EXAMENUL BOLNAVULUI I EXPLORAREA PARACLINIC N CHIRURGIA

MAXILO- FACIAL

Cele mai multe erori de diagnostic i tratament se datoresc insuficientei cunoateri a

bolnavului, de aceea examenul clinic trebuie s cuprind n amnunime att teritoriul oromaxilo-facial ct i examenul general complet. Numai o astfel de investigare poate depista
originea sistemic a unor leziuni O.M.F. ct i consecinele acestor leziuni asupra altor
organe i sisteme. Manifestrile oro-dentare care nsoesc o boal general, precum i cele
care genereaz unele boli, trebuie s fie cunoscute de orice medic, indiferent de specialitate.
Dac asupra manifestrilor generale, induse de afeciuni oro-maxilo-faciale vom face
adesea referiri pe parcursul derulrii principalelor aspecte ale patologiei asupra regiunii,
considerm oportun o trecere n revist a semnelor orale ca i rezonan ale unor boli
generale.
Plecnd de la particularitile mucoasei orale care-i confer calitatea de membran
biologic complex i activ, semnalul de alarm prompt al majoritii perturbrilor din
organism, William Osler are meritul de a fi recunoscut printre primii, rolul cavitii bucale
ca oglind a restului organismului.
n categoria acestor semnale de alarm putem enumera:
I. MODIFICRI DE MIROS ALE AERULUI EXPIRAT
- aerul expirat atrage atenia asupra anumitor boli:
a. mirosul de ficat - n coma hepatic;
b. mirosul de aceton (mere putrede) - n coma diabetic;
c. mirosul de urin (amoniac) - n coma uremic;
d. mirosul de hidrogen sulfurat - n hemoragii gastrice;
e. mirosul dulceag - n difterie;
f. mirosul de sudoare - n tuberculoza pulmonar i n reumatismul articular;
g. miros cadaveric - n gangrena pulmonar i supuraia pulmonar;
h. miros fecaloid - n ileus.
II. TULBURRI SALIVARE (hiper- sau hiposalivaie)
1. Hipersalivaie (sialoree) - fiziologic - n sarcin, lehuzie, tulburri menstruale,
emoii, reacii de rspuns la condimente.
Patologic n:
- hipertiroidie;
- ulcer gastro-duodenal;
- ciroz hepatic;
- pancreatit cronic;
- parazitoze intestinale.
2. Hiposalivaie (xerostomie) n:
- sindromul Sjgreen;
- enterocolita acut;
- insuficien renal cronic;
- hipertermie sau stri hipertoxice;
1

- anemii severe;
- hemoragii severe.
III. MODIFICRI ALE LIMBII
Modificri de dimensiuni ale limbii:
Microglosia limba mic, poate fi determinat de atrofia lingual n urma paraliziei
nervului hipoglos.
Mrirea brusc de volum a limbii trdeaz edem angioneurotic.
Mrirea cronic a volumului lingual este ntlnit n acromegalie, mixedem,
amiloidoz, tezaurismoze (maladia von Gierke).
Gigantismul lingual presupune existena unei fistule congenitale arterio-venoase ntre
artera i vena lingual.
Macroglosia este caracteristic limfangiomului circumscris superficial sau
pahidermo-periostozei.
Modificri de culoare:
Limba neagr apare n boala Addison, febra tifoid, dup antibiotice sau la caectici.
n hemocromatoz limba are nuan albstruie.
Pigmentarea melaniform a limbii apare n sindromul Peutz-Jaeghers iar o pigmentare
caracteristic se descrie i n argirism.
Pigmentaia mucoasei orale i a limbii este caracteristic fumtorilor cronici, bronitei
cronice tabagic sau neoplasmului bronhopulmonar.
Limba cianotic, albstruie, este apanajul cardiopatiilor congenitale, cordului
pulmonar cronic, sclerozei arterei pulmonare.
Limba roie apare n sideropenie, n afeciuni cardiace, hepatice, tumori ale tractului
gastrointestinal, tratamente cu antibiotice.
Limba hepatic este lucioas, uscat, cu aspect rou lcuit.
Limba sabural (ncrcat) este consecina cheratinizrii accentuate a papilelor
filiforme peste care se depune un amestec de secreie mucoas, leucocite, fungi, bacterii.
Determin un aspect caracteristic alb-glbui sub forma unui strat ntins pe faa dorsal a
limbii. Este ntlnit n strile febrile prelungite, boli infecioase, boli cu alterarea strii
generale.
Limba uscat, prjit o gsim n diaree, stri de deshidratare, diabet, stenoza
piloric, polipoza nazal.
Limba de porelan se ntlnete n epidemiile de grip.
Limba acoperit cu depozit gros negricios este caracteristic infeciilor
micotice.
Modificri de aspect ale limbii:
Limba fisurat apare n tetralogia Fallot cnd se asociaz i cu cianoza lingual. Tot
limb fisurat se descrie i n sindromul Melkerson-Rosenthal unde formeaz o triad
alturi de macrocheilie i de paralizia facial.
Limba crpat cu anuri longitudinale este uneori constituional dar se poate ntlni
i la unele cazuri de heredolues.
Limba de papagal acoperit cu strat gros brun-negricios se gsete la pacieni cu
stri infecioase grave.
2

Limba parchetat o ntlnim n lues n urma ngrorii i sclerozrii mucoasei care

prezint i fisuri adnci.
Limba geografic este constituional sau apare n eritemul migrator.
Limba viloas se produce prin hipertrofia papilelor sau prin deficiene n descuamarea
mucoasei. Este raportat la febrili, fumtori, n BPCO.
Atrofia mucoasei linguale caracterizeaz anemia pernicioas, achilia, pelagra.
Limba purpuric este descris la vrstnici cu purpur senil.
Limba nodular se ntlnete n neurofibromatoza lingual care acoper suprafaa
organului cu leziuni multiple nodulare. Tot noduli moi de culoare galben-cenuie apar pe
limb la bolnavii cu carcinom nodular al glandei tiroide.
Modificri de consisten lingual:
Limba lemnoas este caracteristic amiloidozei orale.
Modificri de umiditate lingual:
Limba uscat apare n sindroamele sialotice, diabet, diaree, stri febrile, administrare
de atropin.
Modificri de motilitate a limbii:
Pareza sau paralizia lingual cu laterodeviaie consecutiv este rezultatul paraliziei
nervului hipoglos, paraliziei pseudobulbare, tumorilor cerebrale, accidentelor vasculare
cerebrale.
Proiectarea cu dificultate a limbii n afar cavitii orale sugereaz prezena uneia
din afeciunile amintite la sindromul anterior.
Modificri de poziie i de mobilitate lingual:
Limba mpins n sus i napoi se ntlnete n flegmonul difuz al planeului oral,
abcesul central al limbii, chistul dermoid de planeu oral.
Limba mpins lateral o descoperim n litiaza canalicular submandibular supurat,
Whartonit, ranula sublingual.
IV. TULBURRI ALE SENZAIEI GUSTATIVE
Tulburrile gustative pot fi legate de intensitatea senzaiei (scdere pn la dispariie)
sau de calitatea senzaiei (alterare pn la nlocuirea cu un gust neplcut). Modificrile
senzaiei i percepiei gustative (ageuzia, hipogeuzia, parageuzia i disgeuzia) au impact
profund asupra bolnavului putnd determina chiar anorexie secundar.
Creterea pragului gustativ pentru dulce i srat fr a afecta gustul acru i amar se
ntlnete n glosite, leziuni linguale, stomatita micotic, lichen plan, moniliaza grav, arsuri
cu substane acide sau alcaline, tumori linguale.
Scderea pragului gustativ pentru acru i amar este descris n colecistita cronic,
insuficiena suprarenal (boala Addison), disgenezia gonadic cromatin negativ,
pseudohipoparatiroidism.
Ageuzia a fost semnalat de ctre Kaiser la 35% din pacienii aflai sub tratament cu
penicilin la 3-6 sptmni de la iniierea terapiei.
Gust amar matinal apare n colecistitele cronice i n hepatitele cronice.
Gust coclit se descrie n gastritele cronice.
Gust metalic relateaz pacienii care prezint intoxicaii cu metale grele sau cei cu
pancreatit cronic.
3

Gust dulceag caracterizeaz intoxicaia cu plumb sau cu mercur.

Gust etilic acuz bolnavii cu etilism cronic.
Gust de ridichi apare n coma hepatic.
V. MODIFICRI ALE DINILOR
- dinii incisivi cu scobituri n semilun + surditate labirintic + keratit interstiial =
triada Hutchinson - lues congenital;
- dinii colorat n roz - cafeniu n porfirie;
- dinii colorai n cenuiu - verde n eritroblastoz fetal.
VI. MODIFICRI ALE FACIESULUI
- facies basedowian - exoftalmie bilateral (fa nspimntat) privire vie, clipire
rar (semnul Stellwag), tremurtura pleoapelor (semnul Rosenbach), pigmentare periocular
(semnul Jellinek) - aspect de spaim ngheat.
- facies acromegalic - macroglosie, macrocheilie, macrognaie (mandibul n
galo).
- facies de masc - nepenit - Parkinson.
- facies cu expresia unui rs dureros (sardonic) - tetanos
- facies cu aspect de ppu (beaut mitrale) - stenoz mitral.
- facies pletoric - hipertensivi, obezi.
- facies cu aspect de fluture - eritem pe dosul nasului i pomei - lupus eritematos
difuz.
Dup trecerea n revist a acestor aspecte viznd rsunetul bolilor generale la nivelul
cavitii bucale, n continuare ne vom referi la examenul clinic propriu-zis ce trebuie s-l
efectum n cazul unui bolnav cu o afeciune n sfera B.M.F.
El cuprinde: anamneza, examenul loco-regional, examenul general i examene
complementare (paraclinice).
A. ANAMNEZA
n primul rnd se stabilete identitatea bolnavului, vrsta, ocupaia, etc.
Vrsta poate da indicaii importante asupra prognosticului bolii (tumori maligne la
tineri), asupra unor perioade critice (menopauz, pubertate) sau momentului unor intervenii
chirurgicale (anomalii dento-maxilare, despicturi labio-maxilo-palatine, defecte estetice).
Condiiile de via i munc precizeaz activitatea n mediul toxic sau necesitnd
efort fizic intens, existena unor factori de stress, felul alimentaiei, abuzul de condimente,
alcool, tutun, etc.
A.H.C. ne intereseaz n special sifilis, tuberculoz, coagulopatii, boli genetice,
despicturi labio-maxilo-palatine legate de tulburri n primele 3 luni de sarcin.
A.P.P. se cerceteaz n ordine cronologic pe perioade de vrst. n mod special ne
intereseaz obiceiuri vicioase din copilrie (supt deget, deglutiie infantil).
Dup acest prim contact cu bolnavul, se stabilete motivul sau motivele ce l-au
determinat s se prezinte la medic, de obicei principalele cauze sunt: durerea, tumefacia,
sau tumori, tulburri funcionale loco-regionale i tulburri generale.
Istoricul se face n privina debutului i evoluiei bolii, ordinea de apariie a
diferitelor simptome, succesiunea i evoluia lor, tratamentele urmate i rezultatele obinute.
n general bolnavul se prezint pentru urmtoarele cauze: durere, tumefacie sau tumor,
tulburri funcionale asociate locale sau generale.
4

Durerea o analizm din punct de vedere al mprejurrilor de apariie, sediului,

caracterului (spontan sau provocat), intensitii, iradierilor, durata continu sau n crize,
diurn sau nocturn, tulburrile asociate, modul de reacie la analgezicele uzuale, etc.
Despre tumefacie sau tumor, anamneza trebuie condus n sensul depistrii
evoluiei (rapid sau lent) progresiv sau n pusee. Ulceraiilor i fistulelor li se precizeaz
debutul, evoluia, traiectul etc.
Tulburrile funcionale locale mai des incriminate de bolnav se pot referi la micrile
de deschidere i nchidere a gurii, masticaiei, deglutiiei, fonaiei sau mimic. Tulburrile
subiective, obiective sau funcionale se nsoesc adesea de simptome sau semne generale ce
uneori constituie motivul principal ce determin bolnavul s se prezinte la consultaii. Astfel
de manifestri pot fi: cefaleea, insomnia, febra, alterarea strii generale, etc.
B. EXAMENUL OBIECTIV LOCO-REGIONAL cuprinde examenul exooral i
examenul endooral.
EXAMENUL FACIAL - se va examina faa i regiunile cervicale antero-laterale prin
inspecie i palpare.
Prin inspecie se observ expresia feei, eventual exoftalmie sau anoftalmie,
inegalitatea pupilar, faciesul adenoid, existena unor ticuri, modificrile reliefurilor normale
ale feei i gtului. Se verific simetria feei n repaus i n timpul micrilor mimicii.
Inspecia feei se face att din fa ct i din profil. Se aprecieaz coloraia tegumentelor,
prezena de erupii, escoriaii, plgi cicatrici vicioase, hipertrofice, retractile.
Se aprecieaz asimetria determinat de o pierdere de substan, de prezena unei
tumefacii sau tumori creia i se descrie mrimea, forme, limitele. Se descriu ulceraiile,
ntinderea lor, forma, aspectul marginilor, de asemenea prezena de fistule, numrul i sediul
lor, starea tegumentelor din jur, aspectul secreiei.
Palparea d elemente importante n legtur cu procesele tumorale, traumatice,
inflamatorii. n traumatisme se cerceteaz dac exist mobilitate anormal sau deformaii
osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ale piramidei nazale, etc. n
procesele inflamatorii prin palpare se obin date asupra consistenei (fluctuen,
depresibilitate, infiltraie).
n cazul formaiunilor tumorale se cerceteaz forma, ntinderea, localizarea, mrimea,
suprafaa (regulat, neregulat, boselat) conturul i consistena : dur, depresibil,
renitent, fluctuent, moale, elastic, etc. Precum i gradul de mobilitate fa de planurile
profunde i superficiale.
Se vor examina tulburrile de sensibilitate n teritoriul ramurilor trigemenului prin
nepare cu sonda, comparativ cu partea sntoas.
Examenul ganglionilor regionali (submentonieri, submandibulari, pretragieni, genieni,
subangulo-submandibulari, latero-cervicali, superficiali i profunzi) se face tot prin palpare,
bilateral. Se cerceteaz mrimea lor, gradul de aderen fa de planurile adiacente,
consistena, prezena fenomenelor de periadenit cu sau fr fluctuen, modul de
dispunere, izolai sau n bloc, unici sau multiplii.
EXAMENUL LIMFONODULILOR l putem ncadra ntre examenele clinice
complementare, tiut fiind faptul ca tumorile orale (ca de altfel toate tumorile oro-faciale)
sunt extrem de limfofile. n afara tumorilor maligne o serie de alte afeciuni cu localizare
oro-facial pot fi nsoite de adenopatie satelit la nivel laterocervical: ulceraiile specifice
5

