n partea posterioar a feei, postero-lateral de
regiunea bucal.
Limite:
Superior arcada zigomatic.
Inferior treimea posterioar marginea bazilar a mandibulei.
Anterior marginea anterioar a muchiului maseter.
Posterior marginea posterioar a ramului ascendent al mandibulei.

h. Regiunea parotidian

Cunoscut n literatura de specialitate i sub denumirea de regiunea retromandibular,
aceasta este o regiune pereche situat posterior de ramura ascendent a mandibulei.
Limitele:
Anterior marginea posterioar a ramului vertical al mandibulei.
Posterior procesul mastoidian i marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian.
Superior meatul acustic extern.
Inferior orizontala care pleac, spre posterior, de la marginea bazilar a mandibulei.

7

1.3. Regiunile gtului

a. Regiunea anterioar a gtului

Este o regiune pereche localizat ntre mandibul n partea superioar i cei doi muchi
sternocleidomastoidieni care o delimiteaz lateral. Inferior se ntinde pn la nivelul fosei
suprasternale. La rndul su, este submprit n dou regiuni: una infrahioidian i una
suprahioidian.

1. Regiunea suprahioidian

Limite:
Superior marginea inferioar a corpului mandibulei prelungit posterior cu o linie
convenional pn la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Inferior marginea superioar a osului hioid.
Lateral marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
La rndul su, regiunea suprahioidian conine: trigonul submandibular, trigonul
submentonier i parte din trigonul carotidian.

2. Regiunea infrabhioidian

Limite:
Superior orizontala ce trece prin marginea superioar a corpului osului hioid.
Inferior incizura jugular a sternului.
Lateral marginile anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian.

b. Regiunea sternocleidomastoidian

Este o regiune pereche situat n partea anterolateral a gtului, ntre regiunea
anterioar i cea lateral a gtului i corespunde muchiului sternocleidomastoidian.
Limite:
Anterior marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Posterior marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Superior baza mastoidei.
8

Inferior clavicul, articulaia sternoclavicular, marginea superioar a sternului.

c. Regiunea lateral a gtului

Este o regiune pereche de form triunghiular cu baza situat la nivelul marginii
superioare a claviculei i cu vrful situat superior sub linia nuchal superioar, unde
marginile muchilor trapez i sternocleidomastoidian se apropie.
Limite:
Anterior marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Posterior marginea anterioar a muchiului trapez.
Inferior treimea mijlocie a marginei superioare a claviculei.

9

II. Etiologia infeciilor capului i gtului

Infeciile apar ca urmare a ptrunderii microorganismelor la nivelul esuturilor care, n
mod normal, sunt sterile. Cel mai frecvent, germenii implicai n apariia proceselor septice
din sfera maxilo-facial provin de la nivelul cavitii bucale i al faringelui.
Organismul uman se protejeaz fa de invaziile microbiene prin mecanisme locale i
generale. Infeciile apar corelate cu capacitatea microorganismelor de a depi mecanismele
de aprare locale i evolueaz corelate cu capacitatea de aprare general a organismului.
Infeciile capului i gtului pot prezenta o mare diversitate n ceea ce privete punctul
de plecare. Astfel am putea face o mprire a acestor puncte de plecare n externe i interne.
Sursele externe de infecie pot fi:
1. Infecii ale tegumentelor reprezentate de diverse piodermite determinate de o
flor piogen format din stafilococi (piodermite stafilococice) sau streptococi (piodermite
streptococice) sau de la nivelul unor furuncule izolate care cel mai frecvent sunt cauzate de
stafilococul aureu.
2. Plgi ale tegumentelor
3. Corpii strini ptruni n interiorul esuturilor
4. Complicaiile anesteziei loco-regionale n cazul nerespectrii regulilor de
asepsie i antisepsie poate duce la inocularea de germeni la nivel tisular.
5. Complicaiile septice ale interveniilor chirurgicale.
Sursele interne pot fi:
1. Faringoamigdaliene care apar mai frecvent la copii. Germenii de la acest nivel
pot difuza direct, prin continuitate, pe cale sangvin i pe cale limfatic (cel mai frecvent).
2. Formaiuni tumorale infectate (maligne, benigne, chiste )
3. Litiaza salivar infectat.
4. Diseminarea de la distan; n condiiile prezenei unor focare septice n
organism flora bacterian i produii acesteia pot s disemineze pe cale sangvin i/sau
limfatic.
5. Complicaiile extraciei dentare apar mai ales n condiiile nendeprtrii
esutului patologic de la nivelul alveolei dentare.
6. Complicaiile erupiei dentare apar cel mai frecvent ca urmare a erupiei
molarului 3 mandibular.
7. Complicaiile tratamentelor stomatologice.

10

2.1. Mecanismul apariiei supuraiilor prilor moi

De la nivelul punctului de plecare supuraiile pot urma mai multe ci n funcie de
punctul de plecare. Aceste ci de propagare pot fi: calea osteoperiostal, calea submucoas,
calea limfatic, calea venoas i calea direct.
a. Calea osteoperiostal
Este cel mai frecvent ntlnit deoarece majoritatea supuraiilor maxilo-faciale au ca
punct de plecare caria dentar i complicaiile acesteia.
Calea osteoperiostal prezint la rndul, ei mai multe faze evolutive cu manifestri
clinice caracteristice; astfel se individualizeaz: faza endoosoas, faza subperiostal, faza
submucoas.
Faza endoosoas se caracterizeaz prin - liz osoas
- fenomene de demineralizare osoas
- distrugerea i matricei organice
Subiectiv: - durere intens cu un caracter ascendent i iradiere.
- orice creterea presiunii locale va duce concomitent la exacerbarea durerii.
Obiectiv: - congestia mucoasei
- la palpare mucoasa este dureroas.
Faza subperiostal se caracterizeaz prin: - decolarea periostului;
- perforarea periostului;
Subiectiv: - dureri intense;
- senzaia de agresiune;
- pacientul poate identifica mai uor dintele cauzal;
Obiectiv: - congestia mucoasei;
- tumefacia mucoasei;
- edemul de vecintate;
Faza submucoas se caracterizeaz prin depirea barierei periostale de ctre
supuraie. Deoarece mucoasa este extensibil se produce o calmare a fenomenelor subiective
pn la dispariia acestora.
Obiectiv: - congestia prilor moi
- tumefacia mucoasei
- senzaie de fluctuen la palpare

11

b. Calea submucoas
Este o cale de propagare a infeciilor localizate la nivelul parodoniului marginal: boala
parodontal, complicaii ale erupiei dentare i traumatisme ale mucoasei gingivale urmate de
nsmnare septic.
Supuraia evolueaz submucos, ntre aceasta i periost.
Semnele subiective nu sunt att de zgomotoase deoarece, deseori se producndu-se o
deschidere spontan a supuraiei prin intermediul pungii parodontale.
c. Calea limfatic
Este luat de supuraiile localizate pe teritoriul de drenaj al vaselor limfatice afectate;
cel mai frecvent apare n supuraiile cu punct de plecare faringoamigdalian.
n condiiile existenei unei surse de infecie, aceasta va invada vasele limfatice ducnd
la apariia limfangitei care, de cele mai multe ori, trece neobservat datorit semnelor clinice
puine i greu de evideniat pe care le produce.
Ulterior supuraia se va cantona la nivel ganglionar unde vor aprea fenomene de
adenit care se pot extinde la esuturile periganglionare.
d. Calea venoas
Aceast cale este cel mai frecvent luat de diverse supuraii, localizate n zone diferite
din organism. De la nivelul focarului septic pot ptrunde n circulaia sistemic fie germeni
bacterieni, fie exotoxine sau, cel mai des, endotoxine. Germenii bacterieni din circulaie se
cantoneaz la nivelul esuturilor extremitii cefalice ducnd la apariia flebitelor,ulterior,
afectarea septic a formaiunilor perivasculare. Endotoxinele au un potenial necrozant direct
asupra esuturilor.
Diseminarea pe cale sangvin este nsoit i de coagulopatii intravasculare ceea ce va
accentua extinderea necrozei tisulare datorit hipoxiei i tulburrilor de nutriie.
e. Calea direct
Integritatea tegumentelor i mucoaselor reprezint o barier de protecie mpotriva
invaziei tisulare de ctre microorganisme. n condiiile ntreruperii acestei bariere se creaz
oportunitatea invaziei microorganismelor.
O atenie deosebit trebuie acordat supuraiilor aprute consecutiv unei puncii septice
postanestezice, datorit gravitii lor. Aceste supuraii au un debut n profunzimea lojilor ceea
ce face ca extinderea lor s fie mai mare i implicit riscul de a difuza s fie crescut.

12

III. Supuraiile prilor moi perimaxilare

Prile moi perimaxilare sunt frecvent sediul la nivelul cruia se localizeaz i
evolueaz diferite procese supurate.
Manifestrile clinice i evoluia supuraiilor este corelat cu:
- capacitatea de aprare a organismului
- virulena germenilor implicai
- localizare supuraiilor
- tratamentul curativ aplicat
Caracteristici comune pentru inflamaii este prezena semnelor celsiene (Celsius sec. I
.e.n.). Acestea sunt: tumor, rubor, dolor, calor, i functio laesa. n afar de aceste simptome
comune, sunt prezente i alte caracteristici clinice care difer ns de la caz la caz n funcie
de: localizarea supuraiei, forma anatomopatologic, virulena germenilor i capacitatea de
aprare a organismului.
Supuraiile prilor moi sunt cel mai frecvent denumite n funcie de localizarea pe care
o au corelat cu caracterul anatomopatologic. n literatura de specialitate cei mai muli autori
folosesc termenul de abces pentru a denumi diferite procese septice, lucru pe care noi l vom
evita datorit faptului c, abcesul desemneaz o form anatomopatologic particular, a
inflamaiilor i vom folosi termenul de supuraie deoarece marea majoritate a proceselor
septice duc sau pot duce la apariia puroiului, pstrnd totodat denumirea n funcie de
localizare.
Clasificarea supuraiilor prilor moi perimaxilare poate fi realizat innd cont de
localizarea acestora n:
- abcesele periosoase;
- supuraii ale lojilor superficiale ale feei;
- supuraii ale lojilor profunde;
- supuraii difuze i difuzabile.

13

3.1. Abcesele periosoase

Sunt supuraii care se dezvolt i evolueaz n raport intim cu oasele maxilare, fr s
fie localizate la nivelul unei loji. Pot aprea perimaxilar sau perimandibular, avnd cel mai
frecvent punct de plecare dento-parodontal.
Clasificarea se face n funcie de localizare i pot fi mprite n:
- abcesul vestibular;
- abcesul palatinal;
- abcesul perimandibular extern;
- abcesul perimandibular intern;
- abcesul mentonier;
- abcesul parodontal.

3.1.1. Abcesul vestibular

Forma cea mai frecvent i cea mai simpl a supuraiilor prilor moi perimaxilare.
Cea mai frecvent cauz ce duce la apariia acestuia este caria dentar complicat cu
apariia patologiei periapicale.
Caractere clinice:
Debutul brusc;
- sub form de parodontit apical acut;
Stadiul endoosos se caracterizeaz prin dureri - provocate iniial;
- ulterior devin spontane;
- amplificat de orice cauz ce duce la
creterea presiunii periapicale;
- poate localiza dintele cauzal;
Obiectiv: - mucoasa congestionat i uor tumefiat;
- palparea n vestibul la nivelul apexului dintelui cauzal este dureroas;
- percuia n ax este extrem de dureroas;
Stadiul subperiostal este caracterizat de:- cretere n intensitate a durerii, cu caracter
continuu;
- cea mai mic atingere a dintelui cauzal este
intolerabil;
14

- pacientul poate localiza mai uor dintele
cauzal;
Obiectiv: - congestia i tumefierea mucoasei;
- edem de vecintate;
- mpstrare a esuturilor;
Stadiul submucos se caracterizeaz prin calmarea durerii pn la dispariia ei.
Obiectiv: - congestia i tumefacia mucoasei;
- edem de vecintate;
- fluctuena puroiului localizat submucos;
- dintele devine mai mobil;
Starea general este corelat ntr-o mare msur cu fazele de evoluie.
n faza endoosoas i submucoas se caracterizeaz prin: febr, agitaie, puls accelerat,
inapeten, iar datorit durerilor pacientul nu se poate alimenta corespunztor. Concomitent
cu ajungerea n stadiul submucos starea general se mbuntete.
Diagnostic diferenial:
1) Tumorile endoosoase n faza de exteriorizare
2) Chistele cu evoluie endoosoas
3) Furunculele feei
4) Supuraiile buccinatomaxilare
Tratamentul depinde de stadiul de evoluie a bolii, dar n principiu trebuie asigurat o
cale de drenaj.
n stadiul endoosos: - drenaj endodontic;
- drenaj transmaxilar dac drenajul endodontic nu este eficient;
n stadiul subperiostal i submucos se impune incizia mucoasei i a periostului. Urmate
de drenaul secreiilor purulente i lavaje antiseptice.
n cazul n care nu se obine o cale optim de drenaj, este indicat a se asocia i un
tratament antibiotic cu spectru larg i antiinflamator nesteroidian pentru a limita i stopa
procesul inflamator la acest stadiu.

3.1.2. Abcesul palatinal

Este o supuraie care, aa cum i spune i numele, este situat la nivelul palatului dur.
Acest tip de abces prezint ca punct de plecare rdcinile dentare orientate intraosos mai
aproape de corticala palatinal.
15

Evoluia acestor abcese prezint dou faze i anume: cea endoosoas i submucoas.
Caractere clinice:
Debutul abceselor palatinale este similar cu al celor localizate la nivel vestibular.
Faza endoosoas: - simptomatologie caracteristic parodontitei apicale acute;
- mucoasa palatinal prezint o zon de congestie;
- palparea prezint sensibilitate;
Faza submucoas succede precedentei.
Subiectiv: - dureri pulsatile la nivelul palatului;
- pacientul poate s perceap cu limba deformarea mucoasei n zona
dureroas;
Obiectiv se observ o tumefacie cu margini net conturate de form i diametru ce
depind de localizarea sa i de cantitatea de puroi prezent.
Abcesele care au drept punct de plecare incisivii laterali:
- plasate paramedian n partea anterioar a palatului;
- form oval;
Abcesele cu punct de plecare de la nivelul premolarilor sau molarilor:
- sunt plasate mai posterior;
- forma lor este circular;
La inspecie se deceleaz i celelalte semne celsiene, iar la palpare se percepe o
consisten crescut a tumefaciei.
1) Formaiunile chistice cu evoluie endoosoas
2) Formaiunile chistice infectate
3) Tumorile benigne sau maligne ale maxilarului
4) Tumorile benigne sau maligne ale maxilarului infectate
5) Tumorile glandelor salivare minore din palat
6) Goma luetic
Tratamentul curativ este reprezentat de realizarea unei ci de drenaj indiferent de
stadiul de evoluie n care este surprins abcesul.
n stadiul endoosos se poate ncerca drenajul endodontic asociat cu un tratament
chimioterapic antibacterian care are un rol n stoparea evoluiei infeciei spre stadiul
submucos.
16

n stadiul submucos se va realiza incizia fibro-mucoasei palatine i drenajul puroiului.
n condiiile unui organism sntos i al unui tratament chirurgical corect efectuat tratamentul
antibiotic nu se justific.

3.1.3. Abcesul perimandibular extern

Localizat, dup cum sugereaz i numele, pe marginea bazilar a mandibulei spre
exterior.
Punctul de plecare al acestui tip de abcese este reprezentat de diverse procese septice
dentoparodontale de la nivelul arcadei inferioare.
Evoluia abceselor perimandibulare externe are loc ntre marginea bazilar a
mandibulei i tegumente.
Caractere clinice:
n stadiul endoosos simptomatologia este similar cu cea descris n cazul abceselor
vestibulare. Obiectiv: - congestia mucoasei fundului de an vestibular;
- palparea pe faa extern a marginii bazilare a mandibulei este
dureroas;
- percuia n ax pozitiv;
n stadiul subperiostal durerea prezint un caracter continuu.
Obiectiv exooral - palpator exooral pe marginea bazilar i pe faa extern a mandibulei
se poate percepe existena unui infiltrat inflamator dur
- senzaia de ngroare a mandibulei;
- presiunea duce la exacerbarea durerii;
- congestia tegumentelor peribazilare;
- edemul inflamator de vecintate;
Endooral se constat congestia i edemul mucoasei vestibulare n dreptul dintelui
cauzal.
Starea general n stadiul endoosos i subperiostal este alterat, caracterizat prin:
febr, indispoziie, agitaie, insomnie.
n stadiul subcutanat intensitatea simptomelor subiective scade.
Exooral: - tumefacia i congestia tegumentelor peribazilare;
- mpstrare difuz peribazilar;
- zonele de fluctuen;
Endooral semnele inflamatorii sunt mai puin accentuate.
17

Starea general prezint o evoluie favorabil n acest stadiu deoarece diminuarea
durerii va duce la scderea suferinei bolnavului.
n cazul n care dintele cauzal este un molar inferior asociat semnelor i simptomelor
descrise anterior, apare i trismusul care are o intensitate direct proporional cu intensitatea
manifestrilor clinice.
1) Supuraiile lojei submandibulare.
2) Supuraiile lojei submentoniere.
3) Afeciunile septice ale ramului orizontal al mandibulei.
4) Limfadenitele.
5) Formaiunile chistice ale mandibulei.
6) Tumorile maligne sau benigne ale mandibulei.
7) Diversele afeciuni inflamatorii ale tegumentelor.
Tratamentul
Incizia i drenajul puroiului reprezint partea cea mai important din tratamentul
abceselor peribazilare la care se poate aduga tratamentul chimioterapic antibacterian n
vederea prevenirii difuzrii infeciei.
n stadiul endoosos se poate ncerca drenajul endodontic, dar acesta poate eua datorit
poziiei declive care mpiedic evacuarea puroiului.
n stadiul subperiostal i subcutanat se va face deschiderea chirurgical a abcesului pe
cale cutanat.

3.1.4. Abcesul perimandibular intern

Este o supuraie ce evolueaz pe faa intern a ramului orizontal al mandibulei,
deasupra crestei milohioidiene, fiind localizat imediat submucos.
Caracterele clinice
Debutul este brusc prin apariia simptomelor de parodontit apical acut.
n stadiul endoosos i subperiostal simptomatologia clinic subiectiv i obiectiv este
similar cu cea prezentat n cazul abceselor vestibulare cu diferena c, n cazul abcesului
perimandibular intern, modificrile de aspect ale mucoasei sunt localizate pe mucoasa
anului paralingual, n dreptul dintelui cauzal.
n stadiul submucos.
18

Obiectiv: - congestia i tumefierea marcat a mucoasei de pe versantul lingual al
ramului orizontal al mandibulei;
- la palpare se poate percepe o mpstrare dur a esuturilor moi;
- fluctuena n acest caz apare rar;
- edemul de vecintate se extinde la mucoasa planeului oral i la mucoasa
gingival din vecintate;
1) Supuraiile lojei sublinguale
2) Formaiunile tumorale ale planeului bucal
3) Formaiunile tumorale cu evoluie endoosoas
4) Litiaza canalului wharton infectat
Tratamentul:
Este obligatorie i n acest caz realizarea unei ci eficiente de drenaj pentru evacuarea
secreiilor. n funcie de faza de evoluie se poate realiza drenajul endodontic, n cazul n care
infecia este localizat strict endoosos, sau se poate opta pentru incizia mucoasei de pe
versantul lingual al procesului alveolar n cazul supuraiilor aflate n stadiu subperiostal i
submucos.

3.1.5. Abcesul mentonier

Este localizat la nivelul mentonului i prezint ca punct de plecare procese septice
periapicale situate la nivelul incisivilor inferiori sau diverse infecii ale tegumentelor
mentonului.
Caractere clinice:
Acestea depind de punctul de plecare al infeciei i de stadiul de evoluie al infeciei.
Debutul:
- dac infecia pleac de la nivelul incisivilor inferiori, este brusc i se caracterizeaz
prin dureri de intensitate mare, localizate cu predilecie la nivelul arcadei inferioare;
- dac punctul de plecare este reprezentat de diverse infecii cutanate, debutul este
mai puin zgomotos, iar durerile sunt localizate la nivelul tegumentelor;
n stadiul endoosos
Subiectiv: - dureri vii, iniial provocate i intermitente care ulterior devin spontane i
continue;

19

Obiectiv:
Endooral - congestie a mucoasei fundului de an vestibular n dreptul dintelui cauzal;
- palparea mucoasei produce exacerbarea durerii;
n stadiul subperiostal durerile sunt continue, de intensitate crescut i nu cedeaz la
antialgice.
Obiectiv: - congestia i edemul tegumentelor de la nivelul mentonului;
- mpstrare a esuturilor subtegumentare mentoniere;
n stadiul subcutanat manifestrile subiective i pierd din intensitate comparativ cu
stadiile precedente.
Obiectiv: - mentonul tumefiat i congestionat proeminnd (fals progenie);
- edemul de vecintate;
1) Formaiunile chistice ale mentonului.
2) Formaiunile tumorale maligne sau benigne ale mentonului.
3) Formaiunile chistice sau tumorale ale prilor moi.
Tratamentul:
Depinde de localizarea i extinderea supuraiilor, astfel se poate realiza un abord
endooral sau exooral.
Aborbul endooral este de preferat din considerente estetice, dar prezint un dezavantaj
major dat de faptul c nu se obine o poziie decliv care s favorizeze drenajul secreiilor de
la nivelul procesului inflamator.
Abordul exooral este indicat n cazul n care abcesul evolueaz superficial i prezint o
extindere mai ampl. Acest tip de abord are avantajul c este plasat sub nivelul supuraiei
ceea ce duce la eficientizarea drenajului.
Ulterior remiterii fenomenelor acute se impune ndeprtarea cauzei ce a dus la apariia
inflamaiei.

3.1.6. Abcesul parodontal

Este un tip de abces care apare n jurul unui dinte cu o pung parodontal nchis la
nivelul coletului i evolueaz la nivelul parodoniului marginal. Extinderea iniial a
abcesului este dependent de dimensiunile pungii parodontale, ulterior se poate extinde,
ajungnd i la nivelul altor esuturi.

