Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic 8

EDITORIAL
STADIALIZAREA INFECIILOR ACUTE SEVERE
IMPLICAII TERAPEUTICE
n ultima vreme infeciile acute severe (IAS) recunosc o nou straticare impus pe de o parte de
diversitatea germenilor patogeni implicai iar pe de alt parte de presiunea selectiv a diverselor antibi-
oticoterapii att din sectorul ambulator ct i din cel spitalicesc.
n acest context, pe lng cele dou tipuri clasice de infecii acute severe: comunitare i respectiv
nosocomiale se mai descrie o categorie de infecii i anume categoria infeciilor asociate ngrijirilor de
sntate (gura 1).
Aceast nou abordare a patologiei infeciilor acute severe are o importan practic imediat ntruct
stabilete n mod clar o legtur direct ntre tipul de infecie, sensibilitatea agentului etiologic implicat
i sensibilitatea acestuia la antibiotice. Astfel, infeciile acute severe comunitare sunt determinate de ger-
meni cu sensibilitate pstrat la antibioticele aa-zise clasice, infeciile asociate ngrijirilor de sntate sunt
provocate de germeni cu sensibilitate modicat la antibiotice motiv pentru care se impune luarea n
consideraie a antibioticoterapiei de dezescaladare, iar infeciile nosocomiale evident sunt determinate
de germeni multirezisteni.
Pentru o abordare mai facil a acestei calsicri Yehuda Carmeli
2
a dezvoltat un scor (gura 2) n con-
formitate cu care valoarea 1 a scorului corespunde infeciilor comunitare, valoarea 2 corespunde infeciilor
asociate ngrijirilor de sntate i valoarea 3, infeciilor nosocomiale.
Este de remarcat faptul c valoarea acestui scor nu poate dect 1, 2 sau 3. Ca atare valoarea scorului
este dat de valoarea cea mai mare obinut n urma rspunsului la cele 3 categorii de ntrebri.
n acest moment apare necesitatea coroborrii acestui scor cu eventuala antibioticoterapie. Lund n
calcul datele de sensibilitate a germenilor, precum i probabilitatea existenei unui anumit nivel de rezisten
Clasificarea infeciilor acute severe
INFECII COMUNITARE
INFECII COMUNITARE
INFECII NOSCOMIALE
INFECII NOSCOMIALE
INFECII
ASOCIATE
ASISTENEI
MEDICALE
Germeni cu sensibilitate
la AB posibil pstrat
G-neg/poz posibil
MDR ESBL
MSRA
G-neg MDR:
+
non-fermentativi
piocianic
acinetobacter
MSRA - stalococ auriu meticilinorezistent
G. neg MDR - bacterii gram negative rezistente la multiple antibiotice
MDR ESBL - rezistente la multiple antibiotice betalactamaze cu spectru extins
Figura1 Clasicarea IAS
Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008 9
EDITORIAL
bacterian obinut n urma presiunilor selective realizate de antibioticoterapiile anteriore am elaborat 3
"cartue" diferite ce conin antibiotice ce pot utilizate n scheme de dezescaladare (g.3).
Antibioticoterapia de dezescaladare din cursul infeciilor acute severe are marele avantaj c permite
acoperirea pe un interval de 72 de ore a unui spectru antimicrobial foarte larg, dup care spectrul antibi-
oticoterapiei va restrns n funcie de sensibilitatea demonstrat a germenului identicat i demonstrat
a implicat n procesul infecios respectiv.
EVALUAREA RISCULUI - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
1) Fr contact
2) Contact fr proceduri invazive
3) Contacte repetate cu proceduri invazive
2
3
B. Tratament AB:
1) Fr AB
2) Cu AB n antecedente
1
2
C. Caracteristicele pacientului:
1) Tnr fr comorbiditi
2) Vrstnic cu comorbiditi
3) Pacient imunodeprimat
AIDS
BPOC
Cancer
BMT
1
1
2
3
Scor 1, 2 sau 3
Figura 2 Scorul Carmeli
Figura 3 Antibioticoterapia n funcie de valoarea scorului Carmeli
Carmeli
1
Infecii
comunitare
Ampicilin
Amoxi/clav
FQ Levo/Moxi po
CG II/III
Macrolide
Carmeli
2
Infecii
asociate
ngrijirilor
medicale
Ertapenem
Aminoglicozide
FQ Levo/Moxi po/iv
CG III/IV
C-anti Ps.
lactami +I. lactamze
(Amoxi/clav SR, ES)
Linezolid/Vancomicin
Macrolide
Imipenem/Meropenem
Aminoglicozide
FQ GIV Moxi iv
CG IV anti Ps.
CGIV:
Cefepim
Cefpirom
Linezolid/Vancomicin
Macrolide
Infecii
nosocomiale
Carmeli
3
Atenie mrit la
FQ GIV - uorochinolone, generaia IV
CG II, CG III, CG IV - cefalosporine generaia II sau generaia III sau generaia IV
C anti PS - cefalosporine anti-Pseudomonas
Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic 10
EDITORIAL
Se remarc faptul c o serie de antibiotice clasice nu gureaz n nici un cartu, acest lucru ind dictat
de nivelul demonstrat al sensibilitii germenilor n circulaie pe teritoriul Romniei
1,3,4,5,6
.
Particularitatea acestei abordri este reprezentat de infeciile associate ngrijirilor de sntate unde sensi- infeciile associate ngrijirilor de sntate unde sensi-
bilitatea germenilor este net modicat ea putndu-se plasa de la un nivel de rezisten jos la multirezisten.
Acest lucru impune abordarea acestor infecii printr-o antibioticoterapie de dezescaladare.
n problematica infeciilor comunitare este de asemenea de luat n calcul o antibioticoterapie care s
plece de la Amoxicilin/clavulanat, aceast abordare acoperind peste 90% din etiologiile poteniale reinute
pentru aceast categorie de infecii.
Bibliograe selectiv:
European Antimicrobial Resistance Surveillance System Annual Report 2004, ISBN 90-6960-131-1, 1-136, 2004. 1.
Bilthoven. Te Netherlands, EARSS
Yehuda Carmeli: Role of Ertapenem in the era of antimicrobial resistance, Copyright 2006 Merck & Co., Inc., 2.
Whitehouse Station, NJ, USA. 5-08 IVZ 2005-W-226361-NL
Pan M., Ghi M., Dorob O. i col.: Rezistena penumococului la antibiotice n Romnia n perioada 1999-2000. 3.
Milano 2002
Easton J. et all: Amoxicillin/clavulanic acid a review of its use in the management of paediatric patients with 4.
A.O.M., Drugs, 63(3), 311-340, 2003
Turner P.J.et all: Programul MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 1997-2005, 5.
Diag Microbiol Infect Dis 2006
MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection): 17 6.
th
European Congress of Clinical Mi-
crobiology and Infectious Diseases Mnchen 2007, MYSTIC website, March 2007, accessed via www.infection-az.com
Prof. univ. Dr. Adrian Streinu-Cercel
Institutul Naional de Boli Infecioase Prof.Dr.Matei Bal