(tbc, lues), plgile suprainfectate, abcesele linguale, sarcoidoza, bolile eruptive, infecii
acute bacteriene sau virale, bolile de colagen, reaciile alergice, boli autoimune.
n cazul afeciunilor linguale de orice natur datoria clinicianului este s examineze
amnunit fiecare grup ganglionar cervical, ns o atenie special trebuie acordat
grupurilor de limfonoduli care primesc aferene direct de la limb: submentonieri,
submandibulari, cervicali profunzi superiori (jugulo-digastrici) i cervicali profunzi inferiori
(jugulo-omohioidieni).
Ganglionii submentali se gsesc de regul n spaiul delimitat lateral de pntecele
anterioare ale muchilor digastrici, anterior de arcul mentonier i posterior de osul hioid.
Dreneaz limfa de la nivelul vrfului limbii ctre grupurile submandibular i jugular. n
stadiile iniiale se palpeaz cu dificultate n esutul lax din regiune numai dup flectarea
capului i scoaterea din tensiune a muchilor digastrici.
Ganglionii submandibulari sunt distribuii n patru grupuri nu toate constante:
preglandular (satelit al vaselor submentale), intracapsular (inconstant), prevascular (satelit
al vaselor faciale) i retrovascular (satelit posterior al venei faciale). Aceste grupuri adun
limfa de la poriunea liber a corpului limbii, marginile limbii, anul pelvilingual. Eferenele
se ndreapt ctre lanul jugular profund pe dou ci: paravenoas i para-arterial.
Ganglionii submentali i submandibulari fac parte din grupul ganglionar intermediar.
Grupul ganglionar terminal cuprinde grupurile cervical profund superior i inferior
precum i grupul profund juxtavisceral. Limfa colectat de la limb este drenat n primele
dou grupuri.
Grupul cervical profund superior are n componena sa i grupul jugulo-digastric
format dintr-un ganglion mare i ctiva ganglioni mai mici, considerat de muli autori ca
fiind prima staie direct pentru limfa bazei limbii. prezena adenopatiei la acest nivel este
un semnal de alarm i avertizeaz chirurgul asupra unei eventuale tumori maligne situat
napoia "V"-ului lingual. Aceti ganglioni dreneaz n grupul profund inferior sau direct n
trunchiul jugular.
Grupul cervical profund inferior are n componena sa ganglionul juguloomohioidian care dreneaz limfa poriunii libere a limbii, n special a marginilor limbii,
uneori fr staie pn la acest nivel. De la acest nivel limfa este dirijat ctre trunchiul
jugular.
Articulaia temporo-mandibular este examinat prin palpare n conductul auditiv
extern bilateral, concomitent prin urmtoarea tehnic: se introduce indexul n conductul
auditiv extern i se invit bolnavul s fac micri de nchidere i deschidere a gurii; se
constat amplitudinea micrii condililor; se pot percepe auditiv i palpatoriu zgomote
articulare: cracmente, frecturi ce declaneaz existena deformaiilor tumorale, inflamatorii
sau traumatice. Tot n cadrul examinrii articulailor temporo-mandibulare trebuiesc
evaluate n context simetria facial, deschiderea gurii, laterodeviaia mentonului, tonusul
muchilor ridictori ai mandibulei, lipsurile n dentiie i tulburrile de ocluzie.
Examinarea nervilor cranieni se limiteaz adesea la explorarea micrilor mimicii, n
special n cursul fonaiei. S nu uitm ns c procesele tumorale, traumatice sau
inflamatorii pot afecta toate cele dousprezece perechi de nervi cranieni.
I

Nervul cranian
Optic

Leziunea
Reducerea acuitii vizuale, nistagmus, afectarea cmpului
6

II
III

Olfactiv
Oculomotor

IV
V

Trohlear
Trigemen

VI
VII

Abducens
Facial

VII
I
IX

Vestibulo-cohlear

X
XI
XII

Vag
Accesor
Hipoglos

Glosofaringian

vizual, reflex pupilar afectat

Anosmie la mirosurile uzuale
Diplopie i strabism (la privirea lateral i n jos), ptoz
palpebral, midriaz, motilitate ocular afectat
Diplopie (n special la privirea n jos), strabism
Hipo-anestezie facial, diminuarea reflexului cornean,
hipogeuzie, oboseal muscular la deschiderea gurii
Diplopie, strabism, laterodeviaie ocular de partea afectat
Diminuarea motilitii faciale cu tulburri de mimic, reflex
cornean diminuat, hipogeuzie
Tulburri de echilibru, hipoacuzie
Deviaia luetei, diminuarea senzaiei gustative, voce
nazonat, gag-reflex diminuat
Gag-reflex diminuat, tulburri foniatrice
Hipo- atonie muscular (trapez i sternocleidomastoidian)
Hipotonie lingual, glosoprotruzie, laterodeviaie, fasciculaii,
tulburri de vorbire

EXAMENUL ORAL - Pentru examenul oral este necesar o bun expunere a

cavitii bucale, ce se realizeaz cu bolnavul aezat n poziie corect pe fotoliul dentar, n
condiii de vizibilitate i iluminare bun. Pentru examinarea cavitii bucale sunt
indispensabile: oglind, pens i sond dentar. Prin inspecie se examineaz succesiv
orificiul bucal, buzele i vestibulul, deschiderea gurii i cavitatea bucal propriu-zis.
Inspecia orificiului bucal i buzele poate remarca microstomie sau macrostomie,
macrocheilie, palparea sau cianoza buzelor, despicturi sau fistule labiale, pierderi de
substan sau cicatrici, manifestri patologice diverse. La inspecia vestibulului bucal se
aprecieaz profunzimea anurilor vestibulare, starea frenurilor, aspectul general al
mucoasei i coloraia sa. Examenul deschiderii gurii poate pune n eviden situaii diferite:
deschiderea normal, limitarea deschiderii (trismus sau constricie) sau imposibilitatea
deschiderii (ankiloz). Inspecia cavitii bucale propriu-zise, se face n mod sistematic,
ncepnd cu cercetarea bolii i vlului palatin, pilierilor amigdalieni i amigdalelor,
planeului bucal, limbii, a orificiilor i papilelor canalelor salivare (Stenon, Wharton) i
aspectul salivei eliminat prin ele. Palparea prilor moi se execut bidigital pentru buze,
7

obraji sau limb i bimanual pentru obraji i planeu bucal. Glandele salivare se examineaz
prin inspecie facial i prin palpare (facial n cazul parotidelor sau asociat exo-endooral
pentru submandibulare).
Limba se examineaz prin inspecie i prin palpare.
Limba ocup o poziie central n cavitatea oral, astfel nct aceast structur este
uor accesibil examenului clinic. Practic, limba ocup n totalitate ntreaga cavitate oral
propriu-zis, acoperind planeul oral i mulndu-se concomitent pe palat atunci cnd gura
este nchis
n felul acesta, limba permite inspecia sa nc de la deschiderea gurii, cnd este
expus faa dorsal a poriunii sale libere.
La inspecie se trec n revist structurile i reliefurile care se gsesc n mod normal pe
suprafaa limbii:
- pe dorsul limbii: papilele filiforme, fungiforme, foliate i circumvalate, foramen
caecum, amigdala lingual;
- pe faa ventral: mucoasa, plicile fimbriate, venele superficiale i eventualele
varicozoti, glandele salivare anterioare i ductele acestora (Blandin i Nuhn),
frenul lingual, anurile pelvi-linguale.
Inspecia dorsului limbii se efectueaz cnd limba este n repaus, relaxat, urmrind a
se decela eventuale tumefacii, deformri, ulceraii, modificri de culoare, de strlucire, de
volum i chiar consisten (cnd se constat variaii de textur a parenchimului de la o zon
la alta). Se observ i se noteaz distribuia papilelor filiforme i fungiforme, aspectul
marginilor linguale cu eventuala lor dantelare, fasciculaiile linguale, zonele depapilate,
fisuri, eroziuni, ulceraii sau zone cheratozice. La protruzia limbii se urmresc eventualele
deviaii care ar putea apare n pozia median ca i la micrile de lateralitate ale vrfului
limbii.
Se apreciaz mai nti volumul lingual, culoarea, distribuia papilelor pe dorsul limbii,
aspectul marginilor linguale, motilitatea. Examenul feei dorsale continu cu baza limbii,
poriunea dinapoia "V"-ului, la care se poate accede numai dup prinderea vrfului cu o
compres i tracionarea acestuia nainte. Se expun astfel papilele circumvalate, foramen
caecum, anul terminal i foliculii limfoizi. Fr a elibera vrful limbii se tracioneaz spre
dreapta respectiv stnga, expunnd astfel mai nti marginile limbii care se subiaz de la
vrf spre baz i mai apoi faa ventral cu anurile pelvilinguale, frenul lingual, eventualele
vestigii ale plicilor fimbriate sau, pur si simplu, reliefurile musculare i venoase.
Mobilizarea pasiv a limbii n cursul examinrii permite accesul vizual la unele zone de risc
major n apariia cancerului oral: anul pelvilingual i pilierul amigdalian.
Pentru examenul bazei limbii este necesar prinderea vrfului limbii cu o compres
pentru a-l fixa, apoi se tracioneaz cu delicatee expunnd poriunea situat distal de Vul lingual, pentru a descoperi eventuale ulceratii sau deformri cu aspect tumoral.
Examenul feei ventrale a limbii ncepe prin expunerea acestei regiuni dup
proiectarea vrfului limbii pe bolta palatin. Se examineaz venele i varicozitile linguale,
lungimea frenului, anurile pelvi-linguale i se caut a se depista eventuala prezen a unor
leziuni albe sau roii, eroziuni, ulceraii sau mase tumorale.
Pentru examinarea marginilor limbii se fixeaz vrful cu o compres i se
tracioneaz la stnga sau la dreapta rsturnndu-le i expunnd astfel anurile pelvilinguale, considerate zone de risc major n apariia cancerului oral.s
8

Examinatorul caut s descopere depozit sabural, gradul de umezire sau de uscciune

(ce reflect starea de hidratare a bolnavului n diverse stri patologice), eventuale arii
depapilate, lucioase, cu aspect lcuit, modificate de culoare, cu fisuri sau anuri, cu
ulceraii, vezicule, pigmentare anormal, leziuni cheratozice, fasciculaii, modificri de
aspect ale papilelor, tumefacii, deformri, leziuni cu aspect nodular sau vegetant, pete albe
sau roii, varicoziti ale feei ventrale etc.
Vrful limbii prezint de regul un an median la nivelul cruia se unesc anurile de
pe feele dorsal i ventral i poate fi sediul unor fie al unor eroziuni traumatice, al unor
ulceraii specifice fie al unor arsuri chimice sau termice.
Inspecia limbii se ncheie cu urmrirea n dinamic a motilitii linguale n cursul
deglutiiei.
Palparea limbii se face n poziie de repaus pentru a scoate din tensiune att
musculatura intrinsec ct i pe cea extrinsec. Examenul palpatoriu se efectueaz bidigital
sau bimanual, comprimnd cu delicatee musculatura limbii ntre degete, ncepnd de la
vrful limbii i progresnd spre baz. Sanurile pelvi-linguale se palpeaz bimanual endooral
dar i bimanual exo-endooral.
Palparea poriunii libere se efectueaz bidigital cnd este fixat vrful limbii sau
bimanual, cnd limba este lsat liber n cavitatea oral. Se caut a se decela supleea
musculaturii linguale, tonusul muscular, fasciculaiile, hipotonia, variaiile de consisten,
infiltrate sau noduli interstiiali, sensibilitate, rugozitatea superficial a leziunilor
cheratozice.
Se percep eventual formaiuni patologice n grosimea prilor moi, apreciindu-se
mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu esuturile din
jur.
Examenul dinilor i parodoniului
Se aprecieaz forma arcadelor dentare, modul de implantare a dinilor i raporturile
interdentare, se studiaz arcadele n raporturile lor reciproce. Dup examenul arcadelor
dentare, se face apelul dinilor, notrile fcndu-se dup sistemul celor dou cifre.
Se examineaz fiecare arcad n parte, ntotdeauna n aceeai ordine ncepnd cu
semiarcada superioar dreapt, n sensul micrii acelor de ceasornic. Prin inspecie direct
sau indirect, cu ajutorul oglinzii se cerceteaz anomaliile de numr, form, structur i
poziie ale dinilor prezeni, malformaiile dentare, deviaii, nclinri, etc iar la final se
efectueaz apelul dinilor.
Palparea dinilor se realizeaz cu mnerul sondei (percuie dentar) orizontal sau n
ax, durerile provocate dnd indicaii asupra strii inflamatorii a parodoniului. Examenul
parodoniului menioneaz prezena sau absena tartrului dentar, coloraia i aspectul gingiei
(hiperplazic, retractat, cianotic, existena de pungi gingivale, etc.).
C. EXAMENUL GENERAL
Se aprecieaz tipul constituional, dezvoltarea general, starea de nutriie,
dezvoltarea musculaturii i a scheletului, starea psihic, etc. Se nregistreaz temperatura,
pulsul, tensiunea arterial i ritmul respirator completat pentru un examen minuios al
tuturor aparatelor i sistemelor.
D. EXAMENE PARACLINICE
Examenul radiologic - folosete radiografiile standard fie n incidene endobucale,
retrodentare pentru leziuni ale regiunilor dento-alveolare, fie incidene extraorale n tehnici
9

extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare: semiaxial, axial, profil i baza
craniului.
Tehnici speciale
Radiografiile panoramice obinute prin diferite operaii i tehnici (Panoramix,
Panorax) care realizeaz pe un singur film ntr-o singur expunere imaginea ntregii regiuni
alveolo-dentare a mandibulei i a infrastructurii maxilarului.
Tomografii convenionale simple, permit obinerea de imagini ale unor straturi subiri
la profunzimi diferite.
Sialografia (Iacobovici- 1929) - const n execuia de radiografii dup introducerea
n glandele salivare (parotide, submaxilare) a unei substane de contrast (lipiodol).
Arteriografia carotidian prin puncie direct a arterei carotide externe sau prin
cateterism retrograd pe calea arterei temporale superficiale i introducerea unei substane
radioopace triiodat. Este indicat n malformaiile i tumori vasculare, tumori ale
maxilarelor i glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase.
Puncia exploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o sering. Este
indicat pentru precizarea diagnosticului unor formaiuni tumorale ale prilor moi sau ale
maxilarelor, evacuarea unui hematom, n colecii purulente. Permite examenul bacteriologic,
histologic, etc. al produsului recoltat.
Stomatoscopia, investigaie a mucoasei bucal executat cu un aparat optic, care
mrete imaginea de 10-20 ori. Permite observarea anurilor superficiale ale mucoasei
bucale i chiar a chorionului cu vascularizaia sa; poate surprinde precoce modificri
suspecte de malignitate.
Transiluminarea sau diafanoscopia este folosit pentru descoperirea leziunilor
dentare, ale sinusului maxilar sau ale obrazului. Folosete o surs de lumin puternic i se
execut ntr-o camer obscur. Se observ pe fondul luminat, transparena, opacifierile
produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dini devitali.
Examenul secreiei salivare - Saliva parotidian sau submandibular se recolteaz
prin cateterism prin tuburi de polietilen i se analizeaz cantitativ i calitativ (pH., structur
chimic, citologie).
Examenul bacteriologic al produselor patologice recoltate direct de pe suprafaa
leziunilor, de la nivelul orificiilor fistuloase sau prin puncie din colecii nchise, n vederea
izolrii i identificrii germenilor i antibiogramei.
Craniometria const n msurarea distanelor dintre diferite puncte antropometrice
cranio-faciale, fiind indicat n vederea coreciei unor deformaii congenitale sau dobndite,
ale masivului osos cranio-maxilar.
ALTE EXAMENE COMPLEMENTARE
Studiul cineradiologic al cavitii orale i al faringelui n timpul masticaiei,
deglutiiei, succiunii, fonaiei i altor acte fiziologice, a contribuit la nelegerea poziiei i
formei limbii n cursul acestor micri, ajutnd astfel la diagnosticarea anomaliior de
deglutiie, fonaie i masticaie din malformaiile congenitale sau consecutive interveniilor
chirurgicale.
Tomografia computerizat este utilizat frecvent pentru diagnosticarea proceselor
nlocuitoare de spaiu, a afeciunilor cu atrofie muscular secundar lezrii nervului hipoglos
(localizate n special n profunzimea limbii i inaccesibile altor examene). Util n special n
procesele cu localizare osoas, prezint ns doz mare de iradiere comparativ cu
10

