Polineuropatii

macrofag

colagen

fibr
nemielinizat

fibr
mielinizat

elastin

substan de
baz
limfocit

mastocit
fibroblast

capilar
neutrofil

Definiie

Polineuropatie proces generalizat, relativ

omogen, care afecteaz mai muli nervi
periferici, procesul fiind mai accentuat distal

Etiologie

Etiologie
Polineuropatii ereditare
Polineuropatii dobndite

Ereditare
Pure neuropatie ereditar senzitivo-motorie, neuropatie
ereditar senzitiv i autonom, neuropatie ereditar
sensibil la presiune
Cu semne neurologice suplimentare: ataxie Friedreich,
ataxia telangiectazic (sd. Louis-Bar); porfiria acut
intermitent; amiloidoz; boala Krabbe; leucodistrofie
metacromatic; boala Fabry

Etiologie

Dobndite
Metabolice: diabet, hipoglicemie, uremie, gut, hepatopatii,
hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemie
Paraneoplazii
Paraproteinemii
Colagenoze: LES, sclerodermie, artrit reumatoid, b. Sjogren
Vasculite: granulomatoza Wegener, PAN, crioglobulinemie, b.
Churg-Strauss
Malnutriie; carene vitaminice
Inflamator/infecios: borelia, botulism, CMV, HIV, lepr,
leptospiroz, dizenterie, mononucleoz, tifos
Toxice: alcool, metale grele, solveni organici, monoxid de carbon,
organofosforate, aurolac
Altele: sarcoidoz, policitemia vera

Clasificare clinic

Majoritatea polineuropatiilor au un debut senzitiv,

pentru ca apoi s apar i simptomatologie motorie
Neuropatii cu caracteristici particulare:

Polineuropatii primar motorii

Polineuropatii pur senzitive
Afectarea nervilor cranieni
Afectare autonom
Afectare predominant a membrelor superioare
Polineuropatii dureroase
Polineuropatii cu debut acut

Tablou clinic

Debut: cel mai frecvent insidios, cu progresie mai

mult sau mai puin rapid
Dispoziia tulburrilor: n ciorap i n mnu
Tulburri de sensibilitate:
Parestezii, frecvent dureroase (arsur, strivire); picioare
nelinitite
Hipoestezie
Termo-algezic
Profund vibratorie i mioartrokinetic: hiporeflexie, ataxie

Hiperestezie, disestezii

Tablou clinic

Tulburri motorii
Deficit motor distal,
amiotrofii, hiporeflexie

Tulburri trofice
piele, unghii, tulburri de
secreie a transpiraiei,
tulburri de
vasomotricitate

Polineuropatii senzitivo-motorii distale

Boli endocrine
Diabet
Hipotiroidism
Acromegalie
Deficite nutriionale
Alcoolism
hipovitaminoza B12
Deficit de folai
Boala Whipple
Sindrom postgastrectomie
Chirurgie gastric de restrictie
pentru obezitate
Deficit de tiamin
Hipofosfatemie
Polineuropatia din bolile grave
Bolile esutului conjunctiv
Poliartrit reumatoid
Poliarterit nodoas
LES
Vasculit Churg-Strauss
Crioglobulinemie
Amiloidoz

Polineuropatia senzitivomotorie
axonal carcinomatoas
Boli infecioase
SIDA
Boala Lyme
Sarcoidoz
Polineuropatii toxice
Acrilamid
Carbon disulfide
Dichlorophenoxyacetic acid
Etilene oxide
Hexacarboni
Monoxid de carbon
Organofosforate
aurolac
Polineuropatii datorate metalelor
grele
Arsenic
Mercur
Aur
Taliu
Medicamente

Polineuropatii cu evoluie particular

Polineuropatii simetrice motorii Polineuropatii pur senzitive

Paraneoplazic
proximale
Sindromul Guillain-Barre
Poliradiculoneuropatia
demielinizant inflamatorie cronic
Diabet
Porfirie
Mielom osteosclerotic
Macroglobulinemie Waldenstrom
Gamapatii monoclonale
Intoxicaia acut cu arsenic
Limfom
Difterie
HIV/SIDA
Boala Lyme
Hipotiroidia
Vincristina (Oncovin)

