Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tratat de Psihologie Medicala
Tratat de Psihologie Medicala
ANDREI ATHANASIU
TRATAT
DE
PSIHOLOGIE MEDICALA
Introducere
11
17
17
19
23
25
27
33
40
41
43
46
46
47
52
57
59
61
62
64
66
66
68
72
75
78
80
83
Andrei Athaaasiu
87
87
90
96
99
114
114
118
120
122
124
130
133
135
137
139
141
143
147
152
152
152
167
170
177
177
180
185
191
197
198
200
206
206
206
Rsul i plnsul
Mna
Examenul grafologic
213
215
218
224
224
228
234
237
238
243
243
246
252
255
260
261
261
261
265
271
274
276
280
283
289
294
297
297
306
311
312
313
320
322
Andrei Athaaasiu
Psihologia convalescenei
Corelaii psihologice n cancer
Psihologia infirmului
Medicul ca pacient
Capitolul XIII De Ia psihologia diagnosticului
la diagnosticul psihologic
Simul clinic
Metodologia diagnosticului
Erorile de diagnostic
Primejdia "mecanizrii" i limitele "automatizrii"
Despre un diagnostic n etape al persoanei
Simptomatologie psihic i remedii psihotrope n homeopatie
329
330
331
354
357
.357
358
366
369
370
371
374
374
376
380
383
385
386
387
389
391
392
393
399
400
403
403
405
412
414
416
418
419
421
424
431
431
Psihoterapii simple
Psihoterapii dialectice
Psihanaliza
Psihoterapia non-directiv a lui Cari R. Rpgers
Analiza existenial (Daseinsanalyse) i psihoterapia
Logoterapia
Psihoterapii directive
Terapia comportamental
Terapeutice catartice
Psihoterapii colective
Culoarea
Coeficientul psihoterapeutic al medicamentului. Efectul placebo
Privire retrospectiv i completri
Bio-feed-back i comportament
Psihofarmacologia ca psihoterapie indirect
Anex: "Magnetismul animal" i fenomenele nrudite
433
436
436
438
439
439
442
446
448
452
452
454
457
461
464
466
Bibliografie
469
Introducere
O cercetare - chiar introductiv - a relaiilor dintre Psihologie i
Medicin ni se pare a fi binevenit. Ea rspunde, mai nti, unei legitime curioziti: a celor bolnavi n prezent, n trecut sau n viitor, a
medicilor (dornici - ntre altele - s se cunoasc, s-i aprecieze resorturile i valenele psihologice ale activitii lor), dar i a celor interesai s examineze "fenomenul uman", aa cum se relev el prin
experienele (inevitabile) ale durerii, ale bolii i ale apropierii de
moarte. Ea rspunde ns, mai cu seam, unor necesiti subiective i
obiective a cror satisfacere condiioneaz n mare msur eficacitatea
actului terapeutic i progresul asistenei medicale.
Astfel, medicul, oricare ar fi specialitatea sa, are nevoie de o
concepie cuprinztoare i subtil asupra omului, sntii, bolii.
Extraordinara complexitate, fragilitate, coordonare i ingeniozitate a
vieii fiziologice a organismului nu d dect o imagine trunchiat,
incomplet, despre ceea ce nseamn persoana uman. Abia cunoaterea vieii psihologice a persoanei umane (care nu este alctuit
numai din "mecanisme", ci i din probleme) ne aeaz pe acel nivel
de nelegere care ine seama de particularitile eseniale, caracteristice, specifice ale sale. Concepia despre lume, Weltanschauung-nl medical care ignor lumea psihic este cu totul deficitar tocmai sub aspectele umane. S-a crezut un timp c acest Weltanschauung
poate pretinde pentru sine avantaje de perspectiv tocmai renunnd
la punctul de vedere comun, al "omului de pe strad", pentru care
exist aparena unei viei sufleteti - i cutnd, pretutindeni, baza
material a acestor manifestri, singura, avnd semnificaie tiinific.
Pentru unii medici din trecut - dar i pentru unii medici de astzi -,
contribuia important a medicinii la progresul ideilor noastre asupra
12
Andrei Athanasiu
13
14
Andrei Athanasiu
15
Andrei Athanasiu
16
Dimensiunile psihologice
ale omului bolnav (I)
18
Andrei Athanasiu
19
20
Andrei Athanasiu
21
22
Andrei Athanasiu
23
24
Andrei Athanasiu
25
26
Andrei Athanasiu
27
Perspectiva psihoimunoioglc
Naterea psihoimunologiei marcheaz, ctre mijlocul anilor '70
mplinirea natural a numeroase studii clinice, epidemiologice i
experimentale. Aprut n acelai timp din reflexiunea psihodinamic
i progresele n domeniul cercetrii biologice, psihoimunologia deschide o nou perspectiv n interpretarea biospihic-social a proceselor morbide.
Aceast disciplin ne ofer o serie de date care dau posibilitatea
unei cunoateri integrative i subtile de mare importan n conceperea actual a unei medicini psihosomatice cu prelungiri n medicina
comportamental. n acest sens, ea ia n seam dou aspecte fundamentale:
- raportul care se poate stabili ntre funcionarea sistemului
nervos central, vicisitudinile vieii psihice, experienele emoionale i
28
Andrei Athaaasiu
funcionrii imunitare, msurate prin viteza de cretere tumoral, activitatea NK (natural Killer), stimularea limfocitar prin mitogene etc.
Stressurile de intensitate limitat i mai ales previzibile activeaz
n genere rspunsul imunitar i din contr stressurile foarte intense i
mai ales imprevizibile au efecte de inhibiie asupra funcionrii limfocitare (Keller, 1983).
Am vorbit despre stress, dar trebuie s precizm c actualmente
se consider c exist dou tipuri fundamentale de stress, reliefate de
ctre Selye n 1973 i anume: distressul i eustressul.
n literatur se folosete (nc) termenul de stress cu neles de
distress. Distress (de la prefixul grec "dys" = dezagreabil, nociv, ru,
negativ, precum n termenii diskinezie, dispepsie, dispnee, displazie,
distonie etc).
Eustress, denumit astfel de Selye se deosebete net de distress
att din punct de vedere al agenilor stressori (ex. triri psihice
intense, ca tonalitatea afectiv pozitiv), ct i a consecinelor sale
pentru organism care sunt n genere favorabile cu rol dinamizator
asupra individualitii i de sporire a valenelor vitale. Eustress (de la
prefixul "eu" = agreabil, benefic, bun, pozitiv) precum euforie,
eutrofie, euritmie, eutocie, eufemism etc).
Acest termen (eustress) se poate referi la o solicitare, la un efort,
la o strdanie; ex. solicitare cu satisfacia depirii unui obstacol sau a
unei situaii; efort muscular intens - partid de tenis sau not,
ctigarea unei competiii sportive; strdanie care duce la realizarea
unei creaii tiinifice sau artistice cu bucuria aferent resimit etc.
Aadar este vorba de un stress resimit pozitiv, care stimuleaz i
permite performane crescute i chiar dotat cu valoare curativ.
Expunerea la anumite tipuri de stress (nociv) - ca de pild
stressul de separaie de mam (angoasa de separaie sau lipsa de
sintonie mam-copil) - sau prezena unor stri psihologice negative
pot s dezorganizeze funcionarea imunitar i s apar o net vulnerabilitate clinic la anumite boli.
La om aciunea stresului duce la efecte imunitare asemntoare
celor gsite experimental la animal. Dar, la fiina uman se intercaleaz o gam variat de stri emoionale, iar mecanismele neuro-
30
Andrei Athanasiu
31
sistemul social n care este inserat pacientul i care sunt tot atia
factori care pot influena mecanismele neuro-tumorale de reglare i
modulaie a rspunsului imunitar (A. Athanasiu).
De-a lungul ultimilor ani s-a scos n eviden faptul c structura
aspectelor interpersonale, calitatea interaciunilor sociale dintre membrii familiei sau la colectivului de munc ar putea avea o aciune
tampon, capabil de a atenua efectele evenimentelor stressante (negative) i a modula rspunsurile individuale fa de aceste evenimente
(Henry). n acest sens s-a sugerat c "social support system" (Bloom)
ar putea avea o cert importan ca factor de mediere a raporturilor
dintre stress (distress) i boal.
Astfel, s-a efectuat un studiu de urmrire (18 luni) la un grup de
pacieni care prezentau cancere cu diferite localizri.
S-a observat o supravieuire semnificativ mai lung la subiecii
mai puin stressai emoional (n sens negativ), cu o capacitate de
reacie "tonic" la boal i care puteau conta pe suportul unor persoane n care ei aveau ncredere. Multe alte studii efectuate asupra
femeilor cu adenocarcinom al snului au artat c acelea dintre ele
care au manifestat dup mastectomie o reacie afectiv de optimism i
o atitudine de "negaie" a bolii i "spirit de lupt", au prezentat o mai
bun evoluie i o supravieuire crescut - controlate dup 5 ani; i
aceasta n raport cu pacientele care au "rspuns" prin acceptare stoic
sau disperare - inerie (Greer i colab., 1979, Morris i colab., 1981,
Funch i Marshall, 1983 .a.).
Faptul c i viteza de cretere a neoplaziilor este influenat de
sistemul de aprare i funcionare a sistemului imunitar, care poate fi
perturbat prin modificrile echilibrului psihologic i prin experienele
emoionale, este actualmente lucru admis.
Dac este adevrat c stressul (distressu) - poate n mod direct
sau indirect - s modifice mecanismele de control imunitar, putem
admite c factori desfurnd o influen pozitiv asupra echilibrrii i
restructurrii vieii emoionale, suscitnd sperana, sporind ncrederea
sau mobiliznd resursele personale ale celor suferinzi sau expui, sunt
n msur s mbunteasc modalitile de reacie i de rezisten a
32
Andrei Athaaasiu
33
Perspectiva cronopsihologic
Noiunea de ritmuri biologice este binecunoscut; ea face parte
din experiena obinuit a fiecruia. De exemplu, ritmul care se
prezint cel mai evident este acela al alternanei de veghe i somn, n
cursul zilei de 24 de ore. Este un ritm circadian, adic o perioad n
jur de 24 de ore. Femeile au experiena unui ritm biologic cu o
perioad mai lung (n jur de o lun), acela al ciclului menstrual (ritm
infradian).
Cronobiologia este studiul cantitativ al bioritmurilor, adic
variaiile biologice previzibile, ca fiind componenete ale unei structuri
temporale universale.
Dar este o dimensiune care nu a fost pn n prezent dect puin
explorat: influena pe care- o exercit ritmurile biologice asupra organizrii psihologice a individului. i se poate ilustra aceast influen n
mai multe feluri, ca de exemplu:
;
- relaia existent ntre anumite tablouri psihopatologice i
alterrile ritmurilor biologice;
- corelaiile dintre ritmurile biologice i ritmurile psihologice,
ceea ce permite a defini cronopsihologia, precum a fost definit cronobiologia, cu circa 25 de ani nainte.
Aa nct, ceea ce am dori este de a atrage atenia asupra
existenei acestor ritmuri psihologice, care au o infrastructur biologic, dar care au de asemenea aspecte psihologice, depinznd de
condiiile socio-culturale ale existenei noastre.
Aadar, este important de a vedea din perspectiv cronopsihologic "cum datele biologice trebuie s fie reinterpretate n lumina
datelor psihologice, adic ceea ce oamenii fac i nu numai ceea ce
resimt". (P. Fraisse).
Comportamentele noastre, obiect de studiu al psihologiei, sunt
strns dependente de organizarea noastr biologic, deci de ritmurile
noastre biologice: orice alterare a acestor ritmiciti, fie c ine de
cauze interne (tulburri neurofiziologice) sau externe (activitatea n
ture, de exemplu), are numeroase i, adesea, dramatice consecine
asupra echilibrului nostru psihologic.
34
Andrei Athanasiu
35
36
Andrei Athanasiu
PROBE PSIHOLOGICE
pentru determinarea ritmurilor psihologice circadiene
(dup P. Leconte, 1988)
Probe de activiti
intelectuale
complexe
(tratare elaborat (raionament logic,
(probe
probleme
a informaiei)
sensoromotrice
aritmetice,
probe de baraj sau
silogisme etc.)
de supraveghere)
Probe de vigilen
Probe de
memorizare
38
Andrei Athanasiu
39
Zi
Bun
% din
total
Temperatura
20.08 20.04-
Slab
20-
{/
19.96-
Ora
19.92 19.88 -
22
19.84 19.8 -
10 14 18
10 14 18
O r c
40
Andrei thanasiu
Perspectiva informaional
Perspectiva informaional a fost adncit, n patologie, pornind
de la diferitele nelesuri ale "informaiei". Pe linia care a fost definit
cantitatea de informaie de ctre Shannon (i entropia informaional),
s-a accentuat asupra "ocului" produs de surpriz, de noutate, de
complexitatea stimulilor, ca i asupra capacitii limitate de
transmitere a canalelor i de decodificare i prelucrare a instinctelor de
recepie.
A. Restian i Popp au descris (1969) un sindrom de agresiune
informaional manifestat prin oboseal, anxietate, iritabilitate i
insomnie. De fapt, funcionarea optimal a sistemului nervos cere o
cantitate optimal de informaie. Informaia excesiv este anxiogen,
redundana excesiv (subsolicitarea) duce de asemenea la oboseal,
dar cu depresiune psihic i somnolen. Cantitatea optimal de informaie ar putea fi numit eundan (Pamfil i Ogodescu, 1974).
n lucrri recente, Restian a deosebit semnalele de informaia pe
care o poart, referitoare la starea sursei emitoare. Procesul de descoperire i evaluare a parametrilor sursei se face, n sistemul nervos,
printr-o superizare, graie unor circuite care emit un semnal de ordin
superior atunci cnd se recepioneaz o anume combinaie de semnale
de intrare. Reglajul cel mai eficace fiind cel anticipativ (feed before),
organismul dispune de prelucrri probabiliste ale conexiunilor dintre
fenomene (logic polivalent). O suprasolicitare informaional face
ca procesele de anticipare, de evaluare a informaiilor i de alegere a
deciziilor s fie tulburate. Expresia biochimic la nivel central este
concentraia catecolaminelor. O anumit concentraie este condiia,
dar i efectul unei bune prelucrri informaionale.
Perspectiva eiologic
Etologia privete dintr-un nou punct de vedere lumea comportamentelor ereditare ("nnscut"), lumea instinctelor. Pentru animalele
superioare aceast lume este legat de cteva domenii de activitate,
servind interesele individului i ale speciei: procurarea hranei, evitarea
42
Andrei Athanasiu
43
Valorificri necesare
Elaborarea unei psihologii comprehensive a medicinii impune
asimilarea critic i valorificarea a tot ceea ce este pozitiv din materialul faptic i teoretic cules cu cele mai variate ocazii (de la materialul
tiinific pn la cel literar) i interpretat altdat de pe cele mai variate
poziii. n cele ce urmeaz, vom expune cteva din principiile care neau cluzit n aceast valorificare critic.
Un postulat de baz este acela dup care orice fenomen psihic
poate fi influenat prin mijlocirea creierului, cu mijloacele neadecvate,
mai grosolane (productoare de leziuni macroscopice) sau mai fine
(de exemplu, farmacologice) ori cu mijloace adecvate de tip informaional (cuvntul, de pild). Dei acordm mare importan influenelor "de jos n sus", de la metabolism la funcie i de la structur
cerebral la manifestare psihic (aadar, influene somatopsihice), o
bun parte dintre consideraiile noastre se vor referi la psihogenie i la
sociogenie. Rsunetul somatic al condiiilor economico-sociale este
mediat, n parte, de ctre psihic, iar rsunetul psihic al bolilor somatice este influenat de ctre ambiana cultural*.
* Importana datelor de antropologie cultural pentru psihiatrie a fost cercetat, la noi,
de ctre N. Cotreanu.
44
Andrei Athanasiu
Dimensiunile psihologice
aie omului bolnav (II)
Obiect i persoan
Pentru situarea clar a problematicii persoanei, o nsemntate
deosebit au avut-o lucrrile filosofice i psihologice ale lui W. Stern
(dintre 1924-1926), autor care "a ajuns la filosofie prin psihologie,
revenind la psihologie din filosofie" (N. Mrgineanu). Psihologia sa
"personalist" pornete de la distincia (i chiar de la opoziia) dintre
obiect (lucru) i persoan. Persoana este, la rndul ei, caracterizat
plecnd de la premise biologice. Aceast fundamentare biologic a
viziunii "personaliste" este foarte interesant pentru medicin. Ea 1-a
influenat pe Th. Brugsh, promotor al unei variante valoroase a
"medicinii persoanei" i coautor al unui vast tratat de biologie a
persoanei.
Viaa e unitate n multiplicitate; spre deosebire ns de unitatea
obiectelor, unitatea vieii nu este derivat din pri. Actele vieii au o
finalitate, un caracter teleonomic (acest termen a nlocuit, relativ
recent, cuvntul "teleologic"), n timp ce manifestrile obiectelor se
neleg mecanic prin simple explicaii cauzale. Corespunztor, actele
psihice au i ele un caracter teleonomic, dar ele presupun o dispoziie:
dispoziia de conservare i cea de dezvoltare a persoanei. Memoria nu
trebuie privit numai ca o aptitudine de nmagazinare a reprezentrilor, ci mai ales ca o aptitudine de conservare a experienei
trecute, cu scopul de a servi experiena nou. Acest proces - ca i alte
acte psihice - sunt numai parial psihice, ele fiind n mare msur i
fiziologice: psihicul i fiziologicul sunt, de fapt, dou aspecte organic
contopite. Viaa este ntotdeauna viaa unui individ, manifestarea unui
eu care "triete fenomene, execut acte i posed dispoziii", manifestarea unei persoane luat ca unitate psihofiziologic. Persoana
uman este - dup W. Stern: a) existen (unitate n multiplicitate);
b) activitate (cauzalitate imanent), care apare n forma unei finaliti;
c) specificitate (individualitate, originalitate).
Scopul "lucrurilor" este dat (impus) din afar, atribuit de persoana uman (care le ntrebuineaz, le construiete etc.) (heterotelie);
persoana are un scop n ea nsi (este autotelic). Totui, persoana nu
urmrete numai scopuri proprii, privitoare adic la propria existen,
ci i scopuri suprapersonale (n legtur cu semenii si) i abstracte
(idealuri). Persoana devine astfel un sistem de scopuri.
Persoana ca realitate este activ n raport cu mediul ambiant. n
ce privete reaciunile la excitaiile de mediu, ntre cauz i efect se
interpune persoana (ca unitate "autotelic"), ceea ce face imposibil
echivalena de for dintre cauz i efect. Ponderea important n
producerea reaciunii o are persoana (recte, tendinele sale vitale) i
nu mediul. n afar de reaciuni, persoana manifest i acte "spontane" (consecutive unei excitaii interioare - acte autocinetice, dup
Vendryes). Orice manifestare a persoanei las urme - nu neaprat n
mediu, dar n persoana nsi: exist excitaii mnemice (de memorie)
i exist plasticitate.
Psihologia personalist privete contiina ca pe un produs al
unui "conflict" dintre persoan i lume. Subiectul i obiectul se
oglindesc n contiin ntruct oglindirea aceasta este premisa aplanrii acestui conflict. Oglindirea este egocentric i tinde s fie de
folos persoanei. Ea este, de obicei, obiectiv, n msura n care obiectivitatea este util; de multe ori ea este puternic subiectiv tocmai
pentru c numai n acest fel poate fi aplanat conflictul respectiv. De
modul n care "imaginaia poate pansa rnile fcute de realitate"
(W. Stekel) s-a ocupat psihanaliza. Reflectarea subiectiv deformatoare caracterizeaz autismul.
48
Andrei Atiianasiu
din acest motiv, este mai fragil. Oboseala, alcoolul, unele boli etc.
deprim tensiunea psihic i face s scad activitile ei unificatoare.
Pentru P. Janet, contiina este o sintez activ a elementelor psihice
ntr-o individualitate, iar "tensiunea" este ceea ce asigur eficiena
forei psihice.
Slbirea activitii unificatoare duce la emanciparea unora dintre
elementele psihice, de asemenea la insuficiena funciilor critice i a
celor care presupun aciuni noi (nceputul i sfritul unei aciuni etc).
Cderea aceasta de nivel explic - dup Janet - nevrozele i unele
psihoze: de exemplu, isteria altereaz toate achiziiile superioare
.(ulterioare) "fazei pitiatice" (aprnd - sau aprnd din nou sugestibilitatea att de caracteristic).
Pentru S. Freud i pentru psihanaliz, contiina exercit o
sever cenzur asupra tendinelor fundamentale ale individului.
Aceste pulsiuni de baz sunt instinctuale; n primele lucrri ale acestuia, accentul a fost pus pe tendina la plcere, la gratificaie, identificat cu libido sexualis pn la viziunea unui "pansexualism".
Sexualitatea, la nceput difuz, nu trebuie confundat cu genitalitatea,
care este localizat anatomic; genitalitatea ar fi numai faza matur a
/iMdo-ului. Ulterior, Freud a speculat asupra a dou pulsiuni fundamentale: instinctul vieii (libido) i instinctul morii*.
Instanele contientului pot exercita o inhibiie (reprimare,
refulare) asupra tendinelor bazale. Ceea ce nu ajunge n contient
este "oprit" n precontient sau n incontientul propriu-zis. Pe scurt,
"aparatul mintal" poate fi sistematizat n modul urmtor (Freud,
1923): de o parte se gsesc forele instinctuale nnscute (Id, Es, le ga,
Sinel), iar de alt parte (i n opoziie cu ele), o instan care
ncorporeaz atitudinile sociale determinate de parametrii culturali
(super-ego, le sur-moi, supraeul). ntre ele se situeaz ego-\x\ (Ich, le
moi, - altceva dect "eul" psihologiei clasice), produs al dezvoltrii
ontogenetice, care are rolul de a realiza comportamentul adecvat
coordonnd tendinele instinctuale n raport cu posibilitile lor de
Pentru A. Adler (1908) .a. tendinele fundamentale sunt cele relative la "instinctul
eului" (Ichtiieb), de afirmare i de realizate. Pentru C. G. Jung, libido este pat i
simplu energia vital.
50
Andrei Athanasia
51
52
Andrei Athanasiu
n medicin (n medicina "omului total", n medicina antropologic) ne sunt necesare, simultan, cel puin trei perspective asupra
omului (care pot fi considerate i ca trei "straturi" sau ca trei etape
evolutive) - homo reagens, homo naturalis i homo spiritualis
(K. Jaspers):
a) imaginea lui homo reagens ine de lumea senzorial-spaial.
Omul este un animal reactiv. El poate fi studiat cu metode experimental-neuro-fiziologice, cu metoda reflexelor condiionate, i cu alte
metode (etologice i fiziopsihologice);
b) imaginea lui homo naturalis ine de lumea culturai-sufleteasc; n aceast lume este loc pentru subiectivitate; abordarea se
poate face psihologic-intelectiv. Acest "om" poate fi studiat, de
exemplu, cu metode psihanalitice;
c) imaginea lui iiomo spiritualis ine de lumea "valorilor" i a
aspiraiilor. Specificul uman este cutat dincolo de viaa organic i de
manifestrile sale aparente, n "existena" autentic (ex-sisten) sau
chiar n legturile sale cu transcendena.
n 1978, Tiberiu i Cristian Vlad au propus, pentru uzul mai ales
al psihiatriei, o "stratificare" a persoanei care ia n considerare:
a) un nivel neuropsihic elementar;
b) un nivel energetico-pulsional;
c) un nivel de elaborare contient.
Acestea sunt "niveluri de activitate prezente n orice reacie
comportamental". Pentru nelegerea comportamentului uman, acest
54
Andrei Athanasiu
55
dividual i spre lume, spre o lume apreciat pentru valoarea ei intrinsec (i nu pentru valoarea ei utilitar); pentru "spiritualitate" este
caracteristic o cutare infinit i druirea de sine.
n terminologia lui Binder, pturile 2+3 ale eului pot fi reunite
ntr-o zon orectic; mpreun cu ptura vital-preindividual (deci
1+2+3), alctuiesc pturile endotime.
4. ncepnd din anul al 4-lea, se adaug o suprastructur contient (respectiv discursiv). O putem caracteriza prin despicarea lumii
n obiect-subiect, prin reflexiune, prin capacitate de distanare a eului
fa de "eul actual", prin spontaneitate i iniiativ, prin gndire
analitic. De obicei, aceast ptur se pune "n slujba" spiritualitii
(n nelesul precizat anterior).
Terminologia lui Binder este numai n parte original, iar stratificarea propus este i ea n parte inspirat din alte "modele" psihice.
Persoan profund i persoan cortical - spunea Fr. Kraus; endotim
i noetic - spunea Ph. Lersch; paleo- i neopsychS - spunea Kleist
(pentru ca, mpreun cu Thiele, s vorbeasc despre somato-thymopsychS, i poiopsychS).
Pentru Rothacker (1937), ptura adnc (EsSchicht) cuprinde
trei etaje (viaa, animalul, emoia) i corespunde lumii de semnale,
Merkwelt-nlni; gndirea i contiina corespund lumii aciunii,
Wirkwelt-nlni. Se schieaz unele corespondene probabile cu instanele neurofiziologice, cu zonele cerebrale. Pturile endotime sunt - se
pare - expresia activitii trunchiului cerebral i a diencefalului, n
timp ce ptura "spiritual" are relaii cu scoara bazal a lobilor frontal
i temporal, iar ptura discursiv-contient, cu scoara frontal.
"Nucleul intim" al Eu-lui psihic ar avea corelaii strnse cu planeu
ventriculului al treilea.
Consideraiile precedente se refer la date empirice (facticitate;
"eul" empiric, persoana empiric). Antropologia filosofic se axeaz
pe mnunchiul de potenialiti (facultivitate; virtualiti) specific
umane i excepia antropologic a persoanei este esenial n problematica atitudinii fa de via (generatoare de sntate, boal i
moarte) i fa de boal.
56
Andrei Athaaasiu
Autenticitatea
Discutnd problemele persoanei la acest nivel, se pune desigur
- i problema autenticiti. n semnificaia sa cea mai comun, autenticitatea echivaleaz cu "a fi tu nsui". Ce sens poate avea acest "fii tu
nsui", pe care Goethe l considera ca un percept moral de baz i pe
care Kretschmer l privea ca pe ideea cluzitoare a oricrei
psihoterapii fine?
* Pentru E. Minkowski, punctul de vedere antropologic este, n esen, cel care pune
accentul pe comunicarea interpersonal (psihologie "la persoana a 2-a").
58
Andrei Athaaasiu
59
60
Andrei Athanasiu
O realitate asupra creia este necesar s insistm este urmtoarea: n multe cazuri, reacia "personalitii" domin mecanismele
fiziologice elementare, influena direct (nemijlocit) putnd fi anulat
de o reacie indirect, mijlocit, de sens contrar. n Psihologia
individual, Alfred Adler a analizat, pornind de la experiena sa de
oftalmolog consultant, situaia de supracompensare a defectelor fizice
prin tensiune psihologic sau prin exerciiu (fundamentat pe dorina
de a nvinge complexele de inferioritate). Astfel, bolnavii cu mici
defecte ale aparatului vizual pot vedea mai bine dect oamenii
normali; Demostene a devenit un mare orator pentru c a fost blbit.
Unele cercetri de psihofiziologia muncii duc la concluzii similare.
Astfel, n cercetri privind randamentul muncii n echip la diferite
grade de iluminare a atelierului, s-au constatat rezultate suprinztoare:
randamentul putea crete (n loc s scad) slbind iluminarea pn n
zone "-nefiziologice, deoarece muncitorii se simeau studiai, "li se
ddea importan".
Individualitate i individualizare
Un postulat al psihologiei medicale (sau al medicinii psihologice) este importana individualitii i a individualizrii. Dictonul
"nu exist boli, ci bolnavi" ar trebui formulat, mai corect, n modul
urmtor: nu exist boli n afara bolnavilor (cu particularitile lor
individuale) care sufer purtndu-le; hotrtoare pentru succesul
62
Andrei Athanasiu
terapeutic este, uneori, combaterea bolii, alteori modificarea particularitilor (reactive) individuale. Din punctul de vedere al psihologiei
medicale, aceste particulariti reactive nu sunt numai somatice
(organismice), ci sunt i ale persoanei.
Cum se constituie acest specific individual? Desigur - ca n
orice problem biologic - avem de luat n considerare factori ereditari ("genetici") i factori de mediu ambiant (environmentali). Ca n
orice problem antropologic, prin mediu trebuie s nelegem mediul
fizic, mediul biotic (alctuit din animalele, plantele, bacteriile, virusurile cu care interacionm) i mediul cultural-social. Fiecare dintre
factorii de mediu are o influen dinamic i dinamizatoare, n funcie
de receptivitatea individului, de "labilitatea" perioadei de dezvoltare,
de evoluia sau de involuia n care se gsete. n etiologia unor cazuri
de nevroz joac un rol mult mai important traumele copilriei dect
cele ale vrstei adulte. Factorii de mediu intervin, de cele mai multe
ori, prin mijlocirea unei experiene de via. Se poate spune, n
generai, c importana relativ a factorilor experieniali (fa de cei
nnscui, congenitali, ereditari) n determinarea unei reacii somatice
sau de comportament este cu att mai mare cu ct animalul este situat
pe o treapt mai evoluat a filogenezei. La om, factorul experienial
este esenial n formarea personalitii . Avnd "sfere ncruciate" cu
factorul ereditar i cu factorii de mediu, factorul boal constituie - n
multe cazuri - unul dintre determinanii nsemnai ai personalitii.
n legtur cu aceast problem, vom spune cteva cuvinte
despre vechea noiune a terenului individual.
Terenul individual
Noiunea de "teren" are o nsemntate att de mare n medicin,
nct CI. Parhon a preconizat (1948) constituirea unei tiine a
terenului (edafologia) ca baz a patologiei generale. n cursul
vremurilor, cuvntul "teren" a avut cel puin cinci accepii principale:
dobndit sunt
dou
mecanisme
de
"indivi-
63
64
Andrei Athanasiu
65
67
68
Andrei Athanasiu
sau altul dintre aspectele vieii psihice umane, aceste orientri ale
medicinii s-au institulat fie "medicin psihosomatic, fie "medicin
antropologic", fie "sociofiziologie" sau "sociosomatic".
