FARMACOLOGIE

CURS 21
ANTIANEMICE
Anemia feripriv
Fierul este indispensabil pt. organism, intrnd in constituia unor enzime ale oxidoreducerii celulare i a
hemoglobinei (Hb).
Fe ul alimentar 8-20 mg/zi , este de regul suficient pt. nevoile fiziologice (1mg/zi la brbatul adult ,
1,4 mg la femeie ).Aportul este la limit n ultimele luni de sarcin i la sugari , la care necesarul este de
cca. 6mg/zi.
n caz de hemoragii semnificative , deficitul de Fe devine manifest i se traduce prin anemie.
Fe -ul se absoarbe numai dac este sub form de Fe feros , bivalent; frecvent Fe-ul se gsete n form
trivalent i transformarea din Fe feric n Fe feros se face numai dac PH-ul stomacului este acid. La
bolnavii cu deficit de HCl sau la cei rezecai gastric absorbia duodenal de Fe este sczut.
Substanele care cresc aciditatea gastric ( ex. acidul ascorbic ) cresc absorbtia de Fe.
La persoanele sntoase absorbia intest. de Fe nu depete 10% , datorit unui mecanism limitativ
reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal. n caz de deficit de Fe
i cnd sunt sczute marcat depozitele de Fe absorbia crete la 25-30%, apoi scade progresiv , pe
msur ce se corecteaz deficitul.
Administrarea Fe mpreun cu alimentele micoreaz considerabil absorbia ( 4-10%). Antiacidele
gastrice micoreaz disponibilitatea pentru absorbie.
n snge , Fe circul legat de o beta 1 glicoprotein plasmatic, transferina ; ea contribuie la limitarea
absorbiei Fe n funcie de nevoi. Fe este dus la mduva hematopoetic pentru sinteza de Hb.
Cantitile excesive de Fe sunt stocate n macrofage , care constituie depozitele organismului n Fe.Nu se
poate vorbi de o excreie de Fe se elimin puin , mai ales prin fanere i descuamarea tegumentelor.La
femei , Fe se elimin fiziologic prin menstruaie.
Carenele pot apare cnd nevoile organismului sunt mai mari dect posibilitile de aport de ex. copii
n perioada de cretere accelerat , la femeia gravid ; carenele apar prin pierderi exagerate de Fe nu pe
ci fiziologice , ci prin sngerri ( hemoragii abundente , sngerri digestive repetate ).
Anemia feripriv este hipocrom i microcitar. Pentru diagnostic , se investigheaz:
- capacitatea transferinei de a lega Fe-ul.
- cantitatea de Fe din macrofage
- se fac : hemograma , endoscopie , radiografie etc.
Tratamentul const n administrarea de Fe.
Pe cale oral, se administreaz sruri de Fe feros (sulfat, glutamat, fumarat de Fe 2+). Absorbia
medicamentului se face n funcie de gradul anemiei. n caz de deficit mare de Fe cu depozite sczute, se
absoarbe pn la 30% ; pe msur ce anemia se corecteaz, absorbia Fe scade astfel nct este greu de
ajuns la o intoxicaie cu Fe. Se administreaz pe stomacul gol, nainte de mas (eventual n asociaie cu
substane care acidific coninutul gastric) sau la cel puin 3 ore dup mese. Pentru a evita iritaia
gastric, se recomand nceperea tratamentului cu doze mai mici care se cresc progresiv.
Durata tratamentului este de 4-6 luni.
Dozele necesare profilactic (la femeile gravide) sunt de 15-30 mg/zi.
Absorbia Fe pe stomacul cu alimente este sczut : scade att prin scderea aciditii gastrice, ct i prin
faptul c unele substane conin chelatori care formeaz complexe cu Fe.
Pentru creterea hemoglobinemiei cu 1 g % organismul are nevoie de 150 mg Fe elementar.
Hematopoieza necesit aproximativ 1 sptmn, astfel nct, dup 5-7 zile de la nceperea
tratamentului, apare un numr crescut de reticulocite, fiind semn patognomonic pentru eficacitatea
1