radiografia i este alterat de ctre restaurrile radioopace care genereaz artefacte ce

umbresc parial imaginea.
Prezena reflexului n zona central a unui ganglion evideniat n cursul examenului
CT este considerat echivalentul necrozei intratumorale, dar acesta poate fi generat i de
artera central a nodulului cu degenerescen ateromatoas sau de o degenerescen
grsoas a aceluiai limfonodul.
Rezonana magnetic Comparnd rezultatele histopatologice cu aspectele obinute
prin examinare la rezonana magnetic, tomografie computerizat sau ultrasonografie, s-a
constatat c aceste metode de investigare prezint cea mai mare acuratee n decelarea
metastazelor ganglionare de pn la 1-1,5 cm. Criteriul cel mai uzitat pentru a considera un
limfonodul pozitiv sau invadat este chiar cel al dimensiunilor de peste 1-1,5 cm. Cu toate
astea 33% din metastazele carcinoamelor cervico-faciale sunt descoperite n ganglioni
infracentimetrici iar 10% din ganglionii pozitivi au chiar pn la 3 mm diametru. Bailey
susine chiar c 25% din metastazele ganglionare au dimensiuni prea mici pentru a putea fi
decelate prin orice manevr imagistic. Un alt criteriu imagistic const n aprecierea
raportului dintre axele ganglionare (l/s = long/short).
Metoda este de mare acuratee pentru leziunile prilor moi, ns aproape inutil n
interpretarea modificrilor osoase.
Ultrasonografia multidirecional ofer mari sperane ntruct este capabil s
detecteze limfonoduli pozitivi chiar de 3 mm diametru.
Fine-Needle Aspiration (puncia aspirativ cu ac fin) a devenit n ultimii ani o
metod de explorare extrem de precis aducnd rezultate exacte ntr-un numr de 94-100%
din cazuri. Este indicat la pacienii cu mase tumorale cervicale de mari dimensiuni la care
examinarea tegumentelor i mucoaselor oro-faciale nu evideniaz tumora primar. Prin
examinarea frotiului la examen citologic medicul anatomopatolog poate orienta clinicianul
ctre un diagnostic al tumorii primare.
Ultrasonografia Doppler este util n studierea anomaliilor fluxului sanguin prin
artera lingual consecutive afectrii trombotice a carotidei sau datorate prezenei
angioamelor la acest nivel.
Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completeaz radiologia furniznd date pentru
diferenierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive n diagnosticul tumorilor
maligne ale glandelor parotide.
Echografia lingual se efectueaz cu sonde de dimensiuni reduse care permit ccesul
pe faa ventral limbii. Tehnica este folosit pentru diagnosticarea formaiunilor chistice
linguale sau pentru evidenierea unor formaiuni tumorale la acest nivel, dar i pentru
aprecierea dimensiunilor limbii.
Scintigrafia este utilizat n explorarea limbii i a glandelor salivare atunci cnd se
suspecteaz prezena unor formaiuni de esut secretor sau care pot concentra Iod 131 sau
Tehneiu 99, administrate pe cale intravenoas. Scintigrafia salivar realizat cu Th 99, este
indicat pentru explorarea morfologic a parenchimului salivar, preciznd sediul topografic
al unei leziuni.
Electromiografia a fost folosit muli ani pentru a studia potenialele de activare la
nivelul musculaturii linguale, contribuind la nelegerea funciei musculare linguale i a
dinamicii masticatorii. n prezent se folosesc electrozi superficiali, renunndu-se la vechea
tehnic ce necesita introducerea acestora n muchi.
11

Microscopia cu scanare electronic este o metod standardizat pentru studiul

topografiei superficiale a dorsului limbii, a morfologiei diferitelor tipuri de papile ca i
distribuia i morfologia florei bacteriene de la nivelul zonelor cu papile.
Microscopul cu transmisie electronic a fost utilizat n vederea descoperirilor
modificrilor patologice de la nivelul mugurilor gustativi n afeciuni precum xerostomia,
leziuni ale nervilor cranieni VII sau IX, ca i n studiul efectelor secundare ale toxinelor sau
inhibitorilor AND-ului.
Acelai examen a fost utilizat pentru a determina natura celulelor granulare din
tumora Abricosov i este folosit n continuare n studiul fragmentelor biopsice recoltate de
la pacienii cu disgeuzie.
Utiliznd o tehnic mprumutat din oftalmologie, prin administrarea unei substane
fluorescente pe cale intravenoas, este posibil s se vizualizeze la microscopul electronic
fluxul sanguin capilar la nivelul papilelor fungiforme.
Microscopia optic este utilizat n studierea fluxului capilar de la nivelul dorsului
limbii folosind un colorant, n scopul de a evidenia reducerea sanguinlingual consecutiv
arteriopatiei diabetice.
Evaluarea psihofiziologic a funciilor senzoriale ale limbii presupune:
tehnici variate de apreciere a funciei gustului (teste cu diferite concentraii de substane
dulci, acre, amare, srate; electrogustometria; harta lingual a disfunciilor legate de
gust);
evaluarea senzaiei tactile mediat de fibrele von Frey cu ajutorul unui esteziometru cu
vrf unic sau dublu, folosind obiecte de consisten variabil;
evaluarea sensibilitii stereotactice pentru a stabili gradul de afectare a funciei
fonatorii.
Citologia exfoliativ are rol orientativ i nu nlocuiete n nici o situaie examenul
biopsic. n ultimii 25 de ani tehnicile de citologie exfoliativ la nivelul cavitii orale au
cptat o amploare deosebit n special datorit eforturilor depuse n acest sens de ctre
Silvermann i Sandler, numeroase afeciuni ale mucaosei orale fiind studiate prin acest
procedeu, ns aportul cel mai semnificativ a fost adus n studierea leziunilor cu potenial
malign sau incert, n studiul anemilor sau al modificrilor mucoasei orale din timpul ciclului
menstrual.
Clasificarea standard a leziunilor examinate prin citologie exfoliativ permite
mprirea n cinci clase:
- clasa I - celularitate normal;
- clasa II - cteva celule atipice fr semne evidente de malignitate;
- clasa III - celularitate aberant cu nodificri nucleare fr eviden precis pentru
malignitate;
- clasa IV sugestiv pentru malignitate;
- clasa V modificri cert maligne.
Biopsia. Studiul histologic al esuturilor provenite de la o leziune oral se efectueaz
de regul pentru precizarea diagnosticului, prelevarea de probe de esut n acest scop fiind
cunoscut ca biopsie. Indicaiile biopsiei includ att afeciuni tumorale ct i leziuni
netumorale, suspecte, precum ulceraiile sau nodulii, dar i formaiuni cu potenial malign
sau incert: leucoplazia, eritroplazia, lichenul plan eroziv, lupusul eritematos, eritemul
multiform, pemfigusul, papilomatoza.
12

Exist autori care recomand prelevarea n aceeai edin a mai multor fragmente
biopsice concomitent pentru a evita repetarea manevrei cu impact negativ asupra psihicului
bolnavului. n acest fel se evit totodat pierderea de timp inerent pn la elaborarea
rezultatului histopatologic, interval de timp suficient uneori pentru agravarea leziunii.
n vederea unui diagnostic ct mai fidel biopsia trebuie s ndeplineasc o serie de
condiii:
- fragmentul recoltat s fie reprezentativ pentru leziunea examinat;
- s aib profunzime adecvat pentru a determina integritatea membranei bazale i
pentru a descoperi eventualele focare de celule neoplazice invazive;
- fragmentul biopsic trebuie s conin n mod obligatoriu att esut tumoral ct i
esut clinic normal pentru a putea identifica eventualele modificri maligne.
n funcie de dimensiunile leziunii primare biopsia poate fi incizional sau excizional.
Biopsia prin excizie se adreseaz leziunilor mici, superficiale sau profunde, care pot
fi ndeprtate integral n aceeai edin , cu refacerea continuitii mucoasei.
Biopsia prin incizie se indic n cazul leziunilor de mari dimensiuni, care fie c sunt
depite din punct de vedere chirurgical, fie c las defecte ntinse care nu pot fi acoperite
intraoperator.
Biopsie prin chiuretaj - folosit pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde
exteriorizate;
Biopsie prin aspiraie (forajul biopsic) - se practic pentru leziuni profunde, dificil
accesibile.
Evaluarea microscopic a ariilor clinic suspecte ale mucoasei orale poate evidenia o
varietate de aspecte histopatologice:
Benign:
- Paracheratoz
- Ortocheratoz
- Hipercheratoz
- Acantoz
- Hiperplazie pseudoepiteliomatoas
- Inflamaie acut sau cronic
Intermediar:
displazie uoar
displazie medie
displazie grav
carcinom in situ
Malign: - carcinom invaziv
O variant a prelevrii biopsice o constituie aa-numita amprentare sau preparatul
de contact, situaie n care lama de sticl se aplic i se preseaz pe suprafaa tumorii. Are
indicaie n tumorile ulcerate friabile i/sau hemoragice la care condiiile locale sau generale
nu permit efectuarea unei hemostaze eficiente. O manevr asemntoare ar fi periajul
biopsic ce const n trecerea unei perii foarte fine pe suprafaa tumoral, rotind-o astfel
nct s vin n contact ct mai intim cu aceasta i s poat preleva un numr ct mai mare
de celule atipice. Celulele astfel prelevate se descarc pe o lam de sticl fiind folosit
pentru examen histopatologic.
13

Examenul histopatologic extemporaneu constituie o variant de necesitate utilizat

atunci cnd natura unei formaiuni este incert i este necesar a se cunoate marja de
siguran n vederea exerezei chirurgicale. Piesa prelevat trebuie s aib dimensiuni
suficient de mari i s conin att elemente patologice ct i normale din esut.
Coloraia intravital cu albastru de toluidin sau soluie Lugol. Albastrul de
toluidin este un colorant nuclear vital bazofil care poate ghida biopsia localiznd micile
focare de celule carcinomatoase din aria inflamatorie periferic ce nsoete orice leziune
tumoral la periferia acesteia sau dintr-o leziune mucoas suspect. Dup aplicarea topic a
colorantului se spal zona cu soluie de acid acetic 1%. Colorantul absorbit de nucleii
anormali ai celulelor neoplazice produce ariide captare de culoare albastru deschis.
Rata de eec a tehnicii este redus, rezultate fals pozitive sau fals negative fiind
sczute. Chiar dac metoda este extrem de sugestiv n ceea ce privete existena
neoplaziilor maligne, coloraia cu albastru de toluidin nu poate nlocui biopsia tumoral i
examenul histopatologic.
Examenul microbiologic al florei linguale are drept scop stabilirea relaiei ntre
leziunile linguale i flora bacterian de la acest nivel, identificat pe frotiu, mediu de cultur
sau prin reacii serologice.
Fluorescena presupune trecerea luminii ultraviolete prin filtrul Wood i apoi
proiectarea pe suprafaa mucoasei orale. n condiii normale, suprafaa limbii reflect o
lumin de culoare rou-oranj, n timp ce gingiile apar violet iar dinii albi. Dinii artificiali
apar nchii la culoare iar tartrul are o fluorescen rou fosforescent.
Substana luminiscent care determin fenomenul de fluorescen a fost identificat
ca fiind porfirina coninut n patina lingual i n depozitele dentare. Faptul c
fluorescena dorsului limbii se menine i dup curirea limbii nseamn c patina nu a fost
ndeprtat complet. n mod normal fluorescena se manifest pe jumtatea posterioar sau
pe ale feei dorsale.
Culoarea fluorescenei poate varia de la un subiect la altul, existnd nuane de rouoranj, rou sau chiar galben. La examenul cu lupa se poate constata c aceast coloraie este
rezultatul mai multor puncte fluorescente situate n vrful papilelor filiforme.
Fluorescena este maxim la copii i diminueaz la aduli, disprnd n carenele
vitaminice sau n atrofiile de mucoas lingual (cnd nbrac aspectul albastru-purpuriu).
Tratamentul antibiotic influeneaz negativ fluorescena distrugnd odat cu
microorganismele i probabilii productori de porfirin.
ntr-un studiu efectuat pe 180 de subieci de ctre Tempestini i colab. (citat de BORIO,
1998) c diminuarea fluorescenei linguale n glosite i stomatite poate fi corectat prin
administrare de lizozim i vitamine din complexul B.
Imunofluorescena folosete ca i principiu posibilitatea coloranilor fluoresceni ca
izotiocianatul de fluorescein (FITC) i rodamina de a se lega de imunoglobuline fr a le
distruge specificitatea. Un astfel de anticorp legat de fluorescein este utilizat pentru a
recunoate reaciile specifice antigen-anticorp i pentru a localiza antigenele sau anticorpii
de o anumit specificitate pe seciunile de esut. Cnd seciunile tisulare marcate sunt
iluminate cu lumin ultraviolet la un microscop cu lumin ultraviolet pot fi identificai
componenii tisulari marcai specific dup fluorescena lor caracteristic verde-mr, aprut
pe un fond nchis sau contrastant. Uzual sunt folosite trei tehnici de imunofluorescen:
direct, indirect i sandwich.
14

SUPURAIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Procesele septice ce se dezvolt n esuturile moi perimaxilare n lojile superficiale i
profunde ale feei, precum i oasele maxilare i ganglionii loco-regionali, constituie alturi
de hemoragii i traumatisme, principalele urgene ale acestei regiuni din punctul de vedere
al frecvenei i gravitii.
ETIOLOGIE
Supuraiile odontogene i au originea n general n procesele inflamatorii ale pulpei
dentare sau ale parodoniului, de la acest nivel infecia putndu-se propaga de-a lungul
canalului radicular i ulterior prin foramenul apical, n osul alveolar (osteita periapical).
Procesul septic poate fi declanat de ctre un dinte aflat pe arcad sau poate surveni n urma
ndeprtrii acestuia extracie la cald.
Alte surse de infectare a prilor moi faciale sunt constituite de ctre fracturile
oaselor maxilare (cu sau fr dini devitali n focar), corpii strini ptruni accidental prin
plgi sau focare de fractur, chisturile odontogene suprainfectate, sialadenitele supurate,
limfadenitele supurate, supuraiile amigdaliene, litiaza salivar.
O surs aparte de infecie a spaiilor perimaxilare o constituie complicaiile
anesteziei loco-regionale i ale manoperelor stomatologice: obturaiile de canal cu
depire, obturaii coronare cu mortificri pulpare, iritaii parodontale secundare adaptrii
incorecte a lucrrilor protetice.
Nu trebuiesc uitate de asemenea nici tulburrile de erupie ale molarilor de minte
(n special inferiori) care, prin poziia strategic situat ntr-o rspntie anatomic, poate
determina fuzarea procesului septic ntr-o multitudine de spaii sau loji.
Un procent mic ns demn de remarcat l constituie iatrogeniile, n spe fiind vorba
de supuraii secundare ale chirurgiei parodontale, chirurgiei ajuttoare tratamentului
endodontic sau de infectarea hematoamelor consecutive odontectomiilor dificile ale
molarului III.
Odat cu dezvoltarea implantologiei a aprut i patologia inflamatorie legat de acest
segment de terapie, respectiv osteita maxilar complicat sau nu cu supuraia spaiilor
periosoase.
O serie de autori iau n considerare posibilitatea dezvoltrii proceselor supurative din
spaiile perimaxilare n urma suprainfectrii tumorilor maligne din aceast regiune, uneori
durerea provocat de procesul septic fiind cea care determin prezentarea bolnavului la
medic.
CONSIDERAII ANATOMICE
Factori favorizani.Dezvoltarea unui proces supurativ n prile moi ale feei este
strns legat de virulena florei microbiene implicat, de rezistena local i general a
pacientului i de condiiile anatomice locale. Acest din urm element se refer pe de o
parte la comunicarea larg existent ntre spaiile i lojile perimaxilare (cu posibilitatea de
diseminare larg a procesului septic dintr-o loj n cea nvecinat sau chiar la distan fie n
mediastin, fie n cutia cranian), pe de alt parte la structura sistemului fascial, (incomplet la
15