Medicamente
Polineuropatia carcinomatoas
senzitiv
Sd Sjogren
Paraproteinemii
Polineuropatia senzitiv
idiopatic
Polineuropatia periferic indus
de stiren
Ciroza biliar primitiv
Boala Crohn
Enteropatia glutenic
Deficit de vitemina E
Polineuropatiile senzitive
ereditare tip I i IV
Ataxia Freidreich

Polineuropatii cu evoluie particular

Neuropatii cu debut/evolutie brusca

Sindrom Guillain-Barr
Boala serului
Arsenic
Difterie, botulism
Medicamente (sruri de aur, disulfiram, nitrofurantoin)
Porfirie
Paraneoplazic
Diabet
Uremie
Poliarterit nodoas
Artrit reumatoid

Polineuropatii cu evoluie particular

Polineuropatii cu implicarea
nervilor cranieni

Evoluie cu durere

Diabet
Alcool
Carena de B1 i acid pantotenic
Paraneoplazic
Vasculite
Sindrom Guillain-Barr
Hipotireoz
Uremie
infecie cu CMV
medicamente (sruri de aur,
sulfonamide, antiretrovirale)
HIV

Diabet
Sindrom Guillain-Barr
HIV/SIDA
Boala Lyme
Sarcoidoz
Difterie
Invazie neoplazic a bazei
craniului i meningelor

Polineuropatii cu afectare
predominant a membrelor
superioare

Sindromul Guillain-Barr
Diabet zaharat
Porfirie
Neuropatia senzitivomotorie
ereditar
Deficitul de vitamin B12
Neuropatie amiloid ereditar tip II
Intoxicaia cu plumb

Cu implicarea sistemului autonom

Diabet
Amiloidoz
Paraneoplazic
uneori n sindromul Guillain-Barre
SIDA
Porfirie
polineuropatii ereditare senzitive i
autonome
Taliu, arsenic, mercur
Vincristina
mai rar alcool

Clasificare n funcie de procesul

patologic

Polineuropatie demielinizant

Polineuropatii inflamatorii sd. Guillain-Barr, poliradiculopatii demielinizante cronice

inflamatorii, HIV
Polineuropatii ereditare: NPE senzitivo-motorie tip I (Charcot-Marie Tooth tip I), tip IV
(Refsum), leucodistrofia metacromatic, boala Krabbe)
Diabet, uremie, amiodaron, difterie, paraneoplazic

Polineuropatii mixte (diabet, alcool)

Axonopatie

Metode de examinare

Diapazon calibrat
Monofilamente
Testare senzitiv cantitativ (pragul
sensibilitii vibratorii, prag termal,
prag electric)

Testarea electrofiziologic

Ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu

examenul anatomopatologic i manifestrile clinice.
Testele de conducere anormale preced apariia
simptomatologiei
Viteza de conducere motorie, unda F
Viteza de conducere senzitiv, potenial evocat senzitiv
EMG (tibial anterior, extensorul scurt al degetelor, muchii mici
ai minii)

Alte investigaii

Glicemia a jeun, VSH, hemoleucograma, probe hepatice i

renale, electrolii, electroforeza, parametri tiroidieni, dozarea
vitaminei B12, acidului olic
Boli endocrine
Boli metabolice
Colagenoze/vsculite
Paraneoplazie
Paraproteinemii
Intoxicaii
Infecii
Boli metabolice rare (acid fitanic boala Refsum,
trihexozilhexamidaza boala Fabry, acizi grai nesaturai cu
lan lung adrenoleucodistrofie)

Alte investigaii

Cercetarea genetic
Biopsia nervoas/muscular
Mai ales cnd se bnuiete un proces inflamator/vasculitic,
neuropatie ereditar, lepr, sarcoidoz
n general nervul sciatic popliteu extern

Teste pentru evaluarea neuropatiei autonome

(variaia ratei cardiace la ndeplinirea unor activiti)
LCR radiculopatii, neuropatii inflamatorii, citologie
(limfom), identificarea unor antigene/acizi nucleici

Polineuropatii ereditare (NE)

NESM I Charcot Marie-Tooth

Cel mai frecvent. AD
Tipul demielinizant al bolii Charcot-Marie
Tooth
Hipertrofia nervului periferic aspect n
coaj de ceap
Debut ntre 5 i 20 ani
Tulburri motorii mai ales la mb. inf.; mers
stepat; picior scobit. Tulburri senzitive puin
exprimate. Tulburri autonome (gambe i
picioare reci, livedo reticularis, modificri
trofice, anomalii pupilare, tulburri de ritm).
Picior scobit
Tremor esenial, areflexie osteotendinoas,
ngrori ale nervilor periferici

Asociere cu artofie optic NESM tip VI

Asociere cu retinita pigmentar NESM tip
VII

Polineuropatii ereditare (NE)

NESM II tipul axonal al bolii Charcot-MarieTooth

AD
Debut 20-40 ani; fr hipertrofii nervoase.