Stabilirea corelaiilor semnificative ntre factorii psihici i cei
patologici este o prim etap a cercetrii. O alt etap este aceea n
care se cerceteaz mecanismele de la baza acestor corelaii. Cercetarea mecanismelor infrastructurale ale vieii psihice este de resortul
fiziologiei, n special de resortul neurofiziologiei i al neuroendocrinologiei. Pe aceast linie se nscriu cercetrile exprimate cel mai
pregnant de ctre curentul medicinii corticoviscerale.
Viaa afectiv
Interesul psihologiei pentru viaa afectiv este mereu n cretere,
de la sfritul secolului al XlX-lea, ca reacie la psihologia intelectualist, ca ecou al viziunii romantice despre om, ca expresie a influenelor exercitate de sistemele filosofice ale lui Schopenhauer,
Nietzsche, Ed. Hartmann, dar i ca rezultat al preocuprilor neurologice i psihiatrice ale timpului (privind isteria, psihozele endogene).
O etap de cea mai mare importana pentru dezvoltarea "psihopatologiei afective" o marcheaz psihanaliza lui S. Freud.
Pentru scopurile lucrrii de fa ne intereseaz n primul rnd
semnificaia biologic i semnificaia pentru individ a emoiilor i, n
al doilea rnd, mecanismele fiziologice ale emoiilor. Aceast cunoatere ne-ar da posibilitatea de a nelege rolul i intervenia lor n dinamica sntii i a bolii, de a stpni i a folosi viaa afectiv n cadrul
activitii profilactice i terapeutice etc. Subtilitile psihologice ale
problemelor pot fi gsite n tratatele i monografiile de specialitate.
Dup K. Lewin, strile afective apar ca expresii ale unor fore de
echilibru ntr-un "cmp psihic". M. Scheler a accentuat asupra ideii c
ele posed neles timetic - legat de interesele biologice ale organismului. Sentimentele sunt subiective nu pentru c sunt expresii ale
eului, ci pentru c sunt inerente intereselor organismului. i P. Janet
vedea n afecte factori interni de reglare ai conduitei; dar important
69
70
An drei A thanasiu
insuficien
cerc vicios i
reacie nehomeostatic
epuizare
adaptare prin rezisten
supunere
71
72
Andrei Atlianasiu
73
nintoare, neobinuite. Activarea simpaticului este favorabil pregtirii organismului pentru fug sau pentru lupt. Simpaticul i
sistemul endocrin adrenergic ar fi aparate de emergen, folosite n
mprejurri primejdioase de scurt durat (reacii de urgen).
Dup cum se tie, H. Selye a elaborat concepia "sindromului
general de adaptare": reaciile organismelor supuse la o mare varietate
de noxe brutale (stress) au un mare coeficient de nespecificitate
(idiospecificitate); axa acestor reacii este construit de activarea
secreiei hipofizare de ACTH, cu hipersecreie consecutiv de
hormoni corticosuprarenali.
S. A. Corson a observat, la cini (1956), c stress-ul "psihologic" (stimuli nociceptivi) poate provoca dou tipuri de rspunsuri
endocrine. La unele animale, la repetarea stress-ului "psihologic", se
obine o eliberare marcat i persistent de vasopresin (hormon
antidiuretic, ADH), mpreun cu predominarea factorilor colinergici
(ai sistemului trofotropic, dup terminologia lui Hess). La altele eliberarea de vasopresin este absent sau efemer: sunt animalele cu
predominen simpatoadrenergic. Este ceea ce numim tipospecificitate,
74
Andrei Athanasiu
75
76
Andrei Athanasiu
77
78
Andrei Athanasiu
79
Andrei Athanasiu
80
Dispoziie (humeur)
rezultant
Sentiment
Fric (spaim,
groaz, teroare)
Mnie
nelinite
timiditate, pudoare
enervare
Plsfcere (Bucurie)
veselie (euforie)
tristee
ur, dorin de
rzbunare
mulumire"
descurajare
Neplcere (chin)
"Instinctul"
Ce nseamn "instinct"? Ce nsemneaz "instinctiv"?
Credem c, pentru folosina psihologiei medicale, cuvntul de
pulsiune (corespunztor englezescului drive i germanului Trieb) are
unele avantaje fa de cuvntul instinct. Prin pulsiune vom nelege,
n textul nostru, o for dinamizatoare, eficace, o "pornire" care produce o serie de acte comportamentale n raport cu o situaie exterioar
sau cu un obiect exterior. Rdcinile pulsiunilor sunt dispoziii
psihosomatice nnscute care fac din anumii factori ai mediului, elemente de mare interes i de puternic valoare de influenare. Semnificaia acestor excitani externi depinde de starea interioar a organismului. Pulsiunile determin acte de comportament ndreptate spre
satisfacerea unor nevoi specifice. Omul caut mijloace i ci adecvate pentru satisfacerea acestor nevoi, dar este capabil s decid i
asupra oportunitii lor, avnd - pn la un punct - capacitatea de a le
accepta sau de a li se opune. Prin instincte vom nelege o categorie
de pulsiuni, puse nemijlocit sau mijlocit n serviciul nevoilor biologice
(fiziologice, adic referitoare la organism - dar i referitoare la
specie), care se manifest foarte asemntor la toi indivizii aceleiai
Disciplina psihologic care studiaz (prin anchete) nevoile este cheiologia (Bize, I. M.
Nestor).
81
specii, care sunt adaptate structurii corporale ca i condiiilor particulare de existen, care decurg de la sine, la momentul oportun - fr
ca individul s "cunoasc" finalitatea comportamentului su.
Dup unii cercettori contemporani, viaa instinctual a omului
se caracterizeaz prin "acoperirea" ei de ctre activitatea contient,
de ctre nelegere i voin - ceea ce face ca ea s se manifeste, n
stare pur, numai n sectoare foarte limitate (n unele micri
expresive, de exemplu). K. Lorenz vorbete despre om ca despre o
fiin cu "instincte reduse".
Pulsiunile i instinctele cele mai importante din punct de vedere
fiziologic i biologic sunt sub dependena chimismului i biochimismului organismic. Setea i foamea sunt declanate de modificri
(perturbri) osmotice, ionice, glicemice etc. Sexualitatea este legat de
hormonii gonadici. Aceast observaie este foarte preioas pentru
conturarea viziunii contemporane asupra personalitii, viziune care
pune accentul pe bazele sale biochimice (Murphy). Ea ne permite s
nelegem - pe baza aceluiai principiu - apariia unor "pulsiuni"
artificiale, dobndite, cum sunt toxicomaniile (adiciunea).
, Exist o patologie a instinctelor i o patologie generat de desfurarea nenatural a vieii instinctive. Importana ultimului capitol a
fost exagerat de freudism.
Dac comportamentul instinctual nu se desfoar mai mult
vreme, se observ coborrea valorii-prag pentru excitanii declanatori, ca i a exigenei cu privire la specificitatea lor, astfel nct se
poate ajunge la punerea n aciune a lanului de acte prin obiecte surogat. (n cazuri extreme, pulsiunea poate declana comportamente
"n gol", n absena unui excitant exterior sesizabil). O "staz" a
instinctualitii prin nesatisfacere ndelungat se reflect la nivel
organismic printr-o stare general de nelinite, care-i altereaz comportamentul, mpingndu-1 la manifestri de apeten (cutare). Asemenea fenomene se ntlnesc att la animale, ct i la om. "Staza"
instinctual poate determina manifestri nevrotice. Spre deosebire ns
de animale, omul are la dispoziie i capacitatea detensionrii pulsiunilor pe calea sublimrii .
* Sublimarea poate fi privit ca o expresie a plasticitii instinctualitii umane. Omul este
capabil de ample satisfacii substitutive i de satisfacii simbolice.
Andrei Athanasiu
82
"pcat"
(viciu)
lcomie
nutriie
activitate (aprare,
joc, curiozitate etc.)
posesivitate
afirmare proprie
sociabilitate
lene
avariie
mndrie
invidie
agresivitate
sexualitate
mnie
desfru
subiimare moral
cumptare
activitate
abnegaie
modestie, umilin
prietenie, iubirea
aproapelui
rbdare, blndee
puritate moral
' Dupi P, Valcry, "Ies sept pechfe captiaux soni Ies siipt couleurs pures du spectre do l'rne
du juste.,.".
83
84
Andrei Atlmnasiu
85
condiionare, se observ deseori un grup de subieci care "condiioneaz" n direcie greit: rspunznd, de exemplu, prin scderea
fluxului salivar, n condiii n care rspunsul majoritar (i ateptat) este
creterea acestui flux. Negativismul nu este un proces pasiv, ci
ntrirea (reactivarea) acelor configuraii fa de care interferena
exterioar nu poate oferi obstacole; ca i n alte procese de dominan,
stimularea neadecvat produce o intensificare a rspunsului mai
puternic. Trebuie s deosebim rspunsurile negativiste de personalitatea negativist. Negativismul nu este tot una cu ncpnarea
care nsemneaz rezisten aparent nemotivat (altfel dect prin amor
propriu) fa de influenarea exogen a actelor de comportament. El
difer, de asemenea, de perseverarea prin inerie, automatism, prejudecat etc.
Multe reacii organismice i personale decurg sub chipul asocierii unui rspuns "imitativ" i al unei riposte "simetrice". Un factor
nociv ntlnete reacii care favorizeaz aciunea sa i riposte care se
opun aproape punct cu punct. Aceast "viziune ipotetic" ar explica
fenomene paradoxale cum ar fi refluxul condiionat patologic, condiionarea efectului medicamentos, unele efecte homeopatice ("cui pe
cui se scoate") etc. Negativismul ar putea fi privit i din acest punct de
vedere.
Polaritatea "sugestibilitate-negativism" poate explica de ce
distribuia statistic a multor rspunsuri n testele de sugestibilitate nu
este "normal" (gaussian). Ori de cte ori situaia nu este impersonal, ori de cte ori experimentativul permite agariia unor atitudini de
opoziie fa de sine - se obine o bimodalitate net. Cele dou
moduri exprim compliana extrem i rezistena marcat.
Imitaia este i ea o problem de condiionare; mecanismul ei
pare a fi bazat pe un "rspuns circular" care leag stimulul, rspunsul
i percepia. Imitaia "mecanic" se observ n oboseala extrem i n
unele condiii neurologice (ecolalie, ecopraxie); asemenea "ecouri"
pot fi obinute de hipnotizatori prin grija de a elimina interferenele
exogene. Imitarea deliberat este un proces mai complex, care implic
percepia detaliilor, integrarea micrilor, finalitate* .
* Dup cum se tie, rolul imitaiei n viaa psihologic a fost analizat de Baldwin, iar n cea
social de ctre G. Tarde. Lucrri mai apropiate se datoresc lui P. Guillaume (1955).
Comportarea imitativ este foarte dezvoltat la unele primate (de unde cuvntul
"maimureal") i a avut importana sa n "umanizarea" prehominidelor.
86
Andrei Athanasiu
Consideraii Istorice
Unitatea omului sub cele dou aspecte - psihic i somatic - este
o concepie veche devenit ns nou prin tehnicile de investigare i
prin aplicaiile terapeutice. Muli dintre medicii antichitii afirmau
unitatea somatopsiMc, inclusiv influenele reciproce dintre psihic i
somatic. Astfel, Erasistrate, lund pulsul lui Antiochus i notnd accelerarea sa la sosirea Stratomiciei, a descoperit, aa cum spunea Parrot,
c "febra de care acest prin era cuprins, recunotea drept unic cauz
dragostea fr speran pe care frumoasa regin i-o inspirase". Unele
rnduri ale lui Platon indic existena viziunii psihosomatice la
medicii traci.
Dualismul de ntins circulaie n cultura european a ultimelor
milenii este un "dar al grecilor", de mare rsunet, dar i foarte problematic ca ntemeiere i ca oportunitate (E. R. Dodols, 1965). Atitudinea
medicilor antichitii n-a fost unitar n aceast privin. Unii
deosebeau boli care sunt numai ale sufletului (psihoze); o idee foarte
rspndit era aceea dup care strile afective intense erau boli sufleteti. Filozofii antici (i nu numai cei antici!) se considerau ca terapeui ai sufletului, deseori ntr-o oarecare concuren cu medicii. n
Corpul hipocratic, unitatea corp-sufet este "de la sine neleas",
sectorul sufletesc aparine domeniului de competen i de obligaii al
medicului fr s se dea prevalent somei; boala atinge corpul i
sufletul. n etica stoic (Zenon din Kition, pe la 300 .e.n.) sntatea
88
Andrei Atiianasiu
90
Andrei Athaaasiu
91
interne. Exist, de asemenea, importante reflexe visceroviscerale, pornind din organe lezate.
O suprancordare nervoas, creat prin tendina de a rea ii za
reflexe condiionate prea complexe sau prea des repetate, pe o scoar
slab (sau slbit) poate provoca apariia unor tulburri nevrotice.
Activitatea reflex-condiionat, care leag focarele de excitaie cortical de viscere, devine dezordonat i neadecvat bunei echilibrri a
organismului, ducnd la nevroze corticoviscerale. Prin prelungirea
tulburrii, ele pot s ia aspectul unui stereotip funcionai patologic
sistematizat. Petrova, Usievici, Kupalov .a. au adus exemple ilustrative n acest sens, iar n Statele Unite aceste cercetri au fost
confirmate de W. Horsley Grant.
Dup Bkov i Kurin, dereglarea activitii corticale determin
activitatea haotic a centrilor vegetativi subcorticali pe care, n mod
curent, i controleaz scoara. Aceast ipotez conecteaz nervisniul
pavlovist de numeroasele lucrri clinice i experimentale, occidentale,
consacrate diencefalului. O alt modalitate de reglare a patologiei
corticoviscerale este reflexul condiionat patologic care "inverseaz"
rolul de aprare al scoarei fa de noxe (Dolin). Nu trebuie s uitm
c orice "slbire" a scoarei nseamn un deficit al instanei defensive
supreme, astfel nct astenizarea scoarei cerebrale poate fi factorul
hotrtor ntr-o serie de boli "produse" prin "noxe externe".
Este uor de vzut c oricare din aceste condiii se poate realiza
i la om. Ele sunt furnizate curent de ctre condiiile trepidante ale
vieii modeme, de surmenaj, de ocurile afective. Femeia posed, din
acest punct de vedere, o sensibilitate particular care explic predispoziia ei la nevroze corticoviscerale.
Trebuie remarcat c tulburrile psihoafective care pun n joc
mecanismele emoiei (trecute n revist n alt capitol) sunt desigur
mult mai nocive, pentru c releurile emoiei favorizeaz orientarea
ctre soma a influenelor corticale.
De fapt (dup cum subliniaz Delay), emoia inhibat, care nu
se ntovrete de descrcarea prin gesturi i gesticulaii, produce un
aflux de iritaii interne care creeaz o stare de tensiune permanent,':.
De aceea, emotivii inhibai sunt mai predispui la tulburri cortico-
92
Andrei Athanasiu
93
94
Andrei Athanasiu
95
5. Reducerea tulburrilor printr-o terapie medicamentoasa adresat sistemului nervos (central, mai ales), prin ndeprtarea (cnd se
poate) a factorului psihoafectiv perturbator, prin psihoterapie.
Ni se pare oportun s insistm asupra ultimului punct. ntr-adevr, dac este adevrat c sistemul nervos domin fiziologic, el
trebuie (dup cum spune P. Bonnier) s orienteze i terapeutica.
n tratamentul bolilor n general (i al celor corticoviscerale n
special), va trebui s tim, n primul rnd, ce este condiionat i ce este
necondiionat n influenele nocive i, n al doilea rnd, s ntrevedem
ce fel de mecanisme nervoase patogenice avem n fa, s tim dac
predomin cele de natur cortical sau cele de natur subcortical.
n tratament, vom avea de luat n considerare reglarea farmacologic a mobilitii i interaciunii proceselor corticale, precum i
reglarea interaciunii dintre scoar i regiunile subcorticale. Terapia
pentru sistemul nervos va completa o terapie adresat repercusiunii
viscerale.
Pentru reechilibrarea sistemului nervos vom utiliza:
a) o terapie stimulant, deprimant sau de protecie (hibernaie
artificial, somn prelungit, eiectronarcoz);
b) restructurarea conexiunilor temporare (prin ocuri);
c) o terapie condiionat asociativ, n care, asociind de mai
multe ori un mijloc curativ cu un excitant indiferent, transformm pe
aceast cale excitantul indiferent ntr-un excitant condiionat cu efect
terapeutic. Astfel, de pild, asociind lumina unui bec verde cu un soporific oarecare, obinem somnul numai prin luminarea camerei cu o
lumin verde; sau, provocnd de mai multe ori la rnd o hipoglicemie
insulinic prin injecii, o obinem mai trziu (n mai mic msur,
totui) injectnd ser fiziologic (experiene ale Iui Povorski, Strokina
.a.);
d) medicamente hormonale care, n afar de aciunea lor specific, au importan i n echilibrarea sistemului nervos;
e) psihoterapia - avnd ca mecanism esenial decondiionarea
i crearea de "reflexe imaginative" favorabile vindecrii (recondiionare). Acest rezultat se obine prin redarea ncrederii, prin susinere
moral, ca i prin utilizarea sugestiei, autosugestiei, hipnozei, relaxrii
etc.
96
Andrei Athaaasiu
97
98
Andrei Athanasiu
99
Medicina psihosomatic
Medicina psihosomatic este o orientare relativ nou. Ea studiaz aspecte ale patologiei generale n relaie cu viaa psihic contient i - mai ales - cu cea incontient. Aceste relaii sunt complexe
i nc insuficient de clare; de aceea, medicina psihosomatic are nu
numai adepi, ci i numeroi critici. Ar trebui s distingem, cel puin,
trei accepiuni ale acestor orientri a medicinii moderne (Ey, Bernard
i Brisset):
1. Mai nti, tendina de a nelege datele unei situaii patologice
innd seama de unitatea somatopsihic a organismului. Ea are o
valabilitate cu totul general i incontestabil n tiinele despre om.
2. Termenul de psihosomatic se mai aplic pentru a desemna un
simptom sau un sindrom funcional n care se regsete n acelai
timp, atr-o unitate patologic, o expresie fiziologic i o expresie
psihologic manifest coordonate. Este vorba, de exemplu, de simptome sau de tulburri "fizice", care sunt expresia direct a unor
emoii. Acestea sunt simptome psihosomatice elementare, cum ar fi
un spasm, un vertij, o stare acut de grea i care intr totodat n
domeniul patologiei generale (semne funcionale) sau al psihiatriei
(angoase, isterie).
100
Andrei Athaaasiu
3. Un al treilea aspect exprim ntr-un mod particular i prevalent reaciile unui subiect la condiiile de via: este vorba de
adevrate habitus-uti patologice de lung durat sau ciclice, adevrate
"boli" (astm, hipertensiune etc.) legate de un profil particular al persoanei. Acest ultim grup de fapte sunt "veritabilele" afeciuni psihosomatice (afeciuni psihosomatice "propriu-zise") constituind ceea ce
unii numesc nevrozele de organ.
Dac "nelegerea" larg a psihosomaticii o face aplicabil teoretic la orice boal uman, ea este n special necesar pentru o serie
de afeciuni determinate, cu manifestri somatice evidente, dar accesibile n primul rnd (sau aproape numai) psihoterapie!. n aceste boli,
fondul afectiv este puternic implicat, fr a gsi n el o "cauz" n
sensul clasic (mecanicist) al cuvntului: "corp" i "suflet" nu sunt
dou manifestri (sau laturi, sau zone) separate, cu interaciune
reciproc, ale naturii umane. Fenomenul om (omul concret, existena
uman), numai prin speculaie teoretic, ne apare "scindat" n "corp"
i "suflet". Termenii de psihogenie, somatogenie i corelaie psihofizic pot crea confuzii, dac nu sunt nelei i "mnuii" adecvat. n
loc de a considera c simptomele isterice sunt o "conversiune" a unui
coninut psihic ntr-o manifestare fizic, sau c nevroza organic este
un simptom ntovrind afecte refulate, trebuie s admitem pur i
simplu c bolnavul i "materializeaz" posibilitatea de a fi fie n
simptomul isteric, fie (parial) n nevroza organic. n primul caz,
raporturile cu lumea exterioar sunt mai puternice dect n al doilea
caz. n isterie, omul i manifest boala prin gesturi, n timp ce n
nevroza organic factorul propriu-zis uman este mai disimulat, mai
"camuflat", dei nu lipsete niciodat,
Medicina psihosomatic a studiat mai nti rsunetul patologic al
strilor afective sub forma unei proiecii n organic a reaciilor psihologice. S-a admis c alegerea organului sau a funciei depinde de
emoia n cauz; astfel, agresiunea i mnia, reprimate, provoac o
stare de excitaie a sistemului muscular i circulator i o hiperfuncie a
glandelor tiroid i suprarenal (normal implicate n accesele de
mnie); de aici, apariia unor contracii musculare mai mult sau mai
puin dureroase, palpitaii cardiace, hipertensiune, iritabilitate, hiper-
101
102
Andrei Athanasiu
mai organizat, mai bine definit, cu att este mai puin capabil s se
adapteze la schimbri mari ale mediului. n anumite cazuri, n faa
schimbrilor prea brute, omul care nu mai are resurse adaptative
ncearc s se "ntoarc" la o form infantil de funcionare fiziologic (regresie). Simptomele psihosomatice ar aprea pentru c
organele i-au pierdut capacitatea lor de a se adapta; organul atins ar
fi acela care n copilrie exprima i satisfcea nevoia actualmente
frustat. Aceast rentoarcere la un mod infantil de funcionare fiziologic nu poate s se efectueze dect prin mijlocire nervoas.
n ceea ce privete afeciunile (sindromele) psihosomatice, cea
mai mare parte a lucrrilor s-au axat pe cele care sunt remarcabile prin
frecvena i prin valoarea lor; n patologia endocrin, boala Basedow
i diabetul; n patologia cardiovascular, hipertensiunea arterial i
infarctul miocardic; n dermatologie, pruritul i anumite eczeme; n
patologia nervoas, migrena; adugm domeniul afeciunilor alergice
i chiar reumatismul cronic.
n boala ulceroas (ulcerele gastroduodenale) cu determinism
"nervos" s-a cutat, n lucrri psihanalitice, s se descifreze personalitatea ulcerosului i s* se formuleze ipoteze asupra jonciunii
planurilor psiho-organice (Alexander, Margolin, Marty, Fain). S-a
insistat asupra condiionrilor afective primitive n raporturile lor cu
condiionrile alimentare, punndu-se n eviden situaia de dependen a ulcerosului. "Nevoile afective regresive" sunt exprimate n
caracter, cel mai adesea prin trsturi marcante (cutarea excesiv a
independenei, ambiie, activitate i agresivitate). Ulcerosul caut s
compenseze prin aceasta tendinele sale profunde la pasivitate, de
unde un conflict perpetuu (ulcerul fiind expresia sa emoional).
Acesta ar fi sensul afirmaiilor lui Alexander asupra frustraiei
nevoilor "orale" la ulceros. S-a mai remarcat c, adesea, dup gastrectomie, comportarea ulcerosului se modific, dezvluindu-se "cutarea
de pasivitate" care se disimula nainte, astfel nct vindecarea const
n armonizarea comportrii generale cu comportarea gastric (P.
Marty).
n astm i alergie, studiile de psihosomatic tind s deplaseze
ctre personalitatea astmaticului interesul pe care vechii autori l
104
Andrei Atlianasiu
(Fenichel).
Sindroamele alergice de orice fel sunt adesea exprimate prin
afeciuni cutanate. Studiile psihosomatice ajung la un portret psihologic al alergicului, care se aseamn cu cel al astmaticului: angoasa
pierderii dragostei mamei i inhibiia expresiilor emoionale rezultnd
din aceast frustraie precoce (Ziwar). La psoriazici s-au scos n
eviden aspecte nete de psihastenie. Acneicii sunt, dimpotriv, timizi,
hiperscrupuloi, perfecioniti. Localizarea psoriazic poate fi legat,
uneori, de conflicte: la fa i pr, cnd conflictul este afectiv sau
familial; la brae i gambe, cnd conflictul este "pragmatic" (profesie,
bani); pe coapse i genital, cnd conflictul este sexual (analog i n
pruritul vulvar (M. Bolgert).
1
" i Afeciunile ginecologice sunt un domeniu predilect de manifestri psihosomatice. Sunt cunoscute amenoreele "psihogene", dintre
care unele sunt interpretate de psihosomaticieni ca un refuz nevrotic
sau reacionai de a accepta "rolul" feminin i matern. n mod analog,
unele menoragii sau metroragii au fost interpretate ca o exagerare a
sexualitii feminine. Dismenoreea ar exprima o "aprare spasmodic
i anxioas" mpotriva feminitii.
Diversele forme de tulburri ale menstrei pot succeda sau coexista. Bolnavele, mai ales nevroticele, sunt instabile n atitudinea lor.
Team, aprare i dorin alterneaz adesea cu manifestrile lor corporale. Trebuie amintit i amenoreea din cadrul anorexiei nervoase.
Aceste bolnave sunt cufundate ntr-o violent rezisten mpotriva
oricrei necesiti de via corporal, atitudine ce poate lua diferite
aspecte i putnd atinge diferite intensiti.
Condrau a propus interpretri psihosomatice pentru unele dureri
ginecologice. Astfel, cefaleele vasomotorii, migrena i cefaleea zis
psihogen ar fi frecvente atunci cnd atitudinea de aprare psihologic este ntreinut prin fora inteligenei i a voinei. Lumbalgiile ar
indica o tulburare a inutei interioare i a posibilitii psihofizice de "a
suporta". n fine, durerile n regiunea micului bazin (dureri anexiae,
sindrom dureros al simfizei, pelvipatie vegetativ spastic etc.) ar
indica o restrngere patologic a "existenei" n domeniul genital
106
Andrei Athanasiu
108
Andrei Athanasiu
109
Dup aceast prezentare, s vedem, n rezumat, care sunt achiziiile practice i teoretice ale medicinii psihosomatice, ce au adus nou
lucrrile despre care am discutat ntruct acest fel de a gndi i de a
practica medicina, dei are relaii cu tradiiile, poate s depeasc
anumite poziii critice i s ridice noi probleme.
Mai nti, medicina psihosomatic sugereaz o orientare deosebit n ceea ce privete etiologia bolilor. Nu numai c se iau n
consideraie "factorii psihici" i (n special emoiile) printre cauzele
posibile ale bolii, ca elemente izolabile ntr-o serie de fapte legate ntrun lan cauzal, ci reconsider ansamblul factorilor etiologici, ntr-o
relaie de cauzalitate complementar sau circular, ntr-un "cmp de
tensiuni". Se depete astfel opoziia dintre cauz organic i cauz
psihic. Noiunea lui V. Weizscker de Gestaltkreis implic un lan
circular cu verigi fizice i verigi psihice. n aceast privin, medicina
psihosomatic reuete adeseori s pun corect problema relaiilor
dintre agentul extern i teren, s utilizeze adecvat noiunea de "prag"
i cea de "criz", s sesizeze just importana factorilor de aprare,
imunitate sau autosugestie etc.
Alt aspect pozitiv este acela al remanierii observaiei clinice prin
luarea n considerare a biografiei i a situaiilor de via. Medicina
psihosomatic caut s fac o "patografie", adic s degajeze boala
de eticheta de accident, pentru a o nelege n semnificaia ei, pentru
destinul bolnavului i n raport cu trecutul acestuia. Cu ajutorul
metodei corelaiilor biografice, este posibil s se trag o serie de
concluzii foarte instructive prin simpla confruntare a faptelor patologice cu evenimentele vieii. Alexander enumr^ principalele puncte
din istoria individual care ar trebui s fie explorate pentru a obine o
patografie: constituie ereditar, traumatisme obstetricale, boli ale
copilriei, accidente fizice sau traumatice din copilrie, accidente
afective din copilrie, climat afectiv familial, trsturi specifice ale
prinilor i ale anturajului, traumatisme fizice ulterioare, experiene
afective ulterioare (relaii interpersonale i profesionale). Aici se poate
ncadra i "observaia psihosomatic" sau "fia psihosomatic"
preconizat de Delay, pe care o poate face orice practician interesat
110
Andrei Athanasiu
111
112
Andrei Athanasiu
113
psihice care au un determinism somatic neglijat (n tulburri electrolitice, n hiperinsulinism, n porfiria intermitent, n tumorile intracraniene, n insuficiena suprarenal etc). O alt categorie de erori
pornete din supraevaluarea factorilor psihologici (cu sedare medicamentoas excesiv, de exemplu). De pild, o oboseal cronic, pus
pe socoteala unui conflict, poate traduce psihic (dar nu simbolic sau
reactiv) un hiperparatiroidism.
Logica simplist a lui "sau/sau" (sau nevroz, sau somatoz)
poate duce la nenumrate confuzii i erori terapeutice.
De resortul medicinii psihosomatice sunt i fenomene mai mult
sau mai puin frecvent ntlnite, cum ar fi:
1 .i; Efectul placebo, adic sugestia vehiculat prin medicamente
sau alte manevre terapeutice.
2. Accentuarea simptomelor minore ale unei afeciuni organiclezionale sau organic-funcionale, prin atitudine terapeutic nendemnatic. Frecvent este "decompensarea" unei boli latente, prin
exprimarea "fr menajamente" a diagnosticului "adevrat". Numeroase nevroze cardiace sunt generate sau ntreinute iatrogen (sau
psihoiatrogen).
3. Adecvarea reciproc medic-pacient. Psihosomatica pune accentul nu numai pe latura sufleteasc i spiritual a bolii, ci i pe
relaia medic-pacient. Exist numeroase cazuri n care boala se amelioreaz - nu la schimbarea tratamentului, ci la schimbarea medicului.
n rezumat, psihosomatica recomand o abordare, o poziie, o
atitudine medical n faa bolii i a bolnavului care este nu numai de
dorit n practic, ci i necesar. Aceasta - dei, actualmente,
ntemeierea logic, metodologic, faptic, fiziologic i chiar psihologic a psihosomaticii este lacunar (Lunger i Shapiro, 1963).