20

Caractere clinice:
Debutul acestor abcese este mai puin zgomotos deoarece la nivelul marginii gingivale
se poate produce o evacuare spontan a puroiului chiar i n cantiti mici, ceea ce va duce la
scderea presiunii la nivelul procesului inflamator.
Perioada de stare:
Subiectiv: - prezena durerii pulsatile de intensitate moderat la nivelul dintelui ce
prezint punga parodontal;
- n cazul n care punga parodontal se extinde spre apical, poate surveni
afectarea pulpei dentare pe cale retrograd ceea ce duce la apariia de pulpite cu
modificarea caracterelor durerii;
Obiectiv: - mucoasa tumefiat, congestionat i edemaiat;
- mobilitatea dintelui;
- percuia n ax i lateral a dintelui sau chiar simpla atingere a acestuia duce
la exacerbarea durerii;
1) Alte abcese periosoase cu evoluie endooral.
2) Formaiunile tumorale ale crestei alveolare.
3) Formaiunile chistice endoosoase.
Tratamentul vizeaz drenajul secreiilor purulente de la nivelul dintelui cauzal. Dup
ameliorarea fenomenelor inflamatorii este obligatorie realizarea unui tratament cauzal care
poate fi radical sau conservativ.

21

3.2. Supuraiile lojilor superficiale ale capului i gtului

Supuraiile lojilor superficiale ale extremitii cefalice pot avea debut la nivelul unei
loji superficiale, sau pot fi precedate de abcesele periosoase care s-au extins spre loja
respectiv. Punctul de plecare este reprezentat de cele mai multe ori de afeciunile
dentoparodontale, fapt ce impune prezena i n acest caz a simptomatologiei specifice cii
osteoperiostale de ptrundere a infeciei, dar nu este exclus posibilitatea existenei altor
puncte de plecare i, implicit, a altor ci de ptrundere a germenilor la nivelul acestor loji.
n continuare vom prezenta manifestrile clinice i posibilitile de tratament ale
urmtoarelor supuraii:
- supuraiile lojei submentonier;
- supuraiile lojei sublingual;
- supuraiile lojei submandibular;
- supuraiile lojei parotidian;
- supuraiile lojei maseterin;
- supuraiile geniene;
- supuraiile limbii;
- supuraiile orbitei.

3.2.1. Supuraiile lojei submentoniere

Punctul de plecare cel mai frecvent al supuraiilor cu aceast localizare este reprezentat
de procesele septice dentoparodontale de la nivelul mandibulei i de diverse procese septice
localizate la nivelul tegumentelor. Se poate produce nsmnarea septic a lojei
submentoniere i prin difuzarea supuraiilor localizate la nivelul altor loji dar, n acest caz,
att diagnosticul ct i tratamentul se va schimba n funcie de extinderea i gravitatea
supuraiei.
Caractere clinice:
Debutul supuraiei la nivelul lojei submentoniere se face prin apariia unei mpstrri i
tumefieri la acest nivel, fr limite exacte, nsoit de dureri spontane i de dureri aprute la
presiune, fiind precedat de manifestri obiective i subiective caracteristice punctului de
plecare.

22

Perioada de stare - tumefierea cuprinde loja submentonier n totalitate;
- terge relieful osos al marginii bazilare la nivelul mentonului;
- congestia tegumentelor;
- edemul regiunilor de vecintate;
- palpator deceleaz infiltratul inflamator;
- uneori fluctuena;
- aspectul de brbie dubl, aspect caracteristic;
Diagnosticul diferenial:
1) Supuraiile lojei sublinguale
2) Supuraiile mentonului
3) Supuraiile lojei submandibulare
4) Supuraiile perimandibulare externe
5) Limfadenitele
6) Infeciile cutanate
7) Formaiunile tumorale de la acest nivel
Tratamentul:
Cel mai important este tratamentul chirurgical, care este nsoit de tratamentul
medicamentos, n funcie de limitarea sau extinderea supuraiilor.

3.2.2. Supuraiile lojei sublinguale

Supuraiile ce evolueaz la nivelul lojei sublinguale pot prezenta diverse puncte de
plecare dar, i n acest caz, cel mai frecvent punct de plecare este cel dentoparodondal cu
extindere deasupra liniei milohioidiene i localizarea la nivelul lojei sublinguale.
Caractere clinice:
Debutul supuraiilor de la acest nivel este precedat de manifestri caracteristice
afeciunii care reprezint punctul de plecare.
Subiectiv - tensiune local dureroas
Obiectiv - infiltrarea, tumefierea i congestia lojei sublinguale
Perioada de stare
Subiectiv - durerea se accentueaz, devine continu i pulsatil
Obiectiv: - congestia i tumefierea marcat a mucoasei prii anterioare a planeului
oral;
- mucoasa sublingual devine proeminent n creast de coco;
23

- depozite de fibrin;
- limba este mpins de partea sntoas;
- uneori sunt prezente indentaii;
- consisten ridicat;
- tardiv pot s apar i zone de fluctuen;
Tulburri funcionale: alimentaie, deglutiie i fonaie.
Starea general este alterat: septic cu febr, frisoane, indispoziie, accentuat de
incapacitatea pacientului de a se alimenta.
2) Supuraiile lojei submentoniere.
3) Supuraiile difuze ale planeului bucal.
4) Abcesele perimandibulare interne.
5) Afeciunile inflamatorii ale glandei sublinguale sau ale canalului Wharton
6) Afeciunile chistice ale planeului bucal
7) Formaiunile tumorale ale planeului bucal
Tratamentul :
Datorit riscului ca supuraiile ce evolueaz n loja glandei sublinguale s se extind
spre lojile vecine, se impune intervenia chirurgical rapid i energic n asociere cu
tratamentul chimioterapic antibacterian.
Tratamentul chirurgical are drept obiectiv realizarea unei ci de drenaj pentru secreiile
de la nivelul procesului supurat i nlturarea condiiilor de aerobioz, astfel relizndu-se
combaterea florei anaerobe.
Abordul chirurgical se realizeaz de cele mai multe ori pe cale exooral n vederea
obinerii unei deschideri suficient de largi i a unei poziii declive pentru a avea un drenaj ct
mai bun.
n cazul n care supuraiile lojei sublinguale au o evoluie imediat submucoas i au
abcedat, se poate ncerca abordul endooral.
Dup remiterea inflamaiei acute, devine obligatoriu tratamentul cauzal.

24

3.2.3. Supuraiile lojei submandibulare

Supuraiile lojei submandibulare pot avea diverse puncte de plecare, dar cel mai
frecvent ele au ca punct de plecare procesele septice dentoparodontale. Pozia topografic i
raporturile lojei submandibulare fac ca supuraiile ce evolueaz la acest nivel s poat difuza
spre majoritatea lojilor superficiale i profunde ale capului i gtului.
Caractere clinice:
Debutul: - infiltrat dureros cu tendin de extindere, fr limite precise;
- tegumentele supraiacente sunt congestionate i edemaiate;
- prezena precoce a trismusului;
n perioada de stare
Obiectiv: - congestia i tumefacia tegumentelor ce corespund treimii distale a
planeului bucal;
- edemul prilor moi;
- infiltrat inflamator dur ce cuprinde n ntregime loja submandibular;
- trismusul puternic;
Examenul endooral: - mucoasa planeului bucal tumefiat i congestionat;
- congestia i edemul se pot extinde pn la nivelul pilierului
amigdalian;
Tulburrile funcionale: masticaiei, deglutiiei, fonaiei. n cazul n care supuraia are
tendina de a difuza spre spaiul laterofaringian sau infiltreaz limba, poate s apar
comprimarea cilor aeriene superioare, ceea ce duce la tulburri ale respiraiei cu consecine
grave asupra pacientului.
Starea general este alterat i se caracterizeaz prin: febr, frisoane, curbatur.
1) Supuraiilor lojei sublinguale
2) Supuraiile lojei submentoniere
3) Supuraiile perimandibulare externe
4) Supuraiile difuze ale planeului
5) Tumorile maligne ale planeului bucal
6) Submaxilita acut
7) Actinomicoza
8) Adenita supurat
9) Adenitele din infecii specifice
25

Tratamentul :
Datorit riscului de a difuza pe care supuraiile lojei submandibulare l prezint, se
impune instituirea unui tratament precoce i energic care vizeaz att intervenia chirurgical
ct i tratamentul medicamentos.
Tratamentul chirurgical presupune ptrundere la nivelul lojei submandibulare n
vederea asigurrii drenajului. Incizia poate fi realizat exooral sau endooral, evident cel mai
frecvent se impune cea exooral datorit drenajului mai bun ce poate fi realizat n acest mod.
Calea endooral este rezervat pentru acele situaii n care supuraia evolueaz cu precdere
sub mucoasa planeului din dreptul ultimilor doi molari inferiori.

3.2.4. Supuraiile lojei parotidiene

Supuraiile care evolueaz la nivelul lojei parotidiene sunt date de o mare diversitate de
puncte de plecare. Frecvent apariia supuraiilor lojei parotidiene se asociaz cu o capacitate
da aprare sczut a organismului afectat.
Caractere clinice:
Debutul este caracterizat prin apariia unei dureri n regiunea parotidian cauzat i
ulterior amplificat de micrile mandibulei.
Perioada de stare
Subiectiv: durerea continu i pulsatil a regiunii parotidiene
Obiectiv: - asimetrie facial,
- tegumente roii, destinse, lucioase;
- palparea regiunii parotidiene duce la accentuarea durerii;
- infiltrat dur, cu limite de cele mai multe ori imprecise;
- pot s apar zone n care se perceape fluctuena;
Pacienii prezint o limitare a deschiderii cavitii bucale datorat pe de o parte
trismusului, iar pe de alt parte datorat accenturii durerii pe care micarea mandibulei o
provoac.
Edemul de vecintate se poate extinde la nivelul pilierilor amigdalieni i la pereii
faringelui, obstrund astfel cile respiratorii superioare cu apariia consecutiv a dificultilor
respiratorii.
Starea general este alterat, caracterizat prin apariia fenomenelor septice cu febr,
frison, agitaie.

26

1) Parotidita supurat
2) Supuraiile lojei maseterine.
3) Supuraiilor spaiului laterofaringian.
4) Adenitele supurate intrapariotidiene.
5) Formaiunile tumorale cu evoluie n loja parotidian.
6) Sindroamele sialozice.
Tratamentul :
Se realizeaz prin combinarea tratamentului chirurgical cu cel medicamentos.
Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei pe cale cutanat. Abordul pe
cale endooral nu este luat n considerare deoarece evoluia supuraiei este spre tegumente i
nu spre mucoasa endooral.

3.2.5. Supuraiile lojei maseterine

Loja maseterin poate fi mprit de muchiul maseter n dou compartimente i
anume: unul intern, situat ntre muchi i faa extern a ramului ascendent al mandibulei i
unul extern, situat ntre muchi i tegumente. n funcie de compartimentul afectat, supuraiile
de la acest nivel prezint anumite particulariti clinice. Aceast localizare a supuraiilor doar
la nivelul unui compartiment este temporar, mai devreme sau mai trziu supuraia se extinde
la nivelul ntregii loji maseterine.
Caractere clinice:
Debutul
Subiectiv: - dureri localizate la acest nivel;
Obiectiv: - tumefacia prilor moi;
- infiltrat dur;
- trismusul apare precoce i are o intensitate crescut;
Perioada de stare se caracterizeaz n funcie de compartimentul lojei maseterine
afectate.
n cazul n care evoluia procesului supurant este spre exterior semnele clinice vor fi
mai pregnante la nivelul tegumentelor, iar manifestrile endoorale, dei prezente, vor avea o
intensitate mai mic
Obiectiv: - tumefacia intens a tegumentelor zonei maseterine;
- tegumentele supraiacente sunt congestionate, destinse i lucioase;
27

- infiltratului inflamator de o consisten crescut;
- inconstant poate s apar i fluctuena;
Endooral: tumefacie i congestie de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent al
mandibulei.
Dac supuraia evolueaz n compartimentul intern al lojei maseterine, caracterele
clinice predominante vor fi cele endoorale
Obiectiv: - tumefacii i congestii extinse a mucoasei de-a lungul marginii anterioare a
ramului ascendent al mandibulei;
- palparea zonei tumefiate este nsoit de exacerbarea durerii;
- duritatea infiltratului inflamator;
Exooral va fi prezent i n acest caz tumefierea regiunii maseterine, dar cu o intensitate
mai sczut, iar la palpare nu se percepe fluctuena.
n cazul supuraiilor ce cuprind loja n ntregime semnele clinice prezentate anterior se
vor nsuma, ceea ce duce la apariia unui tablou clinic mult mai grav i, evident, tratamentul
necesar este mai complex.
Tulburrile funcionale: masticatorii, deglutiiei i fonaiei.
Starea general este alterat cu apariia febrei i frisonului, iar, datorit incapacitii
pacientului de a se alimenta corect, starea general tinde s se deterioreze.
1) Supuraiile lojei parotidiene.
2) Supuraiile geniene.
3) Parotiditele supurate.
4) Adenitele supurate pretragiene.
5) Osteomielitei ramului ascendent al mandibulei.
6) Formaiunile tumorale cu evoluie la acest nive.
Tratamentul:
Realizarea unei ci de drenaj pentru evacuarea secreiilor de la nivelul procesului
supurat reprezint cea mai important etap n tratarea supuraiilor lojei maseterine.
Tratamentului chirurgical este indicat s i se asocieze tratamentul antibacterian n vederea
prevenirii difuzrii supuraiilor spre lojile vecine.
Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei fie pe cale exooral, fie pe
cale endooral, sau combinat pe cale exo- i endooral.
28

Abordul pe cale exooral este preferat celui pe cale endooral deoarece astfel se obine
un drenaj mai eficient, iar n cazul supuraiilor ce evolueaz ntre muchiul maseter i
tegumente acesta este obligatoriu.
Abordul supuraiilor pe cale endooral este indicat n cazul supuraiilor ce evolueaz
pe faa intern a muchiului maseter, avnd totodat o poziie anterioar.

3.2.6. Supuraiile regiunii geniene

Supuraiile ce evolueaz la nivelul regiunii geniene prezint de cele mai multe ori limite
imprecise i o extindere mai mare sau mai mic n suprafa. Un caz particular este
reprezentat de abcesul buccinatomaxilar care urmeaz a fi prezentat separat.
Muchiul buccinator realizeaz o diafragm la acest nivel care mparte regiunea
genian n dou compartimente i anume: unul intern, ntre mucoasa genian i faa intern a
muchiului buccinator, i un compartiment extern, ntre tegumentele regiunii bucale i faa
extern a muchiului buccinator.
Caractere clinice:
Diferenele clinice ntre supuraiile ce evolueaz la nivelul compartimentului extern sau
intern al regiunii geniene sunt mici deoarece muchiul buccinator nu reprezint un obstacol
major n calea manifestrii procesului supurativ.
Debutul supuraiilor geniene este precedat i corelat cu simptomatologia specific
punctului de plecare.
Subiectiv: dureri localizate n regiunea genian cu un caracter continuu, pulsatil.
Obiectiv: - congestia tegumentelor regiunii bucale,
- infiltrat inflamator dur i difuz prezent n grosimea obrazului
Perioada de stare.
Examenul exooral: - congestia i tumefacia tegumentelor regiunii bucale;
- pielea este ntins i lucioas;
- edem de vecintate extins ce cuprinde pleoapele (i duce la
nchiderea complet a fantei palpebrale), regiunea temporal, regiunea parotideomaseterin;
- palparea evideniaz existena infiltratului inflamator de o
consisten dur i cu limite imprecis localizat, fie subcutanat, fie submucos;
- fluctuena apare tardiv i inconstant;
La examenul endooral: - bombarea mucoasei jugale;
- apariia indentaiilor;
29

- pseudomembrane de fibrin;
- salivaia este abundent;
- halena este fetid;
Tulburrile funcionale: masticatorii, fonaie, deglutiie.
Trismusul este prezent n cazul supuraiilor geniene dar intensitatea lui este dependent
de relaia pe care procesul supurat o are cu muchii ridictori ai mandibulei.
Starea general este alterat cu febr, frison, curbatur, fenomene ce tind a se agrava n
lipsa unui tratament rapid i eficient.
1) Supuraiile difuze hemifaciale.
3) Supuraiile fosei infratemporale.
4) Adenitele supurate geniene.
5) Tumorile maligne ale obrazului.
6) Tumorile benigne ale obrazului.
7) Stenonita i peristenonita.
Tratamentul :
Se realizeaz prin combinarea obligatorie a tratamentului chirurgical cu cel
antibacterian. Tratamentul rezolutiv este cel chirurgical, dar i tratamentul antibacterian
prezint o mare importan n limitarea extinderii supuraiei spre structurile vecine.
Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei i asigurarea drenajului.
Supuraiile pot fi deschise printr-un abord: endooral, exooral sau mixt (endo- i exooral).
Abordul pe cale endooral al supuraiilor geniene este indicat n cazul acelor supuraii
care evolueaz submucos i care au o extindere limitat.
Abordul pe cale exooral al supuraiilor geniene este indicat n cazul supuraiilor cu
evoluie n compartimentul extern al regiunii geniene sau pentru acele supuraii care, chiar
dac evolueaz n compartimentul intern, prezint o extindere ampl cu o tendin accentuat
de difuzare. Abordul pe cale exooral prezint avantajul major de a asigura un drenaj mai
eficient datorit poziiei declive, dar prezint i un risc crescut de lezare a vaselor faciale i de
producere a unei cicatrici inestetice. Cu toate acestea noi l considerm a fi cel mai eficient
mod de a drena supuraiile cu evoluie genian.
Abordul pe cale mixt exo- i endooral reprezint, practic, combinarea celor dou
tipuri de abord chirurgical descrise anterior.
30

Acest tip de abord chirurgical este indicat att n cazul supuraiilor care au fost deschise
pe cale exooral i care nu prezint semne de remisie, ct i datorit drenajului insuficient
obinut prin abordul endooral, sau n cazul supuraiilor difuzabile care sunt extinse n ambele
compartimente ale regiunii geniene i care necesit o deschidere i un drenaj ct mai amplu.

3.2.6.1.Abcesul buccinatomaxilar

Reprezint o categorie aparte de supuraie genian care este reprezentat, dup cum i
sugereaz i numele (abces), de o colecie purulent situat n dreptul premolarilor inferiori
ce prezint o evoluie la nivel genian. Acest tip de abces mai poart numele de abces
migrator, deoarece punctul su de plecare este reprezentat de pericoronarita molarului trei
inferior; n loc ca puroiul s se cantoneze n vecintatea acestuia, el migreaz printr-un jgheab
format de faa extern a ramului orizontal al mandibulei i muchiul buccinator pn la
nivelul la care am spus c evolueaz.
Caractere clinice:
Debutul abcesului buccinatomaxilar este precedat de semnele clinice obiective i
subiective ale pericoronaritei supurate a molarului trei inferior.
n perioada de stare
Subiectiv: durere pulsatil situat la nivelul punctului de plecare al abcesului i la
nivelul regiunii geniene.
Obiectiv: - congestia i tumefacia tegumentelor geniene din dreptul premolarilor
inferiori
- fluctuena la nivelul coleciei purulente;
- congestia mucoasei n jurul molarului trei inferior i la nivelul mucoasei
jugale din dreptul premolarilor;
- exercitarea de presiuni asupra coleciei purulente, se evideniaz o
scurgere purulent de sub capionul de mucoas al molarului trei inferior;
- palparea fundului de an vestibular ntre molarul trei i colecia purulent
genian evideniaz existena unui cordon care face legtura ntre colecie i pericoronarit;
Trismusul este prezent de la nceput i are o intensitate crescut deoarece pericoronarita
molarului de minte se afl n imediata vecintate a muchilor ridictori ai mandibulei.
Tulburrile funcionale nu prezint o intensitate crescut, funcia masticatorie fiind n
general afectat datorit trismusului. Starea general este de cele mai multe ori neafectat.

31

Diagnostic diferenial :
1) Supuraiile vestibulare cu punct de plecare de la nivelul premolarilor inferiori.
2) Supuraiile obrazului.
3) Supuraiile peribazilare externe.
4) Limfadenitele geniene.
5) Formaiunile tumorale cu evoluie la acest nivel.
6) Formaiunile chistice.
Tratamentul :
Tratamentul abcesului buccinatomaxilar const n realizarea unei ci de drenaj al
coleciei purulente. n funcie de localizarea abcesului, pe faa intern sau extern a
muchiului buccinator, se disting dou posibiliti de abord al acestuia i anume: abord
endooral sau abord exooral. n condiiile n care starea general a organismului este bun i
supuraia este bine delimitat, tratamentul antibacterian nu i justific aplicarea.
Abordul exooral, dup cum am precizat, este indicat n situaia n care abcesul este
localizat pe faa extern a muchiului buccinator, subtegumentar.
Abordul endooral const n realizarea unei ci de drenaj, la nivelul mucoasei jugale, al
coleciilor purulente localizate pe faa intern a muchiului buccinator.

3.2.7. Supuraiile limbii

Parenchimul lingual poate fi afectat de procese supurative n ntregime sau doar parial.
Localizarea i extinderea supuraiilor limbii depinde de punctul de plecare al acestor
supuraii, de flora bacterian implicat i de imunitatea organismului afectat.
Caractere clinice:
Debutul supuraiilor linguale poate avea loc la nivelul poriunii mobile sau la nivelul
bazei limbii, n funcie de calea de ptrundere a agenilor patogeni n parenchimul lingual.
Perioada de stare se caracterizeaz n funcie de extinderea i localizarea supuraiei la
nivelul parenchimului lingual.
n cazul n care supuraia afecteaz doar o poriune a parenchimului lingual.
Obiectiv: - tumefierea zonei afectate i mpingerea acesteia spre partea sntoas
- limba fiind deformat asimetric.
Dac supuraia debuteaz n profunzimea parenchimului lingual.
Obiectiv: - infiltrare i tumefiere simetric a limbii
32

- datorit creterii n volum a limbii, aceasta se interpune ntre cele dou
arcade dentare
- apariia indentaiilor
- infiltrat inflamator dur cu limite inexacte
Orice micare a limbii duce la exacerbarea durerii, fapt datorit cruia apar o serie de
tulburri funcionale: masticatorie, deglutiie i fonaie.
Starea general a pacientului este de cele mai multe ori grav afectat cu apariia de:
febr, frisoane, agitaie datorat n special tulburrilor respiratorii. Datorit tulburrilor
funcionale grave, pacientul nu se poate alimenta corespunztor, ceea ce poate duce la
accentuarea declinului strii generale n cazul n care nu se iau msuri rapide i energice.
1) Tumorile limbii.
2) Supuraiile lojei sublinguale.
3) Supuraiile difuze ale planeului.
4) Formaiunile chistice ale limbii.
5) Infeciile specifice ale limbii.
Tratamentul:
Instituirea terapiei supuraiilor limbii trebuie s se realizeze ct mai precoce i energic
deoarece, prin extinderea procesului supurativ, exist riscul apariiei asfixiei prin
comprimarea cilor aeriene superioare.
Supuraiile limbii se trateaz prin combinarea tratamentului chirurgical cu cel
medicamentos. i n acest caz, tratamentul curativ este reprezentat de tratamentul chirurgical
prin care se obine crearea unei ci de drenaj de la nivelul supuraiei.
Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei pe cale exooral sau endooral
n funcie de localizarea supuraiei i extinderea sa.
Abordul chirurgical al supuraiilor pe cale exooral este indicat pentru acele supuraii
ce evolueaz n baza limbii sau atunci cnd supuraia are o extindere mai ampl, inclusiv la
nivelul bazei linguale, caz n care exist pericolul difuzrii la nivelul lojilor planeului bucal.
Abordul supuraiilor linguale pe cale endooral este indicat n cazul acelor supuraii ce
evolueaz la nivelul poriunii libere a limbii.

