1

Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie
" Nicolae Testemianu"


Catedra de Medicina Interna nr. 3



eful catedrei: Doctor habilitat n medicin,profesor
universitar Ion Tibirna


Conductorul grupei: Minodora Mazur


Curator: studentul gr. 3402
Cecal Dumitru


Fisa de observaie clinic


Chiinu 2014

2

I. DATE GENERALE

Numele si prenumele:Popovici Timofei Grigore
Virsta: 61 ani
Data naterii: 13.11.1953
Sexul: Masculin
Domiciliu: r.Telenesti, s.Saratenii vechi
Profesia: Pensionar
Data internrii: 18.10.2014
Diagnostic la trimitere: Cardiomiopatie dislocativa
Diagnosticul la internare: Fibrilatie atriala cronica.Induratiile peratiilor VD.


I I . ANAMNEZA
Acuzele la internare: La momentul vizitei acuza dispnee pronuntata in repaus.
Tegumentele palide sclerele subicterice .Edeme gambiene pronuntata. In plumoni murmur
vezicular diminuat bazal raluri umede.

I I I . I STORI CUL BOLI I
Pacientul a suferit de cardiomiopatie tardiva in 2006. Starea cu progresiva organice.De 7 ori
a fost internat la spital. Pacientul este foarte grav.

I V. ANTECEDENTELE PERSONALE

Dezvoltare : fizic si intelectual s-a dezvoltat normal
Conditiile de munca si de trai: satisfacatoare.pensionar
Alimentatia : neregulata cu abuz de alimente
Viata sexuala: 19 ani
Antecedente patologice: Colecestectomia in 2013, o avut operatie la splina
Antecedente eredo-colaterale : fara dizabilitati.
Anamneza alergologic : Neaga
Deprinderi nocive : nu fumeaza. Consuma alcool ocazional.








3

V. E X A M E N U L O B I E C T I V




I nspectia generala

Starea generala : grava
Starea de contiin : clara
Facies : obisnuita
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenic
Starea de nutritie : normala
Tegumentele :pale,acrocianotice . Umeditatea i turgorul pielii normale
Parul: cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat.
esutul celulo-adipos subcutanat:
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare se
determin.
Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc.
n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin
Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii,
crepitaii nu se determin.
Edeme: se atesta la membrele inferioare(la gamba)













4

I nspectia pe sisteme:

Aparatul respirator
Acuze: tuse seaca.dispnee in repaos.
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie superficiala.

Palparea. Elasticitatea ambelor hemitorace este pstrat. Freamatul vocal se transmite
nemodificat pe intreaga arie pulmonara, exceptie sint zonele inferioare bilateral unde
freamatul vocal este diminuat.

Percutia comparativa: Sonoritatea pulmonara nemodificata pe toata aria pulmonara, cu
exceptia zonelor inferioare bilateral unde se atesta o mtate mobila.
Percuia topografic :

1. Limitele pulmonare
apexiene
Dreapta Stnga
a) anterioare 4 cm superior de
clavicul
3 cm superior de
clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului
Krnig
5 cm 4 cm
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
Dreapta Stnga
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Coasta 6
c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
f) scapular Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th
11
La nivelul vertebrei Th
11
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie
7 cm 6 cm

Auscultatia. Pe intreaga arie pulmonara se ausculta murmur vezicular, iar in zonele
inferioare bilateral, murmurul vezicular este abolit.




5

Aparatul cardiovascular
Acuze: durere in piept, senzatie de sufocare, palpitatii, dispnee mixta, edeme la membrele
inferioare.
Inspectie: Regiunea precordiala este ingrosata si este prezent lichid
Palpare: Socul apexian este situat cu 1,5cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul
VI intercostal.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului :
-dreapta:la nivelul coastei IV depaseste marginea dreapta a sternului cu 3 cm
-stinga: la nivelul coastei V lateral de linia medioclaviculara cu 1,5 cm


-superior:spatiul 3 intercostal
Auscultatie: Zgomotele cardiace diminuate. Zgomotul II accentuat la aorta. Suflu sistolic la
apex.
Puls 95b/min. TA 110/60mmHg

Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si
tibialis posterior. Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda n norma, identic
la ambele mini, cu frecventa 95/min,

Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare
roz, umed, saburat. Forma abdomenului bombat. Defecaia zilnic, indolor, scaunul
oformat. Apetitul bun. Consuma 2 litri de lichid in 24 h. Deglutitia libera, nedureroasa.
Palpaia :
Palpaia superficial
Abdomenul este marit in dimensiuni,bombat. Hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale )
nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet mat n regiunile laterale a abdomenului. n cavitatea
abdominal se determin lichid liber .
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.




6

Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.

Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 14 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm;
ntre punctul 3 i 5 9cm. Ficatul proemin sub rebordul costul cu aproximativ 4 cm.
Palpaia
Ficatul + 4-5 cm, cu suprafaa neted, consistena dur, puin dureros.

Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

Sistemul endocrin
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Sistemul nervos
Starea psihica este normala, dispozitia buna. Pacientul este bine orientat spatiotemporal.
Raspunde adecvat la ntrebari. Reactia fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe
parcursul nervilor, spasme nu se determina. Reflexele de acomodare la lumina sint prezente
si egale.
Reflexele osteotendinoase sint egale.
Simptomele meningiene lipsesc.
7


VI I .Analizele:
Examenul biochimic:
Uree- 13.8
Creatina-127
Bilirubina toatala- 48.6
Bilirubuna conjugata- 14.0
Bilirubina libera-34.6
ALAT-272
ASAT-199
Examenul sumar al Urinei:
Cantitate-80
Culoara- g/d
Densitate relativa-100 g
Colesterol-2.3
Trigliceride-0.77
Colesterol HDL-0.64
Colesterol LDL-1.30
Fosfolipide totale-4
Potasiu- 4.4
Sodiul- 138
Clorul- 93
IP 63%
Hemoleucogram:
Hemoglobina-117
Eritrocite-3.9
Indice de culoare-0.90
Leucocite-6.3
Nesegmentate-2
Segmentate-70
Eozinofile-1
Limfocite-23
Monocite-4
Viteza da sedimentare a hematiilor-3
Analiza de singe:
Hemoglobina, unitati SI-110
Eritrocite, unitati SI-3.4
Leucocite, unitati SI-4.2
8


VI . D I A G N O S T I C PREVENTI V
In baza acuzelor (dispnee mixta in repaos,tuse seaca, noaptea accese de sufocare,palpitatii,
dureri in piept) cit si a examenului obiectiv a pacientului putem suspecta urmatorul
diagnostic:
Cardiopatie ischemica. Delatatie considerabila cavitatiilor cordului. Insuficienta cardiaca.
Fibrilatie atriala cronica.