Constituie i tip
Despre tipologie
Metoda tipologic este o metod comun mai multor tiine (ale
naturii i ale societii), cu o larg ntrebuinare n tiinele despre om.
Gndirea tipologic a avut epocile sale de glorie, care au coincis, n
general, cu epocile de glorie ale hipocratismului; ntemeierea ei tiinific a avut loc aproximativ ntre 1900 i 1940. Gndirea tipologic a
avut ns i epoca ei de discreditare; la discreditarea (nejustificat)
acestei gndiri a contribuit nenelegerea rolului metodologic al tipologiilor i nelegerea nedialectic a noiunii de tip. nelegerea nedialectic nseamn, ntre altele: afirmarea determinismului exclusiv ereditar al constituiei (neglijnd rolul mediului); supraevaluarea rolului
constituiei n etiologie; afirmarea imuabilitii constituiei (ceea ce
duce la un oarecare "nihilism" terapeutic). Este nedialectic ideea
dup care, ntre notele caracteristice ale unui individ ce ntruchipeaz
un tip (i ntre notele caracteristice, definitorii ale tipului) exist o
legtur necesar, obligatorie, fr excepii: se pierde din vedere,
astfel, caracterul ideal (nu empiric!) al tipului, ca i caracterul contradictoriu al individualitii.
Aceasta nseamn c tipul este o schem de referin, aa cum
este i tabloul clinic al unei boli. Valoarea tipologiei este orientativ.
Tipul nu coincide cu individul. Tipurile sunt categorii gnoseologice.
Tipul nu este un "prototip" al umanitii, nu are neles de model
exemplar, de valoare ideal. A face tipologie nseamn, pur i simplu,
a renuna la ideea "omului n genere", la ideea omului-abstracie, la
ideea "omului-mijlociu". A recunoate (sau postula) mai multe tipuri
nu nseamn nici a sugera o ierarhie a lor: nu se poate susine c un
115
anumit tip constituional, rasial, psihologic etc. este global inferior sau
global superior altui tip. n caracterologii, de pild, ne intereseaz
forma mentis i nu gradus mentis.
Care este utilitatea ncadrrii individului ntr-un cadru tipologic,
utilitatea etichetrii sale tipologice? Unele tipologii sunt adecvate
pentru cunoaterea individului. Tipologia medical urmrete cunoaterea reactivitii actuale a pacientului, a corelaiilor intraindividuale, a
particularitilor sale metabolice: ca atare, ea pune accentul pe criteriile care prezint cel mai pregnant dinamica relaiilor sale schimbtoare cu mediul i prefer acele note care sunt strns contopite n
structura funcional a persoanei. Numai n cazuri rare, individul
poate fi considerat ca un exemplar tipic, ca o concretizare perfect a
tipului, ca o personificare a esenelor relevate de tipologie. Tipul este
mai bogat n "esene", n timp ce individul este mai bogat pe latur
fenomenal.
Pentru Allport, tipul este un punct de plecare, un instrument propedeutic. Tipologia este "o jumtate de drum ctre individualitate";
tipurile ("ideale") sunt scheme de comprehensibil itate (Spranger).
Prin folosirea tipologiilor, medicul urmrete mai muite obiective distincte:
1. Situarea individului n raport cu intervalul de normalitate.
Orice nsuire se cere a fi judecat n cadrul variantei constituionale
respective (un cord orizontalizat are alt semnificaie la un longilin i
la un brevilin). Standardul unic de referin se cere nlocuit, de aceea,
prin mai multe standarde-tip; media global se cere nlocuit prin
medii pe grupe. Reaciile la acelai excitant pot fi diferite, de la o
grup tipologic la alta, nu numai ca intensitate, ci i ca sens.
2. Rezumarea unei liste de caractere printr-un cuvnt. Diferitele
tipologii au elaborat o galerie de tipuri mpreun cu nomenclatura lor;
prin referire la ele, asimilm nfiarea individului examinat cu unul
dintre tipurile din galerie, exact ca i cum le-am compara cu personajul unui portret celebru dintr-o pinacotec. Folosirii tipologiilor n
acest sens nu i se poate impune nici o restricie de ordin principial.
Pentru cel care urmrete o descriere plastic cu ajutorul tipologiilor,
tipologia folosit este impus chiar de carateristicile particulare ale
116
Andrei Athaaasiu
individului descris. Un exemplu de utilizare n acest sens ar fi etichetarea unui individ ca "tip veneian".
3. Schiarea unui tablou stilizat (sau chiar "caricatural") al
individului, n care scoatem n eviden, prin sistematizare, un ansamblu de caractere pe care-1 considerm important pentru o anumit
problem: teoretic, - sau practic -, de orientare a aciunii. De pild,
longilinearitatea, fineea trsturilor, vioiciunea fiziologic i psihologic pot fi legate deseori de tonusul dominant al glandei tiroide.
Folosirea uneia sau alteia dintre tipologii este impus de natura
problemei pe care o, avem de rezolvat. n sexologie sau n endocrinologie, nu putem face abstracie de alctuirea morfologic a
individului, n timp ce tipul de activitate nervoas superioar (dup
I. P. Pavlov) este un element ce nu poate fi neglijat - ntr-o cercetare
de psihiatrie.
4. Deducerea, pornind de la unul sau mai multe caracteristici-cheie observate efectiv ("stigmate") a altor nsuiri (ndeosebi a
unor nsuiri de reactivitate) cu care primele sunt strns legate. Acel
clasic habitus apoplecticus semnaleaz predispoziia la apoplexie.
Legtura aceasta este, desigur, statistic, ea poate fi "adevrat n
general i fals n (unele) cazuri particulare". Extrapolarea pe care o
facem trebuie s fie prudent, avnd mai mult caracterul unor
orientri n adncirea explorrii individului. Asupra acestei funcii
metodologice a tipologiilor, se cere s ne oprim.
5. Unele tipologii au un rol didactic (sistematizarea mnemotehnic a unui material) sau unul taxonomic (schemele servesc pentru
clasificarea faptelor i a obiectelor, iar raportarea individului la ele se
face pentru identificare, pentru diagnostic, pentru "determinare").
Metoda tipologic reprezint, prin trei dintre obiectivele schiate
mai sus (nr. 1, 3, 4) o cale de cunoatere mijlocit a esenialului i a
individualului. Intervenia practic ne pretinde s alctuim o schem
aproximativ despre individ, suficient pentru scopurile noastre (i nu
reconstituirea tuturor detaliilor, dintre care multe sunt accidentale,
indiferente pentru problema pe care o avem de rezolvat). "Tipurile"
sunt scheme de referin ntre care diverse detalii sunt mbinate organic ntre ele; rezult fie o imagine aproape intuitiv, vie, reflectnd
117
118
Andrei Athanasiu
Constituie i biotipologie
Constituia cuprinde note permanente i "eseniale" (habitus
fizic i psihic). Ne intereseaz n primul rnd notele de reactivitate
(incluznd i modalitile de ripost) i, ndeosebi, cele care in de
ntreg organismul (fenotip) i de persoan.
Gndirea tipologic modern este strns legat de medicina
constituional (sau "medicina constituionalist"). Dei continu
tradiiile multimilenare ale medicinii hipocratice, medicina constituiei
reapare pe firmamentul medicinii europene n mare msur ca o
reacie la patologia localicist a lui R. Virchow ("patologia celular")
i la etiologismul extrem al epocii postpasteuriene (acest curent postula caracterul - predominant sau exclusiv - exogen al cauzelor bolii).
Medicina biotipologic cuprinde orientrile constituionaliste
care au folosit sistematic gndirea tipologic. Spre deosebire de "medicina persoanei", care pune accentul pe ceea ce este unic, individual,
singular n bolnav - medicina tipologic caut s contureze tipuri
constituionale. Spre deosebire de diferitele caracterologii (care in
seama exclusiv de latura psihologic a individului) i de somatotipologii (care in seama exclusiv de latura somatic) - biotipologiile
postuleaz corelaii dintre habitusul fizic i trsturi importante ale
vieii sufleteti. Aceste corelaii au fost intuite nc de medicina
hipocratic i de astrologie (tipuri planetare i tipuri zodiacale).
119
120
Andrei Athanasiu
121
124
Andrei Athanasiu
Caracterologiile
Dac Aristotel cunotea "un fel de a fi" propriu indivizilor
(ethos, habitus), "caracterele definite prin trsturi distinctive" apar la
Teofrast (sec. IV .e.n.), mai ales ca o descriere de defecte tipizate. Pe
aceeai linie a "portretelor" merge i La Bruyere, iar ideea de caracter
este o idee de baz n literatura moral clasic. In psihologia tiinific
este de reinut opera de pionierat a lui Descuret (1942), intitulat
Medicine des passions, i opera fundamental a lui Ribot (1892).
Dac admitem definiia lui La Senne (1930), dup care caracterul este "ansamblul dispoziiilor care formeaz scheletul mental ai
unui om", caracterologia trebuie s includ i reconsiderarea tipologiei hippocratice. O astfel de reconsiderare au ncercat-o printre alii,
Heymans i Wiersma (1908), I. P. Pavlov.
Legarea particularitilor temperamentale i caracterologice de
particulariti funcionale ale organismului (reflexologie, endocrinologie, sistem vegetativ) i a celor caracterologice de factorii sociali sunt obiective complementare ale oricrei cercetri caracterologice
moderne. Cercetarea rolului vicisitudinilor vieii individuale, formarea
caracterului a fost efectuat, mai ales de ctre psihanaliti.
126
Andrei Athanasia
Alte caracterologii
1. Caracterologia psihanalitic (S. Freud, Ana Freud .a.)
privete caracterele curent ntlnite ca fiind fixri sau arierri la stadii
infantile ale dezvoltrii lui libido sexualis (caractere: oral, anal,
uretral, falie, narcisic, masochist) - n timp ce caracterul "genital",
franc dezvoltat, este un ideal rareori atins.
2. Tendinele de a gsi opoziii polare n lungul unei dimensiuni
se ntlnesc i la caracterologie. nc Fr. Schiller opunea pe naivi,
sentimentalilor; Nietzsche deosebea pe apolinic de dionisiac;
C. Spitteler (1881) vorbea despre Epimeteu i Prometeu; O. Gross
distingea pe reflexivi i pe expansivi; Worringer (1911) opunea
"obiectivizarea" propriei sensibiliti (Einfuhlung) - abstraciunii;
W. James clasifica pe filosofi n raionaliti ("fixai" pe idee) i n
empiriti (atenie la fapte); W. Ostwald (1903) opune tipul de savant
127
clasic (temeinic, profund) celuia romantic (rapid, impetuos, nesistematic, poate superficial). Se remarc multe corespondene cu
tipologia lui I. P. Pavlov i Ivanov-Smolenski, bazat pe predominana primului sau celui de-a/ doilea sistem de semnalizare.
3. C.G. Jung (1921) deosebete dou tipuri iraionale:
perceptivul i intuitivul - i dou tipuri raionale: afectivul i
reflexivul. Fiecare dintre ele poate s se asocieze unui tip fundamental
de comportare, atitudine, orientare: extravertitul (ndreptat spre lumea
exterioar) i introvertitul (interiorizat). Fiecare dintre atitudini poate
fi, n sfrit, activ ("voit") sau pasiv ("suferit"). Extraversiunea
nseamn dirijarea spre obiect a energiei psihice, interes pentru
realitate, adaptare pn la identificare. Destinul extravertiilor este
determinat de obiectele intereselor lor. Introvertiii sunt cei care pun
accentul pe "realitatea subiectului", care determin n mare msur i
destinul. Extravertitul reflexiv este raionalist; cel emotiv este isteroid;
cel perceptiv este senzual ("epicureic"); cel intuitiv este "intuitivul"
vorbirii curente. Introvertitul reflexiv este filosoful de "tip kantian";
cel afectiv este un om care se consum n viaa sa interioar; cel
percetiv este un fantezist iraionalist; cel intuitiv poate ajunge un
vizionar sau un artist fantast. Cu elemente mixte se profileaz
ambivertul.
4. H. J. Eysenck a propus (1963) urmtoarea schem a relaiilor
dintre genotip (identificat ntructva abuziv cu "factorii constituionali") i fenotip (identificat, n psihologie, cu comportamentul
observabil). La baz se gsete echilibrul dintre excitaie i inhibiie.
Mai ales sub influena condiionrii se ajunge la tipul extravertit
respectiv introvertit, legat de trsturi primare ca: sociabilitate, impulsivitate, activitate etc. Influenele de mediu, acionnd n continuare,
genereaz atitudini, adic obiceiuri de gndire.
Pentru H. J. Eysenck, extravertitul se caracterizeaz printr-o
puternic i prompt inhibiie cortical (n timp ce introvertitul se
caracterizeaz prin comportament inhibat). Inhibiia cortical
nseamn inhibiia centrilor superiori inhibitori i ca atare este o dezinhibiie a comportamentului. Condiionarea se face deci mai dificil la
extravertii, ceea ce are importan n patogenia nevrozelor (i, poate,
128
Andrei Athanasiu
129
130
Andrei Athanasiu
131
132
Andrei Atlianasiu
133
134
Andrei Athanasiu
135
Tipuri spirituale
i tipurile spirituale sunt "ntreguri", i ca atare ne sunt date
intuitiv, dei pot fi adncite prin analiz. Pentru a ne orienta operaia
de sistematic (sau de sistematizare), recurgem, pe de o parte, la
tabelele de valori, - pe de alt parte - la cercetarea atitudinilor n
v
situaiile-limit.
Valorile alctuiesc lumea de preocupri a axiologiei. Omul
poate fi caracterizat prin "tropismul ctre valori" (axiotropism, Eug.
Sperania) i prin voina de a fi valoare. Exist (sau poate exista) o
infinitate de specii de valori; ele nu pot fi traduse n realitate (realizate,
posedate etc.) simultan - i astfel apar n concuren, conflict, coliziune. Omul trebuie s aleag; rezult ordonri ale valorilor dup
rang, ierarhizri, tabele. Interesul tabelelor de valori (cum le-a numit
Nietzsche) st tocmai n aceast ierarhie a lor, diferit nu numai de la
o epoc social-istoric la alta, ci i de la un individ la altul. Formularea explicit i "justificarea" unei asemenea ierarhii alctuiete o
doctrin despre via (Lebenslehre), fiecare dintre ele reprezentnd
una dintre valori ca pe un el demn (t6los), ca pe un summum bonum.
La Cicero (ca i la Plato, de altfel) "virtuile cardinale" erau sapientia,
fortitudo, temperantia, justiia. n lumea cretin, elul suprem era
sofia, cunoaterea spectacular i intuitiv a Creatorului, care duce la
136
Andrei Atlianasiu
137
"fac" este att de puternic nct ea le poate perturba existena cotidian i sntatea.
Pentru tipul legat de via, viaa nu este o "valoare prealabil"
sau o condiie pentru realizri, ci bunul suprem. Munca este o obligaie poate penibil - nu o "necesitate vital". Participarea la bucuriile
vieii este "idealul" cotidian. Ceea ce este "trit" de ctre persoan nu
este prelucrat pentru o ulterioar realizare obiectiv, ci savurat. Viaa
acestui tip decurge n mai mare msur dup ntmplare, "vznd i
fcnd". Pentru primul tip "opera domin omul", pentru cellalt
"omul este mai preios dect opera". Primul se bucur de opera sa i
nfrumuseeaz prin ea viaa altora; tipul "legat de via" i nfrumuseeaz viaa sa (uneori cu opera altora) i se bucur de existen.
Persoanele concrete sunt n general tipuri mixte (de exemplu Goethe
i chiar Einstein).
Atitudinea fa de boal este, desigur, diferit de la un tip la altul
- dar aceste aspecte nu au fost studiate (nici mcar semnalate!) de
ctre autoare. Boala poate mpiedica realizri sau numai accesul la
bucuriile zilnice ale vieii. Pentru un tip Werkgebunden este mai uor
de obinut buna folosin a bolii (suferina poate stimula creaia;
creaia poate deveni un sens al vieii cu infirmiti). n cazul bolilor
cronice sau cu prognostic infaust, recomandaiile terapeutice i
igienice trebuie s in seama de apartenena la un tip sau la altul.
Pentru muli creatori, important este supravieuirea n oper, iar
optima folosin a zilelor care mai pot fi trite este munca ntru
realizarea a ceva obiectiv, transpersonal. Compozitorul I. Stravinsky,
la btrnee, ezita s se trateze medicamentos pentru boli i suferine
reale, de team s nu i se altereze fora de creaie.
138
Andrei Athanasiu
139
140
Andrei Athaaasiu
141
Retrospectiv
Trecerea n revist a unor biotipologii i caracterologii ni s-a
prut util din mai multe motive. Ea a reprezentat, ntre altele, o panoram a diversitii sufletului uman, diversitate cu rdcini att biologice, ct i cultural-sociale. Cum unul dintre elurile nostre este de a
invita pe medic la o gndire subtil i neablonizat asupra fenomenului uman, parcurgerea paginilor precedente poate fi privit ca o
bun sensibilizare pentru contactul adecvat cu o realitate complex.
Am insistat la nceput asupra valorii metodologice a tipologiilor
pentru cunoaterea, "diagnosticarea" i nelegerea individului. Dar n
afar de valoarea heuristic, tipologia joac i un rol moral (Torris);
"unul dintre cele mai frumoase roluri ale caracterologie! este s ajute
pe oameni s se neleag i s se tolereze reciproc".
Diversitatea reaciilor morbide i a atitudinilor faa de boal
poate fi explicat, n mare msur, prin consideraii temperamentale i
caracterologice. Pe de alt parte, aceleai consideraii permit o abordare comprehensiv i difereniat a activitii practice i teoretice
medicale.
142
Andrei Athanasiu
Nu trebuie s uitm c medicina este, n esen, ansamblul conduitelor unui om care are intenia s ajute pe un altul s-i redobndeasc sntatea sau, cel puin, s-i diminueze suferinele. Medicinii i se pot descrie aspecte morale, sociale, economice i politice,
deci interpersonale, n timp ce, n general, exist tendina de a nu-i lua
n considerare dect bazele tiinifice. Conlucrarea interuman poate fi
bazat pe note i roluri abstracte - atunci este' anonim; ea devine
interpersonal cnd se bazeaz pe cunoaterea particularitilor personale, pe adecvare reciproc, pe potrivire sau pe toleran caracterologic, n aceste sens, pot fi nelese cuvintele lui Nietzscher"trebuie s fii nscut pentru medicul tu; altfel - eti n primejdie":1 S-ar
putea spune, deci, c noiuni de caracterologie sunt utile nu numai
medicului, ci i bolnavului.
Trecerea n revist a mai multor tipologii este util pentru c ele,
n mare msur, se completeaz reciproc; aceast munc informativ
are drept scop i educarea unui spirit nedogmatic. Numrul tipologiilor de interes medical este mult mai mare dect cel sugerat de
prezentarea noastr n cadrul acestei lucrri de psihologie medical.
Am insistat asupra faptului c tipologiile JIU sunt clasificri, c
fiecare "aparinem" simultan la tipurile diferite ale aceleiai tipologii,
n realitatea care st la baza acestui fapt, se gsete o resurs psihoterapeutic nsemnat. Biotipul i caracterul poate fi influenat pentru
c el cuprinde "esene" variate, chiar contradictorii. O psihoterapie
bine condus poate realiza "mutaii tipologice": mai greu n cazul
temperamentului, poate mai uor n cazul tipului spiritual. nsemntatea unei asemenea mutaii este mare atunci cnd este necesar s
schimbm atitudinea faa de boal i atitudinea fa de via.
143
Pentru unii autori, caracterul cuprinde scopuri, convingeri, criterii, sentimente, hotrre, iniiativ, tenacitate, disciplin, definire, integritate. Elementele intelectuale din componena caracterului au fost
subliniate mai ales de ctre cercettorii sovietici (Ananiev, Kovalev,
Miasiscev, Levitov, Dobrnin, Korolev etc.) i - la noi n ar - de ctre
C. Belciugeanu i P. Popescu-Neveanu.
Dialectica temperamentului i a aptitudinilor reprezint o problem important a psihologiei concrete. La personalitile puternice,
aptitudinile devin mai importante dect temperamentul i dect
caracterul. Aptitudinile sunt deci "cheia" pentru nelegerea realizrilor sociale, care nu pot fi explicate doar prin factori dinamici
(C. Belciugeanu). Dar fr factorii energetici-motivaionali, nu
putem nelege creativitatea (P. Popescu-Neveanu).
Am defini "axele" concepiei noastre psihologice prin trei termeni des folosii: aptitudini, atitudine, "altitudine" (= nivel spiritual).
144
Andrei Athanasiu
145
146
Andrei Athanasiu
147
148
Andrei Athaaasiu
149
4. Firea nestpnit este dominat de ctre impulsurile momentane, ceea ce contrasteaz aparent cu gndirea greoaie, de o exagerat
amnunire, pn la pedantism. Actele impulsive pot fi violente. Firea
nestpnit este frecvent ntlnit n copilrie, se agraveaz la pubertate. Pacientul este irascibil, explorrile i chiar ntrebrile medicului l
indispun; pe de alt parte, i este greu s respecte un regim de via ori
alimentar (nu rezist la tentaii). Un corolar este "predispoziia" la
obezitate i la alcoolism cronic, ca i la acte delicveniale. Firea
nestpnit se nvecineaz cu psihopatia epileptoid; relaiile cu
epilepsia sunt neclare; constituia corporal este adesea atletic, cum
se ntlnete la epileptoizi.
Alte personaliti accentuate in de trsturi "accentuate" de
temperament, de sfera afectiv;
5. Personalitatea hipertimic este o "miniatur" a psihopatiei
hipomaniacale. Pacientul este locvace, vesel, superficial; n vorbire,
pare un "mprtiat". Adesea este alcoolic.
6. Personalitatea distimic este, dimpotriv, tcut, "serioas",
pesimist, predispus la depresiuni. Are corelaii evolutive (sau i
structurale) cu psihopatia subdepresiv.
7. Labilii afectivi prezint oscilaii ntre stri afective opuse, sub
influene exterioare sau luntrice. Se nvecineaz cu psihopaii
ciclotimiei. Sunt predispui i ei la nevroze de tip ipohondrie. Desigur
c labilitatea lor "rstoarn" multe succese terapeutice iniiale.
8. Firea exaltat oscileaz ntre entuziasm i disperare, respectiv
ntre euforie i descurajare. La dimensiuni psihopatice, pacientul este
un ciclotimie de tip special, un "anxios-fericit". La dimensiuni curente, este pacientul cu sensibilitate exaltat, excesiv de ngrijorat de
boal sau de senzaii anestezice banale.
9. Firea anxioas are ca substrat o hiperiritabilitate a sistemului
nervos vegetativ; este frecvent la copii, adesea dominai de fric. La
aduli, se manifest printr-o grij neobinuit pentru propria persoan
i prin timiditate. Anxiogen poate fi orice detaliu al propriului corp.
Este bolnavul ipohondru care are nevoie de convorbiri linititoare.
10. Firea emofiv, n nelesul pe care i-1 d K. Leonhard, se
caracterizeaz prin reacii de mare sensibilitate (adic cu un prag
150
Andrei A thanasiu
151
istericul epileptoid, sunt generatori de acte de violen. Hiperperseverentul hipertimic poate fi un cverulent, provocnd litigii pe
probleme de sntate (acuzaii de agresiune fa de integritatea sa
personal, intoxicaii i otrviri etc.) i aceast combinaie predispune
la dezvoltare paranoic. Lucrarea lui Leonhard nu este scris ns mai
ales pentru a oferi cititorului o introducere n "mica psihiatrie"; ea
conine numeroase exemple n care se examineaz aportul social i
cultural pozitiv al accenturii personalitii. De exemplu, combinaia
dintre firea introvertit i cea demonstrativ promoveaz nclinaiile
poetice i artistice. Din dou psihopatii asociate poate rezulta un om
"normal".
Introducere
Boala reprezint o stare i o situaie a persoanei, modificat
subiectiv i obiectiv. Indispoziia, insomnia, durerile, tulburrile funcionale diverse fac ca (dintr-odat sau treptat) corpul s dobndeasc
pentru Eu (adic subiectiv) o mare importan, ntr-un mod neobinuit. Senzaii necunoscute (sau amintind senzaii avute altdat, n
cursul strilor morbide) nasc ntrebri, duc la interpretri, genereaz
anumite convingeri. ncepe un proces analog celui din dragostea
incipient (pe care - n De I'amour- Stendhal 1-a numit "cristalizare"):
pe firul ctorva constatri realiste se aaz numeroase elemente
subiective sau valorizate subiectiv; bolvanul are viziunea ngrijortoare a urmrilor posibile, a progresiunii bolii, a consecinelor pe
care episodul morbid le poate avea n viaa personal, ca i n viaa
profesional etc. Obiectiv este vorba, oricum, de nevoia de a fi
ngrijit, de scderea prestaiilor sociale i a veniturilor, de cheltuieli de
tratament etc. Preocuprile zilnice trebuie evitate, relaiile cu colaboratorii i cu prietenii vor fi ntrerupte, ndeplinirea unor proiecte va
fi amnat, unele plceri i satisfacii vor fi interzise etc. Fiecare dintre
elemente poate lua proporii de catastrof.
n cele ce urmeaz ne vom ocupa de cteva dintre ele.
Durerea
Durerea este - n primul rnd - o problem de fiziologie evoluionist. Se consider azi c sensibilitatea dureroas este o achiziie a
154
Andrei Atlianasiu
155
156
Andrei Athaaasiu
158
Andrei A thanasiu
160
Andrei Athanasiu
161
irea ei, cucerirea unui obiect, succesul impulsului ctre un obiect durerea semnaleaz pericolul rezultat din apariia unui obstacol,
precede activitate de aprare care va expulza (sau care va nvinge)
obstacolul. Faptul c organele interne (sau creierul) pot fi bolnave fr
s doar, se explic prin aceea c, n mod natural (fr intervenia
chirurgical, de exemplu), organismul este incapabil s elimine (s
"expulzeze") cauza acelei perturbri. Din acest punct de vedere,
credem c s-ar putea ncerca o clasificare a durerilor, dup intenionalitate , adic dup modalitatea (intuit sau imaginat) care le-ar
putea suprima sau atenua. Astfel, durerea ar putea fi atenuat prin
ndeprtarea agentului "exterior" sau prin deprtarea de nox (fug),
prin ndeprtarea unei pri din corp, prin protejare sau - dimpotriv prin dezvelire, prin imobilitate sau - dimpotriv - prin umblet ,
printr-o anumit poziie a corpului, prin apsare, prin cldur, prin
strigt , prin "deschiderea" ( ciel ouvert) a zonei bolnave, prin
expulzare (tenesme), prin contactul senzorial cu organul bolnav (s
pun mna, s vd). Interesant este impresia pe care o avem, uneori,
dup care prin intensificare durerea ar putea s se lichideze; este oare
o intuire a "luptei" organismului subiacent durerii? Novalis vorbea
de posibilitatea de a gsi satisfacie n durere prin identificarea cu
fora implicat n provocarea ei. Menionm c, n ileusul obstructiv,
bunoar, ncetarea colicilor poate marca debutul fazei paralitice, de
ru augur. n unele cazuri, bolnavul are impresia c s-ar liniti dac
s-ar preciza sediul sau cauza - dar aici este vorba de anxietate, i nu
de durere; sau este convins c durerea va ceda "prin trecerea timpului". Suntem n domeniul reaciilor la durere, reacii care au o
component experienial, cultural i de "filosofie a vieii". n
schimb, un fenomen propriu-zis psihofiziologic pare s fie "concurena interalgic", faptul c o durere poate masca o alt durere (de
* n mod uzual, durerile se clasific: a) topografic; b) dup camcter (continu, fulgurant,
lancinant, de arsur, nceptur, pulsatoare etc); c) dup cauz (nevralgic, talamic, iradiat
sau autohton etc.)
Ca i strnsul dinelor, sau al pumnilor - efortul muscular voluntar scade pragul
sensibilitii pentru durere.
*** Strigtul este att un apel pentru ajutor, ct i o descrcare de energie nervoas.
162
Andrei Athanasiu
exemplu, o durere acut poate oculta o durere cronic, una neateptat poate eclipsa o durere obinuit).
Admind o relaie ntre durere i nevoia (biologic) de expulzare (a unui corp strin sau devenit strin), este greu s admitem teza
dup care naterea normal este nedureroas (Velvovski). Cercetrile
efectuate de E. Aburel (1967) au artat c atunci cnd gravida nu
sufer de nici o maladie, cnd nu prezint o patologie a contraciilor
uterine, cnd bazinul este suficient, iar cile genitale sunt normale ca
dimensiuni i ca elasticitate, durerea de natere, "dei incontestabil,
nu este excesiv de mare". Frica de durere i teama de necunoscut nu
cresc intensitatea durerii, ci adaug o stare de nelinite i de agitaie.
Poate c aceast concluzie este ntructva exagerat: durerea este i o
reacie, sau are o component reacional (n acest sens vorbete
marele procent de dureri de orice natur - pn la 35% - suprimate
prin placebo). S-a constatat c eficacitatea p/ace&o-ului este cu att
mai mare cu ct stress-ul este mai puternic (placebo este de 10 ori mai
eficace n suprimarea durerii patologice dect n anularea durerii
experimentale).
163
acest caz, rolul factorilor congenitali pare mai mic dect cel a
experienei vieii, al exerciiului, al clirii sau cocoloirii etc. S-au
propus teste de hiporeactivitate algic (abolirea reflexului faringian,
dup Poenaru-Cplescu; comprimarea nervului auricular pe mastoid,
dup Lipman i dup Voegeli).
Sensibilitatea algic depinde evident de starea sistemului nervos
vegetativ (Leriche); hipersensibilitatea acestui sistem explic cenestopatiile i difuzarea durerii, autontreinerea prin mecanisme de cerc
vicios etc. Ea mai depinde de starea umoral i endocrin (hipo- sau
hipercalcemia, spasmofilia, hipertiroidismul, disfoliculina, acidoza).
Ea depinde de asemenea evident de corticalitate, de factorul "neuropsihic" sau pur i simplu de factorii psihici. Intervenia psihicului se
manifest ca amplificare sau adaos psihic (prin fric, anxietate, oboseal etc.), ca fixare psihic (durere de urm, rezidual, durere amintire, Leven), ca psihalgie (durere psihogen, corticogen, centrogen, imaginativ, obsesiv, psihosomatic, nevrotic; cerebralgie,
algohalucinoz etc. Oppenheim, Lhermitte, Mallet, Stenvers). De
obicei, ea este "durere psihizat-fixat - rezidual" (Punescu-Podeanu).