33

3.2.8. Supuraiile orbitei

Orbita poate fi infectat de la o multitudine de procese septice din vecintate dar mai
rar se ntmpl ca supuraiile ce evolueaz la acest nivel s aib ca punct de plecare procese
septice dentoparodontale.
Caractere clinice:
Manifestrile clinice ale supuraiilor orbitei sunt precedate i acompaniate de diversele
caractere clinice specifice punctului de plecare pe care acestea l au.
Debutul se caracterizeaz prin: - apariia congestiei i edemului tegumentelor pleoapei;
- apariia chemozisului;
- apariia exoftalmiei sau enoftalmie;
- dureri pulsatile la nivelul orbitei;
- cefalee puternic;
- semnele subiective apar ulterior celor obiective;
n perioada de stare, supuraia se extinde la nivelul ntregii orbite.
Obiectiv: - pleoapele sunt edemaiate i congestionate;
- fanta palpebral nchis;
- micrile globului ocular sunt absente;
- vederea i reflexul fotomotor sunt pstrate;
Starea general este afectat cu aparia febrei, frisonului, cefaleei puternice, curbaturi,
pacientul fiind nelinitit, agitat.
1) Tromboflebita sinusului cavernos.
3) Formaiunile tumorale evolueaz la nivelul orbitei.
Tratament:
Datorit riscului de a difuza endocranian i la nivelul altor structuri ale masivului facial
pe care-l prezint supuraiile orbitei, se impune instituirea tratamentului ct mai rapid.
Modalitile de tratament const n combinarea tratamentului chirurgical cu cel
medicamentos.
Tratamentul chirurgical trebuie realizat ct mai precoce deoarece reprezint partea cea
mai important component a tratamentului supuraiilor orbitei i const n realizarea unei ci
de drenaj prin incizia tegumentelor de-a lungul marginii orbitei.

34

3.3. Supuraiile lojilor profunde ale capului i gtului

Lojile profunde ale capului i gtului pot fi infectate de la nivelul diferitelor structuri
anatomice care se localizeaz n apropierea lor sau n interiorul lor. Dar, din pcate, una
dintre cele mai frecvente cauze ce duc la apariia supuraiilor localizate la acest nivel sunt
diferitele manopere invazive practicate n cabinetele medicale fr respectarea msurilor de
asepsie i antisepsie.
Supuraiile ce evolueaz la nivelul lojilor profunde ale masivului facial prezint o
gravitate deosebit. Gravitatea acestora se datoreaz, pe de o parte, elementelor anatomice
importante care sunt prezente la nivelul lojilor profunde; pe de alt parte, poziia anatomic a
lojilor profunde reprezint un punct de intersecie de unde infeciile se pot extinde spre alte
loji ale capului i gtului, endobaz i mediastin.
n funcie de localizarea pe care o au, vom descrie dou tipuri de supuraii ale lojilor
profunde i anume:
- supuraiile fosei infratemporale;
- supuraiile spaiului laterofaringian.

3.3.1. Supuraiile fosei infratemporale

Supuraiile localizate la nivelul fosei infratemporale pot prezenta diverse puncte de
plecare. Una dintre cele mai frecvente cauze ce duc la apariia lor este realizat de puncia
septic efectuat consecutiv anesteziei tronculare periferice la spina Spix sau la tuberozitate.
Loja infratemporal este mprit de muchiul pterigoidian medial i fascia
interpterigoidian n dou compartimente i anume: pterigomaxilar i pterigomandibular. n
funcie de punctul de plecare iniial este afectat unul dintre cele dou compartimente ale
fosei. Ulterior supuraia se extinde de la nivelul compartimentului afectat iniial i cuprinde
fosa infratemporal n totalitate.
Caractere clinice:
Debutul supuraiilor localizate la nivelul fosei infratemporale se caracterizeaz n
principal prin semnele subiective i mai puin prin cele obiective.
Pacientul acuz: dureri intense cu caracter de hemicranie, febr, agitaie, trismus
puternic.
Anamnez poate releva existena unei afeciuni dentoparodontale sau al unei intervenii
stomatologice suferit de ctre pacient n urm cu cteve zile.
35

Obiective: - debut la nivelul spaiului pterigomaxilar se poate percepe prin palpare
existena unui infiltrat inflamator dureros perituberozitar
- debut la nivelul spaiului pterigomandibular infiltratul inflamator este
localizat de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent al mandibulei
n perioada de stare, supuraia se extinde i ocup fosa infratemporal n ntregime.
Obiectiv: - tumefiere localizat la nivel genian i submandibular;
- congestia i tumefierea regiuni temporale;
- deformare a reliefurilor faciale de partea afectat, astfel nct arcada
temporozigomatic dispare sub forma unui an;
- edemul i congestia tegumentelor palpebrale nsoite de chemozis i o
uoar exoftalmie, dar fr afectarea vederii;
La examenul endooral: - tumefierea i edemul mucoasei bucale, n special de-a lungul
marginii anterioare a ramului ascendent a mandibulei i perituberozitar care umple formixul
superior;
- mucoasa prezint un aspect rou intens spre violaceu;
- palparea este dureroas;
- infiltrat inflamator dur;
Tulburrile funcionale sunt: masticatorii, deglutiie, fonaie.
Starea general este grav afectat i se caracterizeaz prin apariia fenomenelor septice
cu febr, frison, agitaie, insomnii.
1) n cazul supuraiilor regiunii geniene.
3) Supuraiile lojei parotidiene.
4) Osteomielita maxilarelor.
5) Nevralgiei trigeminale eseniale.
Tratament:
Datorit pericolului de difuzare pe care supuraiile fosei infratemporale l prezint, se
impune instituirea tratamentului ct mai rapid. Tratarea acestor supuraii doar cu
chimioterapice antibacteriene, fr existena unei ci de drenaj, nu va duce la vindecarea
cazului, din contr, tratamentul antibacterian aplicat singular poate duce la selectarea
germenilor rezisteni la chimioterapice i cu o virulen crescut ceea ce duce la creterea
patogenitii procesului septic.
36

Astfel, este unanim acceptat faptul c, n tratarea supuraiilor fosei infratemporale, rolul
curativ l are tratamentul chirurgical, cel chimioterapic antibacterian avnd doar scopul de a
limita extinderea infeciei spre structurile vecine sau la distan.
Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei i asigurarea unei ci de
drenaj eficiente. Abordul chirurgical se poate realiza pe cale endooral, exooral i
combinat, n funcie de localizarea, extinderea i evoluia supuraiei.
Abordul chirurgical pe cale endooral este indicat n cazul supuraiilor care au fost
diagnosticate n faza de debut i care sunt localizate doar la unul dintre cele dou
compartimente ale fosei infratemporale.
Incizia de-a lungul marginii anterioare a mandibulei se practic pentru a se deschide
procesele supurative localizate la nivelul spaiului pterigomandibular.
Incizia perituberozitar este indicat n cazul supuraiilor ce evolueaz la nivelul
spaiului pterigomaxilar.
Abordul transsinusal se indic n cazul supuraiilor care au ca punct de plecare sinuzita
maxilar. Tehnica operatorie include, ntr-un prim timp, deschiderea sinusului maxilar prin
operaia Caldwell-Luc, urmat de evacuarea puroiului i a eventualelor secreii de la nivelul
sinusului afectat.
Abordul chirurgcal pe cale exooral este indicat pentru supuraiile extinse care
afecteaz ambele compartimente ale fosei infratemporale sau lojile vecine i n cazul n care
drenajul endooral nu a avut rezultatele scontate. Principalele avantaje ale abordului pe cale
cutanat sunt reprezentate de drenajul mai eficient obinut pe aceast cale i de expunerea mai
ampl a procesului supurat, ceea ce duce la expunerea la oxigen a esuturilor i, implicit,
mpiedicarea dezvoltrii florei anaerobe. Dezavantajul deschiderii pe cale cutanat a
supuraiilor fosei infratemporale ine mai mult de considerentele estetice dect de
considerentele terapeutice.
Deschiderea supuraiei pe cale cutanat poate fi realizat prin incizii la nivele diferite n
funcie de localizarea i extinderea ei. Astfel, se disting cinci posibile locaii de amplasare a
inciziilor: submandibular, subzigomatic, suprazigomatic, juxtazigomatic i temporal.
Dintre aceste posibiliti de incizie doar cea submandibular poate oferi singur o cale
eficient de drenaj. Celelalte tipuri de incizie se vor asocia cu incizia submandibular sau cu
incizii endoorale pentru a se asigura drenajul, rolul lor fiind mai mult de a expune i aerisi
esuturile afectate de procesul septic.
37

Incizia periangulomandibular este utilizat n marea majoritate a cazurilor de supuraii
ale fosei infratemporale care sunt deschise pe cale cutanat. Motivele pentru care acest tip de
incizie este frecvent utilizat sunt urmtoarele:
- se obine astfel o cale bun de drenaj dat de poziia decliv
- deseori supuraiile fosei infratemporale difuzeaz spre loja submandibular i spaiul
laterofaringian
Incizia subzigomatic se realizeaz n cazul n care supuraia la nivelul fosei
infratemporale este localizat preponderent n spaiul pterigomaxilar i are tendina de
extindere spre obraz.
Incizia suprazigomatic este indicat n cazul supuraiilor fosei infratemporale (n
special pentru cele cu evoluie preponderent n compartimentul pterigomaxilar) i care au
tendina de a se extinde spre exobaz.
Incizia juxtazigomatic presupune rezecia arcadei temporozigomatice pentru a se
obine o deschidere ct mai bun a fosei infratemporale. Acest tip de incizie este indicat n
cazul supuraiilor care au tendina accentuat de a difuza att spre zona genian ct i spre
fosa infratemporal. Datorit deficienelor estetice majore i a riscului ca, postoperator,
pacientul s rmn cu o constricie de mandibul, aceast cale este foarte rar utilizat i doar
n cazurile grave.
Incizia temporal este indicat n acele supuraii care au difuzat spre fosa temporal.
Practic prin acest tip de incizie se realizeaz abordul i expunerea esuturilor de la nivelul
fosei temporale i mai puin de la nivelul celei infratemporale.
Abordul chirurgical pe cale combinat exo- i endooral este indicat n cazul
supuraiilor extinse care au invadat ntreaga loj i prezint tendina de difuzare spre spaiile
vecine. Deseori se ajunge la combinarea drenajului exo- i endooral dup ce s-a ncercat
anterior drenarea supuraiei doar pe cale endooral, dar fr succes. n aceste condiii
deschiderea supuraiei pe cale exooral reprezint o completare a drenajului endooral.

3.3.2. Supuraiile spaiului laterofaringian

Sub denumirea de spaiu laerofaringian sau parafaringian (cum este cunoscut n
literatura anglosaxon) apare reprezentat compartimentul subglandular al spaiului
mandibulo-vertebro-faringian.
Importana spaiului laterofaringian este dat de structurile anatomice importante pe
care acesta le conine i de faptul c, prin intermediul su, supuraiile cu debut la nivelul
38

capului i gtului se pot extinde spre loja marilor vase i spre spaiul retrofaringian, iar de la
acest nivel pot merge mai departe pn n mediastinul posterior i anterior cu grave
repercusiuni asupra strii, evoluiei i tratamentului pacientului.
Procesele septice cu evoluie la acest nivel pot avea ca punct de plecare afeciunile
dentoparodontale, se pot extinde de la nivelul lojilor vecine sau, nu de puine ori, se ntmpl
s evolueze de la nivelul unor afeciuni ce in de sfera ORL.
Caractere clinice:
Debutul este marcat mai mult de apariia simptomelor i nu de existena unor semne
specifice. Iniial este prezent o jen dureroas la deglutiie similar cu cea din amigdalit,
care crete treptat n intensitate, durerea lund un caracter continuu, pulsatil.
Obiectiv: - poate aprea maximum o uoar congestie a tegumentelor n treimea
superioar a marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian
- congestia mucoasei peretelui lateral al faringelui
- la palparea bimanual, se percepe existena infiltratului inflamator
Tulburrile funcionale: disfagie, tulburri masticatorii i tulburri ale fonaiei.
Trismusul apare precoce prin interesarea muchiului pterigoidian median de ctre
procesul inflamator.
n perioada de stare se produce o accentuare a semnelor i simptomelor aprute la
debut.
Subiectiv, pacientul acuz dureri intense cu caracter pulsatil i care iradiaz.
Obiectiv:
Exooral: - tumefierea i edemul tegumentelor de-a lungul marginii anterioare a
sternocleido-mastoidianului;
- tegumentele sunt roi, ntinse, lucioase;
- infiltratului inflamator de o consisten crescut;
Endooral: - tumefacii localizate la nivelul peretelui lateral al faringelui;
- pilierul amigdalian i amigdala bombeaz;
- vlul palatin i lueta sunt congestionate i edemaiate;
Tulburrile funcionale sunt multiple i sunt accentuate n intensitate. Astfel apare
disfagia accentuat, deglutiia fiind dificil chiar i pentru lichide. Datorit edemului i
tumefaciei pereilor faringieni, ct i datorit edemului luetei, exist pericolul comprimrii i
obstruciei cilor aeriene superioare i apariiei dificultilor respiratorii. Torticolisul este
prezent, de intensitate relativ crescut, datorat afectrii nervilor care strbat spaiul
39

laterofaringian i aciunii directe a procesului septic asupra muchiului
sternocleidomastoidian.
3) Flegmonul amigdalian.
4) Adenitele supurate.
Tratamentul :
Instituirea tratamentului este necesar a fi efectuat ct mai rapid i energic pentru a se
evita complicaii grave care pot s apar. Tratamentul e reprezentat de realizarea unei ci de
drenaj prin deschiderea chirurgical a supuraiei, n asociere cu chimioterapia antibacterien.
Tratamentul chirurgical reprezint cea mai important parte din tratamentul
supuraiilor spaiului laterofaringian. Deschiderea procesului supurat se poate realiza att pe
cale endooral ct i pe cale exooral.
Abordul pe cale endooral al supuraiilor spaiului laterofaringian este indicat n acele
situaii n care acestea evolueaz spre formarea unui abces situat imediat sub mucoasa
faringian. Abordul pe cale endooral se poate realiza doar n cazul n care trismusul este de
intensitate sczut astfel nct pacientul s poat deschide cavitatea bucal suficient de mult
pentru a se obine o bun expunere a zonei ce urmeaz a fi incizate. Riscul major pe care l
reprezint acest tip de abord chirurgical este reprezentat de posibilitatea lezrii marilor vase
prin manoperele chirurgicale, acestea fiind mpinse spre anterior de ctre procesul septic.
Abordul pe cale exooral al supuraiilor spaiului laterofaringian se poate realiza prin
mai multe tipuri de incizii n funcie de localizarea i tendina de difuzare a supuraiei. Astfel,
se pot descrie trei tipuri de incizii care sunt folosite n deschiderea cutanat a supuraiilor
laterofaringiene: incizia submandibular, incizia presternocleidomastoidian i incizia
retrosternocleidomastoidian.
Incizia periangulomandibular este cel mai frecvent utilizat pentru deschiderea
supuraiilor spaiului laterofaringian deoarece asigur cel mai bun acces, iar, dac sunt
asociate i supuraii ale lojilor vecine, prin acest tip de incizie, pot fi dechise i acestea.
Incizia presternocleidomastoidian este indicat n cazul supuraiilor laterofaringiene
care au difuzat n loja marilor vase i care au maximum de intensitate spre marginea
anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
40

Incizia retrosternocleidomastoidian este indicat n cazul supuraiilor spaiului
laterofaringian care au difuzat la nivelul marilor vase dar care au maximum de intensitate
spre marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Tehnica chirurgical folosit
n acest caz este similar cu cea prezentat anterior cu deosebirea c incizia este pe marginea
posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i nu pe cea anterioar.

3.4. Supuraiile difuze i difuzabile ale capului i gtului

Supuraiile prilor moi ale extremitii cefalice pot difuza de la nivelul la care apar i
evolueaz per primam spre lojile vecine.
Termenul de supuraie difuzabil se refer la potenialul unei supuraii de a se extinde
spre lojile vecine, iar cel de supuraie difuz se refer la caracteristicile unei supuraii care s-
a extins deja la un numr variabil de loji i care nu prezint o limit precis.

3.4.1. Supuraiile difuzabile

Teoretic toate supuraiile de la nivelul extremitii cefalice prezint potenialul de a
difuza spre lojile i structurile anatomice vecine. Practic nu toate supuraiile care apar n
aceast sfer vor difuza, deoarece potenialul lor de extindere este influenat de o serie de
factori locali i generali, la fel i direcia lor de difuzare.
Factori ce favorizeaz difuzarea supuraiilor:
1) Terenul poate favoriza difuzarea supuraiilor prin incapacitatea sa de a se opune
extinderii invaziei esuturilor de ctre flora patogen.
Scderea capacitii de aprare poate surveni ntr-o serie de situaii cum sunt:
- pacienii suferinzi de boli sistemice (diabet zaharat, leucoze acute i cronice, afeciuni
maligne, infecia HIV etc);
- pacienii care sunt tratai pentru anumite boli cu o medicaie care are ca efect secundar
scderea capacitii de aprare a organismului (corticoterapia, imunosupresoare, chimio-
terapia, radioterapia);
- acele persoane care triesc sau muncesc n anumite condiii care pot influena n sens
negativ imunitatea lor (etilismul cronic, alimentaia incorect, stresul, lucrul n mediu toxic
etc);
2) Tratamentele chirurgicale efectuate pentru tratarea unor supuraii iniial localizate
pot favoriza difuzarea acestora.
41

3) Antibioterapia incorect este foarte frcvent implicat n favorizarea difuzrii
supuraiilor. Cele mai frcvente greeli ntlnite n timpul tratamentului antibiotic sunt
reprezentate de: administrarea de antibiotice fr a se asigura o cale de drenaj i administrarea
de antibiotice n doze insuficiente sau la intervale prea mari de timp.
4) Strile fiziologice de genul luziei, sarcinile multiple ntr-o perioad scurt de timp
pot afecta n mod negativ imunitatea individului, favoriznd astfel extinderea procesului
supurat.
Factori ce influeneaz direcia de difuzare a supuraiilor:
1) Barierele anatomice de tipul muchilor, fasciilor sau oaselor pot ncetini sau stopa
difuzarea supuraiilor.
2) Raporturile dintre diversele loji pot influena direcia de difuzare a supuraiilor.

3.4.2. Supuraiile difuze ale capului i gtului

Prin evoluia lor, supuraiile difuzabile se vor transforma n supuraii difuze, care se
caracterizeaz n principal prin extinderea la un numr mare de loji i regiuni anatomice i
prin lipsa unei delimitri clare fa de esuturile sntoase.
Supuraiile difuze sunt cel mai frecvent denumite n funcie de regiunile topografice pe
care le afecteaz. Astfel vom putea vorbi de: supuraii difuze ale hemifeei, supuraii difuze
ale planeului i de fasciita necrozant aceasta din urm fiind o form clinic aparte att
datorit manifestrilor clinice ct i datorit florei bacteriene implicate n producerea ei.
Indiferent de localizarea pe care o au supuraiile difuze de la nivelul masivului facial
prezint unele caracteristici clinice comune, care sunt prezente n cazul tuturor supuraiilor
difuze.
Caractere clinice comune:
1) Extinderea ampl i rapid.
2) Lipsa limitelor fa de esuturile sntoase.
3) Prezena concomitent a fazelor seroas, purulent i alterativ la nivelul unei
supuraii difuze.
4) Starea general este grav afectat i se caracterizeaz prin apariia fenomenelor
toxico-septice i printr-o evoluie alarmant.
5) Examinrile de laborator vor evidenia amploarea fenomenelor septice cu apariia:
albuminuriei, glicozuriei, anemiei etc..