nivelul feei unde muchii mimicii sunt pieloi i lipsii de acest esut conjunctiv de
acoperire).
Termenul de fascie definete esutul conjunctiv de acoperire a muchilor striai
(epimisium) i umple spaiile dintre fasciculele musculare. Clasic, la fa se descriu o fascie
superficial structur nedefinit format din esutul conjunctiv, adipos, vase limfatice,
limfonoduli i nervi, pe care se inser att musculatura mimicii ct i platisma i o fascie
profund care lipsete n zona muchilor pieloi, cu excepia muchiului maseter, temporal
i corpului mandibulei n zonele de inserie a muchilor buccinator i milohioidian. Fascia
cervical profund acoper muchii gtului i se termin la nivelul mandibulei creia i
formeaz periostul; la nivelul gonionului fascia cervical profund se desparte n dou,
poriunea extern formnd fascia lateral a muchiului maseter iar poriunea intern
continundu-se ca fascie medial a muchiului pterigoidian intern. La originea celor doi
muchi, fascia acoper arcul zigomatic, se continu cu fascia muchiului temporal i se
termin la nivelul liniei temporale superioare. Pe traseul su aceast fascie acoper glandele
submandibular i parotid crora le structureaz astfel cte o capsul.
Spaiul canin. Muchiul levator al buzei superioare (quadratus labii superiori) i are
originea prin mai multe capete pe faa exten a maxilarului superior i se inser pe comisura
oral. Medial de pntecul muscular exist un spaiu virtual ntre capetele zigomatic i
infraorbitar ale sale i pntecul muchiului canin ce are originea pe osul situat deasupra
fosei canine. Prin acest spaiu delimitat de pntecele celor doi muchi un proces septic cu
punct de plecare la nivelul caninului superior poate fuza lateronazal, n imediata vecintate
a cantusului intern al ochiului. Astfel de colecii necesit adeseori abord cutanat sau asociat
exo-endooral.
Spaiul masticator este o entitate anatomic descris de autorii occidentali (De
Michelis, Re, Ruffino, Benech, 1998; Lawson, Reino, 2001) ca fiind compus din patru
spaii mai mici: spaiul pterigomandibular, spaiul maseterin profund, spaiul zigomaticotemporal (ce circumscrie procesul coronoid care l i mparte n dou poriuni) i spaiul
retrozigomatic (anterior de inseria muchiului temporal). Prin spaiul pterigomandibular
aceast regiune comunic larg cu spaiul parafaringian care, la rndul su accede la spaiul
retrofaringian separat doar prin fascia subire prevertebral de spaiul prevertebral ce
comunic larg cu mediastinul.
Spaiul bucal este delimitat lateral de tegumentul regiunii geniene, medial de
planurile osos al maxilei i mandibulei , respectiv de planul mucos jugal, posterior de rafeul
pterigomandibular, anterior de punctul muscular i muchiul orbicular al buzelor, superior
de marginea inferioar a orbitei i inferior de marginea bazilar a mandibulei.
Muchiul buccinator mparte loja n dou compartimente, extern i intern, fiecare
dintre acestea putnd fi sediul unui proces septic. Odat instalat supuraia n aceast loj,
fenomenele inflamatorii se pot extinde anterior pn la jumtatea buzei superioare (unde
propagarea este limitat de fibrele orbicularului gurii care formeaz philtrum-ul), pn n 1/3
extern a buzei inferioare (unde fibrele depresorului unghiului gurii se ntind de la tegument
la mucoasa oral). Superior, edemul inflamator poate nchide fanta palpebral, ns
coninutul orbitar este protejat de ctre planul septului palpebral i tarsal care limiteaz
propagarea infeciei. Posterior, semnele celsiene pot cuprinde regiunea maseterin pn la
limita parotidei.
16

Spaiul sublingual este limitat anterior i lateral de ctre mandibul, superior de ctre
mucoasa planeului oral i de ctre limb, inferior de muchiul milohioidian, posterior de
osul hioid, medial de muchii geniohioidian, genioglos i stiloglos, n acelai timp
comunicnd larg cu spaiul omonim contralateral i cu recesusul lojei submandibulare
posterior n lipsa unei structuri fasciale delimitante. Datorit traiectului descendent ctre
anterior al crestei milohioidiene, procesele infecioase cu punct de plecare la nivelul
premolarilor inferiori i chiar la nivelul primului molar rmn cantonate deasupra muchiului
milohoidian n loja sublingual. Astfel, n primele stadii, un proces supurativ determin
tumefacia i distensia strict a hemiplaneului anterior, pe cnd n stadiile tardive colecia
depete att linia median anterior ct i limita posterioar a milohioidianului posterior cu
elevarea bazei limbii.
Spaiul submandibular este limitat lateral de corpul mandibulei, medial de muchii
hioglos i stiloglos, superior de muchiul milohioidian care l separ de spaiul sublingual i
inferior de ctre pntecele anterior i posterior ale muchiului digastric. Pereii lateral i
inferior sunt acoperii de muchiul platisma i de stratul superficial al fasciei cervicale
pretraheale. Anterior, regiunea comunic liber cu spaiul submentonier n timp i ce
posterior comunicarea cu spaiul laterofaringian este de asemenea larg. Interesarea
frecvent a acestei regiuni n procesele septice declanate de la nivelul molarilor inferiori se
explic prin traiectul ascendent ctre posterior al crestei milohioidiene, ceea ce face ca
apexurile acestor dini s se situeze sub nivelul acestei inserii musculare.
Spaiul conine elemente anatomice importante precum nervii lingual i hipoglos,
artera facial i venele omonime, glanda submandibular cu prelungirea sa i cu canalul
Wharton, precum i grupul ganglionilor submentonieri.
Spaiul submentonier este o regiune nepereche, median, triunghiular, delimitat
anterior de arcul mentonier, lateral de pntecele anterioare ale muchilor digastrici iar
posterior de corpul osului hioid. Tavanul lojei l constituie muchiul milohioidian n timp ce
podeaua este structurat din tegument, platisma i fascia cervical superficial. Coninutul
lojei l constituie grupul ganglionilor submentonieri i esut fibroadipos.
Sursa de infecie n supuraiile lojei o constituie procesele septice cu punct de plecare
la nivelul incisvilor inferiori, pungilor parodontale de la aceali nivel, foliculitelor
labiomentoniere sau fuzrii din lojile vecine (sublingual, submandibular).
Spaiul parafaringian (laterofaringian, faringomaxilar) este o structur anatomic
cu aspect de con orientat caudal, al crui vrf coboar mai jos de cornul mic al osului hioid.
Medial este limitat de ctre peretele faringelui, lateral de ramul ascendent al mandibulei,
muchii pterigoidieni i capsula glandei parotide, superior se ntinde pn la baza craniului,
n timp ce inferior se termin n preajma osului hioid unde continuitatea sa este ntrerupt de
ctre muchiul stilohioidian, fascia glandei submandibulare i pntecele posterior al
muchiului digastric. Peretele posterior al spaiului este format de ctre regiunea
prevertebral n vreme ce antero-lateral este delimitat de mandibul, fascia cervical
superficial i muchiul sternocleidomastoidian. La polul inferior regiunea comunic larg cu
trigonul carotic i cu regiunea sternocleidomastoidian, iar la polul superior cu lojile
submandibular, parotidian i infratemporal. Muchii stilieni (buchetul Riolan) mpart
acest spaiu ntr-un compartiment prestilian n care sunt coninute prelungirea faringian a
glandei parotide, artera maxilar intern, nervii alveolar inferior, lingual, auriculotemporal i
17

ntr-un compartiment retrostilian care este traversat de artera carotid intern, vena jugular
intern, nervii cranieni IX, X, XI i simpaticul cervical.
Spaiul retrofaringian se afl cuprins ca ntr-un sandwich ntre muchii constrictori ai
faringelui i stratul alar al fasciei prevertebrale. Se ntinde de la tuberculul faringian situat
pe baza craniului n jos napoia faringelui i esofagului pn la mediastin, supuraiile acestui
spaiu putnd drena fie n mediastinul anterior fie n mediastinul posterior; de altfel,
regiunea este cunoscut n argoul specialitilor drept autostrada spre mediastin. Imediat
inapoia spaiului retrofaringian se gsete aa-numitul spaiu periculos (danger space
Lawson i Reino, 2001) care conduce direct n mediastinul posterior, iar napoia sa se afl
spaiul prevertebral care se ntinde pn la sacru. Toate aceste spaii comunic ntre ele
(inclusiv spaiile laterofaringian i paramandibular) existnd n felul acesta posibilitatea
fuzrii la distan a unui proces septic iniiat la aceste niveluri sau chiar de mai sus (cutia
cranian).
Spaiul orbitar este de regul mprit ntr-un compartiment superficial sau preseptal
(sediul celulitei periorbitare) i ntr-un compartiment profund sau postseptal (unde se
localizeaz celulita orbitar, abcesul subperiostal, abcesul orbitar i abcesul retrobulbar).
De la nivelul unui focar septic dentar situat lateral (molar sau premolar superior) procesul
supurativ se propag fie prin perforarea peretelui sinusului maxilar i insmnarea orbitei
pe cale limfatic sau prin lamina papiracea, fie evolund ctre fosa pterigoidian sau
infraorbitar de unde, pe calea fisurii orbitare inferioare, ptrunde n acest spaiu. Focarele
inflamatorii de la nivelul dinilor frontali pot determina celulit orbitar sau periorbitar pe
cale ascendent venoas, respectiv pe calea venelor facial, angular, dorsal a nasului i
oftalmic. nsmnri ale spaiului orbitar se mai pot produce pe cale direct n urma
traumatismelor sau n situaia existenei unei dehiscene congenitale a podelei orbitei.
GERMENII cel mai frecvent ntlnii sunt: streptococii, enterococii, stafilococii,
asocierile fuzo-spirilare dintre aerobi i clostridium perfringens dintre anaerobi. De obicei
flora este mixt, polimorf.
MECANISME PATOGENE
Procesul supurativ se poate constitui pe urmtoarele ci:
1. - Calea transosoas - ntlnit n supuraiile formate de la procesele apicale ale
dinilor.
2. - Calea intraosoas - de la osteomielitele difuze cnd propagarea supuraiei se
face din aproape n aproape.
3. - Calea submucoas - descris de supuraiile plecate de la procesele parodontale
marginale.
4. - Calea limfatic - incriminat n producerea adenitelor acute.
5. - Calea hematogen - ntlnit n cazul osteomielitelor la copii.
Particularitile de localizare, debut i evoluie ale proceselor septice B.M.F. sunt
determinate de caracteristicile morfologice ale regiunii: orientarea rdcinilor n raport cu
tablele osoase, grosimea tablelor osoase, raporturile dinilor cu sinusurile maxilare,
existena n vecintatea lojilor i spaiilor celulare i comunicrile dintre ele, posibilitatea de
difuzare spre neurocraniu sau mediastin, de tipul i virulena agentului microbian i de
reactivitatea bolnavului.
Se descriu urmtoarele forme anatomopatologice ale leziunilor infecioase de pri
moi, perimaxilare:
18

1. Celulita caracterizat printr-o vasodilataie accentuat cu exudat seros i infiltrat

leucocitar n esuturi; celulita acut corespunde primului stadiu al inflamaiei i se manifest
clinic printr-o tumefacie infiltrativ localizat (infiltrat inflamator); celulita cronic survine
n infecii prelungite cu germeni de virulen sczut ntreinute de un focar septic cronic
(frecvent dup antibioterapie n doze insuficiente). Celulita poate retroceda sau evolua spre
supuraii.
2. Abcesele - sunt colecii purulente localizate, constituite din esuturi necrozate,
celule distruse total sau parial, de germeni fagocitai, nconjurai de o barier celular de
origine histiocitar.
Clinic - se manifest sub forma unei tumefacii renitent sau fluctuent cu infiltraia
dureroas a esuturilor din jur; stare general alterat, cu febr, frison, tahicardie, uneori
tulburri ale diurezei.
3. Supuraiile difuze sau flegmoanele sunt infiltraii difuze ale esuturilor moi,
nedelimitate, cu tendine extensive, cu formarea de trombi septici ce provoac zone de
ischemie, urmat de necroz, cu apariia de bule gazoase datorit aciunii germenilor
anaerobi.
Clinic: tumefacie voluminoas, fr delimitare precis, tegumentele au aspect livid
sau cianotic; consisten dur lemnoas i crepitaii gazoase; tulburri funcionale grave,
stare toxico-septic.
4. Osteomielitele produse de germenii viruleni (stafilococ) prin nsmnare din
aproape n aproape sau pe cale hematogen. Se caracterizeaz prin vasodilataie i exudat
intraosos cu formarea de microabcese, necroz, sechestre.
Clinic : ngroarea periostal, cu edem infiltrativ al prilor moi, mobilitate dentar,
urmat de abcese periosoase, fistule i eliminare de sechestre; stare general profund
alterat, mai ales n formele acute difuze.
5. Adenitele acute apar ndeosebi la copii i tineri, caracterizate din punct de vedere
histopatologic printr-un proces congestio-exudativ al stromei ganglionare, urmat de focare
de necroz central, cu secreie purulent.
Clinic - tumefacii circumscrise, la nivelul regiunii submentoniere, submandibulare,
laterocervicale, etc; consistena mai nti renitent, apoi fluctuent prin abcedarea zonei
centrale; tendin la fistulizare. Stare general moderat alterat.
CLASIFICAREA GENERAL A SUPURAIILOR DIN REGIUNEA OMF:
1. INFECII PERIOSOASE (LOCALIZATE)
2. INFECII ALE SPAIILOR SUPERFICIALE
3. INFECII ALE SPAIILOR PROFUNDE
4. FLEGMOANE
5. LIMFADENITE
6. SIALADENITE
7. INFECII ALE OASELOR MAXILARE
8. INFECII ALE SINUSULUI MAXILAR
9. INFECII SPECIFICE
10. SEPTICEMIA