Durerea - ntruct este simptom subiectiv i reacie psihic, are
un caracter individual, personal - poate fi punctul de plecare al unei
tipologii. Este ceea ce a ncercat s fac Fervers (1940). Pornind de la
constatarea c durerea este inseparabil de existena uman, autorul
recunoate i aspectele sale legate de "vigilen" i de contiina
corpului, a existenei etc. (dolio, ergo sum). Pe de alt parte, durerea
poate fi considerat ca o "insult" pentru suflet, astfel nct analgezia
sau narcoza sunt msuri de "cruare" sau de "protecie" a psihicului.
Fervers admite distincia propus de Foerster, care a descris un sistem
perceptoric-epicritic generator de durere i team, ca i un altul afectiv
n sfera cruia gsim nelinitea. Oricum, Fervers opune durerile superficiale care au o "tonalitate clar" (hellen Ton), rece (sunt dureri nete,
ascuite, "tranante"), celor profunde, cu o "tonalitatea nchis" (i
care sunt apstoare, de tip arsur, imperioase, ncrcate afectiv). Pe
de alt parte, se poate deosebi durerea "deprtat de eu" (ichfern) care
vine de la membre, de cea care este "proxim eului" (ichnah), venind
164
Andrei Atlianasiu
165
166
Andrei Athanasiu
167
Suferina
Prin suferin se nelege, de obicei, att durerea fizic, ct i cea
moral. De fapt, termenul ar trebui rezervat pentru aspectele omeneti
ale durerii fizice i pentru durerea moral. Dup cum observ
E. Minkowski, suferina face parte integrant din existena uman, o
marcheaz, "o situeaz" n mod specific. Balzac scria c "cei ce au
suferit mult, au trit mult". Suferina nu este un bine, dar nu este un
"ru" n nelesul curent al cuvntului; a nu putea suferi este o not
proast pentru om. Pornind de la suferin, ni se relev aspectul patic
(nu patologic!) al existenei. Prin suferin, omului i se pun probleme
"existeniale". Chiar dac nu putem gsi sens suferinei, aceasta "pune
problema sensului vieii". Suferina poate produce depresiune, ne
poate coplei; ea poate fi ns i cutat, ne putem complace n ea.
Cutarea durerii fizice n scopul unor satisfacii (libidinale?) definete
masochismul (algofilia sau algolagnia pasiv). Exist ns toate
formele de trecere spre masochinismul psihic, cum exist forme de
trecere ntre flagelant i autoflagelani. n algolagnia pasiv, joac
frecvent un rol nsemnat existena unui sentiment de culpabilitate care
pretinde expiraiune. Evitarea suferinei este totui reacia cea mai
frecvent care cere, n ajutor, resursele medicinii.
Suferina este o problem a vieii contiente. Dup cum am menionat, combaterea ei este, n mare msur, o lupt cu reprezentrile
despre suferin i despre boal, ca i o lupt cu teama. Contiina
poate fi "umplut" cu alte reprezentri care s o fixeze sau cu simminte concurente date de activitate (munc, studii, creaie etc) sau de
satisfacii (senzoriale sau mai nalte). Contiina poate fi ns i
ntunecat sau suprimat - prin mijloace toxice (alcool, analgetice,
soporifice, stupefiante etc.) sau psihice (hipnoz, magnetism animal),
n capitolul referitor la emoie, am dat unele detalii cu privire la
nsemntatea "sistemului estimativ" pentru conectarea durerii cu
reaciile afective.
168
Andrei Athaaasiu
169
170
Andrei Athanasiu
Nelinitea i teama
- urzeal a psihologiei cotidianului n medicin
Abstracie fcnd de durere - evenimentele psihice de care au a
ine seama cel mai des medicii sunt anxietatea i teama. Boala este
resimit de ctre omul sntos ca un spectru amenintor ori de cte
ori recepioneaz informaii verbale sau scrise despre stri morbide (la
unii medici, aceast team dispare prin obinuire). Teama de boal
este cea care l aduce pe omul aparent valid n cabinetul medical,
pentru a i se "controla sntatea"; este factorul psihologic de cea mai
mare for care susine campaniile profilactice de vaccinri sau campaniile sanitare de depistare. Boala este resimit de ctre omul bolnav
nu numai ca o limitare a libertii sale actuale, ci ca o perturbare
posibil n realizarea speranelor sale de viitor. Boala poate fi o
prevestire a morii, a rupturii afective cu mediul, a separrii i
ndeprtrii de o ambian drag, a frustraiilor privind plcerile sau i
datoriile vieii; ea este o atingere a narcisismului (ceea ce explic
rentrirea acestuia, manifestat prin egocentrism) (P. B. Schneider,
1963). Pentru bolnav, prognosticul nu este o problem intelectual, de
previziune tiinific, ca pentru medic. Se adaug teama de medic - cu
aspecte att de caracteristice la copilul mic; teama de manevrele
exploratorii sau terapeutice (sondaje, injecii); teama de rezultatul
analizelor de laborator; teama de interveniile operatorii (care nu este
numai o team de durere sau de mutilare, ci i o team de incidente i
accidente neprevzute i - n orice caz - o team de necunoscut).
Puine sunt interveniile terapeutice lipsite complet de orice risc i
bolnavul (mai ales cel cult i lucid) intuiete c boala nseamn
trecerea printr-o zon periculoas. ncrederea n medic (de multe ori
rezultatul priceperii acestuia de a ctiga ncrederea bolnavului, dar
adesea n primul rnd oglindirea prestigiului i renumelui acestuia)
este cel mai bun mijloc care risipete teama. Ne putem ajuta, evident,
cu sedative. Uneori, trebuie tratat fondul temperamental anxiogen al
bolnavului (tetania, hipoparatiroidismul, distonia neurovegetativ).
Este greit obiceiul unor medici de a cuta s nbue anxietatea
ntemeiat a bolnavului printr-o comportare aspr, rigid, chiar gene-
171
172
Andrei Athanasiu
aceste evenimente fiind o dramatic sfidare, sau reclamaie pentru cercetare...", n zece ani, bugetele departamentului de sntate i ale
instituiilor medicale au crescut de la o sum total de 81 milioane de
dolari la o sum total de 1 miliard .
173
174
Andrei Athanasiu
175
* Cehov, care a fost i medic practician - i care a murit prin tuberculoz pulmonar - declara
cu cfiteva zile nainte de moarte: "sntatea mi revine n chintale".
176
Andrei Athaaasiu
Moartea ca problem
a psihologiei medicale
178
Andrei Athanasiu
179
Andrei Athanasiu
181
182
Andrei Athanasiu
183
btrnee, moartea prin asfixia accidental, prin nec, prin electrocutare, prin otrvire cu gaz de iluminat, prin incendiu, prin ngropare
n timpul unui cutremur, prin accidente de circulaie, prin arme de foc,
prin cdere din avion sau n prpastie, prin atac al fiarelor slbatice,
prin execuii capitale, prin spnzurare, prin otrvire, prin epuizare,
prin rnire mortal n btlii militare etc.
H. de Varigny vede "o poziie ctigat" n concluzia c moartea nu este chiar att de neplcut pe ct ne-o imaginm. Barbarin
pledeaz pentru teza morii analgetice i citeaz situaii n care
moartea pare s fie nsoit de un sentiment de fericire (intoxicaia cu
oxid de carbon, dup Roubaud). n cazuri de traumatisme fizice sau
de accidente, nu numai durerea, ci i spaima lipsete n momentele
critice; durerea apare mai trziu. Firete, starea de spirit a condamnailor la moarte alctuiete un capitol aparte. A. Hoche a putut scrie,
n 1919, c pedeapsa cu moartea nseamn, de fapt, o condamnare la
spaima de moarte ns pe autor l intereseaz senzaiile i emoiile
din momentul suprem. De multe ori s-a notat c ostaii, n timpul
atacului, nu simt ptrunderea gloanelor sau a baionetelor n corp
(ceea ce se datoreaz, n mare parte, strii speciale de excitaie
psihic). O excepie la regula "morii plcute" a lui Barbarin o
constituie unele execuii barbare prin tortur, de asemenea intoxicaia
cu stricnina, tetanosul. Remarcabil este observaia c, n cazurile de
agonie sau de pierdere a contiinei care nu s-au soldat cu moartea,
faza dureroas, neplcut, greu de suportat a fost ntoarcere la via.
Organismul care i recapt forele, i recapt n acelai timp
capacitatea de suferin (H. de Varigny). S-a ridicat i problema dac
reanimarea artificial, medical, dei mai eficace, nu produce mai
multe suferine dect revenirea spontan, prin mijloacele de aprare
proprii ale organismului. Napoleon obinuia s spun c "medicii i
preoii au fcut ca moartea s fie dureroas", iar M. Maeterlinck scria
c "ntreaga noastr tiin ne ajut s murim cu mai mult durere
dect animalele, care nu tiu nimic". Maeterlinck (poet) critica obiceiul medicilor (interpretat de acetia ca datorie) de a prelungi ct se
poate mai mult agonia dureroas a cazurilor disperate. n practic,
ntlnim cteodat cazuri n care bolnavii incurabili reproeaz
184
Andrei Athanasiu
185
Atitudini fa de moarte
Frica nu este singura atitudine afectiv fa de moarte pe care o
ntlnete medicul la bolnavii si. Modul n care privim moartea neleas ca opoziie, ca negaie, sau ca sfrit al vieii, reflect evident
atitudinea afectiv de viaa noastr concret, fa de viaa activ a
omenirii (n care suntem angajai), fa de viaa biologic pe care o
"apreciem" distanndu-ne intelectual de dnsa. Traumatismele afective suferite n cursul vieii pot duce la o stare de indiferentism fa de
via i moarte, stare n care balana poate fi nclinat ntr-o parte sau
alta, cel mult prin mijlocirea unor argumentaii. Se vorbete n aceste
cazuri de tentaia neantului, dar i de tentaia de a exista (Cioran).
Lupta cu obsesia morii este altceva dect lupta cu seducia ei:
M. Eminescu a exprimat n chip perfect ideea morii calmante. n
Unchiul Vanea, A. P. Cehov vorbete (pe linia anumitor tradiii
cretine) de moartea ca odihn ntrevzut i bine meritat. Michelet
scria c este "consolant s te gndeti c nimic din ceea ce are via,
nu scap legii universale a morii". Poetul german Th. Fontane are o
strof (postum) n care spune c "cel mai bun" lucru ni-1 ofer viaa,
este contiina c se sfrete cndva. n alte cazuri, gsim oscilaii
186
Andrei Athanasiu
187
188
Andrei Athaaasiu
variante de naturism. Psihologia bolnavilor incurabili se caracterizeaz, n multe cazuri, printr-o evoluie sau o involuie spiritual ce
reflect reacia personalitii fa de boal. n toate aceste cazuri, se
pune, totui, ntrebarea dac infirmitatea sau boala determin, sau
numai ocazioneaz o asemenea transformare; dac reacia este specific pentru boal, stare, situaie (alospecific) sau specific pentru
personalitate, pentru capacitatea i profilul ei individual de ripost
(idiospecific sau tipospecific). Trebuie avut n vedere, de asemenea, eventualitatea n care reaciile, alospecific i tipospecific,
merg n acelai sens, constituind n acest caz un cerc vicios (de exemplu, anxietatea condiionat de evenimente poate amplifica anxietatea
temperamental). Modificrile psihologice determinate de o boal
amenintoare pot fi (dup cum am mai menionat) de tip regresiv
(represiv), n sensul dat de ctre psihanaliz acestui termen. n unele
cazuri regresiunea merge spre mentalitate de tip magic, mistic etc.
O atenie particular o merit atitudinea fa de via i fa de
moarte a unor canceroi (sau numai a unor indivizi "predispui" la
cancer). Dup Le Shan, aceti bolnavi sunt adesea "disperai de a fi
ei-nii" (autorul folosete o expresie a lui Kierkegaard). Dincolo de
o aparent justificare, oarecum reuit, la cerinele vieii, explorarea
psihologic care merge n adncime (care nu se mulumete cu
aprecierea superficial) descoper lipsa unei satisfacii reale, lipsa
speranei i a unui "sens" subiectiv dat vieii. Dei aceti bolnavi se
tem de moarte, ei nu doresc s triasc. O stare sufleteasc analoag
(?) a fost descris nc de Seneca sub eticheta libido-modendi. Lipsa
de credin n propriile capaciti de dezvoltare se asociaz cu
impresia c orice contact cu lumea este traumatizant sau disproporionat fa de rezultate. Aprecierea destinului amintete de legenda
lui Sisif. Propriul eu este "intolerabil". Paradoxal, investiia energetic
i de iniiativ n activitatea zilnic pot fi meninute; Weltanschauungul bazai al pacienilor este ns unul "mecanic", fiind ghicit i un
predeterminism cenuiu, un destin implacabil (moa).
Marele romancier german Th. Mann a consacrat multe pagini
bolii i morii. El tinde s adere la prerea c, pentru destinul multor
189
oameni, abia atunci cnd ei sunt "copi pentru moarte" are loc i
maturaia vieii. Boala i moartea (mai bine zis apropierea morii) sunt
"marii educatori", nsemnate cluze preioase ctre ceea ce este
omenesc. Ceea ce elogiaz Th. Mann este ns viaa, dar o via
autodisciplinat, care a renunat la rtciri, simpatii primejdioase i
"farmece"; o sntate superioar, care restabilete "ideea omeneasc
n puritatea ei". Totodat, Th. Mann prezint moartea "cu dou fee",
una comic i una tragic, una rizibil i una grav.
O problem important de psihologie medical este aceea a
atitudinilor i comportamentului celui condamnat sau a muribundului
fa de ceilali. Unele cercetri (sau scrieri literare) pun n eviden
"rutatea", "negativismul", tendina de a "deteriora"; altele dimpotriv, o "cretere" psihic (intuiii valoroase asupra experienei, mari
bucurii, importante reevaluri ale trecutului).
Schopenhauer susinea c, dac n-ar fi existat moartea pe
Pmnt, cu greu s-ar concepe i existena filosofiei. Afirmaia este, n
multiple sensuri, de ordinul evidenei (dei numai de ordinul evidenei
elementare). Omul este - se spune - singura fiin care tie c este
muritoare, moartea este trecut printre certitudinile necondiionate ale
vieii. Aceast certitudine a fost exploatat pn la refuz de ctre
filosofia existenial (Kierkegaard, Heidegger, J. P. Sartre). O examinare a eseurilor sau numai a discuiilor ocazionale pe aceast tem
ne arat ns superficialiti i confuzii inadmisibile. Pentru c ele se
cer evitate de ctre medicul practician, considerm util transcrierea
unei sistematizri "didactice" a atitudinilor fa de moarte. Se
confund prea ades perspectiva "de principiu" a morii (toi oamenii
sunt muritori), cu ameninarea morii (de exemplu, printr-o boal
grav), cu iminena morii (ntr-o urgen medico-chirurgical sau n
evoluia imposibil de stpnit a unei maladii), cu frica de moarte privit ca o trecere nspre un "dincolo" (ce poate fi neant). Nuvela lui
Lev Tolstoi, Moartea lui Ilici, este citat ca fiind ilustrativ pentru
contientizarea, prin boal, a situaiei existeniale a celui muritor (V.
Gusic, 1980). Se confund, de asemenea, incurabilitatea cu suferina;
sau frica de moarte cu dragostea de via, ori iubirea de moarte cu
frica de via - ca n unele aforisme ale lui Schopenhauer. Destinul
190
Andrei Athanasiu
191
Sinuciderea
Problema atitudinii fa de propriul eu devine o problem de
"via i de moarte" n multe sectoare care intereseaz pe medic. Ea
intervine n etiologie, patogenie, vindecare, este o premis a atitudinii
fa de medic i fa de aciunea terapeutic etc Aspectul cel mai
dramatic este cel relevat n sinucidere. Analiza suicidului este extrem
* Ca n Moartea lui Fulger, de G. Cobuc: "Din codru rupi o rmurea/ce-i pas codrului de
192
Andrei Athaaasiu
193
zenta, n acest sens, expresia unei tendine de autoumilire; condamnarea la moarte prin spnzurtoare este considerat - n tradiia
juridic - o pedeaps mai grav dect condamnarea la moarte prin
mpucare, de exemplu. Faptul c n homeopatie se disting variate
tipuri de gnduri de sinucidere, aprnd n cadrul patogenezei diferitelor remedii i disprnd la tratamentul adecvat - sugereaz i o
rdcin intrapsihologic a "alegerii" modalitii de sinucidere. Pelagroii se sinucid adeseori prin nnecare; exist, oare, o legtur ntre
importana senzaiilor de arsur n simptomatologia subiectiv a bolii
i aceast macabr "preferin"?
Rdcini infrapsihologlce are, de multe ori, localizarea n timp a
gestului disperat (la femei, n perioada de "tensiune premenstrual",
de exemplu). nsemntatea factorului ocazional poate fi argumentat:
a) n ce privete alegerea mijloacelor, cu frecvena sinuciderii prin
spnzurare la btrni i a aceleia prin otrvire (cianur etc.) la
chimiti; b) n ce privete frecvena exifus-ului fa de tentative, prin
situaia ntlnit la medici ("cauze" mai numeroase? Ocazii mai
frecvente de a gsi mijloace? "tehnic" mai sigur?). n alegerea
mijlocului i a metodelor (a "structurii" suicidului) conteaz i
"modelele" culturale (pesimiti celebri, opere literare - cea mai
cunoscut fiind Werther a lui Goethe, stele de cinema etc). Dac
afirmm c n recurgerea la sinucidere nu intervine numai modul de a
privi viaa i moartea, ci i modul de a privi sinuciderea nsi, n
aceast fraz trebuie s se cuprind i constatarea c unii oameni nu
"neleg" deplin gravitatea actului n diversele sale implicaii. Copilul,
de exemplu, nu "realizeaz" ce nseamn sinuciderea deoarece nu
nelege prea bine ce nseamn moartea (copilului i adolescentului nu
i este limpede riscul anihilrii ireversibile).
Ne intereseaz, n primul rnd, s deosebim sinuciderile de
"simplele" tentative. Unii vorbesc despre sinceritatea gestului: foarte
frecvent fiind tentativa-antaj, ndreptat spre obinerea unei
aprobri, unei stri de timorare receptiv la influene, unor avantaje
utilitare sau decizii favorabile, prin presiunea moral. Domin aici
calculul contient, nu disperarea. Dup cum sublinia nc Freud, "o
sinucidere reuit este, adeseori, mai curnd o tentativ care s-a ratat
194
Andrei Athanasiu
195
nndu-ne prin imperfeciune psihic sau fizic, prin fragilitate somatic, prin incapacitatea de a face fa la solicitri (sau la exigenele
propriului ideal), prin boli dureroase sau dezgusttoare pe care le are
de suportat. Psihanalitii au insistat ns mai mult asupra agresivitii
care se ntoarce mpotriva subiectului identificat cu "obiectul libidinal" pierdut (Freud). Cu alte cuvinte, n locul urii - ndreptat
mpotriva cauzei externe a suferinei, sentiment interzis de cenzura
moral (sau de o cenzur acionnd n virtutea altui principiu axiologic) - apare autoacuzarea. Stekel consider c orice tentativ de
suicid este numai o expresie mascat a dorinei de homicid.
Fr a nega valabilitatea unor asemenea interpretri, limitate ns
la unele cazuri, nu putem ignora i alte interpretri psihodinamice cum este cea propus de A. Adler (reacie de aprare sau de
rzbunare, supracompensnd un sentiment de inferioritate). n orice
caz, se pare c exist o tipospecificitate a reaciilor afective n faa
nereuitei sau a eecului: unii indivizi reacioneaz prin mnie,
nvinovind pe ceilali, alii reacioneaz prin anxietate. Dup cum
am mai menionat, pe plan psihosomatic tipul al doilea de reacie este
mai puin nociv mediului social, dar mai nociv sntii proprii; el este
cel care duce, in extremis, la sinucidere i nu la crim. "Cotitura" de
la sentimentele de autoacuzare la cele de acuzare este considerat, de
ctre unii psihiatri (Wolpe, 1952), ca un semn favorabil de evoluie a
psihonevrozelor. Se pare c la numeroase persoane umane, sentimentul de culpabilitate este extrem de uor de deteptat. Acestora,
boala li se poate prea (dac nu neaprat o binemeritat sanciune, de
origine imanent sau transcendent, cel puin), o binevenit ocazie de
a contribui la anihilarea propriei fiine, de exemplu prin nerespectarea
indicaiilor terapeutice sau prin nclcarea interdiciilor medicale
formale. Dac sinucigaul poate fi caracterizat drept omul care "i
administreaz moartea" (ii se donne la mort, spune francezul) bolnavul care se neglijeaz (premeditat sau prin resorturi subcontiente i incontiente) se las singur s moar.
O parte dintre sinucideri sunt "mascate" de ctre cei care le
comit sub aparena accidentelor.
196
Andrei Athaaasiu
197
consultaii telefonice pentru cei n impas s-a dovedit eficace, cel ispitit
de sinucidere gsind momentan un sprijin n altcineva, dei acesta nu
este prezent n imediata sa apropiere i nu este cunoscut personal (sau
tocmai de aceea).
198
Andrei Athanasiu
199
200
Andrei Athanasiu
ca o operaie de cercetare a organelor pentru mbuntirea tratamentului altor cazuri similare, ca o "bun folosin" a morii ce nu a
putut fi evitat, n folosul altora i al omenirii.
Eutanasia
Moartea este, pentru multe situaii ntlnite curent n medicin,
sfritul unei existene dureroase. Avem "dreptul" s ucidem pentru a
pune capt durerilor? Problema, totodat subiect de nalte speculaii
filosofice, de axiologie, problem de drept uman i de medicin
legal, tem de lege moral i de doctrin religioas, are "multiple
faete" i face s apar acea "legtur necesar a tiinelor despre care
vorbea Diderot, acea fecund colaborare a inteligenelor prin care ne
eliberm de ngustimea vederilor prea specializate i ne ferim de
judecile (prea mult) influenate de ctre spiritul profesional".
Termenul eutanasie are trei accepii principale:
a) bonne mort douce et sans souffrance (Litere"). Este sensul pe
care i 1-a atribuit cel care a inventat termenul: Fr. Bacon, marele
filosof englez, unul dintre ntemeietorii gndirii moderne. Acesta
preconiza ca fiecare art i tiin s contribuie la a face acceptabil
moartea. Scriind c "omul este incapabil s se bucure n chip sntos
de via, dac nu are idei senine despre moarte", el susine c o
moarte "bun" nu poate fi obinut fr aportul esenial al educaiei i
al filosofiei.
b) curmarea vieii "inutile" sau mpovrtoare (n acest sens
eutanasia i-a dobndit o trist i ngrozitoare reputaie, fiind chiar
arbitrar i duntor conectat cu termenul de eugenie: uciderea
deliberat a celor infirmi, fizic sau mental; a celor indezirabili din
punct de vedere ereditar - disgenicii - sau rasial (ca n genocidul
efectuat de regimul lui Hitler i de naziti n cel de al doilea rzboi
mondial);
c) curmarea vieii chinuite (eutanasia preferat aneubiozei) singura care intereseaz direct pe medicul terapeut.
Forgue propunea distincia ntre eutanasia natural (aceea n
care, dup expresia lui Dastre, nevoia morii apare la sfritul vieii,
201
202
Andrei Athanasiu
203
204
Andrei Athanasiu
205
Expresia ca mijloc
de cercetare clinic
Introducere
Termenul "a exprima" este curent folosit, dar relaia de exprimare este nc ru definit, cu toate c s-a constituit, n secolul nostru,
o adevrat tiin a expresiei (Ausdruckskunde, Klages). ntre
"exprimantul A" i "exprimatul B" exist o relaie ntructva deosebit de relaia cauzal. Expresia (care se refer la un aspect caracteristic al dinamismului vieii) se ndreapt spre exterior (n sensul c
"exteriorizeaz"), se adreseaz cuiva - dei acest cineva poate fi un
spectator sau un receptor virtual. Nu tebuie s neglijm deci valoarea
informativ pe care o are expresia (i tocmai aceast valoare o face
interesant pentru psihologia medicinii). Uzual atribuim calitate de
expresie la ceea ce este - nu numai perceptibil, dar i direct inteligibil
de ctre o alt persoan. De aceea expresia "ine" de coexisten, de
schimb, de interaciune ntre semeni. Termenii A i B admit un "joc",
au o anumit autonomie reciproc - de unde posibilitile mtilor i a
teatrului (nu numai n sens artistic, ci i n sensul lui "a juca teatru n
viaa de fiecare zi"). De multe ori "jucm roluri" impuse s a ^ "jucm
propriul nostru ideal" (Klages). Ceea ce se exprim poate fi o stare
momentan sau un fond permanent. O stare momentan este, de
exemplu, emoia; fondul permanent l reprezint temperamentul i
caracterul; studiul expresiei face parte, astfel, i din diagnosticul
personalitii.
Dup Allport, se poate stabili o opoziie ntre comportamentul
de lupt (respectiv adaptativ) i cel expresiv. Cel de lupt are o
207
208
Andrei Athanasiu
209
Faa
ncercrile de a sistematiza fiziognomica se mpart, dup scopul
lor, n:
a) tentative referitoare la expresia emoiilor. Medicul cunoate,
desigur, expresia unor stri ca: greaa, spaima, enervarea, resemnarea,
"melancolia", ura, batjocura, dispreul, sfidarea etc. De asemenea,
este caracteristic mimica legat de durerea (stpnit sau nu) din
cefalee, dispnee, angor, gastralgii, colic renal etc;
b) tentative semeiologice (faciesul ca element de diagnostic i de
prognostic); exist faciesuri patognomonice;
c) tentative referitoare la cunoaterea constituiei, temperamentului i a caracterului;
d) tentative privitoare la destin (metoposcopia lui G. Cardano, n
sec. al XVI-lea).
Cercetri i teorii, ca cele psihiatrice ale lui Magnan i cele
crimonologice ale lui Lombroso (sec. XIX) sau ca cele psihanalitice
ale lui Szondi (ca i cele de tipologie astrologic), se nscriu simultan
la ultimele dou rubrici. Magnan a insistat asupra aa-numitelor
"semne de degenerare", care ar fi prezente cu o mai mare frecven la
nebuni i (Lombroso) la criminali. Lombroso a publicat atlase fotografice de criminali i de prostituate.
Frenologia lui Franz Joseph Gali (1758-1828) se baza pe postularea unor localizri topografice cerebrale ale instinctelor (fore fundamentale) i ale atributelor mentale generale (intelect, voin, atenie
etc). Dezvoltarea acestor faculti ar fi legat de dezvoltarea preferenial a unor zone cerebrale i acest fapt se poate citi pe forma craniului
("bosa" inteligenei etc). Dup Gali, creierul nu este sediul "sufletului", ci sediul manifestrilor contiinei, normale sau patologice
(sedes morbi). Pentru c exist deformri patologice ale craniului (n
210
Andrei Athanasiv
211
212
Andrei Athanasiu
213
Sunt cunoscute modificrile fiziognomice n unele boli cardiovasculare - cum ar fi paloarea n stenoza mitral, roeaa i cianoza n
insuficiena mitral etc. Fervers a prezentat n detalii faciesul din:
anemia pernicioas, leucemie, diabet, cancere, astm cardiac, fracturi,
asistolie, acromegalie, boala Basedow, icter, febr nalt, tuberculoz
pulmonar, isterie i din unele psihoze.
Ochiul are, de milenii, o valoare de simbol multivalent. El este,
cum menionam, un organ de expresie; este veche credina dup care
poate fi i un organ emitor ("privirea rea", aductoare de boli sau
nenorocire). La Paracelsus (i recent la Beer), ochiul este considerat
un "microcosm". n aceast ordine de idei, amintim iridodiagnosticul,
propus n secolul al XlX-lea de I. Peczely i C. Huter i "redescoperit"
de Vida (1954).
Rsul i plnsul
n acest paragraf nu ne intereseaz nici genez psihologic a
rsului (comicul), nici valoarea sa pozitiv sau negativ asupra sntii, bolilor, moravurilor. Pentru H. Bergson, rsul este provocat de
situaii n care gsim du mScanique plaquS sur le vivant Rsul este i
o descrcare nervoas brusc. Putem vorbi desigur de o fiziologie a
rsului (cum o arat alterrile sale patologice n sindromul pseudobulbar) i chiar de o biochimie a rsului (cum o arat efectele protoxidului de azot, "gaz ilariant"- i chiar ale alcoolului n doze moderate).
Rsul poate fi considerat ca "tonic i toxic". Dictonul ridendo ctigat
mores este bine cunoscut. Se spune ns i "a murit de rs", ceea ce
corespunde unei realiti - la cardiaci sau hipertensivi (tatl lui
Beuamarchais a murit ascultnd lectura peisei Nunta lui Figaro). Una
dintre cele mai subtile analize psihologice a rsului o datorm lui
Dostoievski. S-1 ascultm: "de cele mai multe ori rsul d n vileag o
anumit trivialitate, l micoreaz pe om, dei cel care rde nu-i d
* Valoarea lor semiologic a fost sistematizat, cu mult acuratee, de A. Punescu-Podeanu
(1981), n Bazele clinice pentru practica medical, voi. I.
214
Andrei Athanasiu
215
Mna
Pentru unii autori, nsemntatea practic a examinrii minii
pentru diagnosticarea bolilor este dublat de importana ei pentru
cunoaterea diagnosticului i identificarea persoanei umane.
La prima vedere, mna ne poate prezenta boli ale pielii, stigmate
profesionale, traumatisme, deformri (reumatism, gut, retracia
aponevrozei, degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofiant pneumic, spina ventosa, lepr, siringomielie), atitudini patologice (grife,
mains bottes), tremurturi caracteristice; modificrile reflect uneori
tulburri generale (n icter, anemie, boli circulatorii, boala lui Addison, xantodermie etc.) sau btrneea. Chirurgia minii este delicat i
important, avnd n vedere rolul multiplu al minii n viaa cotidian.