42

3.4.2.1.Supuraiile difuze hemifaciale

Sunt supuraii difuze localizate la nivelul unei hemifee i care prezint o evoluie
unilateral. Supuraiile hemifaciale pot s porneasc de la nivelul oricrei loji sau regiuni ale
extremitii cefalice, dar cel mai frecvent ele pornesc din lojile profunde i zona genian.
Originea acestor supuraii este preponderent odontogen, dar pot s plece i de la
nivelul infeciilor tegumentare, traumatismelor deschise n urma impregnrii cu corpi strini
sau a infectrii tumorilor de sinus maxilar, de baz de craniu. O cauz aparte o reprezint
cazurile de supuraii difuze postanestezice prin puncia septic sau cele postextracionale,
extraciile traumatizante cu distrucii tisulare extinse sau extraciile la cald.
Pe parcursul evoluiei lor, aceste supuraii afecteaz cu precdere prile moi, dar nu
rareori se ntmpl s fie afectate i oasele cu apariia osteitei, osteomielitei i necrozei
osoase.
Caractere clinice:
Debutul supuraiilor difuze hemifaciale depinde, din punct de vedere al aspectului
clinic, de localizarea supuraiei difuzabile care, prin extindere, va duce la apariia supuraiei
difuze.
Cele mai frecvente supuraii sunt cu punct de plecare odontogen sau legate de
tratamentele stomatologice ale dinilor. Trebuie depistat anamnestic subiectiv i obiectiv
manifestrile parodontitei apicale acute i apariia n stadiu de difuzare n prile moi cnd
durerea dentar scade i apar semnele obiective de tumefacie la acest nivel.
n cazul supuraiilor care recunosc ca punct de plecare puncia septic postanestezic
trebuie s avem n vedere ntotdeauna c apariia simptomatologiei inflamatorii este la 2 3
zile de la efectuarea anesteziei prin dou semne majore: DUREREA i TRISMUSUL (n
cazul anesteziei la tuberozitate sau a troncular periferic a nervului alveolar inferior) restul
semnelor obiective fiind foarte srace n aceast perioad.
Perioada de stare depinde de amplitudinea i localizarea fenomenelor inflamatorii.
Evoluia spre faza de stare a acestor supuraii este diferit n funcie de cauza i locul de
pornire. Obiectiv: - edem masiv a ntregii hemifee
- edeme palpebrale care nchid fanta palpebral
tegumentele au culoarea i aspectul n funcie de fazele anatomo-patologice n care se
gsete supuraia, mergnd de la aspectul alb-ischiemic pn la cianotic intens
Examenul endooral de cele mai multe ori extrem de greu de efectuat
Obiectiv: - edem accentuat retrotuberozitar
43

- edem de loji amigdaliene i a spaiului laterofaringian cu tendin uneori de
nchidere a istmului glotic.
Cnd se prezint ntr-un serviciu specializat aceti pacieni au o stare general foarte
alterat la care se adaug fenomenele cardiace grave, tahicardie (120 140), scderea
tensiunii arteriale i de asemenea o temperatur uor peste 36 C ceea ce denot c asistm la
instalarea unei stri toxicoseptice.
Dac tratamentul corect ntrzie s se efectueze evoluia merge spre agravare. n primul
rnd supuraia se poate extinde n jos spre mediastin (anterior, posterior), pericard sau chiar
endocard, n alte organe interne precum ficatul. Extinderea se poate face i spre neurocraniu
unde se complic cu tromboflebit de sinus cavernos, meningit i evident aceste cazuri n
marea majoritate sunt letale.
1) Supuraiile limitate.
2) Formaiunile tumorale.
Tratamentul:
Datorit tabloului clinic dramatic i evoluiei rapide, se impune instituirea precoce i
energic a tratamentului. Acesta va fi realizat prin combinarea tratamentului chirurgical i
medicamentos n paralel cu susinerea strii generale a pacientului.
Tratamentul chirurgical const n deschiderea i expunerea larg a zonelor afectate.
Rolul tratamentului chirurgical este:
- de a se expune zonele afectate contactului cu mediul extern aerob, fiind astfel afectat
flora bacterian anaerob;
- de a elimina esuturile necrozate;
- de a se realiza o cale pentru efectuarea unor lavaje locale cu soluii oxigenate i
antiseptice;
- de a se asigura posibilitile de drenaj pentru secreiile de la nivelul supuraiilor.
Inciziile vor avea numrul i locaia necesare pentru a se crea accesul asupra tuturor
zonelor afectate. Astfel se realizeaz urmtoarele tipuri de incizii: submandibular,
zigomatice, temporale, perioarbitale, sternocleidomastoidiene i endoorale.
Incizia submandibular se realizeaz conform descrierii realizate n cazul supuraiilor
lojilor profunde.
Prin acest tip de incizie pot fi abordate un numr mare de loji n funcie de direcia i
profunzimea la care se ptrunde cu pensa:
- prima loj deschis este cea submandibular;
44

- prin ptrunderea vertical i uor spre median cu pensa pe faa intern a ramului
ascendent al mandibulei se realizeaz deschiderea spaiului infratemporal;
- ptrunznd tot pe faa intern a mandibulei, dar cu pensa orientat spre anterior, se
ajunge n loja sublingual;
- prin ptrunderea pe faa extern a mandibulei cu pensa orientat vertical se deschide
loja maseterin;
- prin ptrunderea cu pensa pe faa extern, dar cu un traiect mai spre anterior se
deschide regiunea genian;
- prin orientarea pensei spre posterior se realizeaz deschiderea spaiului
laterofaringian.
Inciziile temporale sunt realizate pentru a se asigura accesul asupra esuturilor fosei
temporale. Pot fi realizate dou tipuri de incizii la acest nivel i anume: una mai anterioar,
paralel cu vasele temporale i una mai posterioar, arcuat la nivelul suturii
temporoparietale, sau n cazuri mai rare o incizie arcuat n care se obine un lambou
tegumetar cu baza posterior n cazurile n care este compromis circulaia n zona anterioar a
regiunii temporale.
Inciziile zigomatice pot fi situate sub-, supra sau juxtazigomatic, dar, din pcate,
deseori se impune rezecia arcadei temporozigomatice deoarece aceasta este printre primele
structuri osoase afectate de procesul septic.
Incizia periorbital se realizeaz la nivelul rebordului orbital inferior cu o traiectorie
paralel cu marginea orbital inferioar. Se secioneaz strict tegumentul, fr a se ptrunde
n profunzime, pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos infraorbital. Ulterior se
ptrunde n profunzimea esuturilor cu ajutorul unei pense boante.
Prin aceast incizie se asigur accesul asupra esuturilor din zonele orbital i
infraorbital.
Inciziile sternocleidomastoidiene pot fi realizate pre- i retrosternocleido-mastoidian.
Aceste incizii sunt necesare n cazul supuraiilor difuze care au cuprins loja marilor vase
reprezentnd astfel pericolul de a se extinde spre mediastin.
Inciziile endoorale sunt realizate la nivele diferite n funcie de zona pe care dorim s o
deschidem. Astfel se pot realiza incizii: perituberozitar - de-a lungul marginii anterioare a
mandibule i la nivelul fundului de an al vestibulului superior.
Chimioterapia antibacterian are rolul de a limita extinderea supuraiei att la nivel
local, ct i general.
45

Tratamentul cu antibacterian trebuie s fie instituit ct mai precoce i n doze mari.
Pentru nceput se vor administra chimioterapice cu un spectru ct mai larg i care s aib
aciune i asupra germenilor anaerobi, iar ulterior, dup obinerea antebiogramei, se vor
administra chimioterapice conform acesteia.
Chimioterapia antibacterian trebuie s corespund unor premise cum ar fi:
- asigurarea unui spectru larg, iar dac este posibil conform antibiogramei
(Metronidazolul n asociere cu unul sau mai multe antibiotice);
- combinarea sinergic a chimioterapicelor antibacteriene pentru a avea aciune pe
ntreg spectrul implicat;
- meninerea unei concentraii plasmatice optime (concentraia plasmatic de 4-5 ori
mai mare dect CMI);
- administrarea la un interval optim de timp (de 4-5 ori timpul de njumtire) pentru a
nu scdea concentraia acestora sub doza minim bactericid;
- administrarea dup rezolvarea procesului inflamator pentru nc 2-3 zile pentru a evita
selecia germenilor rezisteni la chimioterapice antibacteriene, dar nu mai mult de acest
interval pentru a evita efectele secundare ale antibioticelor.
Tratamentul antiinflamator are rolul de a scdea intensitatea fenomenelor inflamatorii
pentru a evita complicaiile locale grave (comprimarea cilor aeriene superioare) i pentru a
diminua tulburrile funcionale.
Trebuie inut cont de faptul c antiinflamatoarele steroidiene au ca efect secundar
scderea capacitii de aprare a organismului. Din aceast cauz se impune evitarea
obligatorie a folosirii lor, rmnnd a fi folosite doar cele nesteroidiene.
Susinerea strii generale a pacientului este o etap important n terapia supuraiilor
difuze deoarece, n cazul n care aceasta continu s se altereze, se poate ajunge la
insuficiene organice multiple, oc septic i deces.
Deoarece muli dintre pacienii care prezint supuraii difuze sunt suferinzi de diverse
afeciuni sistemice, pentru nceput trebuie evaluate i corectate valorile homeostaziei.
Evoluia:
n cazul n care nu sunt tratate( aici trebuie semnalat c, din pcate, uneori chiar i n
prezena tratamentului) supuraiile difuze hemifaciale evolueaz spre agravare. Datorit
extinderii rapide a procesului septic, vor aprea diverse complicaii septice att local ct i
general. Astfel, regional, prin extindere supuraiile vor ajunge la nivel mediastinal i
endocranian, ceea ce va avea consecine nefaste asupra organelor de la acest nivel.
46

Leziunile organice la distan pot fi date fie prin aciunea direct a florei bacteriene, fie
sub aciunea endotoxinelor i mai puin al exotoxinelor asupra organelor afectate.
Diseminarea supuraiei se poate face i pe cale limfatic, dar mai lent. Astfel vor aprea
limfangite i adenite pe traseul limfaticelor afectate.
Ca urmare a acestor leziuni sistemice, ntr-o perioad mai lung sau mai scurt de timp
(depinde de amploarea i viteza de evoluie a acestora), pacientul va intra n oc septic care
poate fi urmat de deces.

3.4.2.2. Supuraiile difuze ale planeului oral

Sunt supuraii difuze care prezint debutul i evoluia la nivelul esuturilor planeului
bucal. De la nivelul planeului bucal supuraiile difuze se pot extinde la zonele vecine sau
chiar la distan.
Supuraiile difuze ale planeului oral sunt supuraii grave care prin manifestrile locale
i generale pot duce la letalitatea pacientului. Aceste supuraii mai sunt cunoscute n literatura
de specialitate i sub denumirea de angin Ludwing dup numele autorului care a descris-o
prima dat.
Originea acestor supuraii este preponderent odontogen, evident de la nivelul dinilor
din arcada inferioar, dar pot prezenta i alte cauze: sialolitiaza canalului Warthon, mai rar a
canalului excretor sublingual (Bartholin), submaxilt litiazic abcedat, plgi infectate ale
planeului oral sau ale limbii (n unele situaii produse prin manopere stomatologice), puncii
septice postanestezice (anestezii tronculare periferice), extensia proceselor supurate faringo-
amigdaliene, tumori ulcero-vegetante, tromboz vascular septic.
Caractere clinice:
Supuraiile difuze ale planeului prezint aceleai caractere clinice principale ca i cele
cu evoluie la nivel hemifacial, dar cu anumite particulariti date de localizarea lor.
Debutul cel mai frecvent este la nivelul lojei sublinguale, dar pot s apar i ca urmare a
difuzrii supuraiilor de la nivelul altor structuri ale planeului bucal.
Caracteristic n fazele iniiale ale supuraiilor este alterarea strii generale (deja precare)
a pacientului. Se instaleaz de la nceput tulburri funcionale de fonaie, deglutiie,
ngreunnd i mai mult situaia general a pacientului.
n perioada de stare semnele i simptomele existente vor depinde de localizarea i
extinderea supuraiei.
Semnele exoorale sunt : - edemul de vecintate n zona submento-submandibular
47

- nu se percepe o delimitare a inflamaiei ci numai o
sensibilitate i o consisten modificat a esuturilor care tinde s devin lemnoas n fazele
mai avansate
- n multe situaii apar edeme masive, care coboar spre
marginea claviculei, n general bilateral dnd aa numitul edem n pelerin, aspect
caracteristic supuraiilor difuze ale planeului oral;
- paloarea tegumentelor feei;
- pacienii sunt somnoleni cu momente de agitaie;
- tegumentele ce acoper tumefacia sunt destinse, lucioase i
de culoare ce difer n funcie de forma anatomopatologic a supuraiei;
- palparee deceleaz existena infiltratului inflamator difuz
fr a exista limite exacte fa de esuturile sntoase din jur;
- consistena supuraiei este ridicat, lemnoas, iar mai trziu,
prin aciunea florei anaerobe, pot aprea acumulri gazoase care sunt percepute sub forma
unor crepitaii, dar acestea sunt inconstante i tardiv;
Semne endoorale : - tendina de elevare a planeului i chiar bombare n zona lateral
- mucoasa este acoperit de pseudomembrane de fibrin aspect
descris n literatura de specialitate sub denumirea de creast de coco;
- mobilitatea limbii este redus,
- apar indentaii;
- consisten crescut uneori chiar lemnoas;
- limba este infiltrat i mrit n volum;
- dac supuraia este unilateral, limba este deplasat spre partea
sntoas, iar n cazul n care este bilateral, limba este ridicat i mpins spre posterior
Tulburrile funcionale au intensitate variabil n funcie de locaia i intensitatea
supuraiei. Trismusul are o intensitate crescut n cazul n care punctul de debut este situat
posterior sau, dac supuraia s-a extins spre posterior pn la nivelul muchilor ridictori ai
mandibulei, iar n cazul n care sunt afectate preponderent lojile anterioare ale planeului, are
o intensitate moderat.
Masticaia este aproape imposibil. Deglutiia este dificil iar, datorit acestui fapt,
saliva se scurge n afara gurii. Fonaia este anevoioas, greu inteligibil datorit durerii
provocate de micrile limbii.
Apar i tulburri respiratorii cauzate de comprimarea cilor aeriene superioare prin
deplasarea spre posterior a limbii sau prin apariia unui edem al glotei. Aceste tulburri de
48

respiraie pot avea intensitate diferit n funcie de gravitatea supuraiei. n fazele avansate
poate s apar i dispnea toxicobulbar, cauzat de afectarea toxicoseptic a centrilor
respiratori bulbari.
Starea general este grav afectat i se caracterizeaz prin manifestri similare cu cele
prezentate n cazul supuraiilor difuze hemifaciale.
1) Supuraiile limitate ale lojilor planeului bucal.
2) Formaiunile tumorale cu evoluie la nivelul planeului bucal.
3) Litiazele salivare infectate.
Tratamentul:
Datorit riscului ridicat pe care supuraiile planeului l prezint, se impune instituirea
rapid i energic a msurilor de tratament. Se va realiza combinarea tratamentului
chirurgical cu cel medicamentos, n paralel cu susinerea strii generale a pacientului.
Principiul care trebuie s guverneze tratamentul chirurgical este: deschiderea larg a
tuturor lojelor afectate n scopul crerii condiiilor de aerobioz. Spunem aceasta deoarece
exist tendina chiar n rndul specialitilor n chirurgie oral i maxilofacial de a subordona
tratamentul chirurgical ideii de protecie a aspectului estetic al pacientului.
Tratamentul chirurgical const n crearea accesului asupra zonelor afectate, explorarea
coninutului i ndeprtarea esuturilor necrozate urmate de asigurarea drenajului.
Deschiderea supuraiei se realizeaz printr-o incizie submandibular cu o extindere
dependent de extinderea supuraiei i care poate fi completat, dac este cazul, i cu alte
incizii.
Prin acest tip de incizie se va asigura accesul bilateral asupra: lojilor sublinguale, lojilor
submandibulare, spaiului laterofaringian i asupra limbii.
n cazul n care supuraia s-a extins i la nivelul spaiului laterofaringian sau al altor loji
ale capului i gtului, vor fi deschise chirurgical i acestea n conformitate cu tehnica
specific fiecreia n parte.
n cazul n care dup finalizarea tratamentului pacientul prezint cicatrici inestetice sau
care-l incomodeaz din punct de vedere funcional se impune plastia acestora.

49

3.4.2.2. Fasciita necrozant

Reprezint o form clinic aparte a supuraiilor difuze care se caracterizez prin
necroza septic rapid a tegumentelor, esuturilor subtegumentare i a fasciilor, fiind nsoit
de fenomene toxicoseptice generale. Fasciita necrozant poate s apar ca o afeciune unic,
de sine stttoare sau n asociere cu alte supuraii, n special cu cele care se caracterizeaz
prin apariia zonelor de necroz, care se vor extinde la nivelul fasciilor.
Din punct de vedere anatomopatologic fasciita necrozant se caracterizeaz prin
necroza septic a esuturilor aprut consecutiv trombozei vasculare. Zonele de necroz sunt
precedate i nconjurate de zone extinse la nivelul crora predomin fenomenele exudative.
Klabacha et al. propune stadializarea fasciitei necrozant n patru tipuri: tipul I
inflamaii ale epidermului, tipul II inflamaii extinse la nivelul dermului, tipul III
inflamaii localizate la nivelul structurilor muscular i aponevrotice superficial i tipul IV
infecii extinse la nivelul strusturilor muscular i fasciale profunde. Fasciita necrozant
asociat supuraiilor difuze ale capului se ncadreaz conform acestei clasificri la tipul IV,
deoarece extinderea procesului septic nu se liniteaz doar la structurile dermului i
epidermilui.
Caractere clinice:
Deseori se ntmpl ca ptrunderea florei patogene s se realizeze prin intermediul unor
leziuni minore care sunt neglijate de ctre bolnav, dar care, n condiiile unui organism tarat
i al prezenei germenilor patogeni, se extind rapid n suprafa.
Debutul fasciitei necrozante se va caracteriza prin apariia brusc i evoluia rapid a
fenomenelor inflamatorii.
Obiectiv: - tumefacii masive nconjurat
- edem puternic ambele avnd tendina de expansiune;
- culoarea tegumentelor, iniial, este roie intens, ulterior devine brun
albstruie, ele fiind acoperite de vezicule cu lichid;
n perioada de stare, semnele i simptomele se vor modifica.
Subiectiv, datorit necrozei care va afecta inclusiv terminaiile nervoase, durerea va
disprea din teritoriile cu necroz, semnalndu-se acuze dureroase doar la nivelul la care este
localizat edemul inflamator.
Obiectiv: - tegumentele vor prezenta o culoare negricioas;
- veziculele cu lichid de pe suprafaa lor se sparg;
50

- vor aprea fenomene alterative i la suprafaa musculaturii acoperite de
fascii, care vor prezenta tendina de a se extinde la ntreaga mas muscular.
Starea general este profund alterat, iar evoluia ei este una descendent, fapt favorizat
de tulburrile funcionale care nsoesc aceste supuraii (mai ales dac fasciita necrozant
apare consecutiv unei supuraii difuze hemifaciale sau a planeului oral, acestea fiind nsoite
de dificulti marcate n masticaie i deglutiie).
Datorit comunicrii dintre fasciile gtului, situate la nivele diferite, se va realiza
difuzarea fasciitei necrozante i spre fasciile situate n planurile profunde, ceea ce va implica
agravarea situaiei clinice a pacientului i implicit complicarea tratamentului.
Fenomenele toxicoseptice se instaleaz rapid (n 24 de ore) ele fiind evideniate de
starea general alterat ca urmare a afectrii toxice i septice a diverselor organe, ct i prin
testele de laborator care vor evidenia: bacteriemia, hipocalcemia, glicozuria, albuminuria,
formula leucocitar deviat spre stnga.
1) Alte tipuri de supuraii difuze.
2) Formaiunile tumorale extinse n suprafa.
3) Infeciilei cutanate limitate (piodermite, furuncule etc.).
Tratamentul :
Datorit evoluiei rapide pe care o prezint i riscului pentru viaa pacientului, fasciita
necrozant trebuie tratat ct mai rapid i energic. Tratamentul va fi o combinare dintre
tratamentul chirurgical (local), medicamentos (general) i de susinere a strii generale.
Intervenia chirurgical radical, nc din stadiile iniiale, este de o importan major
pentru obinerea unei evoluii favorabile, cu vindecarea pacientului. Excizarea n totalitate a
zonelor de necroz se poate solda cu deficite largi de substan, dar acesta este un aspect
secundar, deoarece prioritatea major o prezint salvarea vieii pacientului. Cicatricile
vicioase care apar consecutiv interveniilor chirurgicale, sunt de o importan secundar n
acest caz, ele urmnd a fi corectate prin intervenii de chirurgie plastic ntr-o faz ulterioar.
Tratamentul chirurgical const n excizarea chirurgical a zonelor de necroz. Se va
realiza incizia tegumentelor i fasciilor n jurul zonelor de necroz, n esut vital. Ulterior se
ndeprteaz esutul necrozat, urmnd a se realiza lavaje locale cu soluii antiseptice i
oxigenate.
n cazul n care supuraia s-a extins de-a lungul fasciilor spre planurile profunde ale
extremitii cefalice, se va realiza deschiderea chirurgical a acestora i ndeprtarea zonelor
de necroz.
51

Tratamentul medicamentos const n administrarea de chimioterapice antibacteriene i
antiinflamatorii nesteroidiene.
Susinerea strii generale se realizeaz ntr-un mod similar celorlalte supuraii difuze
ale extremitii cefalice.

52

IV. Fistulele cronice perimaxilare

Fistula reprezint un orificiu, conduct sau traiect anormal care comunic cu o cavitate
natural sau patologic, cu un organ cavitar, cu o gland i care permite drenarea secreiilor
sau excreiilor acestora.
La nivelul extremitii cefalice potate aprea o mare varietate de fistule de la nivelul
glandelor salivare, ca urmare a unor afeciuni congenitale provenite din resturi epiteliale
incluse n esuturi n cursul alipirii arcurilor brahiale sau de natur inflamatorie.
n acest capitol vom discuta despre fistulele aprute la nivelul extremitii cefalice ca
urmare a unei inflamaii nespecifice, cronicizate sau cu tendin la cronicizare.
Caractere clinice:
Debutul fistulelor cronice perimaxilare este precedat de fenomenele caracteristice
supuraiei acute care a dus la apariia lor.
La maxilar, cel mai frecvent fistulele sunt localizate endooral. Exist i excepii: atunci
cnd punctul de plecare este reprezentat de canini, fistulele pot s apar i la nivelul
tegumentelor regiunii infraorbitale spre unghiul intern al orbitei. n cazul n care punctul de
plecare este reprezentat de molarii superiori, pot aprea fistule la nivelul regiunii bucale.
Explorrile imagistice, relev de cele mai multe ori punctul de plecare al fistulei
cronice.
Mandibular fistulele tind s apar mai frecvent la nivelul tegumentelor
perimandibulare, evoluie favorizat pe de o parte de gravitaie, iar pe de alt parte, de
structurile anatomice de la acest nivel.
Obiectiv: - inflamaia moderat a esuturilor care nconjoar orificiul fistulos;
- consistena uor crescut a esuturilor din jurul fistulei;
- cordon fibros n grosimea prilor moi,
- presiunea pe esuturile din jurul orificiului fistulos exprim o cantitate mic
de puroi;
- explorarea cu un stilet butonat a traiectului fistulos ne orienteaz spre os;
Examenul endooral relev de cele mai multe ori punctul de plecare al fistulei, celelalte
modificri clinice care nsoesc supuraiile fiind reduse ca intensitate.
Diagnostic diferenial
1. Infeciile specifice.
2. Formaiunile tumorale exteriorizate la tegument.
3. Chisturile brahiale fistulizate.
53

Tratamentul
Tratamentul fistulelor cronice perimaxilare este exclusiv chirurgical i se adreseaz
factorului cauzal urmat de excizia fistulei i a traiectului fistulos.
Tratamentul cauzal poate fi unul conservativ cu pstrarea dintelui pe arcad sau unul
radical cu ndeprtarea dintelui de pe arcad. n ambele situaii este obligatoriu ca esutul de
granulaie periapical care a ntreinut fistula s fie ndeprtat.
Se excizeaz fistula pn n esut sntos mpreun cu traiectul fistulos. Examenul
anatomopatologic este obligatoriu pentru a exclude etiologia tumoral a fistulei.

