Instituia Prefectului Judeul Dmbovia este operator de date cu caracter personal nr.

1423
CERERE
privind nscrierea n listele cuprinznd persoanele care pot fi desemnate preedini ai
birourilor electorale ale seciilor de votare sau lociitori ai acestora pentru alegerea
Preedintelui Romniei n anul 2014


Subsemnatul/a ________________________________________________________,
CNP __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __, avnd domiciliul n (conf. actului de
identitate)___________________________________________________________, telefon
_________________, e-mail ______________________________, cu ocupaia de
___________________, la ________________________________________, solicit nscrierea
n listele cuprinznd persoanele care pot fi desemnate preedini ai birourilor electorale ale
seciilor de votare sau lociitori ai acestora pentru alegerea Preedintelui Romniei n anul 2014.
Precizez c am mai ndeplinit funcia de preedinte/lociitor al biroului
electoral al seciei de votare/circumscripia electoral, la (tipul i data scrutinului)
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
i c am urmat un program de instruire organizat de Autoritatea Electoral Permanent
________________________________________________________________________*).
Declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 din Codul penal privind
falsul n declaraii, c sunt cetean romn cu drept de vot, cunosc limba romn, scris i vorbit,
sunt apt fizic i psihic pentru exercitarea funciei de preedinte al biroului electoral al seciei de
votare sau de lociitor al acestuia, sunt absolvent de studii medii/superioare, n
specialitatea__________________________, nu am apartenen politic i nu sunt urmrit penal,
trimis n judecat penal sau condamnat penal.
Menionez c am luat cunotin de condiiile de prelucrare a datelor mele cu caracter
personal prevzute n prezenta cerere, de drepturile garantate de Legea nr. 677/2001 pentru
protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a
acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i de condiiile de exercitare a lor.
mi exprim acceptul pentru prelucrarea datelor privind studiile absolvite i ocupaia mea
actual, precum i e-mailul meu, de ctre primar, instituia prefectului, tribunal i Autoritatea
Electoral Permanent.

Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:
- Copie de pe diploma de studii;
- Copie BI/CI;
- Copie extras de cont.

Data, Semntura,



*) Se trec data i locul. Dac solicitantul nu a urmat un program de instruire organizat de Autoritatea Electoral Permanent, se
va trece meniunea "nu este cazul".