De patologie ine i fetiismul minii.
Chirologia este studiul minii (Huisman).
Chirognomia se ocup de fizionomia (aspectul) ei, pentru
cunoaterea persoanei. Chiromania se folosete de detaliile morfologice pentru a "ghici", chipurile, viitorul.
Dactiloscopia este folosirea amprentelor digitale (i, n general, a
dermatoglifelor digitale, palmare i plantare) n scopuri administrative,
poliieneti, criminalistice i tiinifice. Amprentele digitale au fost
utilizate, pe scar ntins, mai nti de J. W. Herschell n administraia
Indiilor, ele au fost studiate tiinific, sistematic, de ctre Purkinjie
(1823), apoi de ctre Galton (1888) i au fost extinse de ctre
Bertillon .a. n vechiul Extrem Orient, amprentele serveau drept
sigiliu. Amprentele rmn identice calitativ n cursul ntregii viei
(lucru de mare importan n medicina legal). n ultima veme, dermatoglifele sunt folosite n cercetri de genetic uman, de antropologie,
de patologia dezvoltrii i a sexualizrii.
216
Andrei Athanasiu
217
nainte de Renatere, gestul domina mna. Studiile anatomo-fiziologice ale secolelor urmtoare au pregtit pictura secolului
XVIII, care d eantioanele cele mai frumoase ale minii, care
prezint mini "vii i personale". N. Vaschide observ c, "asociat
gndirii n mod continuu, mna traduce - ca i faa - i contribuie la.
fizionomie... mna poate servi ntr-adevr ca un criteriu al mentalitii
umane".
Un prim element de luat n considerare n psihofiziologia minii
este pielea, deoarece mna este - prin excelen -, un organ tactil.
Fiziologia pipitului este complex, cu variaii individuale; pipitul
este un sim foarte educabil (profesional, sau la surdomui). Se adaug
sensibilitatea la cldur i la durere, cea legat de inervaia prului
(trichestezia), ca l sensibilitatea muscular (cu imaginile motrice
corespunztoare etc); dup unii autori, pielea ar avea i sensibilitate
la lumin. Din punct de vedere psihosocial, mna a fost caracterizat
ca fiind "organul contactelor noastre concrete cu viaa real".
Menionm, n treact, problema asimetriei funcionale dreapta/stnga
i a superioritii minii drepte (la cea. 3/4 dintre oameni) de unde un
anumit prestigiu al minii drepte. Mna are o uria semnificaie
simbolic i numeroase sunt expresiile metaforice n care intervine
cuvntul "mn". Strngerea de mn este "un contact musculotactil,
care este aproape un contact mintal" (Vaschide), plin de nvminte
cci mna este "evocatoarea unei ntregi sensibiliti ascunse".
Vaschide a cules date privind strngerea de mn a bolnavilor
neurologici, a psihopailor i a psihoticilor, a muribunzilor. Multiple
semnificaii are i gestul manual.
Pentru c exist micare n orice elaborare mental - pentru c
orice form de gndire, contient sau subcontient, se poate traduce
sub form motrice i pentru c n mn exist constant o tendin
"impulsiv" de a executa micri incontiente, mna exprim mai
mult dect oricare alt parte a corpului ceea ce se petrece n viaa
interioar. Grafologia este, din acest punct de vedere (dup acelai
autor), o "demonstrare experimental a psihologiei revelatoare a
minii".
218
Andrei Athanasiu
Examenul grafologic
Determinarea calitilor individului dup scris a preocupat pe
muli nc din antichitate, cum rezult din scrisorile lui Aristotel,
219
220
Andrei Atlianasiu
221
poate exprima prin diferite semne (dup cum tema aceleiai nevroze
este exprimat prin cele mai variate feluri de expresie): echivalen de
expresie.
b) Scrierea depinde de anumite condiii. Astfel, condiiile exterioare - ca penia, hrtia, forma grafic nvat etc. - sau o stare momentan (de ex. graba sau o boal acut) vor modifica ntr-o oarecare
msur aspectul general al scrierii. De asemenea, n anumite condiii
permanente (o boal cronic), aspectul general poate fi pstrat, dar cu
modificarea unor trsturi de detaliu.
c) Scrierea fiind o nregistrare a proceselor activitii nervoase
superioare, studiul ei trebuie s fie dinamic; ea nu rmne identic n
timp, pstrndu-i anumite variante sub influene intercurente, dar i
urmnd evoluia personalitii. De exemplu, odat cu naintarea n
vrst apar mai multe ntreruperi n scris. Aceast fragmentare a scrierii a putut fi atribuit, dup caz, fie accenturii tendinei de a reflecta,
de a medita, fie unor inhibiii, oboselii, tulburrilor cardiovasculare
etc.
d) Scrierea nu trebuie privit ca o sum de mai multe elemente
grafice, ci ca o funcie de mai multe variabile.
e) Scrierea reprezint o unitate complex de elemente contradictorii (trsturi mai lente i altele mai repezi, trsturi centripete i
trsturi centrifuge), indicnd fenomene de excitaie i inhibiie, de
expansiune i de reinere etc. i traducnd, astfel, aspectul contradictoriu al individualitii.
Cercetarea experimental a elementelor fundamentale ale scrisului nseamn a nregistra precis presiunea, viteza, forma, ritmicitatea
scrierii i a vedea dac aceste elemente i capt o configuraie
specific pentru fiecare tip n parte. n acest sens, E. Malespine, prin
metoda grafografic, a adus scrierii documentul experimental cinematic care permite aceast msur. La noi n ar, cercetri de acest fel
au fost efectuate de V. Entescu.
Fiecare om are curba sa grafografic (grafograma), mai personal chiar dect semntura. Se pare, de asemenea, c la temperamentele asemntoare exist grafograme asemntoare.
222
Andrei Athanasiu
223
Introducere
Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate i boal nu
exist frontier care poate fi definit obiectiv. Ceea ce numim "boal"
poate fi i o abatere de la "norme" stabilite sau admise n cadrul unei
anumite culturi. M. Mead a artat c, la popoarele primitive, exist
"norme" acceptate social privind chiar i frecvena "scaunelor"! Cu
att mai mult - "societatea este cea care decide dac un om este
nebun sau genial" (N. Willard). Unii autori susin c despre boal
putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc,
la o anumit etap a dezvoltrii lor, un "salt calitativ". Fenomenele
patologice ar avea deci un specific calitativ n raport cu fenomenele
normale.
Este important s nu uitm faptul c exist bolnavi (sau purttori
de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi "care se
ignor" sau care sunt compensai, n timp ce muli oameni "sntoi"
- din punct de vedere somatic i chiar psihic - sunt suferinzi. O
definiie O.M.S. leag starea de sntate de impresia de "bine"
(well-being), adic definete sntatea n mod pozitiv. n general, n
sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare. Noi
punem accentul i pe posibilitile de evoluie (dezvoltare) - sau,
altfel spus, credem c o bun adaptare este cea care favorizeaz
evoluia.
n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr
rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit devine un indiciu
de slbiciune a personalitii i, cteodat (dup cum scrie Baruk),
"pur i simplu un indiciu de laitate". Omul n ntregime adaptat poate
225
226
Andrei Athanasiu
227
228
Aadrei Athanasiu
psihic sau de normalitate. Noiunea de normalitate (norm, normativitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o
calitate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional plasndu-se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz
abordarea psihosomatic, nscriindu-se n aria medicinii preventive.
Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax
care prezint un pol afectiv-motivaional i altul cognitiv-acionai.
nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o "ipostaziere" a
acesteia ntr-un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca
medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca
valoare.
229
230
Andrei Athanasiu
231
232
Andrei Athanasiu
233
234
Andrei Athanasiu
S. Freud a vorbit despre psihopatologia vieii cotidiene, analiznd semnificaia lapsusurilor, uitrilor, micilor greeli de conduit
(cum sunt i cele n care "ne-a luat gura pe dinainte" etc); ele deschid
o fereastr ctre mecanismele incontiente. Printre obiectivele ce le
avem n vedere n lucrarea de fa, se gsete i acela de a schia
psihotatologia vieii medicale de fiecare zi nelegem, prin aceasta,
manifestri benigne din sfera psihic i a comportamentului, intrnd
mai curnd n categoria lui errare humanum est dect n categoria
morbidului i care mpestrieaz existena curent a bolnavului i a
medicului. Ca "ingrediente" ale atitudinii bolnavului fa de boal i
fa de medic (sau fa de medicin), dar i ca "ingrediente" ale
atitudinii medicului fa de de bolnav (i fa de ali medici), gsim
frecvent elemente de logic afectiv, lapsusuri i uitri cu semnificaie
real pentru structura personalitii - care traduc (exprim) atitudini
fa de via, fa de sine nsui, fa de moarte. Alteori, mecanismele
de interferen a comportamentului adaptativ adecvat sunt mai complexe: represiune (refulare) sau regresiune spre o structur sufleteasc
mai primitiv (infantil, "magic" etc).
235
Ipohondria umple spaiul larg ntre simulacru i delirul paranoic ipohondriac. E. Bleuler credea c ipohondricii sunt schizofreni lateni.
Diagnosticul se pune relativ uor cnd se pot evidenia simptome ale
unei structuri psihopatice, ale unui delir schizofrenic, ale unei
depresiuni ciclotime sau ale unei dezintegrri involutive. Diagnosticul
curent oscileaz ntre neurastenie, psihopatie, nevroz, simulare,
caput pigerrimum. Esenial este s se stabileasc dac este vorba de o
"fug n boal", realmente de o psihoz sever, sau de un caracter
"reflexiv", care este sinonim cu ipohondricul nnscut. Dar un astfel
de caracter se poate dobndi i n urma unor experiene de via:
corpul devine atunci (prin autoobservaie i prin grij) nu numai
coninut al vieii, ci i al anxietii i al fricii (i, ca atare - avnd n
vedere att ambivalena, ct i mecanismele reactive ale ego-ului ipohondria traduce i dorine) (Jaspers etc). Psihopatul astenic este
prototipul "nervosului" popular - care nu este astenicul schizotim al
lui Kretschmer, ci este i deosebit de labil din punct de vedere
somatic. O. Foerster i ngloba pe ipohondriei printre "stigmatizaii
vegetativi" i susinea existena (la acetia) a interesrii cilor corticofugale i striopalidale de inhibiie a durerii. Freud vorbea despre o
"erogenizare narcistic" a unor anumite pri din corp, prin desprinderea Hbodo-ului de obiectele (sau persoanele) mediului nconjurtor, n multe cazuri, nu se poate spune dac punctul de plecare al
ipohondriei este psihic sau somatic. Bineneles, psihoterapia este
eficace mai ales n ipohondriile necaracteriale, reactive la ntmplri
traumatizante. Iat, i aici exist un moment constituional - exprimat
prin limita de toleran, prin capacitatea de "prelucrare" a experienei
de via, prin posibiliatea de a lua atitudine fa de suferin. Ipohondria propriu-zis trebuie difereniat de strile depresive cu
expresie mai ales vegetativ (Lemke) i de halucinaiile somatice ale
schizofrenii or.
Omul "poate s fie ipohondrie" deoarece este o fiin "ngrijorat". Grija referitoare Ia corp este oarecum corespondent grijei
pentru mntuirea sufletului - o caricatur a "anxietii existeniale"
(Weitbrecht). Ca i n cazurile de depresiune cu puternice sentimente
de culpabilitate, bolnavii sunt alterai n fundamentele persoanei lor;
236
237
Andrei Athaaasiu
Bolnavii "dificili"
A. Punescu-Podeanu a consacrat o monografie bolnavilor
dificili, acelor bolnavi care, "chinuii de suferine variate, chinuiesc, la
rndul lor, pe medici cu plngerile lor, cu solicitrile lor, cu
interpretrile lor privind boala i, uneori, cu revendicrile lor... dificili
de multe ori chiar sub raport social, greu de suportat, incomozi,
agasani" (Ies misSrables). Ei acuz tulburri multiple, polimorfe, care
izbesc prin anumite caractere speciale (descrise, uneori, n termeni
bizari); tulburri excesiv de variabile de la o zi la alta, intrignd prin
apariia lor "inexplicabil" prin rezistena lor la terapeuticile cele mai
diverse i prin corelarea cu o stare general nu tocmai precar.
"Niciodat nu se simt bine, dar nici nu le merge prea ru". Sunt
bolnavi care trec de la un medic la altul, fa de care unii medici au o
faim deosebit (i prin care unii i dobndesc celebritatea, reputaia,
cariera).
Bolnavii dificili nu sunt bolnavi nchipuii. O reabilitare a lor a
fost ncercat de Nathan (1931), care a vorbit despre "bolnavii aa-zis
nchipuii". Ei nu sunt purttori ai unor suferine fictive sau sine
materia, nu sunt tot una cu istericii, nu sunt n general psihopai sau
psihotici; deseori ns suferinele lor au un mecanism psihosomatic.
Problema fundamental care se pune n faa unor asemenea cazuri
este de a ti ce este organic, ce este funcional i ce este pur subiectiv
din aceste suferine (sau ct este din fiecare aspect, n fiecare
simptom). Afeciunea psihosomatic se complic adesea cu o afeciune somatopsihic (i invers); sau, cu alte cuvinte, ntlnim o
patologie cerebrovisceral complex. Apare greu de spus ce este
suferin somatogen cu aspect pseudonevrotic sau pseudopsihonevrotic, ce este nevroz somatogen i ce este dezechilibru neurovegetativ. Mici organopatii sau endocrinopatii; infecii cronice oculte;
dezechilibre ionice sau metabolice - dar i afeciuni neurologice sau
tumori maligne, se manifest prin tabloul bolnavilor dificili. Este
necesar s se cerceteze eventuala prezen a spondilopatiilor, visceroptozelor, a spasmofiliei, a denivelrii tensionale ortostatice, a surmenajului, a disfunciilor vieii sexuale, a alergiilor. Factorul individual este hotrtor, prin: a) sensibilitate algic; b) structur i
238
Andrei Athanasiu
239
240
Andrei Athanasiu
241
242
Andrei Athanasiu
Personalitate i boal
244
Andrei Athanasiu
245
246
Andrei Athanasia
247
248
Andrei Athanasiu
249
cutarea cauzei bolilor, mai nti sub forma unui vinovat, unui personaj uman. De la ideea vrjitoriei (aciune premeditat!), creia
bolnavul i-a czut victim, pn la ideea subtil a rolului involuntar
pe care-1 are o persoana apropiat n psihogenie, se ntlnesc variante
multiple ale acestei tendine de personificare a agentului patogen. Un
mecanism nrudit este cel prin care se caut un "ap ispitor". Pentru
c, n faa situaiilor dificile, unele persoane sufer o regresiune spre
modaliti infantile (sau, n general, primitive) de interpretare i de
conduit, aceast personificare poate primi i semnificaia unei regresiuni. Iruperea "mentalitii magice" poate mbrca forme cunoscute
n psihiatrie: n ordinea de idei care ne intereseaz, o nsemntate
real o are "lrgirea cmpului semnificaiilor" evenimentelor, obiectelor i persoanelor din jur, care sunt ntrevzute din ce n ce mai mult
sub aspect malefic (aductor de nenorociri). Pe aceast linie,
mecanismele psihice (de ast dat ele nile morbide) pot ajunge la un
delir sistematizat. Pentru un paranoic, realitatea nu mai este mpletire
de necesitate i de hazard, de intenionat i de fortuit, de semnificativ
i de contingent: orice detaliu ntrete bnuiala, ansamblul mecanismelor universale este orientat malefic ctre persoana bolnavului.
Universul "magic" este ru intenionat. (Aceast interpretare difer de
cea "mistic", unde intenia este atribuit lui Dumnezeu).
Situaia morbid este, n orice caz, raportat explicit sau mai
puin explicit la cteva coordonate fundamentale. Una este legat de
voina de afirmare i putere - pe planul tendinelor (A. Adler), de
voina de valoare - pe plan spiritual (E. Sperantia). n termeni uzuali,
vorbim de complexe de inferioritate. Starea aceasta poate genera
conduite de agresivitate. O alt coordonat este legat de sentimentele
de culpabilitate, care (la unele persoane) sunt sentimentele cel mai
uor de suscitat. Exist, corelativ, tendine autopunitive (prin mecanismul proieciei - i acestea pot ajunge, uneori, la agresivitate).
Atitudinea contrar se nvecineaz ns cu cinismul. Sentimentul de
deprimare a fost interpretat, din punct de vedere psihodinamic: a) n
lumina polaritii autopedepsire-cinism (Hesnard); b) n lumina
polaritii inferioritate-agresivitate (Adler); c) n raport cu sperana i
cu "timpul trit" (E. Minkowski).
250
Andrei Athanasiu
Se nelege ct de complicat este descifrarea atitudinii bolnavului fa de medic; medicul face parte att din ambian, ct i din
mijloacele virtuale de combatere a bolii sau de aprare a eului fa de
boal. "Reaciile" bolnavului se pot repercuta asupra medicului care
poate deveni obiect preferenial de proiecie (eventual "ap ispitor").
Tendinele de depreciere a eforturilor sau a cunotinelor sale sunt
eventualiti de care trebuie s se in seama ntotdeauna.
Atitudinea bolnavului se concretizeaz n decizii cu privire la
comportare, tratament etc. Urmtoarele variante sunt dintre cele mai
ntlnite:
1. Atitudinea activ, combativ, de lupt cu boala. Bolnavii care
au aceast combativitate i-o pot exercita "direct" sau prin mijlocirea
personalului medical, crora li se "abandoneaz". Bolnavii acetia
sunt bolnavi "buni", asculttori, grijulii, care colaboreaz cu medicul.
2. Pentru mentalitatea noastr european din secolul electronicii, ideea c sntatea este un bun de mare pre, iar boala este o
situaie n general negativ, reprezint aproape o axiom. n mentalitatea primitiv totui exist (sau mai persist) i credina dup care
boala trebuie respectat, izgonirea ei putnd atrage rele nc mai mari
din partea forelor care au "trimis-o". Se ajunge astfel la situaia
paradoxal n care bolnavul vindecat cere despgubiri medicului
(Levy-Briihl).
3. Indiferentismul n faa bolii poate avea o motivaie religioas.
Legenda biblic a lui Iov include nu numai raportul "interpersonal"
bolnav-creator, ci i ncrederea absolut n actele creatorului, n "raiunea sa superioar", chiar atunci cnd ea este neinteligibil pentru
creatur. Acel "Domnul a dat, Domnul a luat, fie numele Domnului
binecuvntat" exprim o anumit modalitate de resemnare. Una dintre
"raiunile superioare" poate fi sacrificarea individului pentru un
interes suprapersonal (aceast tez este ntlnit i n filosofia laic).
Alta este tocmai punerea Ia ncercare a persoanei umane - iar acest
moment se gsete de asemenea implicat n legenda lui Iov.
4. Resemnarea n situaia bolii incurabile sau a infirmitii este o
restructurare a personalitii cu semnificaie adaptiv. Combativitatea
251
252
Andrei Athanasiu
satoare sau nu. Tot din categoria perturbrilor face parte ceea ce
reprezentanii psihologiei dinamice numesc slbirea ego-ului, a acelei
instane care ine echilibrul dintre contient i incontient i - totodat
- echilibrul dintre super-ego i Id. Slbirea ego-ului poate tulbura att
viaa pulsional, ct i viaa spiritual. Slbirea ego-ului este un efect
nespecific, putnd aprea n urma traumatismelor i dramelor psihice,
n urma epuizrii nervoase (prin oboseal, surmenaj, tensiune
cronic), n urma atingerilor toxice sau toxiinfecioase neurotrope, ca
repercusiune a bolilor somatice etc. Slbirea ego-ului poate reactualiza un conflict, deci efectele de durat sunt idiospecifice. Ca "efecte"
tardive ale bolii pot fi considerate i unele regresiuni sau involuii,
care duc la degradarea sau la depreciere mecanismelor psihice
("subduciuni"). Cnd efectele nu afecteaz mecanisme izolate ale
vieii neuropsihice ci ansambluri structurate i fondul mental, putem
vorbi de o restructurare a persoanei.
Poate c este util s deosebim, n cadrul consecinelor psihice
ale unei boli, i anumite ecouri, "rsunete", evident idiospecifice, care
sunt fie reacii temperamentale, fie rememorri (actualizri mnezice)
ale unor situaii asemntoare, trite sau vzute n trecut. Ele pot
complica problemele terapeutice i cer un supliment psihoterapie
adecvat.
253
254
Andrei Athanasiu
255
256
Andrei Athanasiu
257
considerare elementele lexicale, locuiuni, proverbe, zictori, metafore, expresii, tabu-uri, njurturi, nomenclatur divers (plante,
animale, obiecte), elemente de folclor, superstiii, mutilri, tatuaje,
mti etc. Examinarea unui astfel de material este relevant pentru
aspecte care se ntind de la fiziologie, etologie (zoologic), personalitate de baz (cu fundamente de incontient "freudian" i arhetipuri
- incontient "jungian), la modele culturale, simboluri i axiologie.
Expresii ca: "mi se taie picioarele" sau "mi se oprete inima" sau "se
face alb la fa" traduc observaii empirice de corelaii psihosomatice
n emoie. Expresia: "ine ca la ochii din cap" traduce aprecieri de
valoare. Expresiile: "este un om de inim" sau "este un cap deosebit"
traduc o viziune anatomofiziologic poporan (popular). Uneori este
greu s stabilim ce este cultural i ce este etologie: "bate palma" sau
"strngerea de mn" amintesc contacte antiagresive de la primatele
subumane. Totodat, faptul c numai pentru cuvntul "mn" se
gsesc, n Dicionarul limbii romne, cteva zeci de expresii lexicale,
indic i polifuncionalitatea fiziologic, comportamental, expresiv
i simbolic a acestui organ.
Important este reconsiderarea oricrei specialiti medicale
dintr-o perspectiv antropologic lato sensu. Antropologia de azi, ca
tiin muli- i interdisciplinar, descifreaz dialectica bilogicului i
socialului n viaa concret i ofer un cadru interpretativ larg pentru
detaliile vieii umane. Medicul este dator s neleag amnuntele
corpului omenesc i abaterea de la starea de sntate, de "normalitate"
statistic sau numai de la un ideal, n funcie de contextul psihologic,
social i cultural al biografiei individului. Antropologia i ofer o
vedere de ansamblu asupra variabilitii fenomenelor umane n spaiu
i timp; fr s ocoleasc datele i interpretrile biologice, ea le
depete ntr-o viziune integrativ i nuanat a lor. Vom da un
exemplu.
Dintele nu este, poate, organul cel mai reprezentativ pentru
fenomenul "om" sau pentru aventurile sale biologice, psihologice,
culturale i patologice; el are, ns o relevan antropologic la fel de
bogat ca i mna despre care antropologii, psihologii i filosofii au
scris att de mult.
258
Andrei Athanasiu
259
reinere i stpnire de sine, care definesc superioritatea caracteriologic ("strngem din dinii").
Dac numim, pe scurt, dinte fiziologic, semnificaia de baz,
fiziologic, a dintelui, atunci anexarea sa la aparatul digestiv reprezint dintele alimentar. n pagina precedent, am trecut n revist i
dintele etologic, dintele comunicaional, dintele "polemologic" (legat
de lupt), dintele expresiv, dintele erotic. Ultimele accepii nu epuizeaz ns dintele psihologic; n lumea uman, dintele poate dobndi
multiple semnificaii. Lumea uman este o lume a valorilor:
economice, estetice, etice etc. - deci vom avea de luat n considerare
i dintele axiologic (sntatea este ea nsi o valoare!). Rolul estetic
al danturii este ilustrat de manevrele i alterrile la care o supun unele
popoare exotice (modele culturale, dintele cultural). Dinii proprii pot
fi purtai n gur ca un ornament, dup cum dinii de animale pot fi
purtai la gt ca o bijuterie. Se completeaz aici dintele util cu dintele
estetic (de ex., cel mbrcat n aur, fr a exista o motivaie medical obicei rspndit n unele zone etnografice din ar). Aici, dintele
economic este i un simbol de status social, deci un dinte simbolic.
Dar fiecare parte din corpul nostru are, n afar de rolul su fiziologic,
o valoare simbolic pentru personalitatea noastr; investim organul cu
o nsemntate ce nu are legtur direct cu fiziologia sa.
Dintele simbolic mai are i alte valene. Poate fi dinte ludic (de
joc); poate fi auxiliar n munc (dinte ergologic); el este, oricum, un
dinte senzitiv, nu numai prin receptorii algici, ci i prin combinaia la
senzorialitatea zonei orale i la auz, sau la variatele plceri ale zonei
orale (dinte hedonic).
Un organ att de multifuncional se poate degrada, pierzndu-i
din valene (un dinte devitalizat este doar o pies mecanic). "Saltul
calitativ" spre patologic preschimb dintele ntr-un corp strin, uneori
autoagresiv (infecia de focar). Dintele mai este un calendar biologic i, n prima parte a vieii, ne atest "adevrata" vrst (cea biologic)
i este un subsistem "numrat" i construit bucat cu bucat (numrul
lor este prescris exact n zestrea genetic). Faptul c dintele se uzeaz
cu vrsta a constituit o sugestie pentru interpretarea mbtrnirii ca
fenomen de uzur, dar uzura este caracteristic fiecrei epoci culturale
260
Andrei Athanasiu
Psihologia medical
a vrstelor i a sexelor
Consideraii generale
Sistemele vii sunt sisteme evolutive. Indivizii (persoanele) se
nasc, cresc, se dezvolta, se matureaz, involueaz, mor. "Totul curge"
n aceast lume (panta ret a lui Heraclit) - iar pentru "curgerea n
timp" a vieii individuale, Max Briiger a propus termenul de bioreutic (n particular, pentru aspectele somatice - a vorbit de biomorfoz). Bioreutica se ocup cu modificrile de vrst ale organismelor. Un aspect particular al bioreuticii ar putea fi numit "psihoreutic": studiul modificrilor legate de vrst ale vieii psihologice inclusiv ale vieii spirituale. Pentru biologia vrstelor, C. I. Parhon a
propus (1928) termenul ilikibiologie. Se poate vorbi ns i de o
ilikipsiliologie i de o ilikisociologie - sau, pe scurt, dup noi, de o
ilikiologie.
Fideli principiilor care ne cluzesc n redactarea acestei lucrri,
ne vom mrgini s dm cteva repere i perspective, s formulm
unele probleme i s trecem n revist cteva soluii propuse. Ele vor
ajuta cititorul la o abordare prevenit a realitii concrete.
262
Andrei Athanasiu
263
momente caracterizate printr-o orientare specific ce polarizeaz ansamblul comportamentului (ele au un stil; li se poate trasa un profil).
Natura stadiilor, la Wallon, trebuie cutat n preponderene funcionale. Factorii multipli de ordin fiziologic, social, fizic i psihologic
intervin pentru a face s apar nouti n conduit; prin ele copilul
trece de la un nivel de maturitate la altul, de la un stadiu la altul
superior. Trecerile comport disocieri i remanieri care se traduc prin
oscilaii, i, cteodat, prin crize. Dezvoltarea nu este regulat, ci cu
discontinuiti: decurge prin salturi, prin faze alternante. De fapt, dezvoltarea este totodat continu i discontinu: continuitatea exprim
unitatea fiinei n dezvoltare, solidaritatea momentelor succesive i
continuarea unora n altele - n timp ce discontinuitatea (care
fundamenteaz, de fapt, noiunea de stadiu) traduce multiplicitatea
calitilor care apar succesiv. Momentele calitative succesive sunt
legate intrinsec de noiunea de dezvoltare, n timp ce noiunea de
criz exprim intenstitatea, amploarea schimbrilor calitative (putnd
exista i o dezvoltare continu, fr crize).
O teorie a crizelor n dezvoltare a fost prezentat mai de mult de
ctre J. Dublineau. El admitea, n fiecare individ, existena: a) unei
energii profunde, nedifereniate, generatoare de tonus; b) a unor
mijloace de investiie a acestei energii, axate pe funciile senzitivosenzoriale i motrice, exprimndu-se n activitile de adaptare i de
afirmare; c) a unor mijloace de coordonare (sistem nervos, sistem
endocrin) strns legate de cele de transport (arbore vascular).
Tonusul, factorul dinamogenic esenial asigur conservarea speciei,
ca i organizarea social; el implic o anumit tensiune a organismului, care poate fi orientat n afar (heterotropic) sau spre
propria persoan (autotropic).
Din punct de vedere evolutiv, adolescena i "vrsta critic"
(climacteriul) i apar autorului ca avnd o valoare mai "larg" dect ca
legat de apariia sau dispariia instanei genitosexuale. Ele sunt
momente de criz, care mobilizeaz energiile organismului pentru
aprare sau pentru afirmare; puin cte puin, organismul se acomodeaz la un nou echilibru - i aceast integrare deschide posibilitatea
utilizrii energiilor mobilizate n raport cu noi orientri. ntreaga
264
Andrei Athanasiu
copilrie este, pentru autor, desfurarea unei crize natale (care ncepe
n luna a 5-a intrauterin i ine pn la natere); vrsta adult este
privit ca desfurarea crizei pubertare, iar btrneea - ca desfurare
a unei crize climacteriale. Oricare faz de criz, n evoluia sa
normal, mbogete personalitatea subiectului, iar atingerea strii de
echilibru este marcat de elemente de "sociospiritualizare". Aceasta
din urm este, la rndul ei, "corectat" prin intervenia unui moment
biologic: creterea la copil, sexualitatea la adolescent etc. Orice faz
de criz mai implic un tropism heterosexual (ctre mam la biatul
mic, ctre femeie la adult).
n fiecare criz se deosebete o precriz, o criz, o postcriz.
Adolescena i vrsta critic definesc crize primare, n timp ce crize
secundare sunt cea matrimonial i cea a "retragerii" (pensionrii).
Exist i crize accidentale.
J. Dublineau a analizat, n lumina teoriei sale, vrstele extreme:
copilria i btrneea. n copilrie, pn la vrsta de 3 ani, crizele
sunt puin nete, scurte, greu de apreciat; la aceast vrsta are loc o
criz de personalitate, legat de afirmare, criz esenialmente afectiv.