NESM III Djrine-Sottas hipomielinizarea

congenital

AD sau AR
Hipo- de- i remielinizare; aspect de coji de ceap
Debut la 1-10 ani
ntrziere de dezvoltare; deficit motor distal, cu picior scobit
i mn simian; afectare senzitiv precoce (parestezii);
ngroarea nervilor periferici; eventual cifoscolioz, pupile
areactive i nistagmus, oligofrenie
Evoluie rapid

Polineuropatii ereditare (NE)

NESM IV boala Refsum

AR; debut sub 20 ani;
Demielinizare segmentar, aspect de foi de
ceap
Retinit pigmentar, polineuropatie, ataxie
cerebeloas, hipoacuzie, ihtioz, anosmie,
cardiomiopatie, tulburri ale scheletului
Dozarea acidului fitanic

Neuropatia ereditar sensibil la presiune

(neuropatia tomacular)
AD; demielinizare segmentar; ngroare
internodal n form de crnat
Decadele 2-3 de via, paralizii recurente de
nervi periferici dup compresiuni

Neuropatii ereditare senzitive i autonome

Afectarea preferenial a fibrelor subiri

Polineuropatia diabetic -ipoteze

patogenice

Hiperglicemia
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Hiperactivarea cii poliol
Tulburri ale factorilor neurotrofici
Anticorpi
Stressul oxidativ
Lezarea endoteliului

Neuropatia diabetic

Neuropatia difuz
Polineuropatie senzorial i motorie simetric distal
Cu afectare predominant a fibrelor subiri
Afectarea fibrelor groase
Mixt

Neuropatia autonom
Funcie pupilar anormal, Disfuncie sudomotorie,Neuropatie
autonom genito-urinar,Neuropatia autonom cardiovascular,
Neuropatia autonom gastrointestinal, Lipsa reaciei la hipoglicemie
(neuropatia medularei adrenale), Hipoglicemia asimptomatic

Neuropatia focal

Mononeuropatii
Mononeuropatia multiplex
Plexopatie
Radiculopatie
Neuropatia cranian

Polineuropatia alcoolic

Degenerescen axonal (influena direct a

alcoolului) cu demielinizare secundar
(malnutriie)
Debut insidios (sptmni/luni); ocazional
acut zile
Tulburri simpatico-motorii, senzaie de
arsur, durere la compresiunea maselor
musculare, crampe musculare, ataxia
mersului, mononeuropatii

Polineuropatii
medicamentoase
Polineuropatie distal simetric,
predominant senzitiv
Antiretrovirale poate fi foarte
dureroas

Demielinizante
Amiodaron (Cordarone)
Chloroquin
Suramin (Fourneau 309, Bayer
205, Germanin)
Aur

Neuronopatii
Thalidomid (Synovir)
Cisplatin (Platinol)
Piridoxin

Axonale

Vincristina (Oncovin, Vincosar PFS)

Paclitaxel (Taxol)
Oxid nitros
Colchicin (Probenecid, ColProbenecid)
Isoniazid (Laniazid)
Hidralazin (Apresoline)
Metronidazol (Flagyl)
Piridoxin (Nestrex, Beesix)
Didanosin (Videx)
Litiu
Alfa interferon (Roferon-A, Intron A,
Alferon N)
Dapsona
Fenitoin (Dilantin)
Cimetidin (Tagamet)
Disulfiram (Antabuse)
Chloroquin (Aralen)
Ethambutol (Myambutol)
Amitriptilin (Elavil, Endep)

Tratamentul polineuropatiilor

Etiologic rezolvarea factorului cauzator acolo unde

este posibil
Simptomatic
Nevralgii carbamazepina, fenitoin, gabapentin
Crampe musculare baclofen (Lioresal), eventual doze
reduse de benzodiazepine la culcare
Cauzalgia srurile acidului alfa lipoic, eventual haloperidol,
levomepromazin, doze reduse de benzodiazepine