tratamentului (acest lucru poart numele de criz reticulocitar). Hemoglobinemia crete progresiv, iar
depozitele se completeaz relativ trziu.
Pentru fiecare pacient se calculeaz doza necesar corectrii anemiei i completrii depozitelor :
Cantitatea de Fe necesar = (deficitul de Hb x 150) + (400 mg-1000 mg pentru completarea
depozitelor)
n cazul n care o anemie microcitar i hipocrom nu rspunde la tratamentul cu Fe exist 2 posibiliti :
- nu este anemie feripriv (face parte din anemiile sideroacrestice)
- este anemie feripriv, dar continu pierderile.
Fe pe cale oral este n general bine suportat.
REACII ADVERSE . Pentru c preparatele sunt iritante, reaciile adverse sunt digestive : greuri,
vrsturi, crampe abdominale. Deseori se produce constipaie (datorit fixrii hidrogenului sulfurat care
este stimulent al tranzitului intestinal), alteori se produce diaree datorit iritaiei mucoasei. Coloreaz
scaunul n negru.
CONTRAINDICAII. Ulcer gastric sau duodenal, enterite, leziuni ulcerative ale tubului digestiv.
Intoxicaia acut este accidental. Principalele manifestri sunt : gastroenterita acut, oc, afectarea
ficatului, acidoz, com. Ca antidot se folosete Desferioxamina, chelator electiv pentru Fe pe care l
detoxific.
Injectarea de cantiti excesive de Fe, sau administrarea ndelungat pe cale oral provoac
hemocromatoz Fe se acumuleaz n ficat i pancreas i poate dezvolta ciroz i diabet.
PREPARATE:
A. Injectabile : sunt indicate n situaii de excepie, cnd nu este oportun administrarea oral
(deficit de absorbie, boli inflamatorii ale intestinului, intoleran la fierul oral, bolnavi care
nu coopereaz) ; se folosesc complexe organice neionizabile. Se injecteaz i.v. sau i.m. n
administrarea injectabil concentraia sanguin a Fe crete foarte mult. O parte din Fe se
elimin prin urin deoarece nu tot Fe se leag de transferin. O parte din Fe este captat de
macrofage (sistemul reticuloendotelial) depozitele se refac mult mai repede, practic, naintea
corectrii anemiei.
Latena cu care rspunde organismul este aceeai ca n cazul preparatelor orale criza
reticulocitar apare dup aproximativ 7 zile.
Administrarea i.v. nu reprezint o modalitate de tratament al urgenelor.
Dextriferonul este un complex de Fe cu dextrin parial hidrolizat. Exist forme
injectabile i.m (de ex. Fe polimaltozat) i preparate injectabile i.v. Fe dextranul i Fe
sorbitolul sunt alte preparate injectabile.
Mod de administrare : injectabil, o dat la 2 zile. Doza pentru o dat este de 100 mg. La
nceput se administreaz doze mici (50 mg).
Reacii adverse:
- administrarea i.m. este adesea dureroas, pielea putndu-se colora n brun (injectarea
se face prin deplasarea pielii).
- colorarea tegumentului la locul injectrii.
- administrat i.v. poate da iritaii ale venei, mergnd pn la flebit.
- preparatele injectabile sunt de obicei alergizante febr, erupii cutanate, cefalee,
ameeli, chiar oc anafilactic.
- exist un risc important de supradozare pot apare depuneri de Fe n organe, de
exemplu n ficat, pancreas, numite hemosideroz sau hemocromatoz, care pot
evolua cu insuficiena organelor.
B. Orale : Fe se administreaz obinuit, pe cale oral.
2

Se folosesc :
1. Sulfatul feros ce conine 20% Fe i se folosete n doz de 300 mg-1g /zi n scop curativ
i 75-150 mg/zi profilactic.
2. Glutamatul feros (Glubifer) ce conine 21-22% Fe, dozele utile fiind de 300-900 mg/zi
curativ, i de 75-150 mg /zi profilactic.
Anemiile megaloblastice
Anemiile megaloblastice se datoreaz deficitului de vitamin B12 sau deficitului de acid folic.
Vitamina B12 (numit i factor extrinsec) se cupleaz n stomac cu o protein numit factor intrinsec
(produs de celulele parietale din mucoasa stomacului) i formeaz un complex ; astfel vitamina B12
este protejat de sucul gastric. Acest complex strbate tubul digestiv i se absoarbe la nivelul ileonului
terminal. Ajuns n snge, vitamina B12 este transportat de ctre proteinele plasmatice.
Roluri : vitamina B12 particip la procesele enzimatice :
- transform metilmalonil CoA n succinil CoA . n deficitul de vitamin B12, aceast
transformare nu mai are loc apare o acumulare de acizi grai necorespunztori din punct de
vedere metabolic. Aceti acizi grai n exces se inser n membrana celulelor, cel mai mare
impact avnd asupra celulelor nervoase apar fenomene neurologice caracteristice
deficitului de vitamin B12.
- transform homocisteina n metionin prin metilare. Gruparea CH 3 este furnizat de
metiltetrahidrofolat (reprezint forma de depozit a acidului folic) care se transform n acid
tetrahidrofolic (reprezint forma activ a acidului folic).
Acidul Folic particip la formarea bazelor azotate contribuind la maturarea acizilor nucleici. n deficitul
de vitamina B12, nu mai are loc transformarea metiltetrahidrofolatului n acid folic activ (capcana
metiltetrahidrofolatului). Astfel, apare un deficit n acid folic activ ce mpiedic maturarea nucleului
celulelor, iar celulele vor avea asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic (citoplasm matur i
nucleu tnr). Acest asincronism vizeaz acele celule care au multiplicare rapid (hematiile). Astfel,
apare o abunden de celule cu nucleu tnr n mduva hematogen, care nu vor ajunge n periferie
apare anemia.
Acest defect de maturare al nucleului se ntlnete i la alte tipuri de celule : leucocite, celule epiteliale
digestive este tulburat turn-over-ul celulelor tubului digestiv.
Deci, defectul de maturare al nucleului apare att n deficitul de vitamin B12, ct i n deficitul de acid
folic.
Necesarul zilnic de vitamin B12 este foarte mic : 1-3 g, aportul zilnic depind cu mult acest necesar
(30 g). Vitamina B12 realizeaz depozite foarte mari n ficat, care se estimeaz c ajung cel puin 5 ani.
Deci, deficitul de vitamin B12 apare doar n situaii particulare :
- cnd nu exist producie de factor intrinsec anemie perinicioas sau Biermer (atrofie gastric,
rezecie gastric).
- la bolnavii cu ileit terminal, rezecie de ileon terminal.
- la persoanele care nu consum produse animale.
n astfel de situaii, anemia se instaleaz tardiv, cam la 5 ani de la evenimentul respectiv.
Deficitul de aicd folic apare mai frecvent:
- la persoanele care au un ritm de cretere accelerat
- la persoanele care au nevoie mai mare de acid folic (gravide).
- n carene alimentare.
- la persoanele care nu consum produse vegetale.
3