54

V. Sinuzita maxilar de cauz odontogen

Sinusurile paranazale sunt caviti pneumatice localizate n grosimea oaselor viscero- i
neurocraniului, dispuse n jurul cavitii nazale. Toate aceste caviti comunic cu cavitatea
nazal i sunt tapetate de o mucoas ce se continu cu cea nazal fiind de acelai tip cu
aceasta.
Sinusurile paranazale sunt n numr de patru perechi, numite n funcie de osul n
grosimea cruia se afl. Astfel distingem: sinusurile frontale, sinusurile etmoidale, sinusurile
sfenoidale i sinusurile maxilare. Diversele afeciuni inflamatorii care debuteaz la nivelul
uneia dintre aceste caviti se pot extinde i la nivelul celorlalte.

5.1. Etiologia sunuzitei maxilare odontogene

n funcie de factorii implicai n apariia sinuzitei maxilare odontogene, se pot distinge
dou categorii. Astfel avem factori determinani (cei care reprezint surse de flor bacterian)
i factori favorizani (cei care stimuleaz apariia sinuzitei maxilare odontogene).
Factorii determinani sunt:
- parodontita apical acut sau cronic a dinilor sinusali;
- dini ce prezint gangren pulpar septic;
- pungile parodontale profunde;
- formaiunile chistice infectate;
- osteita i osteomielita maxilarului;
- perforarea mucoasei sinusale n timpul tratamentelor stomatologice;
- n timpul extraciei dentar cu afectarea sinusului maxilar;
- deschiderea sinusului maxilar n timpul unor intervenii chirurgicale la nivelul arcadei
superioare;
- introducerea de implante endoosoase, fr a se aprecia corect, anterior, nlimea
crestei alveolare i ptrunderea lor la nivelul sinusului maxilar.
Factorii favorizani pot fi mprii n dou categorii: factori locali i factori generali.
Factorii locali sunt:
- lipsa uneori al unui sept osos ntre sinus i apexurile radiculare;
- gradul de mineralizare al maxilarului;
- modificri de tip alergic ale mucoasei sinusale;
- afeciuni cronice ale mucoasei nasosinusale;
55

- obstrucia de orice fel a orificiului Highmore;.
Factorii generali in de capacitatea de aprare a organismului.

5.2. Forme clinice ale sinuzitei maxilare

5.2.1. Sinuzita maxilar odontogen acut

Caractere clinice:
Debutul este caracterizat prin apariia manifestrilor subiective, care depind de punctul
de plecare al infeciei.
Examenul clinic endooral: - evideniaz existena unei afeciuni dentoparodontale;
- palparea endooral a peretelui sinusal n dreptul dintelui
cauzal va fi dureroas;
n perioada de stare semnele i simptomele se amplific.
Subiectiv: - dureri pulsatile localizate unilateral la nivelul etajului mijlociu al feei;
- iradiere la nivelul hemifeei de partea sinusului;
- orice modificare n sens pozitiv a presiunii endosinusale (aplecatul
capului, trepidaiile, creterea temperaturii locale) va fi marcat de exacerbarea
durerii;
- senzaie de plenitudine i de tensiune local unilateral;
- cacosmie, care iniial este doar subiectiv, dar ulterior poate deveni
obiectiv;
Examenul exooral: - faciesul este de cele mai multe ori nemodificat;
- poate s apar congestia i edemul tegumentelor regiunilor
zigomatic, infraorbital i bucal de partea afectat;
- palparea tegumentelor ce corespund sinusului maxilar va fi
nsoit de durere;
Examenul endonazal: - congestia i edemul mucoasei nazale de partea afectat;
- scurgerea de puroi din fosa nazal de partea afectat, fenomen
cunoscut sub numele de semnul lui Frnkel;
- mucoasa endosinusal va prolifera la nivelul meatului mijlociu
i va lua aspectul unui burelet numit bureletul lui Kauffman;
- rinoree mucopurulent;
56

Examenul endooral: - congestia i edemul mucoasei la nivelul vestibulului superior de
partea afectat;
- palparea n anul vestibular superior este dureroas;
- se poate decela cauza sinuzitei;
Starea general este afectat n mod direct proporional cu intensitatea afeciunii i
invers proporional cu rezistena organismului.
Examinrile complementare cel mai frecvent utilizate n cazul sinuzitei maxilare de
cauz odontogen sunt:
1) Examenul radiologic, urmrind starea sinusurilor i a arcadelor dentare.
2) Diafanoscopia va evidenia:
- existena semnului lui Hering;
- existena semnului lui Davidsohn;
- existena semnului lui Garel;
1) Sinuzita acut de cauz rinogen.
2) Supuraiile geniene.
3) Osteomielita maxilarului.
4) Diverse nevralgii trigeminale.
5) Formaiunile tumorale cu evoluie la nivelul sinusului maxilar.
Tratament:
Const n asigurarea unei ci de drenaj al secreiilor de la nivelul sinusului maxilar i
combaterea infeciei printr-un tratament antibiotic.
1. Drenajul secreiilor sinusale se poate realiza prin mai multe metode care vor fi
aplicate n funcie de oportunitatea lor.
n cazul n care dintele cauzal nu mai poate fi salvat i prin alveola sa se poate
realiza o cale de drenaj, se va practica extracia sa.
n cazul n care orificiul Highmore este complet obturat i se dorete tratamentul
conservativ al dintelui cauzal, se va realiza puncia sinusului maxilar n vederea evacurii
secreiilor, urmat de splturi locale cu substane antiseptice.
2. Tratamentul antibiotic va fi reprezentat de antibiotice cu un spectru larg. n cazul
efecturii punciei sinusale, se vor recolta probe care vor fi trimise la laborator pentru
obinerea examenului bacteriologic i a antibiogramei.
57

5.2.2. Sinuzita cronic odontogen

Poate s apar direct sub aceast form sau ca urmare a cronicizrii sinuzitei acute.
Caractere clinice:
Debuteaz: - prin dureri vagi la nivelul dinilor din arcada superioar
- senzaie de tensiune de intensitate moderat localizat n regiunea
zigomatic i infraorbital;
- acuzele subiective sunt prezente mai ales dimineaa putnd s dispar
temporar pe parcursul zilei;
- obstrucia cii de drenaj a secreiilor endosinusaleduce la acutizare;
- cacosomia subiectiv este prezent i permanent;
Examenul exooral nu va evidenia modificri la nivel facial.
Examenul endonazal: - congestia mucoasei nazale de partea afectat;
- mucoasa nazal este ngroat i acoperit de cruste
- ndeprtarea crustelor de pe mucoasa nazal duce la apariia de
ulceraii;
- uneori la nivelul ostiumului pot proemina polipi din sinusul
maxilar;
- rinoreea purulent unilateral de partea sinusului afectat;
Examenul endooral: - punctul de plecare al sinuzitei;
- palparea pereilor sinusali la nivelul vestibulului superior
denot o sensibilitate mai mare n comparaie cu sinusul de partea sntoas;
Starea general de cele mai multe ori este neafectat, dar uneori bolnavii pot s acuze o
stare de indispoziie, apatie, astenie, asociat cu inapeten, cefalee etc.
Datorit persistenei infeciei n organism, vor aprea semne i simptome ale infeciei
de focar.
Examinrile complementare cel mai frecvent utilizate n cazul sinuzitei maxilare
cronice sunt reprezentate de:
1) Examenul radiologic care va urmri aspectul sinusului maxilar i al arcadei dentare
superioare.
2) Diafanoscopia va evideia existena: semnului lui Hering, semnului lui Davidsohn i
al semnului lui Garel.

58

1) Sinuzita cronic de cauz rinogen.
2) Sinuzitele maxilare specifice sunt extrem de rare i apar n contextul bolii de baz.
Tratamentul:
Pentru tratarea infeciei cronice a sinusului maxilar se va recurge la: ndeprtarea cauzei
ce o ntreine, tratamentul cu antibiotice i ndeprtarea mucoasei sinusului maxilar.
ndeprtarea cauzei ce a dus la apariia sinuzitei maxilare, n cazul n care este
implicat o afeciune dentoparodontal, se poate realiza fie printr-un tratament conservativ,
fie printr-un tratament radical.
n cazul n care sinuzita apare cosecutiv unei comunicri oroantrale, se va efectua cura
radical de sinus urmat de plastia concomitent a comunicrii oro-antrale.
Tratamentul antibiotic va fi administrat n paralel, att cu tratamentul efectuat pentru
ndeprtarea cauzei sinuzitei, ct i cu cel de ndeprtare a mucoasei sinusale. n general, se
recurge la administrarea de antibiotice cu un spectru ct mai larg.
ndeprtarea mucoasei sinusului maxilar se poate realiza prin mai multe tehnici
chirurgicale i anume: operaia Caldwell-Luc i procedeul Denker. n ultimii ani, a luat
amploare tehnica de ndeprtare a mucoasei endosinusale prin endoscopia sinusal. Avantajul
major al endoscopiei sinusale este reprezentat de traumatismul operator mult mai mic la care
este supus pacientul. Dar, din pcate, prin aceast tehnic chirurgical, se creaz riscul ca
poriuni importante din mucoasa sinusului maxilar s nu fie ndeprtate. Acest fapt duce la o
evoluie postoperatorie nefavorabil cu posibilitatea recidivrii.

59

VI. Comunicarea oror-antral

Prin comunicarea oro-antral (sau oro-sinusal) se nelege existena unei soluii de
continuitate situat ntre cavitatea bucal i sinusul maxilar. Dimensiunile acesteia pot s
difere foarte mult n funcie de modul de apariie al ei i de capacitatea de regenerare a
organismului. Comunicarea oro-antral apare concomitent dispariiei structurilor anatomice
care separ sinusul de cavitatea nazal.

6.1. Cauzale care duc la apariia comunicrii oro-antrale

Cauzele cominicrii oro-antrale pot fi mprite n dou categorii : chirurgicale i
nonchirurgicale.
1. Cauzele chirurgicale sunt reprezentate de:
- extracia dentar sau manoperele practicate n timpul, sau dup, extracia dentar;
- ndeprtarea chisturilor maxilarelor cu evoluie la nivel sinusal;
- tratamentul chirurgical al formaiunilor maligne sau benigne ale maxilarului;
2) Cauzele nonchirurgicale care duc la deschiderea sinusului maxilar sunt:
- traumatismele etajului mijlociu al feei cu fracturarea oaselor maxilare;
- afectarea oaselor maxilare datorit unor infecii specifice (tuberculoza, luesul i foarte
rar actinomicoza) sau nespecifice (osteite, osteomielite);

6.2. Manifestrile comunicrii oro-antrale

Manifestrile clinice ale comunicrii oro- antrale pot fi extrem de variate n funcie de o
multitudine de factori. Dintre acetia amintim: dimensiunea, etiologia, poziia topografic,
timpul parcurs de la apariia ei etc.
Deschiderea sinusului maxilar n timpul extraciei dentare poate aprea consecutiv
urmtoarelor evenimente: extraciei dentare propriu-zise sau chiuretajului postoperator
intempestiv, prin mpingerea unor resturi radiculare n sinusul maxilar sau prin fractura
pereilor alveolari, care va duce la deschiderea sinusului maxilar.
n cazul n care deschiderea sinusului maxilar apare consecutiv extraciei dentare
propriu-zise sau unui chiuretaj intempestiv, semnele obiective sunt reduse.
Obiectiv: - la nivelul alveolei dentare va aprea o sngerare mai abundent i de o
durat mai lung;
60

- sngele care curge din alveol este aerat, dar acest lucru nu este
obligatoriu;
- lipsa bazei alveolei;
mpingerea rdcinilor dentare n sinusul maxilar va fi semnalat de dispariia acestora
din alveol fr a fi eliminate la exterior.
Fractura pereilor alveolari n timpul extraciei dentare, cu deschiderea sinusului
maxilar, apare cel mai des n cazul dinilor ce prezint anchiloz radicular sau n timpul
extraciilor M3 superior cu fractura tuberozitii maxilare.
Obiectiv: - mobilizarea unei pri din osul alveolar, mpreun cu rdcina dentar;
- la nivelul liniei de fractur exist o hemoragie cu snge aerat;
Subiectiv: - pacientul remarc apariia pasajului aerian, prin sinus;
Atunci cnd examinarea se face la o anumit perioad de timp de la apariia
comunicrii oro-antrale, n anamnez, la examenul obiectiv i subiectiv, se vor decela o serie
de semne i simptome care vor sugera existena acesteia.
Pe parcursul evoluiei, dac survine infectarea mucoasei sinusale, pacientul va acuza
prezena halenei, iar n unele cazuri apariia periodic a unui gust dulceag n cavitatea bucal.
La examenul obiectiv, exooral, nu se vor observa modificri patologice.
La examenul endooral: - la nivelul arcadei dentare superioare se poate observ existena
orificiului de comunicare ntre sinus i cavitatea bucal;
- prin orificiul de comunicare proemin polipi sinusali de aspect
gelatinos;
- introducerea n orificiu a unui stilet butonat, se va ptrunde n
sinusul maxilar;
- proba Valsalva este de cele mai multe ori pozitiv;
Bolnavul prezint tulburri funcionale importante cum sunt: refularea lichidelor pe nas,
ptrunderea aerului din cavitatea bucal n sinus, tulburri de fonaie, imposibilitatea suptului
etc.
Examinrile radiologice pot evidenia urmtoarele modificri:
- existena unei ntreruperi a continuitii pereilor sinusali la nivelul comunicrii oro-
antrale;
- apariia unei ngrori a mucoasei sinusale;
- existena unor corpi strini fie n plin cavitate sinusal, fie la periferia acesteia
(resturi radiculare poziionate submucos);
61

- existena unor formaiuni patologice ale pereilor sinusali (osteite, osteomielite etc.)
care, prin evoluia lor, au dus la deschiderea sinusului maxilar.

6.3. Tratamentul cominicrii oro-antrale

Alegerea modalitii de tratament a comunicrii oro-antrale va depinde de mai muli
factori, i anume: timpul scurs de la apariia ei, prezena sau absena infeciei locale,
dimensiunile pe care aceasta le prezint.
nchiderea comunicrilor oro-antrale se poate realiza prin procedee protetice sau
chirurgicale.
1. nchiderea comunicrii oroantrale prin procedee protetice este recomandat n acele
situaii n care dimensiunile acesteia sunt prea mari pentru a putea fi acoperit cu ajutorul
metodelor chirurgicale.
2. nchiderea comunicrii oro-antrale prin procedee chirurgicale este o metod
aplicat ori de cte ori se poate.
2.1. n cazul comunicrilor recent aprute (descoperite imediat dup ce sinusul a fost
deschis), se impune intervenia ct mai urgent pentru a le nchide i pentru a preveni
infectarea mucoasei sinusului maxilar.
a) Comunicrile aprute n timpul extraciei dentare, fr mpingerea de resturi
radiculare intrasinusal sau fractura pereilor alveolari, vor fi nchise prin formarea cheagului
intraalveolar i acoperirea sa cu mucoas.
b) Dac n timpul extraciei dentare sunt mpinse resturi radiculare endosinusal,
atitudinea terapeutic va depinde de poziia acestora la nivelul sinusului maxilar.
n cazul n care resturile radiculare sunt localizate sub mucoasa sinusal fr ca aceasta
s fie perforat, vor fi extrase prin tehnica alveolotomiei nalte.
Dac resturile radiculare sunt localizate n plin cavitate sinusal, se va nchide
comunicarea oroantral, urmnd ca acestea s fie extrase ct mai urgent prin procedeul
Caldwel-Luc.
c) n cazul deschiderii sinusului maxilar prin fracturi ale osului alveolar sau ale
tuberozitii maxilare, atitudinea terapeutic va depinde de cantitatea de substan pierdut. n
cazul pierderilor mici de substan, se poate ndeprta fragmentul osos, urmnd ca, pentru
nchiderea comunicrii, s se foloseasc mucoasa din vecintate. n cazul pierderilor
importante de os, se va reaplica fragmentul osos care va fi meinut pn se va reintegra.
62

2.2. n cazul comunicrilor oro-antrale vechi mucoasa sinusal prezint de cele mai
multe ori o inflamaie cronic. Datorit acestui fapt, se impune realizarea curei radicale de
sinus anterior plastiei orificiului de deschidere a sinusului maxilar la nivelul cavitii bucale.

63

VII. Afeciunile inflamatorii ale oaselor maxilare

Oasele maxilare prezint mult mai frecvent procese inflamatorii, comparativ cu restul
oaselor din corpul uman. Aceast localizare a infeciilor osoase cu precdere la nivelul
masivului facial este favorizat de urmtorii factori:
- localizarea cavitii bucale i a sinusurilor maxilare n imediata vecintate a oaselor
maxilare;
- prezena dinilor, frecvent afectai de patologie inflamatorie cronic sau acut cu
potenial crescut de extindere la nivelul oaselor masivului facial;
- frecvena mai mare a diferitelor procese de natur inflamatorie n vecintatea oaselor
maxilare;
- dispoziia relativ superficial pe care oasele maxilare o prezint;
- circulaia de tip terminal, pe care oasele maxilare o prezint;
n clasificarea infeciilor osoase s-au folosit mai multe criterii cum sunt: localizarea
leziunii, natura leziunii, originea agentului etiologic etc. innd cont de localizarea
procesului patologic, putem vorbi de:
periostit - pentru afeciunile inflamatorii ale periostului,
osteit - pentru inflamaiile osului fr afectarea inflamatorie a mduvei osoase
osteomielit - pentru acele inflamaii care afecteaz att corticala, ct i medulara
osoas.

7.1. Periostita

Reprezint o inflamaie a periostului oaselor, n cazul de fa al oaselor maxilare, care
afecteaz strict periostul i cel mult spaiul osteoperiostal.

7.1.1. Periostita acut

Se caracterizeaz, din punct de vedere clinic, prin semne i simptome de o intensitate
mult mai mare dect cele provocate de forma cronic. Dar cu toat aceast manifestare
zgomotoas, formele acute de periostit las sechele mult mai rar i doar n cazul n care
evolueaz spre cronicizare.

64

Caractere clinice:
Subiectiv: - dureri spontane, intense, la nivelul la care este localizat procesul
inflamator;
Obiectiv: - congestia i tumefacia mucoasei sau tegumentelor care acoper zona de
periost
- palparea este nsoit de accentuarea durerilor;
- senzaia de periost ngroat;
- periostul va fi efracionat, iar secreiile, situate subperiostal, vor ajunge
submucos, concomitent cu fracturarea periostului se produce o scdere n intensitate a
acuzelor subiective i o accentuare a tumefaciei locale.
Radiologic se poate observa uneori o ngroare a periostului, indiferent dac este vorba
despre forma acut sau cronic.
1. Osteita maxilar.
2. Formaiunile tumorale hiperplazice (osteom periferic, cementom, displazia fibroas).
Tratament:
Periostitele acute, dac sunt descoperite ntr-un stadiu incipient, pot fi tratate prin
administrarea pe cale general a unei medicaii chimioterapice antibacteriene cu spectru larg.
Concomitent cu acest tratament, se impune ndeprtarea cauzei ce a dus la apariia infeciei i
care o ntreine.
n cazul n care pacientul se prezint la medic ntr-o faz mai avansat sau tratamentul
aplicat n stadiul iniial nu are efectul scontat, se impune incizia mucoasei sau tegumentelor i
drenajul secreiilor de la nivelul procesului infecios.

7.1.2. Periostita cronic

Poate s apar direct sub forma unei inflamaii cronice sau consecutiv formei acute.
Manifestrile clinice sunt de intensitate mai mic, dar prezint o durat i remisie sub
tratament mult mai ndelungat.
Caractere clinice:
Subiectiv: - durere de intensitate minim ce apare spontan sau la presiune;
Obiectiv - deformare a reliefului osos;
65

Radiologic se observ compacta osoas subiacent periostului inflamat care poate
prezenta o zon de apoziie osoas, ca urmare a stimulrii apoziiei osoase de ctre
fenomenele inflamatorii.
1. Osteomielita cronic i cu
2. formaiunile tumorale ale oaselor (sarcoame).
Tratament:
Periostitele cronice au o evoluie ndelungat n timp, care pune la grea ncercare att
rbdarea pacientului, ct i a medicului curant. n vederea tratrii periostitelor cronice,
tratamentul se axeaz pe creterea reactivitii organismului.
n situaia n care procesul inflamator prezint o extindere ampl cu apariia unei zone
de hipertofie a periostului care afecteaz aspectul estetic i funciile locale, se impune
intervenia chirurgical i excizia surplusului de substan.

7.2. Osteita

Osteita reprezint un proces inflamator localizat la nivelul corticalei osoase, fr
afectarea inflamatorie a medularei osoase.
Din punct de vedere al manifestrilor clinice i anatomopatologice i n cazul osteitei,
la fel ca i pentru restul inflamaiilor oaselor maxilare, poate fi vorba de o form acut i de
una cronic. Exist o form particular de osteit localizat la nivelul alveolelor dentare i
anume, alveolita postextracional.

7.2.1. Osteita acut

Are ca punct de plecare, frecvent, inflamaii ale parodoniului apical sau accidente de
natur inflamatorie aprute n timpul erupiei dentare, n special a molarului trei inferior.
Caractere clinice:
Debutul osteitei acute este precedat de semnele i simptomele caracteristice afeciunii
de la nivelul creia aceasta a evoluat.
Perioada de stare
Subiectiv: - dureri vii, pulsatile localizate n dreptul dintelui cauzal, dar care pot s i
iradieze.

66

Obiectiv: - congestia, edemul i tumefierea moderat a zonei afectate;
- palparea este nsoit de exacerbarea durerii i d senzaia de ngroare
osteoperiostal.
La examenul ganglionilor limfatici, acetia vor aprea mrii n volum i dureroi la
palpare.
1. Parodontita apical acut.
2. Parodontita apical cronic.
Tratament:
Const n ndeprtarea cauzei ce a dus la apariia osteitei prin metode coservative sau
radicale, concomitent cu ndeprtarea zonei de osteit. Chiuretajul zonei de osteit trebuie
realizat cu mare atenie pentru a se evita ptrunderea n esut sntos i nsmnarea septic a
acestuia.