Trofice nervoase

Poliradiculonevrite

Poliradiculonevrite

Acute (maxim n mai puin de 8 sptmni), sau

cronice
Sindromul Guillain-Barr

Sd. Miller-Fisher infecie febril care precede instalarea tabloului

neurologic; oftalmoplegie cu afectare pupilar, ataxie, areflexie; n
general evoluie benign
Sd. Eisberg radiculomielit a cozii de cal (variant a Sd. G-B, forme
simptomatice de borrelioz, infecie cu Herpes simplex tip 2, CMV); n
general reversibilitate complet

Polinevrita cranian afectare multipl de nervi cranieni(Diagnostic

diferenial n borelioze)

Polinevrita cronic inflamatorie demielinizant

idiopatic

Sindromul Guillain-Barr
Episod febril cu 2-3 sptmni anterior, nsoit de semne
respiratorii sau digestive (Campzlobacter, diaree), infecie cu
CMV, operaii, traumatisme, sarcin
Clinic:
Iniial: parestezii i/sau dureri cu debut la mb inferioare
Deficit motor: paralizii flasce, de cele mai multe ori cu
caracter ascendent pe parcursul mai multor zile sau ore;
tulburri respiratorii.
Pareze de nervi cranieni (50% parez facial, adesea
bilateral)
Tulburri senzitive discrete
Tulburri vegetative tahi/bradiaritmie, variaii extreme ale
tensiunii arteriale, anomalii ale secreiei de ADH
Abolirea ROT

Sindromul Guillain-Barr

Laborator
LCR creterea albuminei (pn la 10g/l), celularitate normal
(sau sub 50/l) DISOCIERE ALBUMINO CITOLOGIC
Neurografie creterea latenei undei F, scderea VCM,blocuri
de conducere
EMG activitate spontan patologic la 2-3 sptmni de la
debutul bolii
ECG, studiu neuro-vegetativ, serologie

Diagnostic diferenial
Mielite, procese expansive medulare, botulism, miopatii acute,
miastenia gravis, tulburri electrolitice
Alte cauze de neuropatie/radiculopatie predominant motorie:
mononucleoza, HIV, CMV, herpes, hepatita B, difterie, poliolielit,
porfirie, intoxicaii, vaccinri, seroterapie, colagenoz, vasculite)

Sindromul Guillain-Barr

Tratament
Imunoglobuline i.v. tablou clinic grav, progresiv
Efectul poate fi mai bun dect al plasmaferezei
Contraindicaii: deficien de IgA (reacii anafilactice)

Plasmafereza
Tratament simptomatic

Profilaxia trombozelor
Respiraie asistat
Menagementul simptomelor vegetative/cardiace
Antalgice, antiinflamatorii, carbamazepin

Mononeuropatii multiple
(mononevrita multiplex)

Mononeuropatii multiple

Neuropatie

periferic
senzitiv i motorie
asimetric i
asincron,
frecvent dureroas, care
afecteaz cel puin 2 arii nervoase separate.

Pot fi afectai mai muli nervi din diferite pri ale corpului, n
ordine aleatorie.
Sindroamele de tip mononeuropatie multiplex pot fi distribuite
bilateral, distal sau proximal.

Pe msur ce afeciunea evolueaz, devine mai puin

multifocal i mai simetric

Mononeuropatii multiple

Reunete un grup de afeciuni, mai degrab dect o

singur entitate etiopatogenic.
Este asociat cu
afeciuni sistemice - diabet, vasculite, amiloidoz, afectare
tumoral direct, PAN, PAR, LES, sindroame
paraneoplazice
Boala Lyme, granulomatoza Wegener, sindromul Sjgren,
crioglobulinemie, hipereozinofilie, arterit temporal,
sclerodermie, sarcoidoz, lepr, hepatit viral acut A,
SIDA.

Frecvent afectare axonal

Mononeuropatii multiple

Tratament:
Tratamentul bolii de baz
Imunosupresoare:
Prednison
Imunoglobuline i.v.

Antalgice:
Anticonvulsivante Neurontin
Antidepresive triciclice

Cel mai frecvent deficitele se recupereaz integral, n

cursul unei perioade variabile (luni sau ani).
Pot apare recurene n acelai teritoriu sau n alte arii.