Anemia prin deficit de vitamin B12 are n tabloul su i manifestri neurologice. Anemia prin deficit de
acid folic nu d manifestri neurologice.
Tratamentul n aceste anemii se face cu vitamina B12 i cu acid folic. Vitamina B12 corecteaz exclusiv
anemia megaloblastic determinat de deficitul de B12, nu i pe cea determinat de deficitul de acid
folic. n schimb, acidul folic le corecteaz pe amndou (????), ns nu i tulburrile neurologice din
anemia prin deficit de B12.
De obicei, dac nu se fac testele de specialitate, tratamentul se ncepe cu vitamina B12.
Administrarea de vitamina B12 se d injectabil i.m sau subcutanat. Dozele sunt variabile : 100 g1000 g / o dat. La nceput, administrarea se face la intervale mai mici de timp, ulterior din ce n ce mai
rar (pn la o dat pe lun) : astfel :
- 100 g o dat / 1 sptmn
- 100 g o dat / 2 sptmni
- 100 g o dat / 1lun (toat viaa pentru cei cu anemie perinicioas)
Se pot da i doze de 1000 g / odat deoarece nu exist risc de supradozare.
Efectul tratamentului este spectaculos : n cteva zile apare o ameliorare clinic i biologic ; dup o
sptmn apare criza reticulocitar (crete mult numrul reticulocitelor).
Administrarea de acid folic se face oral, 5 mg /zi.
La tratamentul cu B12 se mai poate aduga acid folic i Fe pentru o perioad, pentru corectarea anemiei,
apoi se trece pe tratament de ntreinere cu B12. La bolnavii rezecai gastric anemia apare n circa 5 ani,
dar tratamentul trebuie nceput naintea apariiei.
n tratamentul de urgen al anemiilor se apeleaz la transfuzii.
Factorii de cretere hematopoietici
Factorii de cretere hematopoietici sunt substane care permit multiplicarea, dezvoltarea i maturarea
anumitor tipuri de celule.
Exist un precursor precoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite i macrofage care
stimuleaz precursorul comun al granulocitelor, monocitelor i macrofagelor. Acest factor se folosete n
tratamentul anumitor cancere de snge, pentru refacerea grefelor sau autogrefelor de mduv osoas , i
reluarea funciilor acestora.
Exist i factori de cretere care acioneaz mai tardiv.
Factorul de stimulare a coloniilor pentru granulocite este ERITROPOIETINA, ce are statut de hormon.
Eritropoietina este produs la nivelul rinichiului i stimuleaz dezvoltarea hematiilor. Deci, toi bolnavii
cu insuficien renal cronic (IRC) au anemie (este aproape patognomonic) se administreaz
eritropoietina pentru normalizarea hemoglobinei i hematiilor n snge, mpiedicnd astfel, agravarea
unor boli ischemice (cardiopatia ischemic).
Tratamentul cu eritropoietin este un tratament cronic, pn la transplant sau pn la sfritul vieii
bolnavului.
Eritropoietina se mai poate folosi i n anemiile idiopatice, cu eficien mai slab.
Reacii adverse:
- sunt foarte rare la bolnavii cu IRC.
- n condiii de dopping apare creterea exagerat a numrului de hematii crete vscozitatea
sngelui cu creterea tensiunii arteriale pot apare tromboze.

n cancerele de snge se recolteaz mduv osoas de la bolnav, se trateaz pentru distrugerea celulelor
precursoare, apoi se reintroduce esutul prelevat (autogref) ; introducerea de esut compatibil =
heterogref.