I. Supuraii periosoase
- abcesul vestibular;
19

- abcesul palatinal;
- abcesul perimandibular extern, bazilar sau n semilun
- abcesul perimandibular intern, submucos.
II. Supuraiile lojilor superficiale :
- abcesul obrazului;
- abcesul buccinato-maxilar sau migrator;
- abcesul lojei maseterine;
- glositele inflamatorii nespecifice;
- abcesul lojei sublinguale;
- abcesul lojei submandibulare;
- abcesul lojei submentoniere;
- abcesul lojei parotidiene;
- abcesul orbitei.
III. Supuraiile lojilor profunde :
- abcesul fosei infratemporale sau gropii zigomatice;
- abcesul laterofaringian.
IV. Supuraiile difuze :
- flegmonul planeului bucal;
- flegmonul hemifacial.
I. Supuraiile periosoase
1. Abcesul vestibular - apare sub forma unei bombri n vestibulul bucal
corespunznd dintelui afectat, poate fi localizat n regiunea incisiv, canin, premolar sau
molar la nivelul vestibulului superior sau inferior.
Diagnostic diferenial cu chistul de maxilar n faza de exteriorizare sau supuraie.
Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lam de cauciuc pentru
24-48 de ore.
2. Abcesul palatinal - situat la nivelul bolii palatine.
Clinic: bombare circumscris la nivelul hemibolii palatine, corespunznd dintelui
afectat. De obicei se formeaz de la dinii cu rdcinile orientate palatinal (incisivul lateral,
premolarul I, molarul I i II).
Diagnosticul diferenial cu chistul de maxilar n faza de exteriorizare i supuraie,
gomele luetice infectate.
Tratamentul: incizie cu excizie eliptic n felie de pepene.
3. Abcesul perimandibular extern - bazilar sau n semilun.
De obicei produs de afeciunile apicale ale premolarilor i molarilor inferiori.
Clinic : tumefacie ce mbrac marginea bazilar a mandibulei n semilun.
Diagnostic difereniat cu adenitele acute submandibulare (anamneza relev debutul
nodular).
Tratamentul: incizie submandibular pe maximum de bombare cu drenaj prin lam de
cauciuc.
4. Abcesul perimandibular intern sau submucos - se datorete corpilor strini sau
dinilor inferiori. Apare n regiunea sublingual, imediat sub mucoas, fr interesarea
planeului.
Tratamentul : incizie pe mucoasa sublingual la nivelul maximei bombri.
20

II. Supuraiile lojilor superficiale

1. Abcesul obrazului (genian)
Sursa de infectare: premolarii i molarii superiori, sau prin propagarea din lojile
vecine.
Clinic: tumefacia n mas a obrazului, cu edem palpebral inferior. Poate evolua spre
endo sau exobucal.
Tratamentul: incizie endooral pe maximum de bombare cnd colecia evolueaz
spre endooral, incizie exooral submandibular cnd colecia evolueaz spre exooral i
incizie combinat exo-endooral n coleciile cu caracter extensiv.
2. Abcesul buccinato-maxilar (migrator) - situat ntre faa extern a mandibulei i
muchiul buccinator. Punct de plecare: molarii inferiori dar cel mai frecvent pericoronarita
molarului de minte inferior.
Clinic : tumefacie cu caracter relativ circumscris placat pe faa extern a ramului
orizontal mandibular, nsoit de trismus; la palpare se constat prezena unui cordon n
grosimea obrazului ce merge de la nivelul coleciei posterior spre zona de infectare;
presiunea exercitat la nivelul coleciei produce eliminarea de secreie purulent sub
capuonul fibromatos al molarului de minte cauzal.
Tratament: incizia exo- sau endooral n funcie de bombarea maxim a coleciei.
3. Abcesul lojei maseterine - punct de plecare dinii inferiori. Colecia poate evolua
fie profund, ntre faa extern a ramului ascendent mandibular i muchiul maseterin, fie
superficial ntre tegument i muchi.
Clinic : tumefacie marcat a regiunii maseterine, mai redus n localizrile profunde
cu trismus foarte puternic.
Tratamentul : incizie endooral vertical n afara regiunii anterioare a ramului
ascendent mandibular n coleciile profunde. Incizie exooral submandibular de cca. 4-6
cm. n coleciile superficiale i cele profunde cu tendin extensiv.
4.Glositele inflamatorii nespecifice
Acest grup de afeciuni a mai fost definit drept glosite bacteriene acute, fiind
caracterizate predominena fenomenelor inflamatorii acute survenite ntr-un interval de
timp scurt.
n funcie de localizare n structura lingual, glositele inflamatorii nespecifice au fost
mprite n superficiale i profunde.
Glositele acute superficiale
Sunt reprezentate de inflamaii acute de cauz infecioas localizate la nivelul
mucoasei linguale. Germenii cel mai frecvent ntlnii n asemenea afeciuni sunt
streptococii, stafilococii, micrococii, pneumococii etc.
n contrast cu abundena i varietatea florei bacteriene din cavitatea oral ca i cu
traumatismele la care limba este supus n permanen, patologia infecioas la acest nivel
este destul de rar. Acest fapt se explic prin structura dens a parenchimului ligual,
protejat de ctre un epiteliu pavimentos pluristratificat, care, prin capacitatea sa crescut
de regenerare (turn-over celular), ca i prin posibilitatea de a elimina microorganismele ce
ptrund prin soluiile de continuitate ale mucoasei, se constituie ntr-un adevrat scut
dinamic care acioneaz la acest nivel. La aceste resurse locale se adaug vascularizaia
21

extrem de bogat prin intermediul creia se mobilizeaz i se cantoneaz la acest nivel

factorii imunitii umorale (Ig A secretorii n special). Ar mai trebui amintit tot la capitolul
aprrii locale linguale efectele de tampon, curire i antibacterian exercitate de saliv.
Apariia glositelor superficiale este favorizat de scderea capacitii de aprare att
local ct i general ca n strile caectice, dismetabolice sau careniale.
Aspectul clinic ntlnit corespunde leziunilor erozive sau ulcerate ale epiteliului,
circumscrise, pe fondul unei mucoase eritematoase, tumefiat, uneori acoperit cu
pseudomembrane alb-glbui.
Simptomatologia asociat const n durere, disfagie accentuat, sialoree, adenopatie
satelit i chiar ascensiuni febrile.
Glositele acute profunde
Sunt reprezentate de procese infecioase care intereseaz parenchimul i esutul
interstiial al limbii, avnd drept ageni patogeni streptococii, stafilococii, germenii
anaerobi sau spirilii. Apariia i propagarea procesului infecios este favorizat de ctre
leziunile traumatice de natur diferit, printre care marginile dentare ascuite, cojile de
semine, oasele de pete, ali corpi strini (paie, achii de lemn, scobitori), arsurile sau
hematoame suprainfectate, inflamaia putndu-se propaga ns i de la lojile vecine
(sublingual, submandibular). Se pare c statusul imun compromis, alterarea strii
generale pe fondul intoxicaiei etilice cronice sau dismetabolice poate favoriza apariia
unei astfel de patologii.
Din punct de vedere histopatologic procesul infecios evolueaz ctre fluidificare cu
formarea de material purulent, determinnd dou aspecte clinice distincte: abcesul i
respectiv flegmonul lingual.
Abcesul limbii este definit ca fiind o colecie purulent circumscris n plin
parenchim lingual, localizndu-se fie n poriunea mobil a limbii lateral ntre muchii
hiogloi i geniogloi, fie profund, central, ntre cei doi geniogloi, interesnd att
poriunea fix ct i pe cea mobil.
Instalarea procesului septic este precedat de o serie de prodroame ca cefaleea, febra
(38-39C), stare general alterat i durere vie n limb.
Clinic tumefacia poate cuprinde doar o poriune a limbii cu bombare maxim la
nivelul marginilor, vrfului, ctre baz sau poate cuprinde limba n totalitate. Creterea
volumului lingual determin apariia amprentelor feelor orale dentare pe marginile limbii.
Micrile limbii sunt limitate pn la abolire orice micare declannd dureri cumplite,
gura este ntredeschis, cu salivaie abundent, halena este fetid, disfagia se instaleaz
progresiv iar fonaia este extrem de dificil.
n stadiile incipiente limba este rosie, cu consisten ferm i sensibil la palpare,
devenind treptat violacee iar consistena cptnd caracter fluctuent, concomitent cu
hiperestezia mucoasei care determin meninerea arcadelor ntredeschise pentru a evita
contactul limbii cu arcadele dentare i cu bolta palatin.
n evoluie starea general se altereaz progresiv, n formele profunde tumefacia
extinzndu-se la nivelul bazei i planeului oral, tulburarea funcional cea mai grav
devenind jena mecanic n respiraie care poate determina n cele din urm chiar asfixie.
Precizarea diagnosticului se face prin puncie, manevr care trebuie s precead
strict incizia coleciei pentru a evita eventuale diseminri septice locale. Puncia se
22

efectueaz pe zona de maxim bombare, pe zona de fluctuen maxim sau n anul pelvilingual.
Pentru diagnosticul diferenial trebuiesc luate n considerare n primul rnd chistele
dermoide suprainfectete dar i tumorile interstiiale ale limbii care au o evoluie mai
ndelungat i nu se nsoesc de semne inflamatorii acute.
Tratamentul este n esen chirurgical dar trebuie susinut de medicaie antibiotic
corespunztoare, cu spectru larg, cefalosporine sau chinolone din generaiile II, III sau IV,
asociate eventual i cu metronidazol, terapie general de susinere, pacientul fiind denutrit,
deshidratat (soluii perfuzabile de ser fiziologic, glucoz, aminoacizi), corticoterapie,
vitaminoterapie (n special vitaminele C i E ca antioxidani), imunoterapie nespecific,
desigur ajustate n funcie de starea general a bolnavului i de iminena instalrii
sepsisului.
n supuraiile bazei limbii deschiderea procesului septic se face pe cale exooral
printr-o incizie arcuat ntre menton i hioid, se disociaz esuturile moi cu pensa Pan i
se ptrunde spre baza limbii care se protejeaz endooral cu degetele minii stngi pentru a
evita perforarea mucoasei linguale. Cnd se ptrunde n colecie se desfac braele pensei
pentru a lrgi deschiderea i a efectua drenajul puroiului, scurgerea secreiilor se face n
continuare prin aplicarea unei lame sau tub de dren.
Supuraiile poriunii libere a limbii se deschid pe cale endooral, incizia fiind
precedat de puncie. Acul de puncie se las pe loc i servete drept reper pentru inciza
care se efectueaz de o parte i de alta a acului, n lungul limbii. Adesea drenajul pe lam
de cauciuc nu este necesar, dei unii autori l recomand, evacuarea coleciei fiind
asigurat de contracia musculaturii linguale.
5. Abcesul lojei sublinguale - loja este situat n poriunea anterioar a planeului
ntre muchiul milohioidian i mucoas. Comunic cu loja submandibular prin fanta dintre
milohioidian i hioglos. Loja poate fi infectat, de la procese septice dentare, litiaza
canalului Warthon, corpi strini ptruni accidental transmucos.
Simptomatologie: bombare unilateral a regiunii sublinguale cu mpingerea limbii pe
partea opus, plica sublingual proeminnd creasta de coco. La palpare bimanual se
percepe mpstrarea jumtii corespunztoare a planeului bucal: disfagie accentuat, jen
n fonaie i masticaie.
Tratament: deschiderea se face de regul pe cale extern submandibular care
asigur un drenaj eficient, calea endobucal avnd indicaii mai restrnse.
6. Abcesul lojei submandibulare - aceast loj este situat n partea distal a
planeului bucal. Este o loj de rspntie, comunicnd cu loja sublingual, submentonier,
zigomatic, parotidian i spaiul laterofaringian.
Supuraiile acestei loji au drept cauz procesele septice ale molarilor inferiori sau
difuzarea din lojile cu care comunic.
Simptomatologie: Exooral - tumefacie subangulomandibular ce se extinde spre
anterior tergnd relieful marginii inferioare a mandibulei. Endooral - se constat o
congestie cu edem al mucoasei n anul vestibular din dreptul dintelui cauzal. Trismus
foarte puternic i disfagie accentuat.
Diagnostic diferenial cu submaxilita supurat n care se gsete scurgerea de puroi
prin canalul Warthon.
23

Tratament ; incizie submandibular de cca.5-6 cm.; se poate folosi i calea endooral

cu o incizie situat n anul mandibulo-lingual n cazul coleciilor ce se dezvolt n recesul
lojii.
7. Abcesul lojei submentoniere - este situat ntre menton i osul hioid. Supuraiile
din acest nivel au drept cauz infeciile cu punct de plecare incisivii i caninii inferiori. De
asemenea supuraia se poate produce prin difuzare din loja sublingual sau submandibular.
Simptomatologie - tumefacie a regiunii submentoniere cu maximum de bombare pe
linia median. Nu se gsesc semne endoorale.
Tratament: incizie curb submentonier la jumtatea distanei dintre menton i osul
hioid.
8. Abcesul lojei parotidiene - loja parotidian mbrac marginea posterioar a
ramurii ascendente a mandibulei ntinzndu-se pn la mastoid. Supuraiile acestei loji se
produc prin difuzare din lojile vecine cu care comunic (obraz, groap zigomatic, spaiul
laterofaringian). Se mai poate produce pe cale limfatic de la mastoid sau conduct auditiv
extern sau de la supuraiile glandei parotide nsi.
Simptome : tumefierea regiunii parotide cu trismus foarte puternic i stare general
septic; uneori disfagie.
Diagnostic diferenial cu parotidita supurat n care prin canalul Stenon se evacueaz
puroi.
Tratamentul : incizie subangulomandibular uor recurbat.
9. Abcesul orbitei - supuraiile de la acest nivel se pot produce prin : nsmnare
hematogen prin vena oftalmic i vena angular, de la supuraiile dentare i geniene; prin
fisura orbitar inferioar de la supuraiile din fosa zigomatic i prin perei de la sinusurile
maxilare, frontale, etmoidale.
Simptome: edem palpebral cu chemozis conjunctival i exoftalmie. Micrile globilor
oculari sunt reduse sau absente. Vederea diminuat, reflexul fotomotor absent.
Complicaii: panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului
cavernos.
Tratament: ct mai precoce la primele semne de supuraie din cauza complicaiilor
grave. Incizii n unghiul intern al ochiului pentru coleciile de origine etmoidal pe marginea
inferioar a orbitei pentru coleciile din obraz, groap zigomatic, sinus maxilar i marginea
superioar a orbitei pentru coleciile cu punct de plecare sinusul frontal.
III. Supuraiile lojilor profunde
1. Abcesul fosei infratemporale sau spaiului zigomatic - cuprins ntre baza
craniului n sus, glanda parotid napoi, tuberozitatea maxilarului nainte, apofiza pterigoid
nuntru i faa intern a mandibulei nafar. Comunic cu loja submaxilar, parotidian,
orbit i spaiul latero-faringian. Supuraia acestei loji se poate produce de la infecii
dentare, sinuzite, fracturi ale maxilarelor supurate, osteomielite. De asemenea prin
propagarea din lojile vecine; frecvent se poate produce dup accidentele de anestezie
(injeciile la Spix sau tuberozitate).
Simptome : Exooral - semne terse, uoar tumefacie a obrazului sau a regiunii
temporale mai trziu. Edem al pleoapei inferioare, chemozis, uoar exoftalmie. Endooral trismus foarte puternic cu tumefacia pe faa intern a ramului mandibular sau
perituberozitar.
Funcional - jen n masticaie i disfagie.
24

