Observarea i msurarea respiraiei

Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluiei , al

apariiei unor complicaii i al prognosticului
Elemente de apreciat
-

Tipul respiraiei

Amplitudinea micrilor respiratorii

Ritmul

Frecven

Materiale necesare
-

Ceas cu secundar

Creion de culoare verde / pix cu past verde

Foaia de temperatur

Interveniile asistentei
-

Aeaz pacientul n decubit dorsal , fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat

Plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui

Numrarea inspiraiilor timp de un minut

Consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie

orizontal a foii reprezint dou respiraii)

Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pt.obinerea curbei

n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i

caracteristicile respiraiei:

Exp. Rs = 20 resp/min
Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat
-

Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a
micrilor respiratorii

Pentru foile de temperatur n care respiraia este nscris cu valori ce cresc din 5 n 5
fiecare linie orizontal reprezint o respiraie

Msurarea pulsului
Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur, osos i
este sincron cu sistola ventricular.
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare.

Se apreciaz: ritmul, amplitudinea, frecvena i celeritatea.

Loc de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un
plan osos:

a.temporal_superficial (la copii)

a.carotid

regiunea apical (vrful inimii)

a.humeral

a.radial

a.femural

la nivelul regiunii poplitee(n spatele genunchiului)

a.tibial

a.pedioas

Materiale necesare:

pix culoare roie

ceas cu secundar

Tehnica
pregtirea psihic
se asigur repaus fizic i psihic 10-15 minute
reperarea arterei
fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei
se exercit o uoar presiune cu vrful degetelor asupra peretelui
arterial pn la perceperea zvcniturilor pline ale pulsului
se numr pulsaiile timp de 1 minut
Consemnarea valorii obinute se face printr-un punct pe foaia de temperatur, innd
cont c fiecare linie orizontal reprezint 4 pulsaii.
i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei. n
unele documente se noteaz cifric.
Interpretare

Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic.

modificri de ritm al pulsului:

puls aritmic = pauze inegale ntre pulsaii

puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab, urmat de pauz

Amplitudinea (volumul)
este determinat de cantitatea de snge existent n vase
este mai mare cu ct vasele sunt mai aproape de inim
la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
modificri de amplitudine a pulsului

puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil

puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice

Frecvena
n.n.

130-140 p/m

copil mic

100-120 p/m

la 10 ani

90-100 p/m

adult

60-80

vrstnic

>80-90 p/m

p/m

modificri de frecven a pulsului

tahicardie = creterea frecvenei pulsului

bradicardie = scderea frecvenei pulsului

Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile.

Oxigenoterapie
Scop: asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin combaterea
hipoxiei determinat de:
-

scderea oxigenului alveolar

diminuarea hemoglobinei

tulburri n sistemul circulator

probleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar

surse de oxigen
-staie central de oxigen

-microstaie
-butelie cu oxigen
precauii n folosirea surselor de oxigen
- deoarece oxigenul favorizeaz combustia , prezena sa trebuie atenionat
- pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri n
preajma sursei de oxigen
- se vor verifica echipamentele electrice din ncperea respectiv
- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate

static (materiale

sintetice) i a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)

- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen
- transportul buteliilor cu oxigen se va face pe crucioare , evitndu-se lovirea lor n
timpul transportului
- buteliile cu oxigen vor fi aezate n poziie vertical, pe un suport i fixate de perete cu
inele metalice, departe de calorifer sau sob
- cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de amplasare a
extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora
metode de administrare a oxigenului
a. prin sond nazal
- este metoda cea mai frecvent utilizat
- permite administrarea oxigenului n concentraie de 25%-45%
- poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung
- nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale
b. prin masc (cu sau fr reinhalarea aerului expirat)
- permite administrarea oxigenului n concentraie de 40%-60%
- este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare
- accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii
- poate cauza iritaia tegumentelor feei
- nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei
c. oche/ari pentru oxigen
- sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri
- se utilizeaz la copii i pacieni agitai