Lepra

Numarul de cazuri a scazut de la 10-20 milioane in 1970 la

<300000 de cazuri in 2005

Masca nigeriana: reprezentare a

desfigurarii din lepra

Lepra

Este cauzata de infectia cu

Mycobacterium leprae (bacilul
Hansen).
Primul patogen legat clar de o boala a
omului (Dr. G. Armauer Hansen,
1874)

Bacterie intracelulara, acido-alcoolo

rezistenta, in forma de bastonas
1-8 microni/0.2-0.5 microni
Nu a fost cultivat in laborator; poate fi
identificat la om, armadillo, unele maimute,
soarece
Prefera temperaturi mai reduse decat
temperatura corpului
Singura micobacterie care infecteaza
tesutul nervos

Lepra

Se poate raspandi prin aerosoli, si rareori prin

contact tegumentar
95% din indivizi sunt imuni natural
Genomul prezinta o evolutie speciala
(reductiva) cu pierderea sistemelor metabolice
prezente la alte micobacterii
Neurotropism specific
Se leaga specific de un alfa distroglican din
structura lamininei care intra in compozitia laminei
bazale a unitatii celula Schwann-axon
Invadeaza initial celulele Schwann (si macrofagele) Prabusirea piramidei nazale se

Cel mai lung timp de multiplicare (13 zile)

datoreaza ulceratiilor mucoasei, care

duc la eroziunea si distrugerea
septului

Lepra

Clasificare: OMS, Ridley-Jopling

PAUCIBACILARA (PB)
(fara bacili la suprafata tegumentelor)
I
TT
BT

Indeterminata
Tuberculoida
Tuberculoida de granita

MULTIBACILARA (MB)
(preparatele de la suprafata tegumentului:
minim 1-6 bacili)
BB
BL
granita
LL
-

Forma de granita
Lepromatoasa de
Lepromatoasa

Forma clinica a bolii depinde in

primul rand de rezistenta gazdei

Lepra
LEPRA TUBERCULOIDA
Bacterii putine
Nivel scazut de anticorpi
Imunitate celulara buna
Rezistenta mare la M.
Leprae

Lepra lepromatoasa avansata, cu pierderea

sprancenelor, infiltratia fetei si lobilor urechilor

LEPRA LEPROMATOASA
Bacterii numeroase
Nivel ridicat de anticorpi
Imunitate celulara absenta
Rezistenta mica la M.
Leprae

Lepra de granita leziuni numeroase,

bine definite, edematiate si inflamate

Lepra lepromatoasa extinsa

Lepra

La 90% dintre pacienti prima

manifestare este hipoestezia
De cele mai multe ori boala nu este
recunoscuta inaintea aparitiei
manifestarilor cutanate
Cel mai frecvent apar initial macule
hipopigmentate
Majoritatea evolueaza spre leziuni
lepromatoase, tuberculoide sau de granita

Afecteaza primar

Tegumentele
Nervii periferici
Ochiul
Mucoasele (nazala)

Nervul mare
auricular

Lepra

Nervul
cubital

Ram cutanat al
radialului
SPE

Nervul tibial
posterior

Se multiplica la temperaturi cu 7 -10C mai mici

decat temperatura centrala (37C)

Afectarea senzitiva extinsa este urmata de afectarea

motorie datorata invaziei nervilor motori in punctele
cele mai apropiate de tegument (nervul cubital este
cel mai sensibil)
In afara pierderii sudoratiei in teritoriile anesteziate
nu exista afectare a sistemului autonom
ROT sunt mentinute in lepra, in contrast cu
tulburarile largi de sensibilitate
Multi dintre nervii superficial afectati sunt hipertrofiati
si pot fi palpati
Implicarea variaza, unii pacienti avand afectati doar
1-2 nervi

Datorita anesteziei
traumatismele nu sunt
observate, favorizand
infectia, tulburarile trofice,
pierderea de tesuturi

Lepra - tratament

Linii de tratament

Tratament sulfone

Dapsona 100 mg/zi

Rifampicina 600 mg/zi

Forme MULTIBACILARE - tratamentul dureaza 2 ani

Este posibila recurenta bolii

Pot induce neuropatie periferica

Forme PAUCIBACILARE tratamentul dureaza 1 an

Eradicarea M. leprae
Combaterea reactiilor adverse leproase
Reabilitarea

Dapsona 100 mg/zi

Rifampicina 600 mg/zi
Clofazimina 50 mg/zi

Tratamentul reactiilor leproase

Erithema nodosum leprosum

Reactii de inversare (cresterea brusca a imunitatii tisulare, cu ulcerarea leziunilor cutanate si
nevrita acuta)