Evoluie grav prin posibilitatea de difuzare n lojile vecine sau tromboflebita

sinusului cavernos.
Tratament : Incizii endoorale : perituberozitare pe faa intern a ramului ascendent
mandibular, incizii exoorale : submandibular cnd coexist cu supuraia lojei
submandibulare i laterofaringiene, sau supra sau subzigomatice.
2. Abcesul laterofaringian - loja se ntinde pn la baza craniului n sus, n jos se
deschide spre loja marilor vase, nuntru perete lateral al faringelui. Este mprit de apofiza
stiloid i buchetul lui Riolan n spaiul prestilian i retrostilian n care se gsesc artera
carotid intern, jugular intern, nervii cranieni IX, X, XI, XII. Spaiul comunic nainte cu
fosa intratemporal.
Siptomatologia : redus extern, uoar tumefacie retro i subangulomandibular.
Endooral - trismus moderat, tumefacie a pilierului anterior amigdalian, bombare
faringian unilateral. Disfagie precoce i accentuat, deglutiia devenind imposibil,
aproape i pentru lichide. Stare general alterat.
Diagnostic diferenial cu flegmonul amigdalian n care trismusul este redus sau
absent: n supuraia laterofaringian amigdala nu prezint hipertrofie inflamatorie, ci este
doar mpins de tumefacie subiacent.
Complicaii: erodarea vaselor mari cu hemoragii laterale, tromboflebita sinusului
cavernos, supuraii mediastinale, edemul glotei.
Tratament : incizie endooral cnd colecia bombeaz submucos, incizie exooral
arcuat subangulomandibular.
IV. Supuraii difuze
1. Flegmonul difuz al planeului oral - cunoscut clasic n patologie sub numele de
angin Ludwig.
Procesul inflamator intereseaz esuturile care formeaz podeaua cavitii orale iniial
situat n loja sublingual prinznd ns rapid loja submentonier, submandibular,
parenchimul lingual, difuznd n spaiul laterofaringian i groapa zigomatic.
Simptome : tablou clinic grav att prin manifestrile locale, ct i generale.
Local - tumefacie masiv ce cuprinde toat regiunea submandibular bilateral,
bombarea fiind mai accentuat submentonier. Tegumentele n tensiune, infiltrate,
edemaiate, n stadii avansate cu flictene coninnd lichid, apoi zone marmorate, livide,
urmate de zone de necroz limitndu-se escare ce dup detaare las ulceraii sfacelizate.
La palpare tumefacia are o consisten dur, lemnoas masiv, n fazele avansate
percepndu-se crepitaii gazoase, semn al procesului gangrenos.
Trismus moderat, paradoxal fa de importana tumefaciei. Bolnavul cu gura
ntredeschis i saliva eliminndu-se printre arcadele dentare, saliv ce nu poate fi nghiit
din cauza disfagiei totale. Tumefacie mare a regiunii sublinguale, ce depete n sus
nivelul marginii incizale a dinilor frontali, cu plicile sublinguale proeminnd n creast de
coco. Limba mrit de volum, mpins n sus i napoi, cu tulburri respiratorii
consecutive, tulburri accentuate de edemul glotei iar n cazurile avansate, datorit toxinelor
prin atingerea centrilor bulbari.
Stare general - deosebit de grav, toxico-septic, facies palid pmntiu din cauza
hemolizei, un semn clinic important trdnd gravitatea bolii este discordana ntre puls i
temperatur, ce apare n fazele terminale ale bolii i denot epuizarea resurselor de aprare
25

a organismului (febr 37,5 grade C0 cu tahicardie ce se accentueaz progresiv, pulsul

devenind mic, neregulat i chiar nepalpabil).
Complicaii : evoluie grav i rapid cu complicaii de tipul colapsului cardiotoxic,
sincop toxic bulbar, tromboflebita sinusului cavernos, infecii mediastinale pulmonare,
septicemie, etc.
Tratament : chirurgical, deschiderea larg pentru a favoriza eliminarea produselor
toxice i o bun aerisire a esuturilor infiltrate, printr-o incizie n potcoav ce se ntinde de la
un gonion la cellalt cu secionarea tuturor planurilor musculare.
Tratament general - antibioterapie asociat n doze masive, ser antigangrenos,
medicaie analeptic i tonicardic i vitaminoterapie.
2. Flegmonul lingual este un proces inflamator difuz cu tendina la extensie ctre
zonele posterioare i profunde ale limbii. Este un proces septic de o gravitate deosebit cu
complicaii de temut n evoluia sa.
Afeciunea debuteaz brusc printr-un puseu febril violent de 39-40C, dureri deosebit
de intense n limb cu disfagie i alterare a strii generale. Durerile iradiaz n ureche i
chiar n umr.
n perioada de stare limba este mrit de volum, tumefiat, de culoare rou-intens
pn la aspect cianotic, prezentnd amprentele feelor orale dentare pe marginile sale,
imobil. n funcie de stadiul evolutiv, la palpare, consistena limbii poate varia de la
pstoas la duritate lemnoas, palparea declannd dureri violente, cu att mai intense dac
se practic i traciunea vrfului limbii semnul lui ABOUL-KER. La aceste semne se
adaug imposibilitatea nchiderii gurii, sialoreea abundent cu scurgerea salivei n afara
cavitii orale i halena fetid.
Din punct de vedere topografic se descriu trei forme clinice ale flegmonului lingual:
- flegmonul difuz al limbii;
- flegmonul median al limbii, cnd procesul septic este localizat ntre muchii geniogloi;
- hemiglosita flegmonoas, atunci cnd procesul septic este limitat la o hemilimb de ctre
prezena septului median fibros al limbii.
n evoluie, n special forma difuz, afeciunea poate da complicaii de temut prin
extensia procesului septic sau a edemului inflamator ctre glot sau laringe. Astfel, pot
apare crize de dispnee i asfixie acut prin edem glotic sau prin compesiunea exercitat
asupra glotei de ctre volumul lingual mult mrit, precum i obstrucie laringian prin
infiltrarea flegmonoas a acestuia.
Tratamentul n formele grave poate debuta cu traheotomia de necesitate, concomitent
cu terapia general de susinere pentru a preveni instalarea sepsisului.
n formele limitate drenarea procesului septic se face pe cale endooral ca n abcesul
lingual, impunndu-se irigaii antiseptice abundente de mai multe ori pe zi.
n forma difuz abordul este exooral, suprahioidian, prin incizie larg, n potcoav
cu deschiderea larg a tuturor lojetelor i fundurilor de sac unde este cantonat procesul
septic, insistnd asupra celor declive din vecintatea laringelui i glotei. Drenajul se asigur
pe tuburi de cauciuc, la nevoie dispuse chiar n tuburi de org, asemntor situaiei din
flegmonul difuz al planeului oral.
3. Flegmonul hemifacial - are localizare de o parte sau de alta a hemifeei
prezentnd aceleai caractere din punct de vedere clinic, evolutiv, ca i flegmonul difuz al
26

planeului bucal. Extensia la nivelul ntregii hemifee este mai rar n present, cel mai
adesea fiind afectate etajele mijlociu i inferior.

27

TRAUMATISMELE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Reprezint peste 10% din totalul traumatismelor, ocupnd primul loc n patologia
chirurgical oro-maxilo-facial.
Etiologie :
Frecvena cea mai mare este la brbaii ntre 20-40 ani, cu urmtoarele cauze:
accidente de circulaie, agresiuni, accidente de munc, accidente produse de animale,
accidente sportive, cderi, etc.
Accidentele de circulaie : domin majoritatea statisticilor, cu tendin la cretere
datorit nmulirii autovehiculelor. Se caracterizeaz prin gravitatea leziunilor, polifracturi
ale masivului facial frecvent asociate cu leziuni ale neurocraniului, zdrobiri osoase,
traumatisme dentare multiple.
Agresiunile : reprezint circa 3% din traumatismele O.M.F., n majoritate la brbai,
cu leziuni ce intereseaz mandibula, osul malar i arcul zigomatic, creasta alveolar frontal
a maxilarului.
Accidente de munc : se caracterizeaz prin leziuni foarte variate, de la simple
fracturi de rebord alveolar pn la distrucii ntinse i zdrobiri.
Accidente produse de animale : produse prin lovituri de copit de cal, mucturi sau
mpunsturi, cu precedent ridicat la copii, caracterizate prin zdrobiri ale prilor moi i ale
arcadelor alveolodentare, deseori asociate cu leziuni ale neurocraniului.
Accidente de sport : n care ntlnim leziuni osoase interesnd de obicei regiunile
proeminente ale feei (menton, os malar i arc zigomatic, piramid nazal, etc.).
Cauze predispozante :
- Traumatice: agresiune uman, animal, accidente rutiere, de munc, sportive,
cderea accidental.
- Patologice: infecii (tbc, lues, osteomielita, osteoradionecroza), tumori benigne
(chisturi, hemangioame) sau maligne (carcinoma, sarcom), displazii, distrofii sau
tulburri generale (rahitism, osteoporoz, osteomalacie) ce duc la fragilizarea
osului.
- Iatrogene: extracia dentar, enucleorezecia tumorilor endoosoase, terapia cu
electroocuri.
Clasificare :
- leziuni maxilo-faciale se pot ncadra n trei categorii:
- leziuni ale prilor moi;
- leziuni ale oaselor;
- leziuni asociate.
I. LEZIUNILE PRILOR MOI
Din punct de vedere anatomo-clinic descriem:
a.
Leziuni traumatice nchise: contuzia, manifestat clinica drept echimoz,
hematom, stupoare sau zdrobire muscular.
b.
Leziuni traumatice deschise: plgile, caracterizate de prezena unei soluii
de continuitate, clasificate dup multiple criterii: agentul etiologic (contuse,
28

tiate, nepate, mucate, mpucate), numrul de orificii (uni- bipolare),

raportul cu cavitile (penetrante sau nepenetrante), retenia de corpi
strini, numrul plgilor, timpul scurs de la traumatism, profunzimea sau
integritatea esuturilor.
II. LEZIUNI ASOCIATE ALE PRILOR MOI I ALE OASELOR
Plgile prilor moi sunt nsoite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor maxilare, nazale,
zigomatice. Pot fi ntinse, cu leziuni osoase minime, sau invers.
Gravitatea acestor plgi se apreciaz n funcie de leziunile osoase, deosebind astfel:
plgi ale prilor moi nsoite de fracturi simple ale maxilarelor, plgi ale prilor moi
nsoite de fracturi cominutive, cu zdrobiri ntinse i pierderi de substan osoas, cu
tulburri grave funcionale i mutilri importante.
Leziunile osoase le-am sistematizat n:
- fracturi ale mandibulei;
- fracturi ale maxilarelor;
- fracturi ale arcadei temporo-zigomatice.
A. Fracturile mandibulei
Agentul traumatic acioneaz asupra mandibulei prin dou modaliti:
- flexiune - datorit formei recurbate n arc a mandibulei, sub aciunea agentului
traumatic, aplicat spre exemplu la nivelul mentonului dinainte-napoi, se produce o fractur
direct prin deschiderea unghiului simfizar, sau indirect, la nivelul unghiului mandibular,
prin nchiderea unghiului mandibular.
- presiunea determin fracturi prin mechanism direct ale segmentului osos pe care se
aplic agentul traumatic, ca n fractura ramului ascendent i al condilului, cnd forei
traumatice i se opune rezistena osului temporal.
Deplasarea fragmentelor fracturate se poate face primar prin aciunea forei
traumatice, sau secundar prin aciunea muchilor ce au inseraii puternice pe osul
mandibular (nchiztorii sau levatorii mandibulei, ce cuprind maseterul, pterigoidianul
intern, temporalul i deschiztorii ce cuprind muchii suprahioidieni- milohioidianul,
genioglosul, digastricul). La deplasarea fragmentelor osoase mai contribuie sediul i direcia
liniei de fractur, prezena dinilor pe arcade i interpoziia de pri moi.
Din aciunea acestor factori rezult dislocri n plan vertical sau orizontal, rotaia n
ax a fragmentelor, angulaia fragmentelor.
Prezena sau absena dinilor joac un rol foarte important n direcia i amplitudinea
dislocrilor i n evoluia procesului de vindecare al fracturilor.
Fracturile mandibulei le mprim n :
- fracturi pariale ce intereseaz o poriune limitat a osului mandibular, cu
urmtoarele forme clinice: fracturi ale crestei alveolare i fracturi ale marginii bazilare.
- fracturi totale, mprite dup sediul liniei de fractur n urmtoarele entiti
anatomo-clinice:
1. Fracturi ale regiunii simfizare regiune cuprins ntre cei doi canini. Fracturile
acestei regiuni se submpart n fracturi medio-simfizare i fracturi paramediane. Semne
caracteristice:
- n fracturile mediosimfizare linia de fractur este situat ntre cei doi incisivi
centrali. Dac linia de fractur este strict vertical, nu apar deplasri secundare ale
fragmentelor. n cazul n care este oblic apare deplasarea fragmentelor. Un semn
29

caracteristic al acestei fracturi este apropierea i deprtarea fragmentelor la deschiderea

gurii, aa numita "ocluzie n armonic".
- n fracturile paramediane linia de fractur este situat fie ntre incisivul central i
lateral, fie ntre cel lateral i canin. Indiferent ns de localizarea fracturii, de obicei apar
dislocri mari ale fragmentelor cu importante tulburri de ocluzie.
2. Fracturile laterale ale ramului orizontal : linia de fractur poate fi situat ntre
canin i ultimul molar, cu deplasri mari ale fragmentelor i tulburri de ocluzie
consecutive; deoarece este interesat i canalul mandibular n care gsim nervul alveolar
inferior apar tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie) la nivelul hemibuzei inferioare
de partea respectiv (semnul lui Vincent). La fracturile duble, deci interesnd ambele ramuri
orizontale, se poate produce asfixie acut prin cderea limbii n faringe.
3. Fracturile regiunii unghiului mandibular (gonion): n cazul n care linia de
fractur trece naintea interseciei muchilor maseteri i pterigoidian, se produc deplasri
foarte mari ale fragmentelor. Cnd linia de fractur este situat n grosimea muchilor,
deplasrile sunt absente sau minime.
4. Fracturi ale ramului ascendent : dup direcia liniei de fractur pot fi: verticale
cu deplasri minime i simptomatologie redus, oblice i orizontale cu deplasri importante
ale fragmentelor (nclecndu-se n sens cranio-caudal) ceea ce duce la scurtarea ramului
vertical al mandibulei i materializate clinic prin : inocluzie frontal (spaiul ntre dinii
frontali superiori sau inferiori), contact molar prematur (molarii de partea ramului scurtat
iau contact prematur fa de restul arcadei dentare) i ocluzie n doi timpi (n primul timp
iau contact molarii de partea afectat, apoi restul arcadei).
5. Fracturile condilului : mprite n subcondiliene joase i subcondiliene nalte
(transcervicale). Se produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontal, contact
molar prematur, ocluzie n doi timpi i devierea mentonului de partea fracturat.
6. Fracturile coronoidei sunt rare, asociate cu fracturi de arcad temporozigomatic. Apare deschiderea dureroas a gurii.
B.Fracturi ale maxilarului (masivul facial) sistematizate n :
Fracturi pariale : - ale crestei alveolare;
- fracturi ale tuberozitii;
- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar;
- fractura apofizei ascendente a maxilarului;
- fracturi ale bolii palatine.
Fracturile totale , care pot fi:
- a. Fracturi orizontale - cu trei forme:
a1. Orizontal inferioar (Guerin sau Le Fort I): linia de fractur trece
bilateral prin orificiile nazale, fosa canin, tuberozitate i apofiza pterigoid n 1/3
inferioar.
Simptomatologie: echimoz n potcoav a mucoasei vestibulare, mobilitate n sens
transversal a poriunii inferioare a maxilarului.
a2. Orizontal mijlocie(Le Fort II): linia de fractur, bilateral, trece prin oasele
nazale, apofiza ascendent a maxilarului superior, podeaua orbitei apoi coboar prin
peretele anterior al sinusului pe osul malar, pn la apofiza pterigoid.
Osul maxilar este desprins de craniu: disjuncie cranio-facial joas.
Simptomatologie:
30

- echimoze palpebrale, suborbitare i conjunctivo-bulbare bilateral;