7.2.2. Alveolita postextracional

Reprezint o inflamaie localizat a alveolei dentare aprut consecutiv extraciei
dentare, n care fenomenele inflamatorii sunt asociate cu necroza superficial, limitat a
peretelui osos.
n apariia alveolitei postextracionale pot fi incriminai o serie de factori favorizani
locali i generali. Acetia mpiedic formarea unui cheag endoalveolar normal i care
favorizeaz ptrunderea i dezvoltarea florei bacteriene patogene la nivelul plgii operatorii.
Factori locali:
1. Tulburrile vasomotorii locale aprute prin mecanism reflex prin stimularea
terminaiilor nervoase n timpul extraciei dentare i ca urmare a vasoconstriciei prelungite i
de intensitate crescut cauzat de adrenalina din soluia anestezic;
2. Plgi mari zdrobite aprute postextracional;
3. Eschile osoase rmase n alveol;
4. Infecii periapicale acute sau cronice;
5. Introducerea n alveol a diferitelor substane (antialgice, hemostatice, antibiotice
etc. );
6. Nerespectarea condiiilor de asepsie;
7. Extracii incomplete;
8. Nerespectarea de ctre pacient a indicaiilor privind ngrijirea postextracional;
67

9. Prezena enzimelor fibrinolitice din saliv;
Factori generali:
1. Bolile sanguine;
2. Diabetul zaharat;
3. Avitaminozele;
4. Bolnavii iradiai;
5. Debilitate fizic.
Caractere clinice:
Din punct de vedere anatomopatologic i clinic, se pot descrie dou forme particulare
de alveolit i anume: alveolita umed (supurat) n care predomin fenomenele inflamatorii
i alveolita uscat n care predomin fenomenele de necroz osoas.
1. Alveolita umed se caracterizeaz, dup cum spuneam, prin prezena fenomenelor
inflamatorii de o amplitudine crescut, care cuprind alveola dentar n totalitate.
La 2 3 zile postextaracional, pacientul va acuza o durere spontan, care crete treptat
n intensitate, localizat la nivelul alveolei dentare afectat de procesul inflamator.
Obiectiv: - congestia i tumefacia gingivomucoasei care acoper alveola,
- marginile mucoasei prezint burjoni i adeseori sfacele.
- cheagul sangvin murdar
- zone de esut de granulaie
- eschile osoase
- secreie purulent, urt mirositoare
- pereii osoi ai alveolei sunt rugoi i prezint o consisten sczut
2. Alveolita uscat se caracterizeaz prin fenomene inflamatorii de intensitate mult mai
mic, comparativ cu alveolita umed, fiind n schimb prezent aspectul de necroz osoas.
Debutul i caracterele subiective sunt similare cu cele prezente n cazul alveolitei
umede.
Obiectiv: - congestia i tumefacia gingivomucoasei vor fi absente;
- mucoas palid, aton, fr tendin de sngerare i cicatrizare;
- cheagul sangvin va fi mic, de culoare brun cenuie, iar uneori chiar lipsete;
- pereii alveolei prezint o culoare albicioas i sunt uscai;
- cheagul sanguin, dac este prezent, se poate detaa foarte uor;
- de pe suprafaa pereilor osoi se pot desprinde sechestre osoase mici
lameliforme fr a exista o sngerare imediat;

68

Tratament:
ntr-o prim etap sunt indicate o serie de msuri cu rol profilactic de care trebuie s se
in cont, i anume:
1. Evaluarea corect i competent a situaiei n funcie de particularitile fiecrui caz
n parte;
2. Alegerea momentului optim pentru efectuarea extraciei dentare;
3. Aplicarea unei tehnici corecte, ct mai puin traumatizante i fr distrucii tisulare
inutile pe parcursul extraciei;
4. ngrijirea alveolei postextracionale n funcie de tipul plgii postextracionale;
5. n cazurile n care este afectat starea general, n aa msur nct s poat fi
favorizat apariia alveolitei, se impune colaborarea interdisciplinar i corectarea
parametrilor homeostatici afectai.
Tratamentul curativ al alveolitei difer n funcie de tipul acesteia i se efectueaz n
mai multe etape.
Scopul tratamentului curativ este reprezentat de:
- combaterea durerii;
- combaterea infeciei;
- stimularea regenerrii osoase.
1. Tratamentul alveolitei umede presupune mai multe etape.
ntr-o prim etap se realizeaz irigarea alveolei cu soluii antiseptice sub presiune.
Dac ntr-un interval de 24 de ore nu se nregistreaz dispariia durerilor, se recurge la
efectuarea chiuretajului endoalveolar.
n cazul n care la examenul endoalveolar se constat necroza pereilor alveolari, se
recurge la chiuretarea acestora n vederea ndeprtrii zonelor de necroz.
2. Tratamentul alveolitei uscate rezerv chiuretajul endoalveolar doar n situaiile
extreme, n general acesta fiind contraindicat.
ntr-o prim etap se realizeaz irigarea alveolei cu soluii slab antiseptice sau
antibiotice.
Dac fenomenele clinice nu cedeaz, se va recurge la chiuretarea mucoasei marginale
fr a se chiureta osul alveolar, pentru ca, prin sngerarea acesteia, s se formeze cheagul
endoalveolar.
Ulterior alveola se va proteja printr-un tamponament uor compresiv.

69

7.2.3. Osteita cronic

Osteita cronic este denumit i osteit sclerozant deoarece n aceast afeciune de
natur inflamatorie are loc un proces de apoziie osoas.
Caractere clinice
Simptomatologia subiectiv, este mult mai tears n comparaie cu forma acut i se
caracterizeaz prin dureri de intensitate sczut, surde, cu un caracter de hemicranie.
Obiectiv: - uoar congestie a mucoasei;
- palparea accentueaz a durerea
- senzaia de deformare osoas;
Examenul radiologic va evidenia fie o zon radiotransparent (mai rar), fie o zon
radioopac, de intensitate variabil i cu limite imprecis descrise.

Diagostic diferenial:
Se va realiza diagnosticul diferenial al osteitei cronice att cu afeciunile care
evolueaz cu radiotransparen (osteogeneza imperfect i chisturile radiculare), ct i cu cele
care evolueaz cu radioopacitate (hipercementoza, boala Paget, displazia periapical a
cementului).
Tratament:
Se impune ndeprtarea cauzei care ntreine infecia de la nivelul oaselor maxilare. n
paralel se recomand ndeprtarea chirurgical a esutului inflamator.

7.3. Osteomielita

Prin termenul de osteomielit se nelege inflamarea concomitent a osului i mduvei
osoase determinat de o infecie. Procesul patologic poate interesa poriuni limitate sau
extinse de os prezentnd o evoluie acut, subacut sau cronic.
Osteomielita se clasific n:
1. Osteomielite supurate, acestea la rndul lor putnd fi acute sau cronice;
2. Osteomielite nesupurate cronice de tip sclerogen (osteomielita Garr);
3. Osteomielite specifice care apar n condiiile unor infecii cu: bacilul
Koch, Treponema pallidum sau cu Actinomyces.

70

7.3.1. Osteomielita supurat acut

Este localizat cel mai frecvent la nivelul ramului orizontal i al gonionului mandibulei.
Este forma cea mai frecvent de osteomielit produs prin ptrunderea florei patogene pe cale
hematogen, dar poate s survin i prin ptrunderea infeciei prin alte ci (osteoperiostal,
direct, submucoas).
Caractere clinice:
Manifestrile clinice care nsoesc osteomielita supurat acut depind ca intensitate n
funcie de stadiul anatomopatologic al inflamaiei.
Debutul: - brusc i poate fi corelat cu un episod stomatologic;
Subiectiv: - dureri vii, de intensitate crescut, care nu cedeaz la antialgice i iradiaz n
tot maxilarul afectat.
- la mandibul durerile vor iradia n ureche de partea omonim;
- la nivelul maxilarului, durerile vor iradia n hemicraniul respectiv;
Obiectiv: - congestiei i tumefacii cu limite imprecise ale tegumetelor supraiacente
inflamaiei;
- palparea zonei tumefiate este nsoit de acentuarea durerii;
- infiltratului inflamator difuz de consisten crescut, decelat palpator;
- mucoasa endooral, care este congestionat i edemaiat;
- palparea corticalelor osoase, vestibular i oral, exprim ngroarea
osteoperiostal;
- dinii din focar i din vecintatea acestuia sunt dureroi (spontan i la
presiune);
Tulburrile funcionale sunt: masticatorii, fonaie, deglutiie.
Starea general este alterat din stadiul de debut al afeciunii. Pacientul prezint: febr
nsoit de frison, pulsul tahicardic, astenie, adinamie, paloare etc.
Perioada de stare - apariia exudatului purulent i fenomenele de necroz osoas cu
formarea de sechestre;
Subiectiv: - scade n intensitate, iar starea general se mbuntete.
Obiectiv: - coleciile purulente, care vor deveni fluctuente;
- palparea este nsoit de accentuarea durerii, osul fiind ngroat;
- pentru osteomielitele care evolueaz la nivelul mandibulei semnul Vinent
d'Alger este pozitiv,
71

- cele ce evolueaz la nivelul maxilarului poate fi interesat i sinusul maxilar cu
apariia semnelor de sinuzit maxilar i anestezia sau hipoestezia nervului infraorbitar;
- dinii din focar vor prezenta mobilitate i secreie purulent la nivelul
sulcusului;
n cazul apariiei fistulelor, se poate explora cu ajutorul unui stilet sau ac bont traiectul
acestora.
Perioada de reparaie osoas urmeaz dup eliminarea sechestrelor. Timpul scurs de la
debutul inflamaiei pn la eliminarea sechestrelor depinde de o multitudine de factori cum
sunt: terenul, tipul i extinderea infeciei, tratamentul aplicat. n aceast faz fenomenele
subiective dispar aproape n totalitate, iar starea general nu mai este alterat.
1. Osteomielita cronic.
2. Osteita acut.
3. Supuraiile periosoase.
Tratament:
Pentru tratarea osteomielitei acute se impune combinarea terapiei medicamentoase cu
cea chirurgical. n faza acut a inflamaiei, tratamentul va avea ca scop limitarea extinderii
supuraiei i eliminarea puroiului, rmnnd ca sechestretomia i stimularea regenerrii
osoase s fie efectuate dup trecerea fazei acute.
Tratamentul chirurgical al osteomielitei supurate acute const n crearea unei ci de
drenaj pentru secreiile de la nivelul focarului septic. n situaia n care au aprut fistule la
nivelul tegumentelor sau mucoaselor, acestea trebuie lrgite pentru a favoriza drenajul. Dup
ce s-a creat calea de drenaj, prin intermediul acesteia se fac splturi la intervale de 12 ore cu
soluii antiseptice.
Dinii de pe sechestre sau cei care au dus la apariia osteomielitei trebuie eliminai.
Restul vor fi conservai, pentru c, n pofida mobilitii pe care o prezint i a lipsei semnelor
de vitalitate, este de ateptat ca, dup stingerea procesului inflamator, acetia s se refixeze i
sensibilitatea lor s revin.
Tratamentul antibacterian are ca scop principal limitarea extinderii infeciei. Se
relizeaz optim prin administrare de chimioterapice antibacteriene pe cale intravenoas. Se
vor administra antibiotice care dau o bun concentrare la nivel osos i care acoper un spectru
ct mai larg.
n cazul apariiei osteomielitei acute la copii i adolesceni n perioada de cretere exist
riscul hipodezvoltrii mandibulei la nivelul segmentului osos afectat prin lezarea centrilor de
72

cretere sau al hipertrofiei osoase prin fenomene reparatorii exagerate. Ambele situaii se pot
solda cu asimetrii faciale accentuate.

7.3.2. Osteomielita supurat cronic

Din punct de vedere anatomopatologic osteomielita supurat cronic prezint dou
forme. Una caracterizat prin procese de scleroz osoas i una caracterizat prin procese de
necroz osoas.
Osteomielita sclerozant difuz numit i osteomielita productiv cronic, este o form
rar de osteomielit, localizat de cele mai multe ori la nivelul ramului orizontal al
mandibulei, anterior unghiului mandibulei.
n forma caracterizat prin procese de necroz osoas la nivel medular se observ
prezena unui esut fibros cu puine celule care apar n cazul unui infiltrat inflamator cronic.
Caractere clinice:
Debutul i perioada de stare se caracterizat prin manifestri subiective reduse n
intensitate ceea ce face ca, de multe ori, afeciunea s treac neobservat n stadiile iniiale.
Manifestrile clinice locale difer n funcie de modul n care afeciunea debuteaz.
n cazul n care nu sunt prezente fenomene acute, manifestrile clinice sunt minime i
se caracterizeaz prin: - uoara congestie i indurare a mucoasei gingivale;
- palparea este nsoit de acuze dureroase de intensitate mic;
Dac debutul osteomielitei cronice, este reprezentat de o osteomielit acut vom ntlni
semnele caracteristice fazei acute.
Imagistic se poate observa prezena inflamaiei la aproximativ dou sptmni.
Perioada de stare
Obiectiv: - modificare a contururilor osoase normale;
- asimetrie facial ;
- mandibula pare ngroat, mrit n volum;
- tumefacia local dureroas la palpare i fr limite exacte;
- dinii la nivelul zonei afectate prezint o cretere progresiv a mobilitii;
- uneori un sechestru osos se poate delimita mpreun cu dini implantai la
acest nivel;
Pe parcursul evoluiei osteomielitei cronice, pot s apar perioade de reacutizare urmate
de desvoltarea unor fistule care se pot renchide spontan n cazul n care exudatul inflamator
se elimin n totalitate i cu remisia osteitei.
73

Radiologic se observ o ngroare difuz corticoperiostal,caracteristic formei
scleroase. n timp, datorit fenomenelor productive, inflamaia primete un aspect
pseudotumoral ceea ce impune biopsia pentru precizarea diagnosticului. n cazul n care
predomin fenomenele necrotice, apar zone de radiotransparen care alterneaz cu zonele de
radioopacitate. n fazele avansate se poate decela prezena sechestrelor osoase. Acestea apar
sub forma unor zone radioopace nconjurate de zone de radiotransparen.
1. Displaziile osoase.
2. Tumorile benigne osoase.
3. Tumorile maligne osoase.
4. Infeciile specifice osoase.
Tratamentul:
Tratamentul chirurgical este reprezentat de sechestrectomie i eliminarea ariei osoase
cu circulaie compromis.
Tratamentul medicamentos aplicat n cazul osteomielitei cronice este mai agresiv i de
durat mai lung dect cel aplicat n cazul osteomielitei acute.
Drept metode fizice locale, utilizate n tratarea osteomielitei cronice, considerm c de
un real folos este terapia cu ozon aplicat prin traiectul fistulos sau introducerea pacienilor n
ncperi cu oxigen la o presiune de 2 atmosfere (terapia hiperbar).

7.3.3. Osteomielita nesupurat cronic Garr

Este o form clinic particular de osteomielit nesupurat, care a fost descris pentru
prima dat de Carl Garr i care afecteaz cu precdere persoanele tinere. Caracteristic
acestui tip de osteomielit este activitatea osteogenic intens care are loc la nivelul
periostului.
Afeciunea este cauzat de prezena stafilococului alb sau auriu i a streptococilor la
nivelul periostului. Ulterior, de la nivelul periostului infecia se propag spre os i n
profunzimea acestuia.
Caractere clinice:
Afeciunea nu este nsoit de o simptomatologie prea zgomotoas. Uneori pot s apar
dureri n teritoriul afectat, dar acestea prezint o intensitate sczut i un caracter intermitent.

74

Obiectiv: - tumefacie dur;
- limitele tumefaciei sunt greu de precizat;
- semne celsiene absente;
Imagistic se observ prezena corticalelor osoase ngroate cu diminuarea pn la
dispariie a zonei de medular.
1. Periostita.
2. Displaziile fibroase.
3. Afeciunile tumorale ale oaselor maxilare.
Tratamentul:
Const n principal din ndeprtarea factorului cauzal, dup care fenomenele
inflamatorii se remit spontan ntr-un interval mai mare sau mai mic de timp.

75

VIII. Necroza maxilarelor

Necroza maxilarelor reprezint un proces distrofic, aprut consecutiv unor tulburri
trofice de la nivelul oaselor maxilare determinate de aciunea agenilor nocivi chimici sau
termici. Ulterior, la nivelul esuturilor osoase lezate prin aciunea acestor ageni, se poate
grefa flor bacterian cu apariia de supuraii osoase.
n funcie de mecanismul de producere se disting dou tipuri principale de necroz
osoas i anume: necroza prin ageni chimici i necroza osoas prin ageni fizici.

8.1. Necroza chimic

Necroza osoas, aprut consecutiv aciunii agenilor chimici este din ce n ce mai rar.
Zonele de necroz pot avea o localizare central (fosfor, arsen) sau periferic (mercur,
arsen). Localizarea zonei de necroz depinde de locul la care se afl substana chimic ce o
produce.
Arsenul este o substan care a fost frecvent folosit la devitalizarea pulpei dentare.
Cele mai frecvente greeli n utilizarea arsenului: aplicarea necorespunztoare sau n
cantiti prea mari.
Dac arsenul este aplicat incorect: - apar zone de necroz osoas marginal;
Dac este n cantitate prea mare: - riscul ca acesta s depeasc apexul dentar
- n primele 24 de ore fenomene de parodontit
apical
- necroza osoas central pe o zon de dimensiuni
direct proporionale cu cantitatea de arsen ce a depit apexul.
Mercurul produce necroz osoas, de cele mai multe ori, n situaiile n care ptrund la
nivel sistemic cantiti crescute din acest metal.
La nivelul locului de eliminare a mercurului, n primele 24 de ore se declaneaz o
stomatit necrotic.
La nivelul mucoasei cavitii orale: - ulceraii;
- denudarea osului alveolar;
- osul denudat se necrozeaz;
- ulterior, va aprea osteomielita;
76

Tratamentul intoxicaiilor sistemice cu mercur sau alte substane chimice care pot duce
la apariia necrozei osoase este unul complex n care colaborarea interdisciplinar este
obligatorie n vederea eliminrii substanelor toxice din organism.
Etape: - eliminarea agenilor de la nivelul organismului;
- ulterior, este necesar eliminarea spontan sau pe cale chirurgical a
sechestrelor osoase.

8.2. Necroza prin ageni fizici

Agenii fizici care produc necroz osoas sunt: temperaturile ridicate i radiaiile
ionizate.

8.2.1 Necroza termic

Aplicarea unor temperaturi ridicate asupra oaselor (i nu numai) are drept consecin
denaturarea proteinelor, fiind afectate inclusiv cele vasculare. Astfel se produc trombi pe
vasele din zona afectat cu oprirea aportului sanguin i necrozarea osului afectat.
Cel mai des, necroza termic apare consecutiv folosirii termocuterului sau bisturiului
electric n vederea eradicrii unor formaiuni tumorale. Inclusiv folosirea instrumentelor
rotative pe o perioad lung de timp i fr rcire poate s produc necroz osoas care, chiar
dac iniial afecteaz o suprafa limitat, prin adugarea infeciei la acest nivel poate duce la
apariia i extinderea unei osteite sau osteomielite. Dimensiunile zonelor de necroz sunt
direct proporionale cu dimensiunile zonei pe care a fost aplicat agentul termic.
Clinic: - osul necrozat are o culoare cenuie-murdar;
- suprafa rugoas;
- palparea zonei afectate este nsoit de dureri;
- mucoasa supraiacent este necrozat;
- mucoasa marginal, prezint margini neregulate, sfacelizate i uor
sngernde;
Tratamentul necrozei termice vizeaz att prile moi, ct i cele dure.
ntr-o prim faz se realizeaz toaleta plgii.
- sfacelele mucoasei i esutul necrotic se vor ndeprta uor;
- dup care urmeaz tratarea plgii cu soluii antiseptice i alcaline;
- plaga este acoperit cu o me iodoformat, schimbat zilnic;
77

- se ateapt delimitarea sechestrelor osoase sau dento-osoase care se elimin;
- osul sntos rmas denudat se acoper, prin proliferarea mucoasei bucale;

8.2.2. Necroza prin radiaii ionozate

Necroza oaselor maxilare prin ageni ionizai reprezint una dintre cele mai grave
complicaii ale terapiei tumorilor maligne i benigne ale cavitii bucale i oaselor maxilare.
Localizarea osteoradionecrozei la nivelul oaselor maxilare este destul de frecvent
comparativ cu restul oaselor scheletului, iar dintre oasele maxilare osteoradionecroza este
localizat cel mai des la nivelul mandibulei.
Caractere clinice:
Subiectiv, pacientul care prezint osteoradionecroz pur, fr ca flora microbian s fi
ajuns la nivelul osului, nu prezint acuze.
n cazul n care sunt prezente leziunile de osteit sau osteomielit la nivelul osului
iradiat, date de contaminarea cu flor bacterian, acuzele subiective sunt similare cu cele ale
osteomielitei supurate.
Obiectiv: - tegumentele supraiacente sunt epilate, subiate, cu fenomene de
radioepitelit umed sau uscat;
- mucoasa endooral este subiat, eritematoas, uneori ulcerat cu apariia hipo- sau
ageuziei i a xerostomiei;
- marginile ulceraiilor mucoasei sunt netede;
- mucoperiostul este decolat;
- osul prezint o culoare brun-cenuie i este rugos la palpare;
- secreii purulente;
- prezent tendina de formare de sechestre osoase.
Radiologic, la nivelul osului cu osteoradionecroz nu se observ modificri ample pn
n momentul n care apare infecia i delimitarea de sechestre. Un semn radiologic precoce al
apariiei zonelor de infecie de la nivelul osului necrozat este reprezentat de mici poriuni
radiotransparente ce dau un aspect particular osului, aa-numitul os exfoliat.
Tratamentul:
Profilaxia osteoradionecrozei este de o importan deosebit i const n pregtirea
prealabil a zonei ce urmeaz a fi iradiat. Aceast pregtire trebuie ncheiat cu dou
sptmni anterior iradierii i const n:
1. Asanarea tuturor focarelor septice din cavitatea bucal.
78

2. ndeprtarea lucrrilor metalice din cavitatea bucal.
3. Instruirea pacienilor n vederea pstrrii unei igiene orale riguroase.
Pe parcursul radioterapiei, trebuie evitate supradozrile i expunerea altor suprafee
dect cele vizate aciunii agenilor ionizani.
Tratamentul curativ prezint o component chirurgical i una medicamentoas.
Chirurgical se intervine pentru a favoriza eliminarea puroiului i a eventualelor
sechestre osoase complet separate.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de chimioterapice antibacteriene pe
cale general, dar care din pcate au o eficien sczut le nivelul focarului septic datorit
tulburrilor circulatorii.