Lichidarea complexelor se opereaz pe la 5 ani i este precedat de o
stare de perplexitate, de anxietate. n "cea de a treia copilrie" gsim
criza ideomotorie de la 7 ani, axat pe adaptarea la un nou mediu
social: coala. Precriz adolescenei (prepubertatea, "vrsta ingrat")
este legat de obligaia de a asimila noiunea de lege (social, cosmic, biologic), paralel cu apariia forelor de opoziie fa de mediu, n
persoana care se afirm. n afar de ideea utilitii crizelor i rolul
factorilor sociali n determinismul i n lichidarea lor, n concepia
autorului gsim ideea dup care crizele evideniaz tipuri structurale
elementare diferite; aspectul crizelor este n funcie de "temperamentul individual", de bogia forelor de autonomie, de nsemntatea
factorilor socioadaptivi i autoadaptivi. "Terenul" puin rezistent,
mediul nenelegtor - pot transforma crizele n dezastre pentru
evoluia personalitii. Fazele critice sunt totodat momente propice
pentru influene educative.
Dup Sivadon, etape critice corespund n esen unei remanieri
relaionale, care pune n cauz raportul dintre securitate i autonomie
265
266
Andrei Athanasiu
267
Ultimul stadiu este vrsta maturitii - caracterizat prin integrarea eului (dac acest stadiu nu este atins, apare desperarea).
Aadar, n concepia lui Erikson, individul se dezvolt (n mod
ideal) continuu i constant, accednd la paternitate; el progreseaz
readaptndu-se la un nivel care i ofer nencetat noi probleme. n
ultimul stadiu, subiectul este n "acord total" cu ordinea lucrurilor i
cu semnificaia propriei sale existene n societatea n care a trit; el i
accept viaa personal. n caz contrar, refuzul de a accepta ca viaa
s fie tocmai aceea pe care a dus-o, se mpletete cu teama de moarte,
cu sentimentul imposibilitii de a-i rencepe viaa. n cazul ideal
("normal"), fiecare etap se folosete de ceea ce s-a dobndit n etapa
precedent, prin incluzii succesive (ceea ce justific ideea de progres);
suntem n faa unei piramide fr pierderi; persoana se mbogete
treptat (Stoetzel). Erikson ne mai arat c diferitele perioade se
lungesc treptat cu ct naintm n vrst; el nu ne spune ns ceea ce
se petrece dincolo de stadiul al optulea.
De asemenea, Erikson trece cu vederea bilanul tinereii i
confruntarea realitii cu idealul care, n jur de 30-35 de ani, determin apariia unor crize sufleteti i schimbri somatice. H. de Balzac
a fcut aluzie Ia acest aspect n La femme A trente ans. nsemntatea
acestui moment pentru medicina clinic a fost subliniat de
I. Haieganu, care a vorbit despre "sindromul lui Balzac". Ideea dup
care viaa adult, la rndul ei, poate fi examinat din punctul de
vedere al etapelor i al crizelor, constituie o tez de baz a adultologiei preconizat de curnd.
Dac teoria lui Erikson este o teorie subiectivist a dezvoltrii
Eului, teoria Charlottei Buhler este esenialmente obiectivist, bazat
pe studiul activitilor i al operelor care sunt rezultatul iniiativei.
Buhler admite c fiecare individ trece prin faze de cretere (pn la 25
ani), de maturitate (25-45 ani - cretere stabil, cu compensarea
schimbrilor) i de declin ("cretere regresiv"), n care puterea de
renegerare a esuturilor se epuizeaz). Alturi de acest punct de
vedere biologic, Buhler admite o schem similar pentru aspectul
genetic (al capacitilor de procreare), dar cu alte limite de timp (15 i
55 de ani) pentru faze (achiziie, stare, pierdere). Juxtapunerea acestor
268
Andrei Athanasiu
269
Andrei Athanasiu
271
Prima copilrie
272
Andrei Athanasiu
273
274
Andrei Athanasiu
Copilria propriu-zls
Dezvoltarea eului n anii care urineaz este caracterizat (n
cultura european i cea american, cel puin) prin deplasarea ateniei
de la percepia corporal spre dobndirea prestigiului i a puterii.
Copilul dorete s fie aplaudat. El urmrete posesiunea sau proprietatea asupra obiectelor - prin contrast cu cutarea satisfaciei imediate,
din primul sau din primii ani. Vocabularul referitor la eu devine din ce
n ce mai puin senzorial - i din ce n ce mai mult, un limbaj despre
trsturi. Corpul este nlocuit - n percepia copilului - prin status i
prin note caracteristice.
Dac identificarea este o cale de extindere i de unificare a
eului, nu trebuie s uitam c acest mecanism nu se poate desfura
fr tensiune i lupt, cci copilul trebuie s aleag ntre obiecte heterogene. Exist o nevoie de consisten (Lecky) care nu se satisface
tocmai uor. Copilul trebuie s dobndeasc unitate ca rspuns la
situaia sa familial i n ciuda situaiei sale familiale. Descoperind c
tatl "poate fi" un obstacol n calea dragostei sale pentru mam,
oscilnd ntre dragoste i ura pentru acest obstacol - cu sentimentul
consecutiv de team de pedeaps - se dezvolt la biat, dup Freud,
un "complex Oedip" de esen libidinal. (La fetie s-ar dezvolta,
corespunztor "complexul Electrei"). Dup Murphy totui situaia
poate fi privit, mai simplu, din punctul de vedere al luptei pentru a
dobndi o autopictur adecvat. Agresiunea ce apare fa de printele
care impune restricii sau frustraiuni poate rezulta din lezarea eului;
dar tatl este, de obicei, agentul disciplinar mai puternic i mai
operativ.
Clinicienii din primele decenii ale secolului nostru deosebeau, n
copilrie, 7 perioade: 1. de nou-nscut (cu cunoscuta "criz genital"); 2. a primului an de via (spre sfritul cruia apare o "criz"
ce coincide cu apariia dinilor); 3. de turgor primus; 4. de proceritas
prima (mica pubertate, sau de "prim alungire prevalent"); 5. de
turgor secundus (9-11 ani), cu cretere predominant ponderal; 6. de
prepubertate (proceritas secunda), urmnd; 7. pubertate propriu-zis
(turgo tertius). Fiecare perioad se difereneaz de cea precedent prin
275
276
Andrei Atlianasiu
Pubertatea i adolescena
Pubertatea este o faz foarte important a vieii individului,
pentru c acum se pun bazele constituiei sale definitive. Ea este una
dintre fazele trecerii de la starea de copil la starea adult, i nu "faza"
de trecere; dar caracteristica ei este rapiditatea transformrilor, pe
primul plan stnd maturarea sexual (L. Mavromati, 1949). Sensibilitatea Ia factorii exogeni este relativ nsemnat (premiz a educabilitii?), dar variabil de la un copil la altul. Transformrile se
realizeaz n puseuri - i ntr-o oarecare msur independent (de unde
starea de echilibru instabil). Ele sunt dirijate, n cele mai fine
amnunte, de ctre hormoni, sub controlul nervos, diencefalic i
cortical. Din punct de vedere endocrin (dar i psihologic), pubertatea
este un proces eminamente "dialectic" (hormonii acioneaz n corelaie; sinergismele se pot transforma n antagonisme; din schimbri
progresive ale constelaiei hormonale rezult - prin salturi - alte stri
sau caracteristici). Dac hormonii reprezint factorul dinamic, soma
277
278
Andrei Athanasiu
279
280
Andrei Athanasiu
Climacteriul
mbtrnirea trebuie neleas ca un proces complex de involuie
i restructurare, declin i compensare, eventual i de ctig. Perioada
dintre 45-55 (60) de ani prezint o serie de particulariti nu numai
biologice, ci i psihologice i de "sociologie a vrstelor", care impun
remanieri, uneori profunde, ale personalitii. Aceast "vrst critic"
se mai numete de aceea i Wechseljahre sau retour d'ge. Caracterul
critic al climactericului este mai accentuat la sexul feminin, unde
modificrile pe plan fiziologic sunt mai rapide i asincrone. Disritmiile
i dezechilibrele de ordin homeostatic i adaptativ agraveaz patologia preexistent, favorizeaz apariia unei morbiditi specifice i
influeneaz evoluia ulterioar a procesului de mbtrnire. E. Greppi
calific aceast vrst critic drept "prima mbtrnire", n timp ce P.
Abely observ c, pe plan psihic, se manifest uneori cu acuitate
sentimentul de mbtrnire. De fapt, climacteriul poate fi considerat
(Pan) ca o rscruce de la care se deschid ci spre mbtrnire
normal, accelerat, ncetinit sau complicat. Totodat ns, la 45-49
ani se constat un salt n expresia clinic a mbtrnirii (VI. Jucovski)
i o ascensiune marcat a indicelui de morbiditate a populaiei. Acest
fenomen se observ mai ales n sectorul bolilor aparatelor circulator i
respirator, ale sistemului osteoarticular ca i n privina bolilor
maligne. Tulburrile neurovegetative i endocrine de climacteriu,
281
282
Andrei thanasiu
283
284
Andrei Athanasiu
285
286
Andrei Athanasiu
287
288
Andrei Athaaasiu
289
290
Andrei Athanasia
291
292
Andrei Athanasiu
293
roaie", "leacuri bbeti") i moitul. Femeile preotese i femeile deintoare de ritualuri antidemonice s-au ntlnit n numeroase culturi
antice i exotice. Mult vreme obstetrica a fost "monopolul" sexului
feminin.
n societatea european, profesiunea medical a fost pn la
sfritul secolului al XlX-lea puin cultivat de femei, pe alocuri chiar
prohibit (dei femei-savante n medicin au fost menionate n
analele universitilor, de pild a celor italiene). Prima romnc
medic, d-na Cuarida, a fost criticat de ziarele vremii pentru a-ifi
ales o profesiune n contradicie cu "delicateea sufletului feminin"! n
aceeai perioad, Ughetti nu era nici el entuziasmat de performanele
medicale ale femeilor. Dimpotriv, Mantegazza gsea femeilor caliti
necesare unui practician: afeciune, prevedere, delicatee.
Experiena ultimelor decenii a artat c femeia reuete frecvent
mai bine dect brbatul n specialiti ca: pediatria, stomatologia,
laboratorul. n ginecologie succesul este variabil, deoarece nu
totdeauna femeia-medic este n stare s o neleag pe femeia-pacient
i intervin, la ambele, aspecte subiective care altereaz relaiile, de
exemplu, gelozia i invidia (pentru so, copii, caliti fizice etc).
Unele obstetriciene asist "din inima" parturienta numai pn cnd s-a
nscut copilul. n Europa, femeia-pacient este mai dispus s se
ncread unui medic-brbat. Cea vrstnic accept o doctori tnr pe care o consider ca pe o fat, cea tnr - pe doctoria btrn, n
care vede o mam. Pentru multe femei, doctoria este un fel de femeie
n "rol de brbat" i ca atare este obiectul multor critici deplasate la
aspecte neeseniale (mbrcminte, aspect fizic etc). n multe ri, mai
puin dezvoltate, medicul-femeie are avantajul de a putea fi acceptat
de femeile cstorite - altfel supuse restriciei n ce privete contactele
sociale cu brbaii strini. Recent, s-a verificat rolul personalului
feminin medical i de asisten social - ca i al organizaiilor de femei
- n planificarea familiei, ca i n educaia sexual post-marital.
Este unanim acceptat i elogiat femeia n ngrijirea casnic sau
spitaliceasc a bolnavilor. Termenul de "sor" nu pare a fi ales sau
meninut n mod ntmpltor. Menionm c printre cei dinti care au
folosit infirmiere laice se numr Pirogov n Rzboiul Crimeii. O
294
Andrei Athanasiu
295
296
Andrei Atlianasiu
Corelaii psihice
aie unor boii
acute i cronice
Generaliti
n capitolele despre durere i anxietate - ca i n cele despre
reaciile, personalitii fa de boal - schiam cteva dintre aspectele
ce urmeaz s fie continuate i concretizate n cele ce urmeaz.
"Impactul" bolii asupra persoanei se face la diferite nivele i
dup diferite modaliti. Considernd persoana ca un sistem structurat,
susinut de o individualitate biologic, vom deosebi influenele care se
petrec n elementele structurii anatomice (de ex. alterarea toxic a
neuronilor, modificri de cronaxie ale fibrelor nervoase) de reaciile
persoanei ca ansamblu psihofizic, cu eventualele ei riposte i
compensri; vom deosebi, de asemenea, fenomenele de deficit de
fenomenele de liberare (prin slbirea unor funcii de control); fenomenele de dezintegrare de procesele de aprare etc. Personalitatea
este alterat de boal, dar totodat poate lua atitudine fa de boala.
S-ar putea schia o "list" de efecte posibil negative i de efecte
posibil pozitive ale bolii "n genere". Boala crete egocentrismul,
egoismul i iritabilitatea; scade libertatea (iniiativa, mobilitatea fizic
i spritual, energia, rezistena). Boala face s regreseze, disociaz i,
uneori, degradeaz personalitatea; acesteia i scade capacitatea creatoare i obiectivitatea, i slbete raiunea i voina; sporete sugestibilitatea i intensific viaa afectiv (care devine ns mai rudimentar), n unele cazuri, se poate vorbi de reducerea "personalitii" la
rangul de "simpl persoan" i, mai departe, la cel de "simplu individ
298
Andrei Athauasiu
299
dinile de transfer i contratransfer, n regresiunile profunde, sunt desexualizate; dar ele mbrac aspecte de tip erotic n regresiunile mai
uoare (n boli mai puin grave), ca i n cursul ameliorrii. Vindecarea implic o reluare a autonomiei persoanei. Exist, aadar, o
dubl cerin: bolnavul trebuie s regreseze pentru a putea fi mai bine
ngrijit, dar s-i recapete autonomia pentru a se vindeca mai bine.
Boala are ns i eventuale efecte pozitive, care pot fi majorate
printr-un bon usage de la maladie - dup expresia lui B. Pascal. Ea
duce - prin contrast - la o nalt apreciere a sntii, a vigorii, a
trupului, a simurilor, a clipei. Pe planul valorilor, ea oblig la o
reconsiderare a elurilor i a aprecierilor, cu o reprimare a preocuprilor futile i vane. Aceast restructurare a tablei de valori este bine
exprimat n jurnalul Katherinei Mansfield. Semnalarea fragilitii
persoanei poate determina hotrrea de a renuna la amnri, pentru a
trece - imediat ce va fi posibil - la lupt, realizare, creaie. Un
asemenea prilej de reconsiderare este un prilej de spiritualizare.
Suferina este o coal - spunea O. Wilde n De profundis. Oricum, ea
poate crete empatia i simpatia pentru alii, poate dezvolta spiritul de
nelegere i de iertare, Dar i simpla deconectare de activitatea
zilnic, ca i simpla "deproblematizare" n acest sector al tensiunilor
cotidiene i rutiniere, poate fi privit ca un efect virtualmente pozitiv.
Meditnd asupra bolii, bolnavul poate ctiga o filosofie pozitiv, n
care se asociaz admiraia pentru "miracolele" corporalitii, ale lui
De corporis fabrica (cum spunea Vesal) i pentru puterea vindectoare a naturii (vis medicatrix naturae), cu note de materialism
dialectic spontan (faptul interdependenei somatopsihice) i cu note de
etic a toleranei. Nu este mai puin adevrat c, la o minoritate de
bolnavi, se ajunge la elaborarea unei filosofii a hazardului i a
absurdului, a unui ateism sui-generis etc.
Medicului i incumb o real rspundere n a susine efectele
pozitive ale bolii i n a combate efectele negative. Trebuie ca el s
lupte mpotriva "cercurilor vicioase", care duc la depresiune i la
viziune pesimist - punctul de plecare a lor fiind cenestezia perturbat
i durerea. ntreg haloul afectiv legat de starea de boal poate fi
influenat pe cale de contact interpersonal i pe cale de cultur.
300
Andrei Athanasiu
301
Nu este oare exagerat s afirmm c un studiu detaliat al modificrilor psihologice imprimate de fiecare stare (entitate) morbid ar
avea, pentru clinician, o valoare tot atte de mare ca i expunerea
simptomelor i a semnelor obiective? Homeopaii susin c nu este
nici o exagerare. ns capacitatea de a constata i a expune - de
exemplu o simptomatologie subiectiv nuanat - este extrem de
variabil de la un individ la altul.
Istoria psihologic a bolii este srac n cazul siderrii brute a
organismului - de pild n infecii sau intoxicaii acute - cnd funciile
organismului sunt obnubilate sau dezagregate. Studiul afeciunilor
mai benigne este mai interesant - i foarte captivant devine studiul
afeciunilor cronice.
Pe plan afectiv ntlnim interesarea sensibilitii la durere i la
suferin, interferarea reaciilor emoionale, temperarea sau sublimarea
pasiunilor; apar sentimente de destindere, de revolt etc. Exteriorizarea cuprinde gama variat de la atonie, pasivitate - la exuberan,
combativitate, agitaie. Bolnavul triete aspecte (uneori noi!) de
team, anxietate, angoas, desperare. Tendinele instinctive sunt altfel
orientate: se remarc atenuarea celui sexual, prevalarea celui de
conservare i de posesiune (egoism). Ultimele sunt corectate prin
instanele morale sau religioase (resemnare etc). Caracterial, bolnavul
devine un om dificil, "acru" - cteodat mai stpn pe sine, de obicei
mai labil. Este nencreztor, nemulumit, pretenios, ultrasensibil ia
atenia care i se d.
n bolile acute, individului i se impune o adaptare rapid greu
de realizat: reaciile pot fi violente. Dar modificrile psihologice sunt
fugace, ele nu impregneaz i nu restructureaz durabil (sau definitiv)
fondul mental. Toate planurile i sectoarele eului sunt perturbate
(modificri globale). Bolnavul este de obicei credul i sugestibil.
n schimb, n bolile cronice asistm de multe ori la o transformare durabil a Eului care se face n mai multe cazuri - de la team i
anxietate, prin revolt, la o alterare suprtoare a afectivitii, a
simului de datorie i, n general, a simului social. Preocuprile
302
Andrei Atliaaasiu
303
e) neuropatologul va observa, eventual, pseudonevroze (generate de alterarea nespecific a funciilor cerebrale) sau nevroze veritabile (reflectnd un conflict);
f) psihanalistul, "psihodinamistul" se vor ntreba care sunt
alterrile de ego produse (inclusiv regresiunile); vor cuta dac nu s-a
produs, eventual, o "demascare" a unui vechi conflict intrapsihic; vor
identifica modalitile de aprare folosit de ego, se vor interesa de
biografie (mai ales de prima copilrie);
g) psihopatologul va cerceta modificrile marilor funcii psihice
i cele alte structurii sufleteti;
h) constituionalistul va raporta constatrile la tipul constituional, la baza temperamental, la "teren";
i) psihosomaticianul se va ntreba dac boala nu este o expresie
somatic, dac "nu a venit n ntmpinarea sufletului) (W.v. Weizscker), dac n etiologie nu particip traume sau drame;
j) personalistul se va ocupa de modificrile, alterrile, dezintegrrile, degradrile personalitii; de deosebirea efectelor-reacii de
efecte-riposte; de depersonalizri, de influenarea, prin boal, a devenirii evolutive;
k) adeptul medicinii antropologice se va ntreba de semnificaia
bolii pentru persoan i va cerceta valori, idealuri, responsabiliti;
1) fenomenologul va cuta s "neleag" mat mult dect s
"explice" cazul;
m) medicul de orientare analitic-existenial va cerceta situaiilelimit, angoasele, relaiile cu ideea de moarte, nsingurarea i posibilitile de a o depi;
n) neuropsihologul evoluionist va cuta interpretarea simptomelor dup schema jacksonian a pierderii, a liberrii, a "subduciunii" (coborre de nivel), sau dup alte scheme (C. v. Monakow).
o) psihosociologul va avea n vedere relaiile sociale i modificarea de "rol".
n aceast enumerare nu am inut seama dect de o parte din
punctele de vedere ale medicilor i ale psihologilor - i nu de poziia
bolnavilor sau a personalului nemedical de ngrijire.
304
Andrei Athanasiu
Marile dificulti n calea explorrii psihopatologice sau psihiatrice a bolilor in, ntre altele, de faptul c experiena "sufleteasc"
este individual-unic; observarea "din exterior" - metod larg rspndit n alte tiine - este inaplicabil strilor subiective; instrospecia nu
poate fi fcut dect "de sine i pentru sine" etc. Principala dificultate
rezid n aceea c "factualitatea" experienei subiective este sesizabil
numai prin mijlocirea declaraiilor verbale, orale sau scrise; raportul
verbal depinde ns de capacitatea de autoobservaie, de memorie, de
vocabular (i cultur), de onestitate. Limbajul poate fi deficient n
cuvinte care s descrie experiena subiectiv. Vorbirea (la parole),
"comanda individual" a cuvintelor, disponibilitatea terminologiei
adecvate, variaz enorm de la o persoan la alta: un scriitor, un actor,
un agricultor vor descrie n mod diferit stri sufleteti cu totul
asemntoare. n funcie nu numai de cultur, dar i de Weltanschauung-ul propriu, pacientul va pune accentul fie pe ceea ce este
particular n drama sa interioar, fie pe concomitentele "fizice" (ca
durerea, cefaleea, ameeala) sau va ncerca o caracterizare "abstract"
a strii sale (astenie, depresiune etc.) folosind termeni medicali,
depersonalizai.
S-a insistat, cu alte ocazii, asupra necesitii depirii "iatrocentrismului".
De fapt, tratatele de patologie clinic nu prezint (n general)
aspectele concrete ale situaiei de boal, ci o sistematizare de date
utile intelectului unui diagnostician i terapeut. Marele succes al
leciilor clinice inute de G. Ramon se datoreaz n mare msur
prezentrii vii a contactului medicului cu o situaie concret, contact
urmrit pe parcurs. Problemele sunt vzute totui, n toate aceste
cazuri, din punctul de vedere al medicului care trebuie s descifreze i
s acioneze. Am putea vorbi despre un "punct de vedere iatrocentric"
(de la iatros - n elin, medic). Acest punct de vedere nu este ns
singurul care condiioneaz comportamentul adecvat al personalului
medical sau al personalului de ngrijire. O anumit boal nseamn
altceva pentru medicul care examineaz sau care-i face vizita
cotidian, altceva pentru medicul care-i face contravizita sau pentru
cel care opereaz, altceva pentru sor sau pentru infirmier i -
305
306
Andrei Athanasiu
307
308
Andrei Athaaasiu
309
310
Andrei Athanasin
n finalul acestui subcapitol, trebuie s recunoatem c explorrile efectuate de psihosomaticieni pentru conturarea unor personaliti-tip predispuse la unele endocrinopatii, nu au dus la rezultate
mulumitoare. Viitorul hipertiroidian ar fi o persoan avnd pevoie de
o dragoste, de nivel superior celeia pe care o obine sau o poate
obine; "rspunsul la frustrare ar fi masiv i arhaic, de natur agresiv,
traducnd o dorin incontient de moarte; renvierea acestor fantasme, mai ales n vis, d loc la sentimente intense de anxietate i de
culpabilitate". Dup alii, o identificare precoce cu un rol matern
depind posibilitile psihologice ale subiectului, "duce la o lupt
persistent mpotriva anxietii cu atitudini de pseudoniaturitate i mai
ales cu aprri (team de moarte sau de sufocaie), antrennd o nevoie
compulsiv de a ntreine activitile cele mai temute". Lucrrile
acestea aparin lui Ham, Alexander i Carmichael (1951), lui
Mandelbrote i Wittkower (1955). Lidz (1949) a descris o "tendin
impulsiv la sarcini repetate". Mai concrete ni se par constatrile lui
Flagg i colab. (1965), care au constatat rspunsuri tiroidiene i
neurovegetative mai puternice i mai prompte la prezentarea unor
filme stres snte.
Diabetul zaharat cunoate factori emoionali declanatori i
factori emoionali de influenare a evoluiei. Dinamica incontient a
diabeticilor este modulat prin relaiile sale cu alimentele: obiectul-aliment fiind totodat dorit i temut (Luminet). Diabeticul are
puternice tendine incorporative, cu tonalitate sadic-orala (Alexander): fixaiuni sau regresiuni secundare bolii? De aici este numai un
pas prin a afirma c "foamea diabeticului este o foame de dragoste
matern".
Personalitatea diabeticului tnr a fost, n adevr, examinat mai
ales din perspectiva relaiilor sale cu mama (Brusch, 1949). Impresia
cititorului este c tipurile de relaii influeneaz, printre altele, i
controlul satisfctor al diabetului. Mai interesante ni se par speculaiile privind folosirea secundar a bolii drept suicid potenial permanent. Complicaiile diabetului apar (Stearns i Boston, 1959) ca un fel
de echivalente suicidare, prin pasivitate, bolnavul simind agravarea
simptomelor dar abinndu-se s le combat.
311
312
Andrei Athanasiu
Alerg iile
Alergiile fac parte din grupa afeciunilor imunologice. Se tie azi
- pe baz de documente clinice i de cercetri experimentale - c
reaciile imunitare pot fi influenate (modulate) de ctre factori
nervoi. n particular, factori psihici (nu numai emoionali, ci i de
"reprezentare" sau identici) pot declana o criz. Este citat observaia
lui Mackenzie care a provocat, la o pacient alergic fa de trandafiri,
un acces de astm, prezentttdu-i un trandafir de hrtie. Exist condiionri ale crizelor de astm i stri emoionale particulare, care introduc anumii pacieni n criz: anxietate, o stare de mnie trit ntr-o
stare de excitaie difuz (F. Deutsch, P. Knapp). Autorii de inspiraie
psihanalitic analogheaz astmul bronic cu un strigt inhibat.
Explorarea personalitii alergicilor a relevat conflicte fundamentale n
toate stadiile de evoluie: oral, anal, genital. Conflictele incontiente se
pot manifesta alternativ ca tulburri alergice sau ca tulburri psihiatrice. S-a mai subliniat "srcia proceselor intermediare ale elaborrii
anxietii", iar P. Marty (1957) a susinut o relaie special obiectual,
avnd drept nucleu o identificare nereuit cu obiectul "dorit".
313
Psihologia cardiacului
Vom lua n considerare, mai nti, rolul cardiopatiei i al circulaiei defectuase (a procesului organic sau funcional) n determinarea
tulburrilor psihice (de nsoire sau care complic boala). De mare
importan sunt tulburrile hemodinamice. O hipotensiune cerebral,
un spasm sau o scleroz a arterelor ce irig creierul - prin ncetinirea
circulaiei - pot duce la simptome foarte variate, depinznd de ereditatea i de temperamentul bolnavului. Variaiile tensionale se repercuteaz (dup Abely, Assailiy i Laine) mai ales n sfera afectiv. Cu
peste un secol n urm, Bouillaud vorbea despre o folie cardiaque.
n insuficiena aortic, denivelrile de tensiune arterial se reflect prin oscilaii ale diferiilor parametri ai vieii mentale (Laubry),
cazul lui Alfred de Musset fiind considerat un caz foarte ilustrativ. Dar
denivelrile pot provoca o "iritaie" a celulelor nervoase, capabil s
trezeasc o psihoz, latent pn atunci. Dup Kanatsoulis, la insuficientul aortic se constat alternane ntre faze de activitate inspirat i
debordant i faze de descurajare, de inerie, de desperare. Ali autori
menioneaz c aorticii sunt "erotici, capricioi, uneori cu tendine
paranoide".
Mitralul este, de obicei, trist i sumbru (Corvisart), taciturn, depresiv (pn la tentative de sinucidere) i (deseori) cu idei de percuie.
Ali autori descriu o deosebit sensibilitate la traume psihice, trsturi
isterice sau psihastenice.
n bolile congenitale cianogene, copiii sunt apatici, fatigabili,
leni, somnoleni - poate ca urmare a vasodilataiei cerebrale datorit
hipercapniei (Bouckaert i Jourdan). Modificrile psihopatologice se
ntlnesc n cel puin 25% din cazuri (Gruhle), uneori sub form de
debilitate mental.
n hipotensiunea arterialii sunt caracteristice oboseala, emotivitatea exagerat, cu lipotimii i sincope. Nu rareori n hipotensiunile
"idiopatice" ntlnim hipocalcemie i alcaloz, care contribuie la
starea de "neurastenie" i de anxietate. S-au descris deliruri de origine
circulatorie, nsoite de hipotensiune arterial.
314
Andrei Athanasiu
n arterioscleroz avem de luat n cosiderare mai ales manifestrile progresive i lente de arterioscleroz cerebral. n timp ce
funciile intelectuale sunt din ce n ce mai deficitare, particularitile
personale se intensific i devin "caricaturale". Impresia i teama de
agravare i izolare determin modificri caracteriale cu aspecte de
iritabilitate, grandomanie, avariie: "cnd Harpagon nu-i rnai gsete
caseta, trebuie s ne temem de soarta arterelor sale cerebrale"
(Laubry). Mizantropia i delirul de persecuie sunt frecvente.
n cordul pulmonar s-au descris astenie, stri anxios-depresive
(uneori paroxistice), inerie i apatie (mai ales la introvertii). Nu sunt
excluse, dar par paradoxale, ore de euforie (legate, n special, de
fenomene de hipoxie).
n insuficiena cardiac, cointeresarea psihic este masiv n formele grave; dar ea face parte dintre simptome (stri confuzionale i
halucinatorii, agitaie, anxietate, idei delirante) (Ewald). Fondul
anxios-depresiv este propice pentru apariia unor idei interpretative i
de persecuie. Este bine cunoscut angoasa i senzaia de moarte
iminent a anginosului.
315
316
Andrei Athanasiu
317
318
Andrei A thanasiu
efecte metabolice
testosteron i insulina
activitate fibrinolitic
catecolamine i
corticosteroizi
lipide, glucoza i
acid uric
frecven cardiac i
tensiune arterial
semne i simptome de
hipoxie tisular (de ex.
angor, dureri n
extremiti,
subdenivelare ST-T)
simpatic
Dominant
parasimpatic
stres s
(emoional, fizic,
termic)
chirurgie
tabagism
cataboiice
antrenament fizic
antrenament
mental -'
training autogen
somn
anabolice
319
320
Andrei Atlianasiu
1.
2.
3
4
5
6
7
8
mers
9.
grij de sine
10.
11.