- echimoze n fundul de sac vestibular superior;
- deformarea feei prin nfundarea etajului mijlociu;
- emfizem subcutanat genian bilateral;
- epifora scurgerea lacrimilor pe obraz;
- epistaxis anterior bilateral;
- mobilitate a maxilarului n bloc cu nasul i cu podeaua orbitei.
a3. Orizontal superioar (Le Fort III) sau disjuncie cranio-facial nalt. Linia de
fractur trece tot bilateral prin oasele nazale, apofiza ascendent a maxilarului, peretele
intern al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza frontal a malarului, pn la apofiza
pterigoid.
De obicei cedeaz i arcada temporo-zigomatic, astfel c masivul facial este
desprins complet de craniul neural. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul
rdcinii nasului.
Simptomatologie:
- nfundare mare a peretelui mijlociu, faa aprnd turtit; mobilitate mare a
masivului facial n sens orizontal i vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor
malare i a globilor oculari. La nchiderea i deschiderea gurii, nasul i globii
oculari se ridic i coboar.
- echimoz periorbitar bilateral n ochelari;
- hematoame periorbitare masive;
- tulburri oculare (exoftalmie, enoftalmie, midriaz, cecitate);
- retrognatism, ocluzie invers frontal, inocluzie frontal, echimoze i edeme
palpebrale "n ochelari".
b.Fracturile verticale sau oblice: linia de fractur traverseaz masivul osos n plan
sagital sau frontal. Se pot produce direct, prin fora agenilor traumatici i indirect - un
traumatism aplicat pe mandibul de jos n sus duce la despicarea maxilarului, mandibula
acionnd ca o pan.
Simptomatologie:
- plag pe linia median de la creasta alveolar interincisiv pn la nivelul bolii;
- diastem interincisiv (spaiul dintre incisivii centrali);
- micare n armonic - cnd bolnavul nchide gura, mandibula ndeprteaz
fragmentele.
Fracturile latero-sagitale pot fi situate la diverite niveluri:
- n dreptul caninilor, premolarilor sau molarilor;
- n plgi ale gingiei apar echimoze n dreptul focarului.
c.Fracturile combinate : cu traiecte asociate vertical, oblice i orizontale. O form
descris clasic este fractura n patru fragmente (Walther), ce rezult din combinarea unei
fracturi medio-sagitale cu o fractur orizontal inferioar, mijlocie sau superioar.
C.Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice pot mbrca dou forme:
- anterioar, orbito-sinusal;
- posterioar a arcului zigomatic.
Cele anterioare intereseaz osul malar, podeaua orbitei i peretele sinusului maxilar.
Siptomatologie:
- caracteristic este echimoza periocular "n monoclu";
31

- epistaxis;
- n cele cu deplasare diplopie (vedere dubl) ce apare datorit prbuirii orbitei, cu
decalaj ntre cei doi globi oculari, n plan orizontal;
- tulburri nervoase prin lezarea nervului suborbitar: parestezii, hipoestezie, anestezie
(obraz de carton).
Cele posterioare intereseaz arcul zigomatic care este constituit din apofiza
zigomatic a temporalului. Semnul caracteristic este blocajul mandibular (limitarea
deschiderii gurii prin blocarea apofizei coronoide de ctre arcada nfundat).
Tulburri asociate traumatismelor oaselor maxilare:
- hemoragie prin - artera facial, artera maxilar intern, vena jugular, artera
carotid;
- tulburri respiratorii pe cale mecanic- hematomul plaeului oral;
- cderea limbii;
- tulburri masticatorii;
- tulburri de fonaie;
- tulburri nervoase- motorii- senzitive;
- tulburri generale- ocul posttraumatic.
Complicaii precoce:
- supuraii;
- tetanos;
- tromboflebit de sinus cavernos;
- fistule salivare.
Complicaii tardive:
- cicatrizare vicioas;
- lips de substan;
- constricie de mandibul;
- anchiloz temporo-mandibular;
- pseudoartroze;
- tulburri psihice consecutive mutilrilor.
Tratamentul plgilor oro-maxilo-faciale
Se desfoar n patru etape:
- tratamentul de urgen care se adreseaz tulburrilor grave ce pun viaa n pericol;
- tratamentul de urgen sau imediat al plgilor (pri moi i osoase);
- tratamentul definitiv al leziunilor osoase i de pri moi;
- tratamentul reparator tardiv.
Tratamentul de urgen al tulburrilor grave ce pun viaa n pericol
Trebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. n principiu se procedeaz
astfel: rnitul adus imediat de la locul accidentului i degajat de tot ceea ce-i poate jena
respiraia sau circulaia; va fi aezat pe o ptur n poziia de securitate Arnaud (pe o parte,
cu corpul destins i cu gura deschis pentru evacuarea secreiilor din cavitatea bucal,
evitnd inundaia bronho-pulmonar). Apoi, pe baza unui examen loco-regional se face un
bilan sumar al leziunilor, apreciindu-se gravitatea lor. Tulburrile vitale care impun msuri
de mare urgen sunt: hemoragia, asfixia i ocul.
Hemoragia : regiunea fiind foarte vascularizat, hemoragia este abundent,
putndu-se manifesta n jet sau n mas, osul maxilar fiind un adevrat "burete sanguin".
32

Se poate interveni prin:

1.Hemostaz prin compresiune pe trunchiurile vasculare corespunztoare, realiznd
o hemostaz provizorie. Se efectueaz o compresiune n urmtoarele puncte: marginea
inferioar a mandibulei, naintea maseterului, pentru artera facial; pe arcada zigomatic,
pretragian, pentru artera temporal superficial; pe tuberculul Chassaignac (faa anterioar a
apofizei transverse a lui C6, pe marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian)
pentru artera carotid extern.
2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicat n sngerrile n mas i cele
osoase. Se realizeaz prin ndesarea compreselor sterile n plag, acestea fiind meninute de
un bandaj stns. Aceeai metod se folosete i n hemoragiile nazale, care sunt oprite prin
tamponament nazal anterior, posterior sau asociat.
n hemoragiile planeului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate n anul
paralingual i n cel submandibular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoas la piele.
3. Pensarea i ligaturarea trunchiurilor vasculare : se pot ligatura arterele facial,
temporal superficial i lingual, cnd trunchiul se leag la locul de elecie.
n plgile profunde, cu sngerare n mas se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui
fir ce prinde n mas esuturile cu vasele deschise. Acest procedeu este indicat mai ales n
plgile limbii.
Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe n triunghiul Farabeuf.
Compensarea pierderii de snge se face prin transfuzii cu snge proaspt izogrup, plasm i
substitueni, ser fiziologic. Nu trebuie neglijat hidratarea pe cale oral a bolnavului.
Asfixia poate fi produs prin:
1.Obstruciile cilor aeriene superioare prin :
- cheaguri de snge;
- secreii;
- corpi strini.
2.Inundarea cilor aeriene cu snge sau aspirarea coninutului gastric refluat n
gur.
3. Cderea limbii napoi cu obstrucia orificiului glotic n:
- fracturile bilaterale ale osului mandibular;
- zdrobirea arcului mentonier i distrucia muchilor suprahioidieni;
4.Hematomul i edemul perifaringian;
5.Prin depresiune brutal a centrilor respiratori datorit traumatismului craniocerebral asociat.
Mijloace de combatere a asfixiei:
Se degajeaz cile aeriene superioare prin traciunea limbii n afar cu degetele sau
cu pensa "en coeur" ; dac limba are tendina de cdere napoi se fixeaz cu un fir de hain
sau de nasturele hainei. Se evacueaz apoi secreiile i sngele din cavitatea bucal i se
degajeaz fundul gtului cu degetul nvelit n compres, cu comprese montate pe o pens
sau cu aspiratorul de gur.
Dup degajarea cilor aeriene, dac respiraia nu se reia, se trece la respiraia
artificial, cea mai activ i eficient fiind gur la gur sau gur la nas. Se face n ritm de
l8/minut, cu ajutorul practicnd masaj cardiac (3/1).
n asfixia prin edem infiltrativ al planeului, al bazei limbii sau al faringelui se face:
- intubaie laringo-traheal cu sonda;
33

- puncie traheal cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivelul membranei intercricotraheale(locul de traheostomie);
- traheostomie.
ocul - n acest caz se face nclzirea bolnavului, reechilibrarea hidro-electrolitic,
suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.
Transportul accidentailor maxilo-faciali:
Se face n poziie eznd, cu capul uor aplecat la piept. Nu se face n decubit
dorsal, datorit riscului de obstrucie faringo-laringian prin cderea limbii, aspiraie de
secreii sau cheaguri. Dac sunt incontieni sau ocai, transportul bolnavilor se face n
decubitul lateral pentru favorizarea circulaiei cerebrale i scurgerea secreiilor.
Tratamentul de urgen al plgilor oro-maxilo-faciale
Se face dup aceleai modaliti ca cele cunoscute n chirurgia general, respectnd
ns cteva principii de baz legate de particularitile morfofuncionale ale regiunii. Aceste
principii urmresc:
- conservarea la maximum a tuturor esuturilor: piele, mucoas, os, dini;
- sunt contraindicate exciziile de pri moi, eschilele largi, suturile forate cu
traciune tegumentar i deformri mari ale feei;
- n plgile asociate (pri moi i pri osoase) se aplic mai nti imobilizarea
provizorie a fracturilor i apoi sutura;
- fragmentele osoase aderente de periost se pstreaz, nu se nltur;
- dinii se extrag numai cnd sunt mobili sau mpiedic reducerea
fragmentelor osoase.
Practicarea tratamentului plgii const n: curirea mecanic a plgii, reducerea i
imobilizarea fragmentelor osoase, sutura plgilor i combaterea infeciilor.
1. Curirea mecanic a plgii : const n splarea tegumentelor cu un degresant,
tergerea cu alcool, irigarea plgii cu soluii dezinfectante. Nu se face incizie profilactic.
2. Reducerea i imobilizarea fragmentelor fracturate :
- se realizeaz nainte de sutur deoarece manoperele de reducere i imobilizarea sunt
mult uurate n plgile care realizeaz un acces larg n cavitatea oral;
- n cazul politraumatismelor, n care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni
cranio-encefalice, se temporizeaz tratamentul fracturilor cnd acest tratament prezint
riscul de agravare a leziunilor amintite.
Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:
- provizorie;
- definitiv.
Reducerea i imobilizarea de urgen a fracturilor este indicat pentru evitarea n
timpul transportului a accenturii deplasrii fragmentelor, a durerilor i a agravrii
tulburrilor funcionale. n plus imobilizarea precoce influeneaz pozitiv evoluia ulterioar
a procesului de consolidare, oprirea hemoragiei i prevenirea complicaiilor infecioase. Ea
este indispensabil n:
- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfixia
prin cderea limbii);
- disjunciile cranio-faciale, cnd masivul facial se prbuete napoi i n jos.

34

Pentru imobilizarea de urgen a fracturilor mandibulare se folosesc urmtoarele

dispozitive: bandajul mento-cefalic, fronda mentonier, ligaturile de srm, atele de srm
monomaxilare, ligaturile intermaxilare, dispozitive perfecionate.
Fronda mentonier (brbi sau pratia mentonier) indicat n :
- fracturile cu decalaj vertical al fragmentelor;
- fracturile complete sau incomplete fr deplasare, cnd poate rmne un dispozitiv
definitiv.
Este contraindicat n: fracturile cu deplasare mare n plan orizontal i n fracturile n
edentaii totale (agraveaz deplasrile).
Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplic pe brbie, confecionat din
srm, piele, stof, rini acrilice, n form de grtar. Lateral dispozitivul este prevzut cu
crlige pentru ancorarea elasticelor de traciune.
Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vat sau burete. n afar de aceasta mai
este un dispozitiv pericranian fronto-occipital care este confecionat din band elastic (din
camer de automobil) sau care se prezint ca o capelin din stof sau piele. i acest
dispozitiv este prevzut lateral cu crlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe
crligele dispozitivelor pericranian i mentonier se aplic gume pentru traciunea elastic
care trebuie s fie bine dozat.
Prin frond se realizeaz contenia mandibulei pe maxilar, care joac rol de atel fix.
Bandajele gipsate mento-cefalice nu sunt indicate n fracturile mandibulare.
Ligaturile de srm realizeaz solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi
de srm aplicate pe dini, de o parte i de alta a focarului de fractur. Acestea pot fi:
- ligatura n 8 sau ligatura hipocratic indicat n fracturile crestei alveolare i n
cele fr deplasare sau cu deplasri minime;
- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dini, de o parte i de alta a focarului, solidarizate
ntre ele prin rsucire.
Atele monomaxilare:
- atela simpl vestibular, ce se modeleaz din srm i se fixeaz cu ligatur de
srm pe dini;
- atela dubl vestibulo-lingual.
Ligaturile dentare intermaxilare realizeaz blocajul fragmentelor osoase
mandibulare pe arcada dentar superioar care servete drept atel fix. Blocajul poate fi
rigid sau elastic.
Blocajul rigid ligaturile de srm se aplic att pe dinii inferiori ct i pe cei
superiori, direct sau n X i sunt apoi solidarizate ntre ele.
Blocajul elastic pe butonii sau crligele metalice ale unor atele fixate pe arcadele
maxilare cu ligaturi de srm se aplic traciunea elastic spre arcada antagonist.
n fracturile maxilarului superior se utilizeaz :
- n cele fr deplasare cu traiect orizontal - bandaj mento-cefalic sau frond
mentonier, care fixeaz maxilarul pe craniu prin intermediul mandibulei;
- dispozitivul n form de zbal, alctuit dintr-o capelin i o bar transversal
(creion, bar de lemn), folosit n fracturile orizontale cu deplasare. Maxilarul se fixeaz pe
baza craniului. Bara transversal care se aplic n dreptul premolarilor nu trebuie pstrat
mai mult de 24 de ore deoarece produce decubitus comisural.
35

- n fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura n 8, atele vestibulare sau

dispozitive preconfecionate.
Sutura plgilor datorit particularitilor acestor regiuni (vascularizaie foarte bogat)
sutura primar este posibil, spre deosebire de alte regiuni, chiar dup 24-36 de ore. De
aceea atunci cnd nu avem condiiile necesare, este preferabil ndrumarea bolnavului ntrun serviciu de specialitate.
Tehnica suturii primare
- n plgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corect a marginilor.
Se execut cu fire separate, subiri, neresorbabile, de preferin neabsorbabile (pr de cal,
polipropilen) i ace atraumatice.
- Plgile periorificiale (pleoape, nri, buze): La buz se identific jonciunea cutaneomucoas, primul fir aplicndu-se la acest nivel. La buza superioar trebuie reconstituit
filtrum-ul i columela. La nri se ncepe sutura aripii nazale, apoi versantul endonarinar i
apoi tegumentul.
n plgile feei trebuie luate ca repere anurile nazo-geniene, nazo-labiale, columela
sau cutele frontale pentru simetria feei.
Sunt contraindicate firele de a sau mtase (se mbib i las cicatrici vizibile),
setolin (este rigid, nepermind alipirea buzelor, plgilor), agrafele Michel (las cicatrici
inestetice).
Firele de sutur trebuie s treac prin marginile plgii, nu prin profunzime, s fie ct
mai dese (0,5 cm) cu nodul nu prea strns i ntins.
-Plgile perforate i penetrante: - sutura ncepe la mucoas, se aplic firele de catgut
la planul muscular i n final se sutureaz tegumentele.
-n plgile endoorale care nu pot fi suturate complet, pentru evitarea aderenelor la
nivelul anurilor periosoase este indicat tratamentul cu mee iodoformate (care nu se
mbib i nu se altereaz) timp de 8-10 zile, favoriznd granularea secundar.
Cazuri particulare :
Fragmentele detaate complet din pleoape, buze, nas, ureche, trebuiesc replantate,
avnd n vedere valoarea lor fizionomic. Se poate face autotransplant chiar dup 2-3
sptmni, dac fragmentele au fost conservate la rece.
Plgile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. De aceea, n
plgile glandulare se face sutura n 2-3 planuri cu pansament compresiv iar n plgile
canalului Stenon se va reface continuitatea sau se va face derivaia endooral a salivei.
Pansamentul n plgile oro-maxilo-faciale trebuie s fie ct mai sus pentru a nu se
mbiba cu secreii. El trebuie meninut cu benzi i suprimat ct mai repede, lsnd plaga
descoperit.