79

IX. Limfadenitele extremitii cefalice

Reeua limfatic a extremitii cefalice este extrem de bogat n comparaie cu restul
zonelor corpului uman. Datorit acestui fapt, afectarea inflamatorie a vaselor i ganglionilor
limfatici este frecvent.
Prin termenul de limfadenit se nelege afectarea de natur inflamatorie a unui
ganglion limfatic.
Termenul de limfangit desemneaz afectarea de natur inflamatorie a vaselor
limfatice.
Termenul de adenit (limfadenit) numete afectarea de natur inflamatorie a unui
ganglion limfatic, dar poate fi utilizat i pentru a se desemna inflamaia unui organ
parenchimatos.
Termenul de adenopatie (limfadenopatie) desemneaz localizarea unui proces patologic
la nivelul ganglionului, indiferent de natura acestuia.
Modificrile reactive nespecifice ale ganglionilor limfatici pot s apar consecutiv
aciunii agenilor microbieni, exo- i endotoxinelor, corpilor strini de la nivelul plgilor sau
consecutiv diverselor intoxicaii. Prezena unei infecii n zona de drenaj a unei grupe
ganglionare este cauza cea mai frecvent implicat n apariia reaciilor nespecifice
limfoganglionare.

9.1. Limfadenita acut

Apare cel mai frecvent n zona laterocervical, fiind corelat cu drenarea unor ageni
microbieni de la nivelul dinilor sau amigdalelor.
Cractere clinice:
Debutul: - sub forma unui nodul mrit n volum;
- consisten elastic;
- iniial nu este dureros, dar ulterior, devine sensibil spontan i la palpare;
- iniial, ganglionul este mobil, dar ulterior, acesta se fixeaz;
Limfadenita supurat acut
Se caracterizeaz prin: - tegumentele supraiacente ganglionului afectat sunt tumefiate,
congestionate i dureroase;
- palparea este nsoit de acentuarea durerii;
- fluctuen;
80

1. Afeciunile tumorale ale ganglionilor limfatici.
2. Supuraiile esuturilor moi perimaxilare.
3. Litiazele glandelor salivare.
Tratamentul limfadenitelor acute depinde de forma anatomopatologic n care acestea
sunt depistate i de extinderea pe care procesul inflamator o prezint.
n faza seroas tratamentul de elecie este reprezentat de chimioterapia antibacterian
adminstrat pe cale general, n combinaie cu un tratament de susinere a strii generale a
pacientului i antiinflamator local.
n faza purulent este necesar realizarea unei ci de drenaj.

9.2. Limfadenitele cronice

Limfadenitele cronice apar consecutiv celor acute sau prezint de la nceput o evoluie
cronic. n funcie de cauza care o produce, limfadenita nespecific cronic poate prezenta
microscopic mai multe forme i anume: hiperplazia folicular, hiperplazia limfoid
paracortical, histocitoza sinusal.
Caractere clinice:
Indiferent de forma microscopic pe care o prezint, manifestrile clinice ce nsoesc
limfadenitele cronice sunt similare.
Simptomatologia subiectiv este foarte srac, ganglionii limfatici afectai fiind
nedureroi spontan sau la palpare.
Obiectiv: - uneori ganglionii mrii de volum;
- la palpare prezint o consisten ferm i sunt mobili;
Starea general nu este afectat, iar la testele de laborator se poate decela modificarea
formulei leucocitare prin creterea numrului de limfocite i o uoar cretere a VSH-ului.
1. Leucozele.
2. Tumorile maligne primare ale ganglionilor limfatici.
3. Boala Hodgkin.
4. Adenopatiile metastatice.
Tratamentul adenopatiilor cronice se realizeaz cu diveri ageni antibacterieni
nespecifici n asociere cu un tratament de susinere a strii generale. Dar, pentru reuita
81

tratamentului, se impune eliminarea obligatorie a factorilor care au dus la apariia procesului
inflamator.

82

X. Infeciile specifice din teritoriul oro-maxilo-facial

Infeciile specifice care se pot localiza la nivelul prilor moi sau dure maxilofaciale sunt
reprezentate de tuberculoz, lues i actinomicoza. Ele pot s apar cu localizare primar, dar
cel mai frecvent apar secundar (tuberculoza i luesul).

10.1. Tuberculoza

Tuberculoza este o boal infecto-contagioas al crei agent patogen este reprezentat de
Bacilul Koch. Acesta face parte din genul mycobacterium i se caracterizeaz prin: forma
bacilar, acidoalcoolorezisten i creterea obligatoriu aerob.
n teritoriul maxilofacial, localizarea infeciei poate fi att la nivelul prilor moi, ct i la
nivelul structurilor osoase. Se poate descrie o tuberculoz primar i una secundar.

10.1.1. Tuberculoza primar

Este foarte rar ntlnit la nivelul cavitii bucale. Ptrunderea bacililui Koch este
favorizat de leziunile traumatice ale prilor moi, iradiaii, tutun, alcool, boli anergizante.
Caractere clinice:
Caracteristic pentru tuberculoza primar este existena complexului reprezentat de
ancru de inoculare i adenopatie, exist situaii, dar mai rare, cnd aceasta debuteaz sub
forma lupusului vulgar.
ancrul de inoculare este o ulceraie localizat, n ordinea descresctoare a frecvene la
nivelul limbii, buzelor i vlului palatin.
Leziunea este: - dureroas;
- puin profund;
- bine delimitat;
- culoare roie-violacee;
- marginile leziunii sunt subiri i decolate;
Adenopatia: - preced ulceraia cu cteva zile;
- iniial este localizat la nivelul unui singur ganglion limfatic;
- ulterior pot fi afectai mai muli ganglioni;
- limfonodulii sunt iniial mobili;
- ulterior se fixeaz i se ramolesc;
83

- tardiv fistulizeaz la tegumente;
Starea general a pacienilor este alterat cu febr, anorexie, agitaie i dureri.
Lupusul vulgar este o form de manifestare primar a tuberculozei care apare primar de
cele mai multe ori pe marginea posterioar a vlului palatin. Leziunea poate s apar i
secundar prin nsmnare din vecintate.
Leziunea tipic este reprezentat de lupom,
Clinic: - nodul;
- iniial de culoare violacee;
- ulterior mucoasa supraiacent se subiaz, dispare i apare ulceraia.
Ulceraia lupic este: - de culoare cenuie-glbuie;
- infiltrat;
- cu muguri moi;
- margini ce se pierd treptat;
Diagnosticul diferenial se face diferit pentru ulceraie i pentru adenopatie.
Ulceraia se difereniaz de restul ulceraiilor de natur traumatic, luetic, infecioas sau
tumorale.
Adenopatiile determinate de tuberculoza primar trebuie difereniate fa de cele cauzate
de infeciile nespecifice, de celelalte infecii specifice sau de afeciunile maligne.
Tratamentul este local i sistemic.
Local se asaneaz cavitatea bucal pentru a preveni infeciile secundare. n cazul n care
apare ramolirea i fluctuena, la nivelul limfonodulilor se realizeaz incizia acestora i
drenajul lor.
Tratamentul general const n susinerea strii generale n paralel cu administrarea unei
medicaii antialgice, antiinflamatoare i toberculostatice.

10.1.2. Tuberculoza secundar

Apare la bolnavi care sunt deja purttori ai unei infecii bacilare. Cel mai frecvent punctul
de plecare al bacilului Koch este situat la nivel pulmonar. De la acest nivel pe cale sanguin,
limfatic, respiratorie sau prin leziuni de vecintate, infecia poate s ajung la nivelul oro-
maxilo-facial. La acest nivel, pot fi afectate de bacilul Koch, att prile moi, ct i cele dure.

84

Tuberculoza secundar a prilor moi maxilofaciale

La nivelul prilor moi maxilo-faciale, tuberculoza secundar poate prezenta mai multe
aspecte clinice i anume: goma tuberculoas urmat de ulceraie i lupusul vulgar.
Lupusul vulgar aprut secundar la nivelul regiunii oro-maxilo-faciale nu se deosebete
din punct de vedere clinic cu cel aprut primar la acest nivel.
Caractere clinice:
1. Forma folicular (goma) este reprezentat de apariia unor formaiuni nodulare
localizate submucos.
- iniial apare o formaiune nodular, nedureroas, dar jenant, localizat cel mai frecvent
la nivelul limbii, care crete n dimensiuni;
- apariia formaiunii nodulare este nsoit de reacie ganglionar local;
- ulterior, prin ramolire, se formeaz o ulceraie adnc, cu fund neregulat i margini
vizibile;
2. Forma ulcerativ poate aprea fie prin evoluia i ramolirea formei foliculare, fie
secundar inoculrii infeciei prin eroziuni sau fisuri. Aspectul clinic al ulceraiilor difer n
funcie de localizarea lor i de caracterul acut sau subacut al inflamaiei.
2.1. Ulceraia lingual poate prezenta orice localizare pe suprafaa lingual, dar cel mai
frecvent este situat pe vrful limbii sau pe faa dorsal.
- precedat de un eritem al mucoasei pe suprafaa cruia se dezvolt tuberculii miliari;
- tuberculii prezint o culoare roie, dar, prin evoluie, culoarea lor vireaz devenind
cenuii, glbui, iar mai trziu vor fistuliza, lund aspectul ulcerativ;
- sensibilitate crescut la nivelul ulceraiei, fapt ce va antrena dup sine apariia
tulburrilor masticatorii, de fonaie i deglutiie, nsoite de o salivaie abundent;
Obiectiv: - conturul neregulat al ulceraiei (hart geografic);
- margini roiatice, net tiate i dezlipite;
- n jurul ulceraiei sunt prezente granulaii reprezentate de foliculii tuberculoi;
- fundul ulceraiei este neregulat, de o culoare galben-cenuie;
2.2. Ulceraia buzelor este asemntoare din punct de vedere al aspectului clinic cu cea
localizat la nivelul limbii. Dar, spre deosebire de ulceraia lingual, ulceraia buzelor
prezint o evoluie mult mai rapid.
2.3. Ulceraia vlului palatin este precedat de edemaierea acestuia.
- ulterior pe suprafaa sa vor aprea multiple ulceraii care prin contopirea lor vor da plgi
ntinse;
85

- marginile plgilor sunt neregulate, infiltrate, roii, nconjurate de esut de granulaie, dar
cu toate acestea sunt suple;
3. Tuberculoza acut bucal este o form particular de tuberculoz care n fazele
terminale prezint un caracter agresiv i evolueaz prin stadiile de granulaie i apoi de
ulceraie. Ulceraiile tuberculoase sunt localizate pe ntreaga suprafa bucal i sunt nsoite
de dureri accentuate i tulburri funcionale marcate. n cazul n care nu este tratat agresiv,
afeciunea duce la deces.
1. Forma folicular trebuie difereniat de goma luetic i de afeciunile tumorale.
2. Forma ulcerativ este necesar a fi difereniat de ulceraiile traumatice, sau neoplazice.
Tratamentul:
Depinde de stadiul de evoluie al leziunilor tuberculoase.
Astfel, n faza de gom se aplic att un tratament chirurgical, ct i unul general.
Tratamentul chirurgical n faza de cruditate const n extirparea formaiunii i sutura plgii
chirurgicale astfel create.
n perioada de ulceraie, se va efectua asanarea cavitii bucale i administrarea de
antiinflamatorii i analgezice.

Tuberculoza secundar a oaselor maxilare

Aceasta afecteaz persoanele tinere i se localizeaz de cele mai multe ori la nivelul
mandibulei n zona gonionului sau la nivelul osului malar.
Caractere clinice:
Din punct de vedere clinic, tuberculozei oaselor maxilare i se descriu trei forme: forma
central, forma alveolar i forma subperiostal.
1. Forma central
- localizat cel mai frecvent la nivelul gonionului sau ramului ascendent mandibular;
- cretere n grosime a osului, care se deformeaz;
- subiectiv, pacientul acuz dureri de intensitate moderat, localizate la nivelul zonei
afectate;
- tegumentele sau mucoasele supraiacente, devin tumefiate, congestionate;
- n final, dup o perioad lung de evoluie, la nivelul lor s apar o serie de fistule
prin care se elimin la exterior sechestre i cazeum;
86

Radiologic se observ o zon de decalcifiere de ntindere variabil, cu limite imprecise, n
care imaginile de radioopacitate date de sechestre contrasteaz cu fundalul radiotransparent.
2. Forma periferic alveolar
- leziune tuberculoas localizat la nivelul procesului alveolar;
- apare consecutiv unei leziuni de aceeai natur localizat pe mucoasa alveolar;
- ulceraia denudeaz osul care se necrozeaz, ducnd la apariia unui sechestru;
- dinii care sunt implantai pe aria de necroz, vor fi devitalizai, mobili i se vor
elimina concomitent cu sechestrul osos.
Radiologic, se constat o radiotransparen cu un caracter adnc i margini imprecis
conturate.
3. Forma subperiostal difuz
- localizat mai frecvent la nivelul tbliei osoase interne a mandibulei;
- debut i o evoluie lente;
- subiectiv dureri moderete, inconstante, cu un caracter nevralgiform;
- tegumentele sau mucoasele supraiacente au un aspect congestiv i devin aderente de
os ceea ce va face ca n cazul n care sunt mobile s-i piard mobilitatea;
- palpator, dup o evoluie de lung durat, se percepe ngroarea osului;
- vor aprea fistule prin care se evacueaz cazeum.
Radiologic, se evideniaz o zon de decalcifiere cu contur flou, n degradeuri. Uneori pot
s apar mici sechestre n interiorul zonei radiotransparente.
Diagnosticul diferenial se realizeaz cu toate afeciunile care dau o deformare local i
prezint un aspect radiotransparent. Pentru precizarea diagnosticului, n majoritatea cazurilor
se impune realizarea examenului histopatologic.
Tratamentul const n administrarea unei medicaii antituberculoase completat de un
tratament chirurgical. Prin tratamentul chirurgical se urmrete evacuarea cazeumului i a
sechestrelor, urmat de stimularea regenerrii osoase.

10.2. Luesul

Este o afeciune sistemic, cunoscut i sub numele de sifilis, aprut consecutiv
infectrii cu Treponema pallidum. Din punct de vedere clinic, afeciunea are o evoluie
ndelungat, n trei etape, fiecare dintre acestea prezentnd caractere clinice diferite.

87

10.2.1. Luesul primar

Leziunea caracteristic luesului primar este ancrul sifilitic. Acesta este localizat la
nivelul porii de intrare a agentului etiologic i apare la aproximativ 7-10zile de la expunere.
La nivelul cavitii bucale leziunea se localizeaz n ordinea frecvenei la nivelul buzelor,
gingiei, limbii, vlului palatin i amigdalelor.
- leziunea prezint o form oval, cu margini reliefate, net tiate, de culoare roiatic
lucioas;
- baza leziunii este dur i prezint un infiltrat dens limfoplasmocitar;
- fundul leziunii este curat, iar, n interiorul acesteia este prezent un lichid care conine
treponema;
- ganglionii locoregionali, sunt mrii n volum, mobili i nedureroi.
Cu sau fr tratament, ulceraia sifilitic dispare la aproximativ 2 sptmni de la apariia
ei. n cazul n care nu s-a efectuat tratamentul infeciei, boala evolueaz spre lues secundar.

10.2.2. Luesul secundar

Este a doua faz a luesului i apare la un interval cuprins ntre 2 luni pn la 2 ani de la
contaminare. Caracteristic pentru aceast etap este prezena sifilidelor pe suprafaa
mucoaselor i tegumentelor.
- sifilidele (rozele sifilidice) sunt macule eritematoase, papuloase, erozive, keratozice,
diseminate pe tegumente i care pot fi localizate inclusiv la nivelul mucoasei bucale;
- prin confluarea mai multor sifilide pot s apar plgi care se ulcereaz i sunt
acoperite de o pseudomembran;
- ganglionii limfatici care dreneaz limfa din teritoriul unde sunt localizate sifilidele
sunt mrii, elastici i mobili;
Afectarea oaselor maxilare n timpul luesului secundar este foarte rar. Dar atunci cnd
apare se manifest sub forme de osteo-periostite, care deformeaz osul i sunt nsoite de
dureri nocturne.

88

10.2.3. Luesul teriar

Se caracterizeaz prin apariia leziunilor sifilitice, care pot fi localizate att la nivelul
prilor moi, ct i la nivelul prilor dure maxilo-faciale.
Leziunile prilor moi se prezint sub dou forme clinice i anume: tuberculii i gomele.
1. Tuberculii
- unor noduli mici;
- localizai la nivelul dermului;
- diseminai n suprafa;
- la nivelul cavitii bucale sunt localizai mai frecvent pe fibromucoasa palatin i pe
limb;
- pot ulcera;
2. Gomele sunt leziuni unice cu aspect tumoral care trec prin mai multe faze evolutive.
- prima faz evolutiv este cea de cruditate;
- ulterior formaiunea se ramolete i ulcereaz;
- ultima faz este cea de cicatrizare;
Carcteristic pentru goma luetic este faptul c, prin cicatrizare, se formeaz un esut
conjuctiv foarte retractil, cu grave repercusiuni asupra funcionalitii esuturilor afectate.
Dup ramolire, rmne o ulceraie profund, murdar, cu margini neregulate.
Leziunile prilor dure date de sifilisul teriar se pot prezenta sub mai multe forme i
anume: sifilomul circumscris i sifilomul difuz.
1. Sifilomul circumscris este localizat preferenial la nivelul unghiului mandibulei i
prezint, la rndul su, dou forme clinice distincte.
1.1. Hiperostoza sifilitic
- deformare circumscris a poriunii osoase afectate (unghiul mandibulei);
- suprafaa neted;
- lipsit de acuze subiective;
Radiologic, se evideniaz o demineralizare i ngroare a structurii osoase afectate.
1.2. Goma sifilitic
- debutul n profunzime;
- prin evoluie, se poate exterioriza la tegumente sau mucoase;
- subiectiv, pacientul acuz dureri cu caracter nevralgiform, care se manifest n special
pe durata nopii;
89

- n perioada de exteriorizare, tegumentele sau mucoasele supraiacente sunt
congestionate i tumefiate;
Radiologic, apare o transparen, rotund sau oval, bine delimitat, fr sechestre osoase.
2. Sifilomul difuz apare la nivelul ramului orizontal al mandibulei sau la nivelul crestei
alveolare a regiunii incisive maxilare.
La nivelul mandibulei:
- are debut central;
- ajunge s deformeze contururile osoase;
- aspect osteitic sau pseudotumoral;
Radiologic, prezint un aspect nespecific. Sunt prezente zone radiotransparente cu un
contur neregulat, alternnd cu zone de radioopacitate care corespund sechestrelor.
La nivelul maxilarului:
- debutul sifilomului difuz este sub forma unei gome localizate la nivelul incisivilor;
- el poate bomba n vestibulul superior, fosele nazale sau retroincisiv;
- subiectiv, bolnavul acuz dureri la nivelul incisivilor superiori i percepe mobilitatea
acestora;
- prin ulcerare, se vor elimina sechestre osoase i va rmne o lips de substan
marcat;
Tratamentul leziunilor cauzate de lues este unul general i const n combaterea infeciei
cu Treponema palidum, indiferent dac este vorba de luesul primar, secundar sau teriar.
Ulterior, dup stabilizarea i vindecarea leziunilor, se poate recurge la nlocuirea pierderilor
de substan fie printr-un tratament chirurgical, fie printr-un tratament protetic.

10.3. Actinomicoza

Este o infecie cauzat de microorganismele din familia actinomicetelor care afecteaz
omul i o parte din animale. Agentul etiologic este reprezentat de microorganisme care
aparin genurilor Actinomyces i Arachnia , n asociere cu alte microorganisme, care aparin
genurilor Actinobacilus, Bacteroides, Fusobacterium etc.
Patogenie:
Ptrunderea microorganismelor implicate n apariia bolii la nivelul esuturilor se
realizeaz prin intermediul unor pori de intrare situate la nivelul estremitii cefalice cum
sunt: cariile penetrante, pungile parodontale, leziunile mucoaselor etc.

90

Actinomicoza prilor moi maxilo-faciale

Caractere clinice:
Debutul afeciunii este necaracteristic.
- iniial poate s apar o simpl formaiune nodular puin dureroas;
- treptat infiltreaz esuturile din jur;
- n zona central, nodulul se ramolete, devine fluctuent i fistulizeaz;
- la periferie apar alte formaiuni nodulare.
Alteori, debutul este sub forma unei supuraii acute perimaxilare, care, chiar dac este
deschis chirurgical i este ndeprtat factorul cauzal, continu s evolueze cronic. esuturile
perilezionale se indureaz, apar noi abcese, iar pielea prezint o coloraie roie-violacee.
n perioada de stare aspectul clinic este caracteristic actinomicozei.
- tegumentele tumefiate, de culoare roie violacee;
- pe suprafaa tegumentelor sunt prezente abcese rotunde sau ovale n stadii evolutive
diferite;
- palparea este puin dureroas i evideniaz duritatea lemnoas a pielii;
- se pot decela zone de fluctuen ce corespund abceselor ramolite;
n stadiile avansate mai multe abcese pot s fistulizeze spontan, dnd aspectul
caracteristic de stropitoare. Prin fistulele astfel create se scurge o secreie purulent,
seroas, care conine grunii alb-glbui, ce reprezint coloniile microbiene.
Diagnosticul pozitiv:
Se face prin corelarea datelor clinice cu cele de laborator.
1. Inflamaiile acute din sfera maxilofacial d.
2. Luesul i tuberculoza.
3. Formaiunile tumorale ale prilor moi infectate.
Evoluia actinomicozei prezint o mare diversitate. De cele mai multe ori boala are o
evoluie lung, indiferent de terapia aplicat deoarece sterlizarea focarelor profunde este
foarte dificil de realizat.