12
13
utilizare social
14
bariere mentale
n calea vindecrii
defecte de nelegere
neglijarea membrelor
hemiparetice
negarea bolii
tulburarea imaginii corporale
"orbirea spaial"
apraxie
perseveraie motrice
pierderea memoriei pentru
evenimente imediate
micri n "oglind" i alte
micri sincinetice
pierderea ncrederii
depresiune adevrat
neatenie
"don 't want to do it"
(lips de interes)
reacii catastrofice
321
322
Andrei Athmmsiu
Psihologia tuberculosului
Tuberculoza pulmonar poate fi trecut printre acele boli care
caracterizeaz o epoc social-istoric tot att de bine ca i o oper
cultural reprezentativ. Tuberculoza (TBC) este o boal care se
preteaz la o analiz complex a legturilor destinului su cu cultura,
cu civilizaia, cu condiiile social economice, cu dezvoltarea tiinei.
Epopeea TBC reprezint un document cutremurtor al dramei umane.
TBC a contribuit esenial la viziunea ntunecat a veacurilor de netiin i de exploatare, despre viaa "de aici" ca despre o "vale a plngerii" sau ca despre un purgatoriu. Ftizia hemoptoic, morbul Pott,
meningita incurabil - au constituit teme artistice tipice n secolul al
XlX-lea (mai ales n romantismul trziu). Ftiziei i-a czut victim
chiar ntemeietorul ftiziologiei moderne, Laennec. n lumea creatorilor
de cultur, TBC este un reflex al rspndirii ubicuitare, de mas, a
acestei boli (fa de care arta medical era, pe atunci, dezarmat),
aceast rspndire fiind un reflex al mizeriei legat de urbanizare, de
industrializare, de capitalism. Istoria ultimului veac poate fi considerat i ca o istorie a mersului neabtut al medicinii spre dominarea
flagelului. Poate c TBC este una dintre bolile care i-au schimbat cel
mai mult statutul psihologic n ultimele decenii.
323
324
Andrei Athaaasiu
unui bolnav evolund n epoca actual, a chimioterapiei i a antibioterapiei i salvat, totui, abia prin aplicarea chirurgiei pulmonare
(Tanco). Vom urmri - prin citate cteva dintre sitaiile descrise cu
mult sincertate n acest volum.
a) Debutul psihologiei de bolnav: "deoparte i dincolo de mine,
o alt lume, a contrazicerilor i cutrilor medicale, iar eu, bolnavul,
cu lumea bolnavilor i cu toate problemele acesteia".
b) Rolul echilibrator al ncurajrii medicale - dar numai pn n
momentul n care surprinde comentarii imprudente, cnd sentimentul
devine cel de "invidie ascuit, chiar ur: dac sntatea Iui (a
medicului, N.V.) ar fi fost o bancnot, nu ezitam o clip s i-o fur".
c) Preocuparea cu boala, care duce la studiul ei din tratate, pe
"ascuns".
d) Constatarea uimitoare dup care bolnavii mai vechi aveau
vaste cunotine medicale de specialitate, folosind precis i adecvat
termeni medicali; dincolo de faza optimismului iniial - septicismul cu
privire la posibilitile medicinii: "suntem n era atomic, iar n
medicin nu se cunoate nimic".
e) Oscilaie ntre dorina de "a fi lsat n pace" de ctre prieteni
i rude, i dorina de contact cu cei "dinafar".
f) Atitudinea discordant fa de tratamentele plictisitoare i
penibile: "cu toate c eram convins de necesitatea acestui tratament,
ntreag fiin se opunea"; pn la urm, organismul se obinuiete.
g) Suspiciunea fa de medicii care "comunic uitre ei, ascuns,
cu intenia de a nu fi nelei de bolnavi", ducnd la conflict cu
oamenii n alb (acuzaia c bolnavii sunt privii ca nite cobai etc.) de
fapt, pe baza "invidiei, dac nu a urii, mpotriva celor sntoi"
(totui, prezena halatului alb i d senzaia c ceva "se interpune ntre
noi i moarte, ca mama care i apr puii").
h) Dobndirea convingerii c "la o asemenea boal, ca s rmi
demn, trebuie s nvei cum s mori".
i) Supraevaluarea sntii: "numai sntatea s-o am, ncolo
numic nu mai poftesc".
j) Lupta ascuns ntre speran i descurajare (cu lipsa de
ncredere n tratamente i n propria persoan).
325
326
327
328
Andrei Athanasiu
329
Psihologia convalescenei
Convalescena este o stare n care bolnavul a trecut de momentele critice ale bolii, dar nu este complet vindecat i integrat n viaa
social, familial, profesional; starea de echilibru este fragil, se pot
ivi recderi i complicaii sau pot persista sechele fizice fi psihice.
Contiina sntii rectigate determin uneori o stare euforic, cu
revalorizarea tuturor detaliilor vieii. Aceast stare sufleteasc a fost
admirabil descris de scriitorul maghiar K. Frigyes, care a fost operat
pentru o tumoare cerebral de ctre Olivecrona.
Convalescentul nu este nc un om sntos, perioada de convalescen fiind una "plin de nesiguran, n care psihicul comport
schimbri i prezint o mare instabilitate" (Marin Voiculescu). De aici
necesitatea ca, n general, convalescena s fie supravegheat i - n
multe cazuri - chiar organizat. Convalescena nu nseamn inerie - ci
dobndirea progresiv a unei atitudini dinamice, pentru a putea duce
o via autonom (nedependent), cu o bun ncadrare social. Se
cere mobilizarea (prudent, dar perseverent) a ntregii energii
nervoase (i psihice), a tuturor posibilitilor i a tuturor funciunilor.
Aadar, se cere ca repausul i cruarea s fie mbinate cu antrenarea
progresiv, izolarea cu o "resocializare", restriciile igienodietetice cu
libertatea, protecia cu obinuirea treptat la solicitrile vieii.
O atenie special o pretind unele cazuri, deosebite nu numai
din punct de vedere medical dar i social. De aceea, n multe ri s-au
nfiinat servicii spitaliceti speciale pentru convalesceni. Hazemann a
insistat pe bun dreptate asupra faptului c multe dintre acestea cer o
dotare minim, deci se pot realiza fr mari investiii.
330
Andrei Atlianasiu
331
332
Andrei AUiaaasiu
333
acest autor cancerul este boala nefericiilor, a celor chinuii sau care se
chinuiesc singuri. S-au mai descris - ca trsturi de temperament sau
caracter ale celor predispui la cancer: dezechilibru eu-societate
(Faber); o defectuoas apreciere a propriului eu n raport cu sexul
opus (von Treeck); caracteristici de personalitate "anal" (Booth) etc.
Cercetri mai sistematice au fost efectuate de L. Le Shan. Un
anumit decurs al biografiei emoionale i atrage, cu deosebire, atenia.
O copilrie traumatizat creeaz obstacole n calea relaiilor cu ceilali;
de multe ori, moartea unei persoane apropiate contribuie la impresia
c relaiile afective aduc n primul rnd durere i suferin. O particularitate structural const n aceea c individul se consider el nsui
vinovat pentru aceast situaie i se autocondamn. Teama de relaiile
afective sociale (considerate ca implicnd riscul suferinei) este rispit,
la un moment dat, de apariia cuiva care este ntrevzut ca o ans de
salvare, care face ca singurtatea s fie depit; interaciunea mobilizeaz mari rezerve sufleteti i, pentru un timp, ea d sens vieii.
Aceast interaciune se ntrerupe ns brutal (prin moarte, divor etc).
Dispare atunci sensul vieii, renvie autocondamnarea i intolerana
pentru sine. Viaa apare ca o condamnare de Sisif; dei persoanele se
tem de moarte, nu doresc s triasc. Persist ns atitudinea inflexibil, rigid, rezumat n alternativa: sau/sau. n lumea lor intim
(Eigenwelt), nu pot fi "dect ei-nii", ceea de fatal i va duce la
respingerea propriului eu; nu se accept pe ei nii, ci aprob, admir
(uneori necritic), justific i invidiaz felul de a fi al celorlali. Exist,
aadar, o inabilitate de a face ajustri sau de a gsi soluii (de
compromis) n problemele de via interioar. Este particularitatea
descris anterior de G. Booth (1962, 1965), care a insistat i asupra
mentalitii individualiste, ca i asupra frecvenei cu care se ntlnesc
i alte reacii autodistructive. Acest facies de personalitate i de destin
nu este nici expresia obligatorie a cancerului, nici nu "duce"
obligatorie la cancer; nu se pot stabili relaii nici cu localizarea tumorii
i nici cu gravitatea bolii.
Lui W.A. Greene relevant pentru problema patogeniei leucemiei i limfoamelor nu i se pare att "lunecarea" individului n
conflicte care nasc sentimente de vin sau agresiuni de tip bumerang,
334
Andrei Athanasiu
335
336
Andrei Athanasiu
337
Care sunt bazele fiziologice (i mai cu seam cele experimentale) care ne permit s considerm, astzi, c intervenia psihicului n etiologia, n patogenia, evoluia i tratamentul cancerului, este
338
Andrei Athaaasiu
339
340
Andrei Atlianasiu
341
342
Andrei Athanasiu
343
344
Andrei Atlianasiu
345
346
Andrei Athaaasiu
347
348
Andrei Atlianasiu
349
350
Andrei Athaaasiu
351
Psihologia Infirmului
Dup cum era de ateptat, psihologia infirmului a fost obiectul
a numeroase cercetri speciale. Moor face remarca justificat c
cercettorul superficial observ numai ceea ce-1 deranjeaz pe dnsul
- i, de aceea, rezultatele studiilor nu sunt totdeauna concordante.
Superficial privit, infirmul este susceptibil, hiperexcitabil (irascibil),
invidios, nencreztor, cu o exagerat tendin de a se autoexamina i
cu un exagerat sentiment al demnitii (Meng). Este de remarcat c
"descrierea" psihologiei infirmilor, fcut de ctre observatori cu
integritate somatic, este adeseori alterat de judecile de valoare pe
care suntem nclinai s le facem cu privire la ceea ce este aberant, la
ceea ce se gsete n minoritate. Cei normali au o "rezerv" fa de
"omul nsemnat" (= cu semne particulare, adic particularizat
printr-un stigmat somatic) - nu att din motive estetice, ct dintr-o
superstiioas aprehensiune pentru iruperea "demonicului" n cotidian
sau din team de o eventual atitudine inechitabil (fa de dnii) din
partea celor infirmi (oameni nedreptii de soart). Exist o tendin
de a-i acuza de complicitate la propria lor nefericire. S-ar putea
caracteriza atitudinea celor normali fa de infirmi drept o atitudine
ambivalen: ei sunt comptimii, dar i privii cu dumnie; ei sunt
352
Andrei Athanasiu
353
de "apartenen" la o "minoritate" (adic de neapartenen la majoritatea sntoas, de "excludere" din grupul acestora) poate fi
accentuat prin rezerva de a le da sarcini sau de a-i solicita prin
gruparea mpreun a infirmilor etc. La copii, dificultile ivite n calea
traducerii n fapt a dorinei de a se juca, perturb dezvoltarea personalitii. Meng vorbea despre perturbarea convertirii n "principiul
realitii". Acest autor a insistat asupra faptului c sentimentul de
inferioritate apare atunci cnd lipsete dragostea (frustraia afectiv).
Jocul nsui i comunicarea liber cu copiii este o condiie sine qua
non a unui ritm normal de dezvoltare intelectual. Pedagogii au
constatat totui c infirmii pot fi mai uor stimulai dect copiii
sntoi, atunci cnd se face apel la voin i la ambiie, ceea ce
constituie o premis pentru bune performane colare i pentru o bun
conduit etc. Dar eecurile sunt suportate mai greu dect de copiii
normali. n rare cazuri, sentimentul de a fi un "caz excepional" poate
aduce o oarecare satisfacie narcisistic (Byron, care avea un picior
chiop din natere, brava comparndu-i infirmitatea cu copita
diavolului).
S-a notat frecvent c un grad de ntrziere mental este adus de
cruare, cocoloire, spitalizare - chiar n cazuri banale de rahitism,
tuberculoz etc.
Formarea unui ideal de via social ntmpin greuti. Faptul
c sntatea i "normalitatea biologic" devin idealuri intangibile
constituie o continu surs conflictual; dar ea poate fi totui "secat".
Infirmii devin mai uor ipohondri pentru c i uit mai greu corpul,
pentru c sunt legai "libidinal" de partea infirm, pentru c sunt
anxioi (Meng). Persistena situaiei conflictuale este mai rar dect se
crede; la infirmi se ntlnete mai des resemnarea sau tendina de
supracompensare (trotzdem, Braeger) - analizat mai nti de
A. Adler. Obstacolele "psihizeaz": copii ajung, adesea, hiperevoluai
psihic, cu naivitatea pierdut, precoci, chiar btrnicioi. Principiul
fundamental psihoterapie i de pedagogie terapeutic ar fi acela "de a
face din nevoie - nelepciune" (Moor). Reorientarea personalitii
trebuie s urmreasc, n primul rnd:
354
Andrei Athaaasiu
Medicul ca pacient
O antologie instructiv n acest domeniu a fost publicat de
Grotjahn. Cele 138 fragmente cuprind descrieri subiective de boal
din autobiografii, prezentri cazuistice din literatur i rspunsuri la o
anchet ad hoc (incluznd i autodescrieri la parturiente). Aceast
antologie are nsemntatea sa pentru istoria culturii, pentru istoria
tiinelor medicale, dar i pentru psihologia medicinii. Descrierea
simptomatologiei subiective, a aspectelor subiective n apropierea
acut de moarte (Naunyn, Billroth) sau n mbtrnire (Burdach,
Freud) nu epuizeaz ns interesul lucrrii. Grotjahn crede c, n afar
de lrgirea cunotiinelor despre esena i despre decursul bolilor,
lectura acestor documente poate crete calitatea interpretrii anamnestice; poate determina o sporire a ateniei date vindecrii spontane;
poate convinge despre nsemntatea micilor detalii ale ngrijirii
bolnavilor; poate duce chiar i la nelegerea tendinei unor bolnavi de
a-i schimba medicul; pe scurt - lucrarea poate sugera o serie de reguli
care s amelioreze comportarea medicului.
355
356
Andrei Athanasiu
De la psihologia diagnosticului
la diagnosticul psihologic
Simul clinic
n tradiia colii medicale franceze, se acord mare nsemntate
aa-numitului sim clinic. S-a spus (Dumitrescu-Popovici) c el "nu
este numai un har... cu care unii sunt dotai, ci este o intuiie de ordin
cu totul superior, care se ctig i se dezvolt". Simul clinic este cel
358
Andrei A thnuasiu
Metodologia diagnosticului
Evoluia medicinii se oglindete, n mare msur, n preciziunea
i rafinamentul diagnosticului. Totodat, talentul i priceperea perso-
359
360
Andrei Athanasiu
362
Andrei Athanasiu
363
364
Andrei Athaaasiu
365
366
Andrei Athanasiu
Erorile de diagnostic
Errare humanum est. n medicin erorile sunt frecvente - dar
frecvena lor scade odat cu progresul tiinei i cu perfecionarea
metodelor de investigaie. Totul este: 1) s greim ct mai puin spunea Hipocrate i - dup peste dou milenii - Dupuytren (care se
mndrea c a greit mai puin dect alii); 2) s nvm din greelile
care s-au produs ("greelile nu sunt dect greeli cnd ai curajul s le
publici, dar ele devin crime cnd orgoliul te determin s le ascunzi"
scria, acum dou secole, chirurgul J. L. Petit).
Greelile (erorile) pot fi mprite dup diferite criteriL De
obicei, se nelege prin greeal de diagnostic un diagnostic neadevrat (o neconcordan total); neconcordanele pariale corespund
"aproximaiilor" i sunt, mai ales, erori prin omitere (omisiune) (de
boal asociat, stadiu, complicaii, etiologie etc): diagnostice incomplete.
367
368
Andrei Athanasiu
369
370
Andrei A thanasiu
371
372
Andrei Atiianasiu
373
Psihologia relaiilor
dintre medic i pacient
Introducere
Problemele acestor relaii nu au fost totdeauna clar formulate i,
mai ales, nu au fost totdeauna bine rezolvate.
ntre medic i pacient, n afara aspectelor tehnico-profesionale,
se stabilesc o serie de relaii care pun fa n fa dou psihologii
diferite ntr-o situaie de "colocviu singular" (Portes, Duhamel).
Bolnavul i medicul nu ignoreaz nici unul nici altul c fr o
ambian de ncredere terapeutica este imposibil. Cu toate acestea, de
multe ori bolnavul este considerat un capitol de patologie, un prilej de
experimentare, un caz tiinific, relaia medic-pacieDt fiind transformat n relaia experimentator-obiect Aceasta a fost posibil datorit
creterii importanei laboratorului, rezultatelor noilor terapeutici,
instruciei savante a medicului, fcnd pe muli s nu ia n considerare
dect boala (nu bolnavul) i s nu vad n toate fenomenele patologice dect efectele unor atingeri de organ. E. Minkowski remarca:
"atunci cnd ne mbrcm halatul pentru a intra n serviciu, mbrcm
odat cu el i atitudinea pe care o simbolizeaz, formaia de medic i,
poate, i deformaia pe care o comport". E. May critica faptul c
muli medici vd n patul de clinic fiina vie, dar nu omul cu suflet.
Primejdia "dezumanizrii medicinii" 1-a preocupat i pe cunoscutul
filosof francez G. Marcel. Dar nc Sydenham cerea ca "jnedicul s
trateze bolnavul aa cum el nsui ar dori s fie tratat". ,G. Thibon
spunea explicit: "ceea ce cer de la medic este s fiu tratat ca om de
375
376
Andrei Athanasiu
anumite atitudini fa de medici: ncredere, stim, simpatie, dar posibil - i ndoial, team, dispre, ur.
Relaiile medic-pacient fac parte din psihologia comportamentului interpersonal, n acest cadru se deosebesc cel puin apte
categorii:
1. interaciune social (cooperant sau competitiv) produs
de tendine care nu sunt propriu-zis de natur social (cum ar fi
nevoia de hran sau de bani);
2. dependen - cuprinznd acceptan, interaciune, ajutor,
protecie, cluzire;
3. afiliaie - cuprinznd proximitate fizic, contact prin
priviri, rspunsuri calde i prietenoase;
4. dominan - adic acceptarea de ctre alii a poziiei de
lider, sau nvtor, sau critic, sau sftuitor, sau judector etc;
5. sexualitate - cuprinznd proximitate fizic, contact
corporal, interaciune intim, de obicei cu persoane de sex opus,
atractive;
6. agresiune - lezarea altora pe plan fizic, verbal etc;
7. autostim i ego-identitate: acceptarea autoimaginii de
ctre alii, sau acceptarea imaginii pe care o au alii despre sine.
Diferite tipuri de psihopatii, nevroze i psihoze le afecteaz n
mod specific, terapeutica (chimic, fizic sau psihic) amelioreaz
acest comportament.
Analiza relaiilor medic-pacient se poate face fructuos i din alte
puncte de vedere: lingvistic, comunicaional n genere etc.
377
intele medicale care s-i permit o descriere a acuzelor sale n termeni proprii i precii. El poate s tac din timiditate sau pentru c nu
gsete cuvintele potrivite. El poate folosi cuvinte "goale" de coninut
i cuvinte vagi. Este bine cunoscut (i natural) ezitarea de a vorbi
tocmai despre detaliile cele mai importante, dac ele sunt de ordin
intim sau dac ele arunc o lumin nefavorabil asupra persoanei
sale.
378
Andrei Athanasiu
379
380
Andrei Athaaasiu
381
382
Andrei Athanasiu
383
384
385
Andrei Athanasiu
386
Andrei Athanasiu
Consimmntul
Un alt aspect al relaiei medic-pacient este consimmntul
bolnavului (sau mai bine zis adeziunea sau asentimentul lui) la actul
medical. Acest consimmnt decurge dintr-un principiu fundamental,
care este libertatea bolnavului. Nici un medic nu o poate pune n
discuie, n afar de anumite cazuri particulare (bolnavi incontieni,
mentali etc). Libertatea bolnavului este un principiu de baz al
387
388
An drei A thanasiu
389
390
Andrei Athaaasiu
391
392
Audrei Athanasiu
Autotratamenul
Dup cum o ilustreaz i o veche anecdot, meseria de medic
este meseria cea mai rspndit: fiecare este dispus s dea un sfat
altuia n suferin. Fiecare este dispus s fie, pn la un punct, propriul su medic - ceea ce este n general posibil, graie dezvoltrii
terapeuticii medicamentoase moderne i uurinei cu care se procur
azi drogurile.
Aspectele psihologice ale automedicaiei privesc mai nti eficacitatea real. Murray (1964) a artat c aspirina suprim durerea la
80% din persoanele la care placebo reuete n 57%. Alt problem
este aceea a eficacitii imediate n raport cu riscurile de durat. Se
cunoate, astfel, faptul c fenacetina n uz ndelungat poate determina
nefrite interstiiale. Primejdia cea mai mare o constituie ns incapacitatea laicului de a determina indicaiile apropiate ale medicamentului, simptomele ntrziind tratamentul curativ de fond. Mai
departe, s-a susinut c o motivare incontient este implicat att n
autotratament, ct i n tratamentul printr-o personalitate reprezentnd
o figur de vindector.
n faa unui stress, - extern sau intern -, individul reacioneaz
cutnd s nving primejdia printr-un mecanism agresiv de lupt (i
recunoatere) printr-un mecanism de fug (respectiv de negare) sau
printr-unul de supunere.
A considera c o cefalee, de exemplu, este un "nimic" care ar
putea trece de la sine, echivaleaz cu punerea n micare a unui mecanism de negare - i acesta este eficace n circa 20% din cazuri. Tipul
394
Andrei Athanasiu
395
396
Andrei Athanasiu
397
S-au propus ns i comparaii cu reaciile instinctuale ale animalelor primejduite (deci o regresiune etologic): reacii motorii
violente (fug, convulsii, tremurturi, amnezie); simulare a morii
(paralizii, orbire, mutism, analgezie); alte fenomene regresive (plns,
enurezis, ezitare, vorbire confuz, stare hipnoid).
Nu este contradictorie cu aceste comentarii nici interpretarea
isteriei prin modelul rolurilor, al jocului dramatic i al scenariilor
(Mead, 1934, Szasz). n fond, este vorba de programe de comportament, iar jocul presupune comunicare interpersonal. A juca un alt
rol dect cel adevrat, a te prezenta ca un "ca i cum" ai fi altul
(impersonation) poate fi simulare, triare, greeal, isterie, ipohondrie.
Simptomul isteric este interpretat ca o modalitate de comunicare prin
limbaj pictural (nediscursiv, iconic mai curnd dect convenional;
idiosincratic i privat). Sarbin a aplicat modelul "dramaturgie" la
examinarea situaiei de hipnoz. Ideea c hipnotizatul "joac" rolul
prescris de scenariul hipnotizatorului se dovedete o ipotez de lucru
fecund. Un argument l-ar constitui chiar "hipnoza de cultur",
standardizat acum aproape un secol de ctre Charcot, la bolnavii si
de la Salpetriere. "Marea hipnoz" decurge tipic, conform teoriei
marelui clinician. Nu este vorba de simulare, ci de o autentic "intrare
n rol". Hipnoza seamn cu somnul n experimentele conduse de cei
care susin c hipnoza este un "somn hipnotic".
Ceea ce se cere completat, la ipoteza "intrrilor n rol" privete
implicaiile psihosomatice ale perspectivei. Situaionale (i contextuale) ca n joc nu sunt numai comportamentul verbal i motor, sau
"modalitatea" psihic - ci ntreaga fiziologie. Cnd membrul unei
societi "primitive" intr n rolul unui om cruia i s-a preconizat
moartea n "jocul" ritualurilor magice, el poate muri efectiv, ca i cum
ritualul ar fi fost eficace n ordinea cauzal-natural (substanial,
energetic etc.) a lucrurilor. n existena uman, prescriptivul cultural
se conecteaz cu cibernetica substratului biologic: este ceea ce d
note particulare la ceea ce s-a numit normosfer.
Comunicarea se face tot dup reguli (este un comportament
normat), iar comunicarea lingvistic ofer n gramatic un sistem
organizat de programe. Mesajele verbale cuprind ns mai mult dect
398
Andrei Athanasiu
399
Compiiana pacienilor
Ideea dup care bolnavul nelege complet i corect instruciunile de regim i de tratament medicamentos, le reine i le execut
ntocmai - nu corespunde realitii dect ntr-un numr restrns de
cazuri "ideale". Trebuie s lum n considerare ntotdeauna o
distorsiune emoional, defecte de memorie (care - n cazul pacienilor
vrstnici - fac parte din starea ce necesit tratament), neglijene sau
chiar atitudini necorespunztoare din partea pacientului. Administrarea sub supraveghere strict nu este posibil nici n spitale.
Cercetri recente s-au ndreptat spre cifrarea, n procente, a acestui
factor perturbant - care scade "fiabilitatea" asistenei medicale - i spre
experimentarea unor mijloace destinate s o amelioreze. De exmpiu,
400
Andrei Athanasiu
Retrospectiv
Boala creeaz un tip nou, cu totul particular, specific, de
raporturi i relaii ntre oameni, o adevrat lume particular n snul
lumii mai mari, care se conduce dup valorile i nevoile fiinelor
normale (Riese). "Colocviul medical" cuprinde o parte din aceste
raporturi. Cum poate fi denumit, ct mai adecvat, partenerul medicului n acest colocviu? Citm prerile lui L. Portes: "Cuvntul client
are o rezonan neplcut pentru susceptibilitatea medical. Cel de
asigurat, care tinde s se impun n zilele noastre (este vorba de
"asigurrile sociale" din rile (capitaliste - n.a.) nu face dect s
insere interesatul ntr-o reea juridic i social. Termenul de obicei
emis, de bolnav, care-1 situeaz n faa medicului, i ntr-un anumit fel
de cealalt parte a barierei, are inconvenientul de a nu recunoate
dect un fapt patologic. Vechiul cuvnt francez pacient ne satisface
mult mai mult ... pentru c el subliniaz atitudinea, esenialmente
afectiv, pe care o adopt fatal fiina uman chinuit de boal,
401
402
Andrei Athanasiu
Aspecte psihosociologice
a/e hoiii i ale medicinii
Introducere
Termenul de psihosociologie este nou. Psihosociologia nu este
psiliologie social (sociopsihologie); este o "zon de frontier", care
i centreaz atenia pe modul de inserie al individului n relaiile
sociale - fiind ntr-un anumit fel un complement al psihologiei
"clasice", care avea o optic limitat, individualist (Badin).
Un prim nivel de analiza este relaia interpersonal (omul are
"antropotropism"). n mod curent, se spune c socialul pornete de la
cel puin trei persoane; dar i n relaia dintre dou persoane socialul
este prezent prin experienele anterioare ale subiecilor, prin "amenajarea" ntlnirilor, prin problemele pe care le au de rezolvat n comun.
Un al doilea nivel l reprezint grupele restrnse, cum ar fi familia sau
echipa de lucru, care nu sunt sisteme "nchise". Un al treilea nivel
(sau - mai bine zis - un al treilea grup de nivele) l reprezint grupele
mari - de care se leag noiuni cum ar fi: clasa, opinia public,
comunicarea, comportarea de mas etc. Dup cum observ A. Mihu,
la fiecare nivel (caracterizabil aproximativ prin ordinul de mrime al
numrului de indivizi care compun grupul social) domin legi sociale
de alt tip - expresie a relaiei dialectice dintre cantitate i calitate.
Astfel este justificat o preocupare special "microsociologic". Situaia bolnavului n familie sau n spital este de resortul unor astfel de
preocupri.
De resortul psihosociologie! sunt problemele n care intervin
roluri, rspunderi, motivaii, norme, legturi ierarhice i funcionale,
comunicaii, comenzi, rezistene psihologice la schimbri etc.
404
Andrei Athanasiu
405
406
Andrei Athanasiu
407
408
Andrei Athanasiu
409
410
Andrei Athanasiu
411
412
Andrei Atlianasiu
Familia
Aceast unitate (celul) social creeaz legturi interpersonale
specifice, roluri (de so, soie, tat, mam, copil), obligaii, probleme.
Dei este generatoare de tensiune i uneori de contradicii, funcia sa
din punctul de vedere al sntii publice este dominant antipatogen
i higiogen. Bolile mentale i sinuciderile sunt mai frecvente la cei
necstorii; longevitatea este mai mare la cei cstorii. Reciproc,
aptitudinea de a ntemeia i susine o familie este un test de sntate
413
414
Andrei Athanasiu
Psihosociologia spitalului
n cadrul spitalului "intervin procese de grup de o amploare i
de o diversitate pe care nu le ntlnim n vreo alt organizaie": relaii
boinav-bolnav, bolnav-personal de asisten, personal-personal, relaii
cu ambiana social. Spitalul ar fi un "loc strategic al cercetrii
sociale" (Badin). Unele grupuri sunt constituite n scop de terapie, n
scop de munc social; altele sunt numai grupe de vechi bolnavi.
Studiul acestor relaii i fenomene este important att pentru nelegerea unor procese fundamentale ale vieii sociale (nelegere
mijlocit de acest "model concret"), ct i pentru elaborarea organizrii spitaliceti, a practicii medicale, a politicii sanitare.
Spitalul este o rscruce social n care ntlnim categorii extrem
de diverse. Statisticile arat c majoritatea populaiei dintr-un stat
modern are, n cursul unui an, relaii directe sau indirecte cu
organismele spitaliceti (sunt bolnavi, rude sau cunotine de bolnavi,
au relaii profesionale etc). Consideraiile privitoare la eficacitatea
acestor instituii au o semnificaie particular, pentru c au implicaii
legatede suferina uman i deoarece, astzi, investiiile de fonduri n
spitale sunt considerabile. n sfrit, atmosfera psihosocial dintr-un
spital poate avea o real "valoare teraputic" (sau dimpotriv).
Spitalul este o "mic societate", avnd o anumit poziie n
cadrul societii globale. Legtura cu "societatea global" este una n
mediul urban i n mediul rural, alta cnd finanarea este public sau
cnd este privat, alta cnd caracterul instituiei este laic i cnd
caracterul este religios. De asemenea, "mica societate" se prezint
diferit dup cum dispune de monopol sau sufer o oarecare concuren, dup originea autoritii conductorilor (cine-i numete? fa de
cine sunt responsabili?). Poziia sociologic a spitalului (i structura
sa) au o puternic condiionare istoric.
