Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Anexa nr. 1 la Normele metodologice
S St ti im ma a i i c ce et t e en ni i, , S St ta at tu ul l r ro om m n n, , n n c co on nf fo or rm mi it ta at te ec cu u p pr re ev ve ed de er ri il le ec co on ns st ti it tu u i io on na al le e, , d do or re e t te es s v v a aj ju ut te es s d de ep p i i i i
m mo om me en nt te el le es sp pe ec ci ia al le ep pr ri in n c ca ar re et tr re ec ce e i i, , d dv vs s. . i i f fa am mi il li ia a d dv vs s. . P Pe en nt tr ru u a ac ce ea as st ta a v v a ad dr re es s m mr ru ug g m mi in nt te ea a s s c ci it ti i i i c cu u f fo oa ar rt te e
m mu ul lt t a at te en n i ie ef fo or rm mu ul la ar ru ul l i i s s c co om mp pl le et ta a i i c cu u s si in nc ce er ri it ta at te et to oa at te ed da at te el le es so ol li ic ci it ta at te e, , c co on nf fo or rm mi in nd di ic ca a i ii il lo or r d de em ma ai i j jo os s. .
C Cu u s sp pe er ra an n a a c c s si it tu ua a i ia a d dv vs s. . p pe er rs so on na al l s se ev va a s sc ch hi im mb ba a n n b bi in ne ec c t t m ma ai i c cu ur r n nd d, , v v m mu ul l u um mi im mp pe en nt tr ru u n n e el le eg ge er re e! !
C Ca ap p. .1 1. . A Ac ce es st t c ca ap pi it to ol l a al l c ce er re er ri ii i s se ec co om mp pl le et te ea az z d de ec c t tr re es so ol li ic ci it ta an nt t. . D Da ac c s so ol li ic ci it ta an nt tu ul l e es st te ep pe er rs so oa an na a n nd dr re ep pt t i it t
s sa au u r re ep pr re ez ze en nt ta an nt tu ul l f fa am mi il li ie ei i, , d da at te el le es se ev vo or r r re ep pe et ta a l la a C Ca ap p. . 2 2. .
(z z) (l l ) (a a a a)
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
BI - buletin de identitate P - paaport PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe termen lung
n numepropriu
Eliberat de
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
Et.
Da, n localitatea ara.
n calitatedereprezentant al familiei mele
A. Subsemnatul(a):
Numele
Prenumele
Non-UE Romn
Cod numeric personal
Cetenia?
i anume (ara)
Nr.
UE
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria
Strada Domiciliul/Date de contact:
Nr.
La data de
Reedina (loc de edere obinuit) este n afara Romniei?
Mobil Telefon
Apart. Sector
Jude
Sc. Bl.
Localitatea
Nu
V rog s aprobai acordarea:
Ajutorului pentru nclzire Alocaiei pt. susinerea familiei Ajutorului social
n numele persoanei ndreptite
P Pe en nt tr ru u
C Ca ap p. .2 2. . D Da at te ed de es sp pr re ep pe er rs so oa an na a n nd dr re ep pt t i it t
UNITATEA
ADMINISTRATIV
TERITORIAL..Primria Municipiului Constana
AGENIA NAIONAL
PENTRU
PLI I INSPECIE SOCIAL
C CE ER RE ER RE E D DE EC CL LA AR RA A I IE E P PE E P PR RO OP PR RI IA A R R S SP PU UN ND DE ER RE E
p pe en nt tr ru u a ac co or rd da ar re ea a u un no or r d dr re ep pt tu ur ri i d de ea as si is st te en n s so oc ci ia al l
(z z) (l l ) (a a a a)
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
CN - Certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
independent
Nu
Da, din alte ri
Da,din Romnia
Ajutor Social
Alocaia pentru Susinerea Familiei
Drepturi n curs
Strada
Domiciliul/Date de contact:
Mobil
Apart.
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
Altele ..
desprit() n fapt
Da
Dac beneficiaz sau a beneficiat de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Bl. Et. Nr.
Jude
Telefon
La data de
Sc.
uniune consensual
vduv() divorat()
Sector
Seria
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
Eliberat de
cstorit() necstorit()
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
Da
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?
ara .. n perioada anilor
Nu
n perioada anilor
omer
generale
elev lucrtor ocazional
ara ..
lei
superioare
lucrtor agricol
ara ..
medii
n perioada anilor
Localitatea
Nr.
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
n perioada anilor
student
Energie termic Gazenaturale Lemne, crbuni Energie electric
i anume (ara)
pensionar salariat
ara ..
Nu
Romn
Ajutorul pentru nclzirea Locuinei (pentru sezonul rece anterior)
Starea civil?
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
Cod numeric personal
Cetenia?
C Ca ap p. .3 3. . D Da at te ed de es sp pr re e f fa am mi il li ia a p pe er rs so oa an ne ei i n nd dr re ep pt t i it te e f fo or rm ma at t d di in n . .. .. .. .. .. .. . p pe er rs so oa an ne em ma aj jo or re e ( (i in nc cl lu us si iv v p pe er rs so oa an na a
n nd dr re ep pt t i it t ) ) i i . .. .. .. .. .. .. .. . c co op pi ii i: :
a a) ) D Da at te ed de es sp pr re ep pa ar rt te en ne er ru ul l/ /p pa ar rt te en ne er ra a p pe er rs so oa an ne ei i n nd dr re ep pt t i it te e: :
(z z) (l l ) (a a a a)
medii
student omer
superioare
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
Cod numeric personal
Cetenia?
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
i anume (ara)
pensionar salariat
ara ..
Nu
ara ..
Eliberat de
generale
Romn
Seria
La data de
Nr. Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
n perioada anilor
n perioada anilor
Da
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
independent elev lucrtor ocazional
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
lucrtor agricol
Altele ..
Nu
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei
n perioada anilor
Da
ara .. n perioada anilor
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
ara ..
b) D Da at te ed de es sp pr re ec co op pi ii ii i p pe er rs so oa an ne ei i n nd dr re ep pt t i it te e: :
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
CN - certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri
Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)
Da,din Romnia
Situaia colar?
precolar elev cls. I -VIII coala nr..
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?
copil natural copil adoptat copil n plasament familial
copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.
1.
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
CN - certificat de na