Actinomicoza oaselor maxilare

La nivelul oaselor maxilare actinomicoza apare de cele mai multe ori secundar infeciei
prilor moi i doar excepional ca localizare primar. Extinderea infeciei de la nivelul
91

prilor moi spre oasele maxilare se realizeaz lent deoarece acestea opun o oarecare
rezisten.
Caractere clinice:
Din punct de vedere clinic, actinomicoza oaselor maxilare poate prezenta dou forme
distincte i anume: forma rarefiant periferic i forma pseudoneoplazic central.
1. Forma rarefiant periferic apare n cazul invadrii osului de ctre actinomicoza
localizat la nivelul prilor moi periosoase.
- iniial, osul este demineralizat,
- ulterior dispare, formndu-se la periferia sa o serie de geode;
- geodele sunt umplute de esut de granulaie;
- prile moi periosoase prezint caracteristicile actinomicozei descrise anterior,
Radiologic, apar zone de demineralizare osoas difuz, asemntoare cu osteomielita,
fr sechestre sau cu sechestre mici.
2.Forma pseudoneoplazic central caracterizeaz actinomicoza care are debut la nivel
osos. Cel mai frecvent este localizat la nivelul gonionului, de unde se extinde spre ramul
ascendent sau orizontal al mandibulei.
- osul se ngroa treptat;
- prile moi devin fixate la suprafaa osoas;
- n zona central osoas, apare un esut de granulaie cu aspect gelatinos;
- liz osoas difuz;
- corticala osoas se reduce treptat, inflamaia ajungnd n final s fistulizeze;
Radiologic, se constat un proces de distrucie polichistic, fr reacie periostal i fr
sechestre.
1. Formaiunile tumorale maligne sau benigne osoase.
2. Osteomielitele cronice.
3. Infeciile specifice (lues, tuberculoz).
Tratamentul actinomicozei:
Indiferent dac este vorba de localizarea osoas sau la nivelul prilor moi, tratamentul
actinomicozei este greoi i de lung durat. Este posibil ca, dup o aparent vindecare, s
apar recidive la un interval mai mare sau mai mic de timp.
n tratarea afeciunii se recurge la asocierea tratamentului chirurgical cu cel
medicamentos.
92

Tratamentul chirurgical const n deschiderea, drenajul i aerisirea abceselor colectate
urmat de ndeprtarea punctului de plecare. Deschiderea abceselor se realizeaz prin incizii
multiple pentru a se permite o bun aerisire a focarelor bacteriene.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de chimioterapice antibacteriene, n
doze masive pe o perioad lung de timp.

93

Referine

1. Chandu, R. J. MacIsaac, A. C. H. Smith, L. A. Bach: Diabetic ketoacidosis
secondary to dento-alveolar infection. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 5759.
2. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal
bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43(11): 5721-32.
3. Abhisek Goyald, Sujeet Raina, Satiunder S Kaushal, Vikram Mahajan, Nand
Lal Sharma. Pattern of cutaneous manifestations in diabetes mellitus. Indian J Dermatol.
2010; 55(1): 39 41
4. Albu I., Georgia R.: Anatomie Topografic, Ediia II, Editura ALL, Bucureti.
1998
5. Alexandre Bab Suehara, Antonio Jos Gonalves, Fernando Antonio Maria
Claret Alcadipani, Norberto Kodi Kavabata, Marcelo Benedito Menezes. Deep neck infection
- analysis of 80 cases. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2008; 74(2); 7295-99
6. Ali MH, Zaued ME: Necrotizing fasciitis of the head and neck: Report of 3
cases. Ann Saudi Med. 1997; 17:641,
7. Anastassios I. Mylonas, Fotios H. Tzerbos, Maria Mihalaki, Dimitrios
Rologis, Iossif Boutsikakis. Cerebral abscess of odontogenic origin. Journal of Cranio-
Maxillofacial Surgery 2007, 35: 63-67
8. Andronescu A.: Anatomia funcional a sistemului nervos central, Editura
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979
9. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ, et al.
Craniocervical necrotizing fasciitis: an 11-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg
2001; 125(3): 245-52.
10. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ: Craniocervical necrotizing fasciitis: An 11-
year experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 125: 245,
11. Baker KA, Fotos PG: The management of odontogenic infections: a rationale
for appropriate chemotherapy. Dent Clin North Am. 1994; 38(4): 689706,
12. Bartkowski SB, Zapala J, Heczko P, Szuta M: Actinomycotic osteomyelitis of
the mandible: review of 15 cases. J Craniomaxillofac Surg, 1998; 26(1): 6367,
13. Bell J. The principles of surgery in two volumes, Vol. First. Edinburgh:
T.Cadell&W. Davies; 1801.p.108110.
14. Bernier S, Clermont S, Maranda G, Turcotte JY: Osteomyelitis of the jaws. J
Can Dent Assoc. 1995; 61: 441448,
94

15. Bertoni AG, Saydah S, Brancati FL. Diabetes and the risk of infections-related
mortality in the US. Diabetes Care .2001;24:10449.
16. Betsy L William, Gerald F McCann, Fritz D Schoenkencht. Bacteriology of
Dental Abscesses of Endodontic Origin. Journal of Clinical Microbiology, 1983; 18(4): 770-
774
17. Bhat YJ, Gupta V, Kudyar RP. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus.
Int J Diab Dev Crities. 2006; 26: 152-5
18. Biederman GR, Dodson TB. Epidemiologic review of facial infections in
hospitalized pediatric patients. J Oral Maxillofac Surg. 1994, 52: 1042-1045,
19. Blomquist I.K. et. al. Life-threatening Deep Fascial Space infections of the
head and Neck. Infect Dis Clin N Amer 1988: 2:1:237-63,
20. Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially
lethal infection. Int J Infect Dis. 2009;13:327-33.
21. Bridgeman A, Wiesenfeld D, Hellyar A, Sheldon W. Major maxillofacial
infections. An evaluation of 107 cases. Aust Dent J 1995; 40: 281-288
22. Britt JC, Josephson GD, Gross CW. Ludwigs angina in the pediatric
population: report of a case and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;
52: 79-87.
23. Brook E, Fraizer E, Gher M,: Aerobic and Anaerobic microbiology of
periapical abscess, Oral Microbiol Immunol. 19916: 123-125,
24. Brook I. Diagnosis and Management of Anaerobic infections of the Head and
Neck. Ann Otol Rhin Layngol 1992; 101:9-16,
25. Bross-Soriano D, Arrieta-Gomez JR, Prado-Calleros H, Schimelmitz-Idi J,
Jorba-Basave S. Management of Ludwig's angina with small neck incisions: 18 years
experience. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 712-717.
26. Bruno Zilberstein, Roberto de Cleva, Renato Scarsi Testa, Ubirajara Sene,
Rony Eshkenazy, Joaquim Jos Gama-Rodrigues.

Cervical necrotizing fasciitis due to
bacterial tonsillitis Clinics, vol.60, no.2, So Paulo 2005: 177-182
27. Burlibaa C., Chiril I., Gnu N., Goglniceanu D., Herescu C., Lung T.,
Maftei I., Pricop M., Rotaru Al., Surpeanu M., Urtil E.: Chirurgie Oral i Maxilofacial,
Ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 2005
28. Cainzos M, Gonzalez-Rodriguez FJ. Necrotizing soft tissue infections. Curr
Opin Crit Care 2007;13:4339.
95

29. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Deep neck
infections in diabetic patients. Am J Otolaryngol 2000;21(3):169-73
30. Chen S-T, Tang L-M, Ro L-S. Brain abscess as a complication of stroke.
Stroke 1995; 26: 696698.
31. Choi S.S. Relative Incidence And Alternative Approaaches For Surgical
Drainage Of Different Types Of Deep Neck Abscesses In Children. Arch Otol Head Neck
Surg 123:1271-75.
32. Chou YK, Lee CY, Chao HH. An upper airway obstruction emergency:
Ludwig angina. Pediatr Emerg Care. 2007;23:892-6.
33. Chow, A.W. Life-threatening infections of the head and neck. Clin Infect
Diseases 1992; 14:991-1004,
34. Cierny G, Mader J, Pennick J: A clinical staging system for osteomyelitis,
Contemp Orthop, 1985
35. Cinti S, Mitchell G, Barbatelli G, Murano I, Ceresi E, Faloia E, Wang S,
Fortier M, Greenberg AS, Obin MS: Adipocyte death defines macrophage localization and
function in adipose tissue of obese mice and humans. J Lipid Res 2005; 46:2347-2355
36. Darveau, R. P., A. Tanner, and R. C. Page. The microbial challenge in
periodontitis. Periodontol. 2000; 14:12-32
37. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes
mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. Sep
30; 1993; 329(14): 977
38. Diaconescu N., Rottenberg N., Niculescu V.: Noiuni de anatomi practic,
Editura Facla, Timioara, 1997
39. Donoff B.R. :Manuel de chirurgie orale et maxillo-faciale, Editura Masson et
Cie, Paris, 1990.
40. Elliot DC, Kufera JA, Myers RA: Necrotizing soft tissue infections. Risk
factors for mortality and strategies for management. Ann Surg. 1996; 224(5): 672-83,.
41. Faisal A. Quereshy, Jonathan Baskin, Anca M. Barbu, Marc A. Zechel, Report
of a Case of Cervicothoracic Necrotizing Fasciitis Along With a Current Review of Reported
Cases. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67:419-423,
42. Fauci A. S., Braunwald E., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson
J. L., Loscalzo J.: Harrison`s principles of internal medicine, Ediia a 17-a, Editura McGraw
Hill Medical, U S A, 2008
96

43. Fildan F.: Radiologie stomatologic patologie dento-maxilo-facial ,
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca, 2003
44. Flynn TR, Halpern LR: Antibiotic selection in head and neck infections, Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 2003; 15: 17-38,
45. Flynn TR, Wiltz M, Adamo AK, et al.: Predicting length of hospital stay and
penicillin failure in severe odontogenic infections, Int J Oral Maxillofac Surg. 1999, 28 Suppl
1:48,
46. Flynn TR.: Anatomy and surgery of deep space infections of the head and
neck - knowledge update. Rosemont (IL): American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons, 1993
47. Flynn TR.: Anatomy of oral and maxillofacial infections, In: Topazian RG,
Goldberg MH, Hupp JR, editors. Oral and maxillofacial infections. 4th Ed. Philadelphia
(PA): WB Saunders Company 2002
48. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after
chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin
Periodontol. 2006; 33(6): 401-7.
49. Fragiskos D. Fragiskos. Oral Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg,
2007
50. Gaillard A: Cellulites et fistules dorigine dentaire, Encycl. Med Chir.
(Stomatologie), Paris 1989; 22033 A10,.
51. Gaspar LE, Ding M. A review of intensity-modulated radiation therapy.
Current Oncology Reports 2008; 10(4):294299.
52. Gidley PW, Ghorayed BY, Stiernberg CW. Contemporary management of
deep neck space infections. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1997; 116 (1): 16-22.
53. Gould, F. K., T. S. Elliott, J. Foweraker, M. Fulford, J. D. Perry, G. J. Roberts,
J. A. Sandoe, R. W. Watkin, et al. 2006. Guidelines for the prevention of endocarditis: report
of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J. Antimicrob.
Chemother. 57:1035-1042
54. Guerin J,Laurent C, Manet P, Segrestaa J.M: Cellulite faciele et
trombophlebite septique du sinus caverneux point de partre dentaire. Rev Med Interne,
1987, 8: 416-418,
55. Haug RH, Hoffman MJ, Indresano AT: An epidemiologic and anatomic
survey of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:976.
97

56. Hawthorne M., Num R.: Self Assessment In Radiology Imaging Ear, Nose
& Throat, Editura Wolfe Medical Publication Ltd, London, 1988.
57. Hought RT, Fitzgerald BE, Latta JE, Zallen, RD.: Ludwig's angina: report of
two cases and review of the literature from 1945 to January 1979, J Oral Surg, 38: 849-855,
1980
58. Huang TT, Liu TC, Chen PR, Tseng FY, Yeh TH, Chen YS. Deep neck
infection: analysis of 185 cases. Head Neck 2004;26:854-860.
59. Ifrim M., Niculescu G.: Compendiu de anatomie, Editura tiinific i
Enciclopedic, Bucureti, 1998
60. Jacinto, R. C., Gomes, B. P., Shah, H. N., Ferraz, C. C., Zaia, A. A. & Souza-
Filho, F. J.. Incidence and antimicrobial susceptibility of Porphyromonas gingivalis isolated
from mixed endodontic infections. Int Endod J 2006; 39, 6270
61. Jeffrey S. Yasny, Jennifer White. Dental Considerations for Cardiac Surgery.
Card Surg 2009; 24: 64-68
62. Jerrold M. Olefsky, Christopher K. Glass. Macrophages, Inflammation,and
Insulin Resistance. Annu. Rev. Physiol. 2010. 72:21946
63. Jimnez Y, Bagn JV, Murillo J, Poveda R. Odontogenic infections.
Complications. Systemic manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9 Suppl:143-
7; 139-43.
64. Joseph A. Ragezi, James J. Sciubba, Richard C. K. Jordan: Oral Pathology
Clinical Pathologic Correlations, Ediia aV-a, Editura Saunders Elsevier, U.S.A, 2008.
65. Juncar M., Lung T. Supuraiile lojilor superficiale i profunde de masiv
facial studiu statistic retrospectiv pe o perioad de 5 ani (2000 2004). Analele tiinifice
Universitatea de stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemiianu din Republica Moldova,
Chiinu 2008, 4 : 323-327
66. Junqueria L. C., Carneiro J., Kelley R. O.: Basic histology, Editura Appleton
& Lange, East Norwalk, Connecticut, 1989
67. Karengera D, Lambert S, Reychler H: Cellulites faciales odontognes.
Actualits Odonto- Stomatologiques, 1996; 195: 395-408,
68. Ken Igawa, Kiyoshi Nishioka, and Hiroo Yokozeki. Odontogenic focal
infection could be partly involved in the pathogenesis of atopic dermatitis as exacerbating
factor. International Journal of Dermatology 2007, 46, 376 379
69. Keon WJ, Sherrard H: Early release following cardiac surgery. Curr Opin
Cardiol 1996;11(6):599-602.
98

70. Kirschner H.: Atlas der Chirurgischen Zahnerhaltung, Editura Carl Hauser
Verlag, Mnchen-Viena, 1987.
71. Krespi YP, Lawson W, Blaugund SM, Biller HF. Massive necrotizing fasciitis
infections of the neck. Head Neck Surg 1981; 3:475-81.
72. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Nakamura S, Yamamoto E.
Antimicrobial susceptibility of major pathogens of orofacial odontogenic infections to 11 b-
lactam antibiotics. Oral Microbiol Immunol 2002: 285289
73. Kwon PH, Laskin DM: Clinicians manual of oral and maxillofacial surgery,
2nd edn. Quintessence, Chicago, Ill. 1997
74. Langford FPJ, Moon RE, Stolp BW, et al.: Treatment of cervical necrotizing
fasciitis with hyperbaric oxygen therapy. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995; 112: 274-278,
75. Lanza DC, Kennedy DW.: Nose and sinus mucosal inflammation. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg: 2: 27-32, 1994
76. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head
Neck Surg, 117: S1-7, 1997
77. Laudenbach P., Bonneau E., Korach G.: Radiographie paronamique dentaire et
maxillo-faciale, Editura Masson, Paris, 1977
78. Levitt GW. The surgical treatment of deep neck infections. Laryngoscope
1971;81(3):403-11
79. Lew DP, Waldvogel FA.: Osteomyelitis. N Engl J Med. 1997; 336: 999-1007,
80. Lin C, Yeh FL, Lin JT, et al: Necrotizing fasciitis of the head and neck: An
analysis of 47 cases. Plast Reconstr Surg 107:1684, 2001
81. Lung T, Murean O, Bayani M: Fasceita Necrozant Cervico-Facial, Revista
Naional de Stomatologie (Sub Egida Rvistei Medicale Naionale),Vol II, 3-4, Editura
Naional, 1999.
82. Lung T, Murean O: Celulite Faciale Odontogene Etiopatogenie i forme
Evolutive, Medicina Stomatologic, Vol 3, 4, Iulie-August 1999.
83. Lung T, Murean O: Forme Anatomo-Clinice i Tratamentul Celulitelor
Faciale Odontogene, Vol 3, 3, Mai Iunie 1999.
84. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Mandell, Douglas and Bennetts Principles
and practice of infectious diseases, 4th edn. Churchill Livingstone, New York 1995
85. Marra S, Hotaling AJ.: Deep neck infections, Am J Otol. 1996; 17: 287-298,
86. Marx RE.: Chronic osteomyelitis of the jaws, Oral Maxillofac Surg Clin North
Am, 3. 1991: 367-381,
99

87. Meskin L. H., Berry T. G., Currier G. F., Kennedy J. E., Leinfelder K. F.,
Roser S. M.: The Year book of Dentistry, Editura Mosby-Year Book, INC, Chicago U. S. A,
1993
88. Mouradian W, Reeves A, Kim S: An oral health curriculum for medical
students at the University of Washington. Acad Med 2005;80(5):434-442.
89. Murphy MP, Fishman P, Short SO, et al.: Health care utilization and cost
among adults with chronic rhinosinusitis enrolled in a health maintenance organization.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 127, 367-376,
90. Oh HK, Chambers MS, Garden AS, Wong PF, Martin JW (2004): Risk of
osteoradionecrosis after extraction of impacted third molars in irradiated head and neck
cancer patients, J Oral Maxillofac Surg, 62(2): 139144, 1992
91. Ohlms LA, Jones DT, Schreibstein J, Ferraro N: Sclerosing osteomyelitis of
the mandible. Otolaryngol Head Neck Surg, 109(6): 10701073, 1993
92. Olsen DR, Bruland OS, Frykholm G, Norderhaug, IN. Proton therapya
systematic review of clinical effectiveness. Radiotherapy and Oncology: Journal of the
European Society for Therapeutic Radiology and Oncology 2007; 83(2):123132
93. Page, R. C., S. Offenbacher, H. E. Schroeder, G. J. Seymour, and K. S.
Kornman. Advances in the pathogenesis of periodontitis: summary of developments, clinical
implications and future directions. Periodontol. 2000 14:216-248.
94. Panaitescu V., Gnu N., Rou M.: Anatomia regional a feei i gtului,
Editura Naional Medical, Bucureti, 2002
95. Paparella M. M., Bailey B. J.: The Year Book of Otolaryngology Head and
Neck Surgery, Editura Year Book Medical Publishers, INC, Chicago U. S. A., 1985
96. Papilian V.: Anatomia omului, Ediia a IX a, integral revizuit i adugit de
Prof. Ioan Albu, Editura ALL, Bucureti, 1998, Volumul I i II
97. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210
cases. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001;110(11):1051-4.
98. Parsons DS.: Chronic sinusitis: a medical or surgical disease?, Otolaryngol
Clin North Am. 1996; 29: 1-9,
99. Pedersen G.W: Oral Surgery, Editura W.B. Saunders Company, Philadelphia-
U.S.A, 1988.
100. Peters ES, Fong B, Wormuth DW, et al: Risk factors affecting hospital length
of stay in patients with odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg. 1996; 54:1386,
100

101. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary oral and
maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, Mo. 1993
102. Poeschl P, Eckel D, Poeschl E: Postoperative prophylactic antibiotic treatment
in third molar surgery a necessity?, J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62(1): 38,
103. Pogrel MA: Infection management.: Oral Maxillofac Surg Clin North Am,
1993; 5(1): 127135,
104. Pricop M, Urtil E, Pricop E: Patologie infecioas oro-maxilo-facial, Editura
Helicon- Timioara, 1996
105. Putz R., Pabst R., Hennessen D.: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Editura
Urban & Schwarzenberg, Mnchen, 1997
106. Ricalde P., Engroff S. L., Jansisyanont P., Ord R. A.: Paediatric necrotizing
fasciitis complicating third molar extraction: report of a case Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
2004; 33: 411414
107. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. Characterization and
management of deep neck infections. Int J Oral Max Surg 1997;26(2):131-4
108. Schwartz S. I, Jonasson O., Peacock E. Jr, T., Spencer F. C., Thompson J. C.:
Year Book of Surgery, Editura Year Book Medical Publishers, INC, Chicago-London-Boca
Raton, 1987
109. Schwartz S. I., Najarian J. S., Peacock E. Jr., Shires T., Spencer F. C.,
Thompson J. C.: The Year Book of Surgery, Editura Year Book Medical Publishers, INC,
Chicago U. S. A., 1985
110. Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses--changing trends. J Laryngol Otol
1994;108(2):138-43.
111. Skitarelic N, Mladina M, Morovic M, Skitarelic N. Cervical necrotizing
fasciitis: sources and outcomes. Infection 2003;31(1):39-44.
112. Stiernberg, C.M. Deep neck space infections. Arch Oto. Head Neck Surg.
1986, 112:1274-9,
113. Storoe W, Haug RH, Lillich TT: The changing face of odontogenic infections.
J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59: 739,
114. T. Lung, M. Juncar, F. Onior-Gligor. Infeciile faciale i a regiunii cervicale,
Editura Medical Bucureti, Bucureti 2010
115. Thomas R. Flynn, DMD, Rabie M. Shanti, Michael H. Levi, ScD, Arthur K.
Adamo, DDS, Richard A. Kraut, DDS, and Norman Trieger, DMD, MD. Severe
101

Odontogenic Infections, Part 1:Prospective Report J Oral Maxillofac. Surg. 2006; 64: 1093-
1103
116. Tom MB, Rice DH. Presentation and management of neck abscess: a
retrospective analysis. Laryngoscope 1988; 98(8 Pt 1): 877-80.
117. Tung-Yiu W, Jehn-Shyun H, Ching-Hung C, et al: Cervical necrotizing
fasciitis of odontogenic origin: A report of 11 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2000, 58: 1347,
118. Turcotte J, Magee J, Bromberg J. Update of the adult and pediatric liver
transplant program at the University of Michigan. Clin Transp. 1996; 203-216.
119. Uluibau IC, Jaunay T, Goss AN. Severe odontogenic infections. Aust Dent J
2005;50 Suppl 2:S74-S81
120. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, et al: Necrotizing fasciitis caused
by dental infection: A retrospective analysis of cases and a review of the literature. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003, 95: 283,
121. Whitesides L, Cotto-Cumba C, Myers RAM: Cervical necrotizing fasciitis of
odontogenic origin: A case report and review of 12 cases. J Oral Maxillofac Surg 2000, 58:
144,
122. Yamagata K., Takeda M., Onizawa K., Yoshida H.: Submandibular abscess
caused by Salmonella. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 969971.

Curs Studenti MD An V

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Studenti MD An V

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

I. Topografia extremitii cefalice

S-ar putea să vă placă și