- sunt mai bine tolerai de pacieni

d. cortul de oxigen
- frecvent utilizat la copii
- concentraia oxigenului nu poate depi 50%
- are dezavantajul c atmosfera de sub cort se nclzete i se suprancarc cu
vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir n acelai mediu
- oxigenul introdus n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire
- n cort se pot monta instalaii de rcire
- copiii vor fi supravegheai permanent, pentru a nu disloca cortul
echipament necesar administrrii oxigenului
-

surs de oxigen

umidificator (recipient pt.barbotarea oxigenului coninnd ap steril)

sond nazal , cateter, masc de oxigen sau cort, n funcie de metoda aleas

material adeziv (leucoplast), pt.fixarea sondei

interveniile asistentei
- pregtirea psihic a pacientului asigurndu-l de luarea tuturor msurilor de precauie
i aezarea pacientului n poziie corespunztoare (dac este posibil poz.semieznd
care favorizeaz expansiunea pulmonar)
- asamblarea echipamentului
- dezobstruarea cilor respiratorii
- msurarea lungimii sondei de la nar la tragus
- umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii
mucoasei
- introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast
- dac se utilizeaz masca de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura
pacientului i se va fixa cu o curea n jurul capului
- fixarea debitului de administrare a oxigenului, n funcie de prescripia medicului
- aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului (observarea culorii
tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului)
- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariie a
unor complicaii - supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului

(presiune, debit, etc.)

-acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrrii oxigenului i
combaterea oricrei cauze de disconfort
- mobilizarea periodic a sondei
- scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea ei n cealalt nar
- curirea echipamentului la terminarea tehnicii
incidente i accidente
-

dac recipientul pt.barbotarea oxigenului se rstoarn , lichidul poate fi mpins

de oxigen n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l

n cazul utilizrii prelungite a oxigenului , n concentraii mari sau la presiuni

ridicate, pot aprea:
o iritare local a mucoasei
o congestie i edem alveolar
o hemoragie intraalveolar
o atelectazie

ptrunderea gazului n esofag duce la distensie abdominal

de reinut
-

administrarea oxigenului se va face dup permeabilizarea cilor respiratorii

nainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate msurile de precauie

pe timpul administrrii se vor supraveghea atent pacientul i echipamentul de

administrare (manometrul de presiune i indicatorul de debit)

Msurarea tensiunii arteriale

TA reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali.
Scop: evaluarea fciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat
de elasticitatea i calibrul vaselor).
Se msoar tensiunea arterial sistolic(maxim) i cea diastolic(minim) = elemente de
evaluat.
loc de msurare

artera humeral

a.radial(electronic)

Materiale
- tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
- stetoscop biauricular
- tampon de vat
- alcool
- pix de culoare roie
metode

auscultatorie

palpatorie

oscilometric

Tehnic
metoda auscultatorie

pregtire psihic

repaus timp de 5 minute

se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, braul fiind n extensie

se fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea

inferioar a manetei

se introduc olivele stetoscopului n urechi

se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la

dispariia zgomotelor pulsatile

se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se

aude primul zgomot(acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime). Se
reine valoarea indicat continundu-se decomprimarea pn cnd zgomotele
dispar(tensiunea arterial minim)

metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice

metodei auscultatorii;

se utilizeaz n cazuri deosebite cnd nu avem la ndemn un stetoscop

valorile se determin nregistrnd val. indicat pe cadranul manometrului

n momentul n care simim c trece prima und pulsatil, aceasta
echivalnd cu tens. max.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula:

TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2

diferena dintre TAmax i TAmin s.n. tensiune diferenial i nu are voie s

fie mai mic de 30mmHg

are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect n realitate

metoda oscilometric
Oscilometria metoda prin care se evideniaz amplitudinea
pulsaiilor peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.
Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet
pneumatic i par de cauciuc.
Maneta aparatului se fixeaz pe membrele bolnavului la nivelul
dorit, de unde pulsaiile se transmit la manometru.
Pregtirea bolnavului

Camera de examinare tb. s aib un climat corespunztor

Bolnavul este culcat n repaus cu cel puin 15min nainte de msurare

Se descoper mb. superioare sau inferioare

Se aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat

Tehnica
Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic.
Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului
Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale.
Se scade apoi presiunea din 10 n 10 cu citiri succesive pn se gsete
valoarea maxim a amplitudinii care s.n. indice oscilometric.
Valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi i foarte variabile
Nu are importan valoarea obinut, ci important este diferena dintre 2
regiuni simetrice care nu tb. s depeasc 2mmHg
VALORI NORMALE