415
416
Andrei Athanasiu
lucru. n spital exist, apoi, o strucutr non-formal mai mult sau mai
puin labil. Ierarhia formal poate s corespund sau s nu corespund cu ierarhia dup prestigiul medical i tiinific. Competena
poate s coincid sau nu cu aspectul "simpatic" sau cu capacitatea de
a juca un rol de lider. Reelele de afiniti pot s coincid sau nu cu
structura organizatoric a comunitii de lucru. Afinitile spontane
sunt cele care stau la baza comunicaiilor interpersonale.
Este de menionat concluzia lui Stanton i Schwartz, dup care
"friciunile" la nivelul personalului medical se reflect asupra armoniei n i ntre bolnavi i ca atare influeneaz evoluia i prognosticul
bolii.
Bolnavul spitalizat
S trecem acum la analiza situaiei psihosociologice a bolnavului spitalizat.
Omul spitalizat este obligat s-i nsueasc elementele din
"cultura" ("subcultura") serviciului care 1-a primit. Rolul principal de
"interpret" al acestei culturi l are infirmiera. O ajustare excesiv la
mediul spitalicesc poate crea ns dificulti n readaptarea social.
Acest fenomen se ntlnete de exemplu n cursul anumitor tratamente
psihiatrice.
Rolul este tipul de conduit care "este de ateptat" n condiii
date. Internatul se vede nevoit s joace "rolul de bolnav". T. Parsons
(1951) a fcut deosebirea ntre rolul de bolnav (sike role) i rolul de
pacient (patient role); "a fi pacient" presupune un raport cu un individ
(medic) sau cu o instituie (spital) care l ngrijete. S-au descris mai
multe tipuri de reacie a bolnavilor spitalizai, situate ntre supunerea
exagerat manifestat de "bolnavul bun" i ostilitatea franc mpotriva
personalului medical. n determinismul unei asemenea ostiliti intervine probabil un mecanism de proiecie descris de psihanaliz. Dup
cum am mai menionat, boala provoac regresiuni spre atitudini
infantile i acestea sunt accentuate de ctre spitalizare. Spitalizarea
este n multe cazuri un stress i se cere s facem tot ce poate fi fcut
417
418
Andrei A timnasiu
Birocraie i medicin
Termenul "birocraie" are un neles propriu sociologic, referindu-se la o anumit structur "funcionreasc" a unitilor umane
de lucru, bazat pe competen (Max Weber, 1952). Progresele
medicinii fac ca instituiile s aib un rol dominant n medicina
419
420
Andrei Athanasiu
Dup R. Bayet, psihopatologia i simptomatologia bolilor evolueaz n societatea actual n raport cu elemente specifice de natur
psihosocial. De exemplu, considerarea omului sub aspectul su
funcional i de eficacitate, diminueaz exersarea multiplelor modaliti de expresie i favorizeaz evoluia bolilor nevrotice ctre forme
psihosomatice care se acomodeaz cu o activitate mental mai srac.
Societatea actual este mai puin tolerant fa de manifestrile spectaculoase (de tip isteric) - alt motiv pentru care bolile de conversiune au
diminuat ca frecven. Dezadaptrile (poate mai frecvente dect
altdat) mbrac forme larvate. S-au schimbat i "punctele de presiune" ale societii asupra individului (de exemplu, constrngerea
sexual este mai puin sever pentru femeie, n schimb exist impedimente n exercitarea satisfctoare a maternitii). Idealul pragmatic
(succesul, reuita, realizarea) domin idealul moral (care, oricum, este
mai uor de satisfcut); eecurile genereaz stri depresive. Agresi-
421
422
Andrei Athanasiu
423
424
Andrei Athanasiu
425
426
Andrei Athanasia
427
428
Andrei Atlianasiu
429
a notat c ntr-o regiune din India, unde vaca este un animal sfnt ce
nu poate fi muls, tafau-ul a putut fi ocolit prin introducerea laptelui-praf; V. Heiser a cutat s rspndeasc ideea dup care numeroase mbolnviri sunt imputabile bolnavului.
Educaia sanitar ratat poate fi izvor de iatrogenie, de anxietate,
de ipohondrie, de autosugestie negativ. Iosif Macavei a observat
chisturi mamare generate prin autoexaminarea abuziv a snilor, cu
malaxare "intempestiv".
Alturi de mijloacele de educare n mas sau n grup, educaia
sanitar trebuie s acorde locul cuvenit sfatului individualizat
(Penciu).
430
Andrei Athanasiu
Terapia psihologic
Introducere
Tratamentul psihologic reprezint o parte important a activitii
oricrui practician al medicinii (nu numai a psihiatrului). El a fost
definit ca "ansamblul mijloacelor prin care acionm asupra spiritului
bolnav sau a corpului bolnav prin intervenia spiritului" (Camus i
Pagniez). Teoretic, psihoterapia nu ar aciona dect prin semnificaia
psihologic a mijloacelor ntrebuinate, n timp ce terapeuticile somatice ar aciona prin proprietile lor fizice. n realitate, nu exist o
limit net ntre mijloacele care aparin celor dou categorii pentru c
n terapeutica psihologic intr, n afara unui anumit numr de tehnici
ad hoc trecute n revist (incomplet) n prezentul capitol, i toate
atitudinile bolnavului fa de medic, fa de boal i fa de el nsui.
Reamintim c, dup Balint, medicul este el nsui un remediu (iar
medicul bun este uneori cel mai bun medicament). Intr i atitudinile
altor persoane, ca i atitudinea bolnavului fa de corpul, viaa i
boala sa.
Medicul acioneaz, n primul rnd, risipind anxietatea bolnavului i insuilndu-i convingerea (sau mcar sperana) c se va
vindeca. Acest "reconfort" este terapia de susinere (psihoterapia
suportiv). Premisa ei este o atmosfer de nelegere; pentru realizarea
ei este necesar (i uneori suficient) intuiia i simpatia. Posibilitatea
de codificare a acestei psihoterapii a fost considerat, de ctre unii,
imposibil; totui, este preioas indicarea celor mai frecvente greeli
care se fac n acest prim contact cu bolnavul. Ambiia psihoterapiei de
a deveni o metod tiinific implic stabilirea unor reguli precise de
indicaii i de posologie.
432
Andrei Athanasiu
433
Psihoterapii simple
Exist o serie de psihoterapii simple, care n-au doar un interes
istoric.
Faptul c acestea nu sunt sistematizate i nu sunt expresia unor
teorii nu nseamn c nu sunt i ele "medicaii psihologice" i c pot fi
neglijate.
a) Terapia prin repaus.
b) Terapia prin izolare. Dup Vauvenargues "solitudinea este
pentru spirit, ceea ce este dieta pentru corp". Ph. Pinel a folosit
izolarea bolnavilor de cei care manifestau o "afeciune imprudent",
pentru a le schimba "atmosfera moral". Charcot vorbea de ruperea
"cercului magic"; preconiza izolarea istericului de mediul care-i
ntreine dorina de "a juca teatru". Astzi vorbim de "deconectare".
434
Andrei Athanasiu
435
Andrei Athanasiu
436
Psihoterapii dialectice
Psihanaliza
Dup unii autori, aportul esenial al psihanalizei n domeniul de
care ne ocupm a fost, pe de o parte acela de a stabili o teorie a
relaiilor bolnav-psihoterapeut, pe de alt parte (i plecnd de la o
experien detaliat a acestor relaii particulare) de a pune n eviden
aspectul determinant al anumitor "relaii" umane, n raport cu relaiile
umane n general. S adugm c printre aceste relaii, nu trebuie
neglijate acelea ale fiinei cu sine-nsui (cu propria persoan) sau a
anumitor "pri" ale fiinei cu altele.
Terapeutica psihanalitic consist n a dezvlui mecanismele de
aprare nevrotic ale eului, de a-1 ajuta s "accepte" pulsiunile
incontiente (din id = sine), s le integreze, s susin ego-nl pentru a
se armoniza cu super-e^o-ul (supraeul), s modifice supraeul pentru
a-1 face mai puin rigid. Descoperirea major a lui Freud a fost
identificarea mijloacelor de a susine propria evoluie afectiv,
ntrerupt, a pacientului, subiectul fiind invitat s-i reia propria sa
istorie de acolo de unde s-a fixat sau s-a oprit.
Metoda a fost comparat cu maieutica socratic; tehnicile urmresc s aduc la lumin dinamica psihologic incontient, s
favorizeze nelegerea de ctre subiect a "rezistenelor specifice" cu
care el se consum ntr-o lupt cu sine-nsui, generatoare de nevroze.
Indicaiile majore ale psihanalizei sunt unele forme de nevroze.
Iniial, cura a vizat reintegrarea amintirii traumatice n cmpul
contiinei (abreacie). Ulterior, Freud a introdus regula non-omisiunii:
pacientul trebuie s spun tot ceea ce i vine n minte, fr nici o
437
438
Andrei Athanasiu
439
440
Andrei Athauasiu
441
Frankl crede c rangul axiologic al Iui homo patiens este mai nalt
dect cel al lui homo faber. Intenia psihoterapiei este vindecarea, dar
efectul ei poate s se apropie de o adevrat "mntuire". Medicul care
reuete s-1 fac pe bolnav s gseasc un sens suferinei sale, a
obinut un succes psihoterapeutic major.
Logoterapia este, apoi, terapie specific pentru nevrozele
noogene. Prin acest termen Frankl nelege nevrozele care rezult
dintr-un conflict de contiin sau dintr-o problem axiologic (de
valori). Statisticile arat c 10-25% din nevroze sunt noogene.
Logoterapia ncearc s lrgeasc cmpul de valori al pacientului, s-i
descopere un sens al existenei sale personale, s-i detepte simul
responsabilitii n raport cu realizarea (concretizarea) potenialitilor
intrinseci.
Logoterapia este n sfrit i o terapie nespecific. Prin luare de
atitudine faa de simptom, prin rectigarea libertii de a manevra n
sectorul psihic, persoana poate ntrerupe cercuri vicioase, poate evita
ntrirea i fixarea simptomelor. Eficacitatea este real n nevroze
anxioase i fobice. Pacientul va fi ndrumat s vin naintea simptomului de care se teme, s-1 anticipeze sau s-1 doreasc (intenia
paradox). Umorul este una dintre cile prin care bolnavul se poate
distana de simptom i l poate domina. Pentru Frankl - i umorul ar
trebui numit un existenial uman, nu numai angoasa (Heidegger) sau
dragostea (Binswanger). "Intenie paradox" nseamn, de pild, s
nu lupi ca s alungi o ideea parazit, ci s o chemi deliberat i ironic
n contiin - pn la suprasaturaie, pn la plictiseal.
Alturi st dereflexiunea. Nevroticul caut s compenseze o
insuficien cognitiv de esen printr-o pedanterie, scrupulozitate i o
hiperreflexiune de suprafa (asociat deseori cu o "hiperacuzie a
contiinei"). Nevroticul i dorete o cunoatere absolut la baza
oricrei decizii banale. Dereflexiunea urmrete ignorarea i uitarea
propriei fiine. Aceast se face prin "druire" ntr-o aciune. Umplerea
"vacuumului existenial" acioneaz antipatogen.
Frankl recunoate, aadar 1 pasiviti defectuoase (fuga
nevroticului de angoasele sale); 2 activiti defectuoase (lupta cu
tendinele compulsive, intenia "forat" n voluptatea sexual - la
442
Andrei Athanasiu
Psihoterapii directive
n acest cadru ar intra mai nti o serie de terapeutici nesistematice a cror aciune sugestiv nu este contient folosit pentru a
restaura sntatea. Ele fac apel la inteligen, raiune, sentimente
morale i chiar religioase.
Vindecrile "miraculoase" "sau magice" i au, n parte, acelai
mecanism.
Terapeutica de persuasiune i gsete cea mai tipic prezentare
n lucrrile lui Dubois asupra psihonevrozelor (1904). Dubois trata
servindu-se de "cuvintele antrenante". Prin conversaii, el cuta s
nlocuiasc "ideile absurde" ale bolnavului prin "gnduri filosofice".
Hipnoza i sugestia sunt cunoscute din antichitate i se regsesc
sub forme variate n toate civilizaiile .
Reamintim c n secolul al XVIII-lea, Anton Mesmer (1776) a
formulat teoria "magnetismului animal", dup care un fluid curativ se
transmitea de la un subiect la altul. Studii asupra fenomenelor
implicate s-au reactualizat n Anglia cu James Braid (1843) i n
Frana cu Li6bault (1860); ei au combtut teoria fluidelor i au
introdus termenii de azi. Lie'bault a fost primul care a aplicat hipnoza
pe scar larg n scop terapeutic. Alturi de Bemheim (de la Nancy),
Charcot (1878) i coala lui de la Salp&trire au prezentat pentru
prima dat fenomenele hipnotice ca fapte de experien i ca date de
investigaia tiinific.
Tehnica variaz dup experimentator i dup bolnav, fiecare
hipnoterapeut dezvoltndu-i tehnica sa de inducie pe care o adapteaz la pacient. Nu vom insista asuptra acestor aspecte.
* Problematica sugestiei t a hipnozei a fost dezbtut, la noi, de VI. A. Oheorghiu.
443
444
Andrei Athanasiu
445
446
Andrei Athanasiu
Terapia comportamental
n terapia comportamental se cuprind metodele psihoterapeutice care i nscriu ca principiu condiionarea i decondiionarea i
ca mod de aciune nvarea (i dezvarea). Principalele metode ale
terapiei comportamentale sunt:
a) metoda inhibiiei reciproce (Wolpe, 1958) - constnd din
asocierea unui excitant necondiionat, incompatibil cu primul.
Condiionarea (instrumental) poate fi realizat prin recompens,
prin forma apariiei unui excitant plcut (ntrire pozitiv) sau prin
puniiune (ntrire negativ). De exemplu, unui copil cu fobia de
oarece i se condiioneaz s primeasc o bomboan la fiecare
apariie a unui oarece, dar concomitenta anxietii i a strii
agreabile este exclus (inhibiie reciproc). La adult, recompensa
poate fi indus prin relaxare autogen. Se obine a desensibilizare
imaginativ, progresiv, sistematic la stimulii necondiionai patogeni, n psihoterapia fobiilor i a situaiilor anxiogene se recomand exprimarea i formularea verbal a situaiilor i eventual
protecia psihofarmacologic sau hipnotic. Desensibilizarea in
vivo a fost preconizat de Meyer (1957), Ffeeman i Kendrick
(1960);
b) metoda inhibiiei condiionate sau a practicii negative
(Dunlap, 1932; Huli, 1943) se bazeaz pe ipoteza conform creia
repetarea continu a unei obinuine patologice poate determina
dezoganizarea i stingerea acesteia. Gusturile i conduitele patologice reprobabile sunt exersate excesiv; metoda este util n nevrozele mixte sau motorii, ca ticuri sau balbisme. Nu este exclus ns
instalarea accenturii nedorite a rspunsului n locul inhibiiei lui
(Dilling, 1971);
c) metoda aversiunii condiionate sau a terapiei prin
aversiune, numit astfel de Solyom i Miller (1967), susinut de
Rochman i Teasdale (1969) - a fost folosit nc mai de mult
(Hare, 1912), n tratamentul alcoolismului cronic (asociere cu
apomorfina, productoare de grea i de vrsturi). Condiionarea
447
448
Andrei Athaaasiu
Exist i interpretri informaionale i psihocibemetice ale terapiei comportamentale. O teorie informaional a emoiilor a propus-o
Vimorov (1966). La nevrotici, n situaii care ar cere un feed-back
negativ (cu atenuarea reaciilor i impresiilor) se manifest un
feed-back pozitiv: persist reprezentarea evenimentelor neplcute;
iteraiile mpiedic stingerea reaciilor (Larragoiti, 1978). Prin repetiii
memoriale, elementul de "noutate" al traumei se erodeaz; prin
obinuire, scade cantitatea de informaie a semnelor.
Terapeutice catartice
n acest grup menionm subnarcoza (narcoanaliza, J.S. Horsley). Starea de somnolen provocat artificial poate sluji nu numai la
narcoterapie, dar i la narcodiagnostic (scopocloraloza, Baruk).
Veritabilul moment psihoterapeutic al narcoanalizei ar fi "narcosinteza" (J.M. Sutter). De la narcoanaliza s-a ajuns la alte "psihoterapii
farmacologice", care utilizeaz fie combinarea de barbiturice i
analeptice, fie droguri diferite - ca halucinogenele (oniroanaliza).
Terapia prin art comport dou aspecte: 1) manifestrile
artistice ale bolnavilor ca un mijloc terapeutic sau "autoterapeutic" i
2) influena recepiei operei de art asupra omului sntos i bolnav.
n ceea ce privete primul punct, menionm c nc mai de
mult s-au remarcat efectele terapeutice ale desenului la copil, diferii
autori artnd importana lui n reeducarea sechelelor postencefalitice,
a copiilor cu dificulti n vorbire, a celor inhibai: de asemenea, n
educarea delicvenilor neadaptai. Valoarea picturii (i a artelor
plastice) ca tratament al adulilor nevrozai i psihotici a fost
recunoscut nc de la nceputul acestui secol. Creaia artistic (sau de
tip artistic) relaxeaz tensiunea profund i conflictele incontiente.
S-a constatat prezena unei simbolici universale n desenele bolnavilor
mentali i s-a remarcat i satisfacia emoional care deriv din
ntrebuinarea culorii desenului.
449
450
Andrei Athanasia
451
452
Andrei Athanasiu
cri potale, radio sau benzi sonore. Terapia prin art poate fi considerat i ca o variant a "terapiei prin frumos" kaloterapie). Frumosul
natural (peisajul, cerul, florile etc), ordinea i curenia ambianei,
frumosul artistic, aspectul personalului medical i auxiliar, frumosul
tehnic (aparatur etc.) sunt componente ale acestei "psihoterapii
minimale".
Psihoterapii colective
Acestea pun n joc aciunea binefctoare, rezolutiv i reeducativ a interaciunilor i comunicrilor n interiorul unui mediu
organizat ntr-un scop terapeutic.
Psilioterapiile de grup sunt metode care utilizeaz pentru tratament fenomenele de interpsihologie n snul unor grupuri restrnse,
grupul fiind special constituit pentru a deveni agent terapeutic.
Distingem metode verbale (de ex. psihanaliza de grup) i
metode dramatice (despre care am discutat n cadrul teatroterapiei).
n aceeai categorie intr terapeuticile ocupaionale (instituionale) numite i ergoterapii (rspndite mai ales n spitale psihiatrice).
Ele sunt socioterapii cnd urmresc readaptarea la o munc cu o
funcie social evident, bolnavul redevenind "persoan" i
"valoare". Se urmrete deci valorizarea (i nu numai valorificarea)
bolnavului.
Culoarea
Un efect "psihoterapeutic" (sau, dimpotriv, psihopatogen)
revine i culorii. S-a artat c acest factor are un rol nsemnat n
asigurarea "mediului static n cadrul spitalului", component a "regi-
453
454
Andrei Atlianasiu
455
456
Andrei Athanasiu
457
vindeca.
458
Andrei Athanasiu
459
460
Andrei Athanasiu
461
Bio-feed-back i comportament
Noiunea de bio-feed-back (BF) a fost introdus n neurofiziologie, fiziopatologie i psihologie n ultimii ani. Pornind de la
462
Andrei Athanasiu
463
464
Andrei Athanasiu
465
S-au" mai pus n eviden creterile mai puternice ale catecolaminelor i ale colesterolemiei n stress, la aa-zisul tip A de
personalitate, la care i riscul de boli coronariene este mai mare (R.H.
Rosenman, 1979). Este tipul aflat n continu "lupt pentru via",
care ncearc s realizeze ct mai mult n timp ct mai scurt, care este
preocupat de termene i frecvent ajunge n conflict cu alii.
Pe de alt parte, metodologia cercetrii de farmocologie clinic
ne permite azi s comparm efectele cardiovasculare (tensiune,
frecvena pulsului, modificrii ECG) n stress, sub aciunea anxioliticelor (ca diazepam), a beta-blocanilor (ca propanolol i oxprenolol), innd seama i de efectul placebo (Koella, 1978; Davidson,
1978; Blaha, 1978).
O ilustrare a interveniilor combinate ale psihoterapiei, farmacoterapiei i acupuncturii pe un fond cultural special, o reprezint
succesele anesteziei (insensibilizrii) operatorii prin acupunctura, n
China. Efectele spectaculoase (n pn 90% din cazuri) s-au obinut
de ctre medici chinezi pe pacieni chinezi adereni la nvturile lui
Mao-Tze-Dun. "Pragul" durerii depinde de factori spirituali i culturali; n varianta marxismului elaborat de Mao, se subliniaz
importana determinant a factorului uman (i nu a celui material),
"materialul se poate transforma n moral i moralul n material - dar
ntotdeauna comand moralul". Rspndirea vechii practici a acupuncturii la scar naional (i rural) se datoreaz gndirii mobilizatoare, nsuit de sute de milioane de oameni, care vedeau a aceste
msuri o concretizare a acestei gndiri i i ddeau o semnificaie
politic i naional (Peyrefitte, 1973). n acest context, se stabilete o
relaie specific cooperant ntre medic i pacient; pacientul - cruia i
se explic decursul actului chirurgical - "particip" la operaie i la
sfritul ei are "un moral de nvingtor", considernd succesul
acupuncturii ca un "triumf asupra durerii i bolii", ca o "victorie
asupra propriilor deficiene". Pregtirea ideologic este refcut n ora
care precede operaia. Pacientul este bucuros s accepte o tehnic
popular i care face parte dintr-o medicin pus n slujba maselor.
466
Andrei Athanasiu
467
Andrei Athanasiu
conecteaz cu pturi profunde ale incontientului, care scap tendinelor evolutive spre individuaie, spre aprehensiunea precis a
timpului i a spaiului, spre dezvoltarea facultilor intelectuale, spre
percepia strict senzorial. Rhine a introdus termenul de "percepie
extrasenzorial" i pe cel de "psihokinezie". Asemenea achiziii, care
caracterizeaz fiinele superioare, sunt meninute prin mecanisme
mentale i cerebrale care pot regresa momentan sau se pot dezintegra.
Bibliografie
470
Andrei Athanasiu
471
472
Andrei Athanasiu
BELCIUGEANU C, Probleme de interferen i dinamic sindromologic n nevroze. "Neurol., psihiatria i neurochirurgia", 1966,
voi. 11, nr. 2, p. 105.
BERAR P. i PNZARU P. (sub redacia), Studii de sociologie i
psihologie social. Ed. Politic, Bucureti, 1968.
BERENDES J.,Musik und Medizin. "Ciba Zeitschrift", 1961, nr. 8/9,
p. 100.
BEREZIN M. A. and CATH ST. H. (ed.), Geriatrie Psychiatry.
Intrenat. Univ. Press, New York, 1965.
BERGER G., Questionnaire caracterologique pour l'analyse d'un
caractere individual. P.U.F., Paris, 1950.
BERGES J., Les gestes el la personnalit. Hachette, Paris, 1967.
BEUGNET-LAMBERT C, LANCRY A., LECONTE P., Chronopsychologie. Rythmes et activites. Humaines-Press Univ. de Lille, 1988.
BIBERI L, Thanatos. Ed. Fundaiilor, Bucureti, 1936.
BIBERI L, Funciile creatoare ale subcontientului. Ed. Fundaiilor,
Bucureti, 1938.
BIBERI I., Individualitate i destin, voi. 1-2, Ed. Fundaiilor, 1945.
BINDER H., Die menschliche Person. Ed. Huber, Bern-Stuttgart,
1964.
BINET A., La vie sexuelle de la femme. Expansion scientifique
frangaise, Paris, 1932.
BINET L. et VALLERY-RADOT P., Medicine el HttSrature. Ed.
Expansion scientifique francaise, Paris, 1965.
BIONDI M, Stress, sistema nervoso centrale e sistema immunitario,
Med. Psicoson, 22/53, 1977.
BIRKMAYER W. (herausg.), Anfall-Verhalten-Schamerz. H. Huber,
Bem-Stuttgart-Wien, 1976.
BKOV K. M., Scoara cerebral i organele interne. Ed. de Stat,
Bucureti, 1952.
BKOV K. M. i CURIN T., Bolile cortico-viscerale. Ed. de Stat,
Bucureti, 1952.
BLAALOCK J. E., BERT K. L., Neuro-immuno-endocrinology,
Karger, Basel, 1988.
473
474
Andrei Athanasiu
475
476
Andrei Atlianasiu
477
478
Andrei Athanasiu
479
480
Andrei Athaaasiu
481
4X2
Andrei Atlumasiu
LOOMIS F.M., Das Bnd zwischen uns; der dritte Faktor. Fiissli,
Ziirich. 1942.
4SJ
1943.
M.,
Essai de
biot'ypologie
humaine.
Peyronnet,
Paris.
1948.
MARTY P., de M'UZAN M et DAVID C, L'investigation psychosomatique. P.U.F.. Paris. 1903.
MASON J. W. et alt.. Organization of Psychoendocrine Mechanisms,
"Psychosom. Med.", I968, voi. 30, nr. 5, p. 565.
MARTHEY S., Contribution l'etude des balancement psychosomaiiques. These. Vigot, Paris, 1938.
MAURIEL R.. Les nevrosee de la temperature. "L'Express", 1966, nr.
809, p. 36.
MAY E., Heilen tind Denken. Berlin, 1956.
M1CNESCU M., SHLEANU V., 1ONESCU B.. Probleme de
sexologie masculina. Ed. Medical, Bucureti, 1958.
MRGINEANU N., Psihologia persoanei. Ed. II. Ed. Universitii din
Cluj. Sibiu, 1944.
484
Andrei Alluinnsiu
M(' KEON R., The Concept of Mankind and Mental Health. "Ethics".
l%6. voi. 77, nr. 1, p. 23.
Bucureti, 1962.
MONTAGNER H.. Les rythmes de Teufant et de P adolescent. Ed.
voi,
M E L Z A C K R. and W A L L P. D. Interaction of fast - and slow conductivy fiber systems involend in pain and analgesia. Proc. 3 Int.
Phani). Meeting. 1966, voi. 9, p. 231.
MELZER HL Der Einfluss der TBK aufdas Seelenleben des Krnnken.
Stuttgart. 1933,
MENG H., Protection de In snte mentale. Payot, Lausanne, 1944.
MENG H.. Psyche unt/ Hormon. Heber. Stuttgart, 1960.
MENNINGER K., Theory of Psychanalytic Teclwique. Ed. Science,
New York, 1961.
MERGER R. et CHADEYRON P. A., L'accouchement sans douleur.
P.U.F., Paris, 1964.
METCHNIKOFF E., Essais optimistes. Alean, Paris, 1907.
MICHEL-WOLFROMM H., Gynecologie psychosomatiqiie.
Paris, 1963.
Masson.
1956.
MUCCHIELLI R., Psilosophie de la medecine psychosomatique.
Montaigne, Paris. 1961.
MULLER O., Grundsatzliches zum Kampf um e/n besseres Arzttum.
Hippokrates-Verlag, Stuttgart - Leipzig, 1935.
MULLER-HEGEMANN D., Ober das psychotherapeutische Minimum. "Stud, cercet. Neurol", 1960, voi. 5, nr. 2-3, p. 371.
MURPHY G Personality. Basic Books, New York, 1966.
NACHT S., Nevrose et caractere. "Revur fr. psychanal.". 1966, voi.
30, nr. 3. p. 295.
NAUMBURG M., Psychoneurosic Ai1: its Fnnction in Psychotherapy.
Grum-Stratton, New York, 1953.
NEAGU BASARAB M., Medici despre geniu. Ed. Albatros,
Bucureti, 1976.
NEGREA ECATERINA. Psihic i hormoni. Tez de doctorat. Univ.
Bucureti, 1975.
NEISWANDER E. C, To be or not to be: Suicide. "J. Assoc. Intern.
MILVY P. (ed). The Marathon: psysiological. medical, epidemiological and psychological studies. "Ann N. Y. Acad. Sci.". voi. 301.
1977.
Bucureti, 1965.
NICOLAU EDM. i BLCEANU C, Elemente de neurocibernetic
Ed. tiinific. Bucureti, 1967.
486
Andrei Athnn.tsiu
1H7
488
Andrei Athanasiu
489
490
Andrei Athnnasiu
491
492
Andrei Athanasiu
106, p. 599.
Olten
u.
Freiburg. 1957.
TEODORU M., Aspecte psihice n endocrinopatii. "Rev. de psihol.".
1957. an. 3. nr. I, p. 65.
TILITCHEEF G., Essai sur la psychologie de la medecine. "Cahiers
de Biotherapie". 1966, voi. 3, nr. 10, p. 68.
TORR1S G., L'.icfe medical el le caractere du malade. P.U.F., Paris,
1954.
TOURNIER P., Medecine de In persoane Ed. Delachaux et Niestle,
Paris.
TRAN-TONG, Stade et concept de st ude de developpement de
l'enfant dans la psychologie contemporaine. Vrin, Paris, 1967.
TRILLAT R., Experiences de graphotherapie dans divers cas moteurs
et psychiques. "Gaz. med. de France", 1965. voi. 72, nr. 12, p. 2 453.
* * * Troubles du comportement, "Ciba revue", Basel, aoftt 1972.
* * * Tuberkulose - Lexikon. G. Thieme, Leipzig, 1943, p. 139.
TUCK.MAN J., Suicide and psysical lllness. "J. gen. Psychol.". 1966,
voi. 75/2. p. 291.
TUTUNDJIAN O., La psychologie de G. Politzer. "Recii, intern.
marxisme", 1966, voi. 9, nr 51, p. 104.
UGHETTI G.B., Medici i clieni. Trad. H. Caufman. Tip. Modern,
Piatra Neam, 1910.
VAGO O. i HAN S., Psihoprofilaxia durerilor de natere, Ed.
Medical, Bucureti, 1956.
VALABREGA J.P., Les theories
psycliosomatiques.
P.U.F.,
Paris,
1956.
VALABREGA J.P., La relation therapeutique. Ed. Flammarion, Paris,
1962.
49 J
494
Andrei Atlviiinsiu