TAmax

TAmin

1-3 ani

75-90 mmHg

50-60 mmHg

4-11 ani

90-110 mmHg

60-65 mmHg

12-15 ani

100-120 mmHg

60-75 mmHg

adult

115-140 mmHg

75-90 mmHg

vrstnic

>150mmHg

>90 mmHg

modificri ale TA
1. HTA = creterea TA peste val. normale
2. hTA = scderea TA sub val. normale
3. modificri ale TAdifereniale = variaiile TAmax i TAmin nu se fac
paralel
4. TA diferit la segmente simetrice (bra stg, drept)
notare
-se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare
roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat
-n alte documente medicale se noteaz cifric.
Msurarea temperaturii
Def. Meninerea temperaturii n limite normale este necesitatea organismului de a
conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine starea de
bine. Temperatura corpului se menine constant datorit echilibrului dintre termogenez
i termoliz (centri termoreglatori situai n hipotalamus).
Scop: evaluarea fciei de termoreglare i termogenez.
Locuri de msurare

Axil

Plica inghinal

Cavitatea bucal

Rect

Vagin

Materiale necesare

Termometru maximal

Casolet cu tampoane de vat i comprese sterile

Recipient cu soluie dezinfectant

tav medical

lubrifiant

alcool medicinal

ceas

pentru msurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre

cutanate i termometre electronice

tehnica

n cazul n care nu sunt indicaii speciale, temperatura se msoar de dou ori pe zi,
dimineaa (ntre orele 7-8) i seara (ntre orele 18-19)

Se face informarea pacientului; se solicit colaborarea lui

Asistenta se spal pe mini

Se scoate termometrul din soluia dezinfectant (cloramin 5), se cltete i se

terge cu o compres.

Se verific nivelul mercurului; dac nivelul mercurului este ridicat, se scutur

termometrul pn nivelul scade sub 36C; se verific integritatea termometrului.

Msurarea n axil
Se aeaz pacientul n poziie decubit dorsal sau eznd.
Se ridic braul pacientului
se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei paralel cu toracele.
Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui
dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi meninut n aceast
poziie de ctre asistent.
Termometrul se menine timp de 10 minute.

 Temperatura axilar reprezint temperatura extern a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5

grade mai joas dect cea central
msurarea rectal
Se lubrifiaz termometrul
Se aeaz pacientul n decubit lateral, cu membrele inferioare n semiflexie,
asigurndu-i intimitatea; la sugari poziia este decubit dorsal cu membrele inferioare
ridicate, asistenta inndu-i membrele inferioare cu mna stng sau decubit ventral
Se introduce bulbul termometrului n rect, prin micri de rotaie i naintare
termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii
se menine termometrul 3 minute.
Temperatura msurat rectal este mai mare dect cea msurat axilar cu 0,4-0,5 grade
Msurarea temperaturii n rect este contraindicat la pacienii agitai i la cei cu
afeciuni rectale
msurarea n cavitatea bucal

se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a

arcadei dentare;

pacientul este rugat s nchid gura i s respire numai pe nas

se menine termometrul timp de 5 minute.

Msurarea temperaturii n cavitatea bucal este contraindicat la copii, la pacienii

agitai , la cei cu afeciuni ale cavitii bucale ;

Cu 10min nainte de msurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde i

nu va fuma.

Msurarea n vagin
-

Urmrete aceleai etape ca la msurarea rectal, introducndu-se

termometrul n vagin

Este contraindicat n bolile aparatului genital feminin

Valoarea ei este mai mare cu 0,5 dect cea axilar

Dup msurare se citete gradaia, se spal termometrul i se introduce n recipientul

cu soluie dezinfectant cloramin 5 care se schimb i se eticheteaz zilnic.

Temperatura obinut se va nota n foaia de temperatur cu pix de culoare albastr,

fiecare linie orizontal corespunznd la dou diviziuni de grad. Se unesc valorile de
diminea i sear de-a lungul unei perioade de timp pentru obinerea curbei termice.
valori normale

n.n. i copil mic

36,1-37,8 C

adult

36-37 C n axil

vrstnic

35-36 C

temp. < 36 C : hipotermie

perioadele febrei

37-38 C subfebrilitate

38-39 C febr moderat

39-40 C febr ridicat

> 40 C hiperpirexie