36

TUMORILE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile sunt neoformaii cu dezvoltare autonom rezultate din nmulirea celulelor

adulte sau embrionare ale organismului, a cror structur histologic se aseamn uneori cu
structura esutului din care deriv i care au tendina de a se multiplica nelimitat.
PRECANCERUL este o noiune care nmnuncheaz o serie de tulburri locale i
generale care premerg leziunea canceroas.
Starea precanceroas poate evolua spre cancer - form clinic ireversibil - sau poate
involua prin nlturarea factorilor locali i generali care au contribuit la instalarea ei.
Leziunile de acest tip au de obicei aspect clinic banal, cu sau fr modificri
histologice. Leziunile premaligne mai frecvent ntlnite n cavitatea oral sunt:
1. Leucoplaziile :
Leucoplazia, ntlnit att ca leziune difuz ct i circumscris, localizat, a fost
descris sub trei forme principale:
- omogen (leucoplazia simpl);
- nodular (ptat);
- verucoas.
Leucoplazia simpl (omogen) definete o leziune localizat sau difuz, reprezentat
de o pat alb, cu consisten uor crescut, cu suprafaa ncreit, brzdat de linii fine,
crpat sau papilomatoas.
Leucoplazia nodular (ptat sau eroziv), este o leziune mixt alb i roie, n care,
pe o suprafa de mucoas atrofic (eritroplazic) sunt dispersai mici noduli cheratozici.
Aceast form este cea mai important datorit riscului mare de degenerare malign (peste
dou treimi din cazuri relev displazie epitelial sau carcinom la examenul histopatologic).
Leucoplazia verucoas este un termen folosit de numeroi autori pentru a descrie
leziuni albe cu suprafaa acoperit de numeroase papile ce pot fi cheretinizate, n literatur
ntlnindu-se chiar termenul de hiperplazie verucoas, iar pentru formele ntinse,
generalizate, denumirea de papilomatoz oral florid.
Studii efectuate pe leziuni leucoplazice induse artificial i asupra carcinoamelor
consecutive arat o progresie a leziunilor din momentul nceperii aplicrii continue a
agentului carcinogenetic dup cum urmeaz:
- hipercheratoz dup 4-6 sptmni;
- leucoplazia cu hipercheratoz microscopic i displazie dup 6-8 sptmni;
- carcinomul in situ dup 8-10 sptmni;
- carcinomul invaziv dup 10-12 sptmni.
Odat ns instaurat displazia degenerarea malign este inevitabil, chiar dac se
ntrerupe aciunea agentul carcinogenetic.
2. Lichenul plan Lichenul plan este o dermatoz relativ frecvent cu localizare att
cutanat ct i mucoas, aproximativ 50% din pacienii cu manifestri orale prezentnd i
leziuni cutanate. Boala afecteaz mai frecvent subiecii peste 40 de ani, n majoritate femei
37

(aproximativ 65%). Localizarea predilect este la nivelul mucoasei jugale, dorsului limbii i
pe gingie.
Etiologia afeciunii nu este nc lmurit ns infiltratul epitelial predominant cu
limfocite T sugereaz o deficien imun mediat celular. Att populaiile de limfocite T de
tip CD4 ct si CD8 sunt prezente n infiltrat, ns numrul celulelor CD8 crete odat cu
progresia bolii (Cawson i Odell, 2002).
Clinic, tipurile de leziuni ntlnite sunt striuri, zone atrofice, eroziuni i placarde.
Forma reticular de lichen plan se prezint fie sub aspectul unor striaii albe (ale lui
Wickham), adesea reliefate, cu aspect dantelat, fie sub aspectul de striuri radiare. Printre
aceste arii cheratinizate i pot face apariia papule albicioase iar la nivelul limbii, obrajilor
i gingiilor se pot observa placarde de culoare alb care cu greu pot fi difereniate de
leucoplazie.
Zonele atrofice sunt acoperite cu un epiteliu subire, eritematos, uneori putndu-se
combina cu striuri.
Leziunile erozive sunt considerate de ctre Brightman (1992) drept o complicaie a
procesului atrofic prin distrucie epitelial. Acest aspect poate persista sau se poate acoperi
cu strat fin glbui de fibrin.
Placardele se ntlnesc ocazional n special n stadiile incipiente ale afeciunii i se
localizeaz predilect pe dorsul limbii.
Toate tipurile de leziuni orale ntlnite n lichenul plan au tendina la localizare
bilateral.
3. Candidoza oral. Candida albicans este definit drept un agent infecios
oportinistic (nepatogen dar care la pacieni cu maladii ce determin imunodepresie
leucemie, limfom, diabet, antibioterapie prelungit, antimetabolii se poate comporta ca i
cnd ar fi virulent) alturi de alte microorganisme precum: Aspergillus, Criptococcus,
Pneumocystis carinii, Cryptosporinium, Isospora, Mycobacterium avium sau ageni care
acioneaz intracelular: virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr i virusul Herpes simplex.
La nivel lingual infecia cu Candida se poate asocia att leziunilor cheratozice ct i
celor necheratozice, ns rolul su ca agent invaziv oportunistic n aceste situaii nu este
nc bine definit, dup cum nu este clar nc rolul su ca agent sau co-agent carginogenetic.
Asocierea cvasiconstant a infeciei cu Candida cu leucoplazia sau cu leziunile albe i roii
precum i efectul hiperplazic determinat in vitro de ctre aceasta face s se cread c nu
este vorba doar de un agent oportunistic inofensiv iar tratamentul leziunilor presupune
obligatoriu i tentativa de eliminare a infeciei cu Candida.
a. Muguetul (mrgritrelul, candidoza acut pseudomembranoas)
n mod normal candida este prezent n flora oral nc de la natere sau apare la
scurt timp post partum n urma contactului ftului cu mucoasa genital a mamei.
Muguetul este practic prototipul infeciei orale cu Candida. Apare att la copii ct i la
aduli, la nou-nscui manifestndu-se sub forma unor placarde aderente la mucoas, albe
sau alb-albstrui, cu tendina la extensie la ntreaga mucoas oral i chiar circumoral.
Leziunile intraorale sunt de regul nedureroase, se pot ndeprta fr dificultate, suprafaa
restant fiind intens eritematoas sau chiar sngernd.
Factorii predispozani, dupa Brightman (1992) sunt:
- terapia ndelungat cu antibotice care determin alterri ale mucoasei orale
- administrarea excesiv de colutorii cu antibiotice
38

xerostomia secundar terapiei cu anticolinergice sau din sindroamele sialotice;

radioterapia dup cancere ale extremitii cefalice;
corticoterapia (topic sau pe cale general);
iritanii locali (lucrri protetice neadaptate, aparate ortodontice, fumatul);
vrsta (infantilism, senilitate);
stri fiziologice (sarcina);
stri patologice debilitante;
deficite imune congenitale ( timomul, agamaglobulinemia Swiss Bruton,
sindromul candidozei endocrine, candidoza cronic familial cutaneo-mucoas,
sindromul DiGeorge - Nezelof);
- deficite imune dobndite (diabetul zaharat, leucozele, limfoamele maligne,
transplantul de mduv osoas, HIV, chimioterapia).
La adult sunt prezente arii de mucoas eritematoas dureroas n timp ce placardele
alb-albstrui sunt slab reprezentate.
Simptomatologia de debut poate include un gust neplcut n gur sau chiar pierderea
gustului, ca i senzaia de arsur de regul nainte de apariia pseudomembranelor.
b. Candidoza acut atrofic cuprinde stomatita la antibiotice i o serie de alte situaii
care asociaz unor leziuni pseudomembranoase minime apariia de leziuni mucoase
roietice cu aspect atrofic. Apariia sa trebuie suspectat la orice pacient care a urmat
tratament ndelungat cu antibiotice cu spectru larg si acuz senzaie de arsur la nivelul
limbii, gust amar, limb ncrcat i dureri n gt.
c. Candidoza cronic atrofic cuprinde stomatita de protez i cheilita angular.
d. Candidoza cronic hipertrofic asociaz att leziuni orale ct i cutanate. Forma
extrem, leucoplazia candidozic, se manifest sub forma unor pete albe, ferme, dispuse pe
buze, obraji i limb i prezint un risc de degenerare malign de peste 4%, superior
leucoplaziei simple.
3.Glositele cronice cele romboidale pot degenera malign.
4.Cheilitele - leziuni inflamatorii cronice ale buzelor;
- cheilita aposteomatoas cronic dat de hipertrofia glandelor labiale,
are potenial mare de malignizare, caracterizat prin ngroarea persistent a marginilor
buzelor.
5.Tumori benigne - n general tumorile de granulaie nespecific, chisturi,
condroame, papiloame, tumori mixte, adenoamele, nevi pigmentai, etc.
6.Cicatricile - mai ales consecutive arsurilor, lupusului tuberculos sau eritematos
discoid, sau datorate expunerii la factorii fizico-chimici, iritativi, cronici, locali.
7.Iritaiile mecanice - carii cu margini ascuite, proteze defectuoase, resturi
radiculare, produc ulceraii pe limb, mucoasa jugal, buze. Se vindec prin suprimarea
factorilor locali.
8. Eritroplazia - Termenul se refer la o zon de mucoas roiatic, cu suprafa
catifelat, ce nu poate fi clasificat pe baza examenului clinic sau histopatologic ca fiind
provocat de un proces inflamator sau de alt proces patologic.
Localizarea oral cea mai frecvent este pe faa ventral a limbii, planeul oral, vlul
palatin, pilierii anteriori. Cei mai muli autori sunt de acord n ceea ce privete gravitatea
unei astfel de leziuni.
39

S-au descris numeroase forme clinice dar nu s-a ntocmit o clasificare. Shear (1972)
descrie trei tipuri de eritroplazie:
- eritroplazie omogen (simpl);
- eritroplazie mixt cu pete de leucoplazie;
- eritroplazie granular sau ptat, pe care majoritatea o consider identic cu
leucoplazia ptat.
Mashberg identific dou tipuri de leziuni:
- granular, roie, catifelat, cheratinizat pe toat suprafaa sau doar la periferie;
- negranular, fr cheratinizare sau cu minim cheratinizare.
Studiile histologice arat c eritroplazia, n proporie de 80-90% este o displazie
epitelial grav, un carcinom in situ sau pur i simplu un carcinom invaziv. Faptul este cu
att mai grav cu ct maladia evolueaz asimptomatic.
Spre deosebire de leucoplazie, eritroplazia nu pare a avea preferine de apariie n
funcie de sex i se manifest de obicei n decadele a VI-a i a VII-a de via, agenii
etiologici fiind n spe alcoolul i tutunul.
Dup ndeprtarea agenilor iritani, leziunile se in sub urmrire de regul 1-2
sptmni, practicndu-se biopsia pentru cele care persist.
Coloraia cu albastru de toluidin sau cu soluie Lugol este de real folos pentru a
stabili ntinderea zonei suspecte, fiind necesar chiar reaplicarea ei dup nlturarea
iritanilor, putndu-se astfel descoperi un carcinom in situ.
9. Xerodermia pigmentar afeciune rar manifestat prin pigmentri, roea,
atrofie i descuamare a buzelor.
FORMELE DE DEBUT ALE TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
- leziuni de suprafa pe mucoas sau piele;
- n grosimea prilor moi (limb, planeu, obraji, os);
- n cavitile anexe (sinus, fose nazale).
Se pot prezenta sub form de:
- eroziuni, fisuri, ulceraii - pe suprafaa mucoasei;
- formaiuni de tip proliferativ;
- formaiuni nodulare, interstiiale;
- leziuni profunde de tip distructiv sau proliferativ, endoosoase sau n cavitile
profunde.
CLASIFICAREA TUMORILOR
A. Tumori benigne ale prilor moi :
- obrazului
- buzelor
- limbii
- planeului
B. Tumori maligne ale prilor moi :
- epiteliomul obrazului
- epiteliomul buzelor
- epiteliomul limbii
40

- epiteliomul planeului
C. Tumorile maxilarelor :
1. Pseudotumori:
- epulidele
- tumori cu mieloplaxe
2. Tumori dentare:
- chisturi
- adamantinomul
- cementoblastomul
- odontomul
3. Tumori benigne ale maxilarelor
- fibronul
- condromul
- osteomul
- mixomul
- angiomul
4. Tumori maligne ale maxilarelor
- sarcomul
- epiteliomul
5. Distrofiile i leziunile maxilarelor n bolile de sistem
TUMORILE BENIGNE ALE PRILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE
I. Tumorile chistice - se dezvolt din glandele regionale, resturi epiteliale,
embrioane, excepional parazitare.
1. Chisturile sebacee - se formeaz prin obliterarea lent a canalului excretor al
glandei sebacee (sunt mai frecvente pe oraz, buze).
2. Chisturile dermoide frecvent localizate la planeu, median. Au origine
embrionar din inclavarea ectodermului n mezoderm sau din resturi ale primului i al doilea
arc branhial. n interior conin o past cremoas cenuiu-glbuie, rar fire de pr, formaiuni
cartilaginoase, osoase, dentare. Pot evolua n clepsidr submentonier, suprahioidian.
Diagnosticul se bazeaz pe existena formaiunii tumorale ce deformeaz regiunea
endo i exooral.
3. Chisturi mucoide (mucocelul, chistul de retenie salivar):
- se formeaz prin obliterarea canalului excretor al glandei salivare;
- se dezvolt pe buze, obraji, limb;
- se prezint ca formaiuni emisferice proeminente de 4-8 mm, acoperite de o
mucoas subire, transparent, avnd o culoare albastr-verzuie;
- se deschide spontan, frecvent, evacundu-se un lichid, filant, vscos, mucos ca
albuul de ou.
Tratamentul este chirurgical: extirparea.
4. Chisturile parazitare sunt foarte rare iar diagnosticul este dificil.
Chisturi hidatice au membran periferic, foarte subire, n interior conin un lichid
clar ca apa de stnc, n care plutesc hidatide (crlige specifice). Reacia Cassoni sau
Weinberg-Prvu, sunt specifice. Se pot localiza la nivelul limbii, planeului oral sau
parotidei. Tratamentul este chirurgical: extirparea.
41

5. Chisturile coloide - apar n limb, provenind din celulele tiroidiene izolate. De

obicei sunt situate n baza limbii formnd aa numita gu lingual.
6. Ranula (grenouilleta) sau broscua. Este o tumor chistic a planeului bucal cu
aspect de "gu de broasc", avnd un coninut filant ca albuul de ou; i are originea n
resturile embrionare ale canalului tireoglos sau arcurile branhiale; apar la tineri i copii, au
evoluie lent apoi cresc rapid pn la 6-8 cm; lichidul se deosebete de saliv prin aceea c
nu conine ptialin i rodanat de potasiu; aspectul clinic are forma unei tumori ce bombeaz
sublingual unilateral; diagnosticul diferenial se face cu chisturile dermoide care sunt
mediane i au un coninut pstos.
II. Fibroamele - se dezvolt pe mucoasa jugal, buze, palat, creasta alveolar; se
formeaz din straturile celulare profunde ale submucoasei, membrana parodontal sau
periost; au aspect nodular, bine conturat; la nivelul gingiei poate fi difuz - fibromatoza
gingival la care se impune.
Diagnostic diferenial se face cu hiperplaziile gingivale.
III. Lipoamele - sunt alctuite din esut adipos susinut de o strom conjunctiv. Ele
pot fi ncapsulate, boselate, difuze, cu consisten moale, elastic.
IV.Angioamele - sunt tumori vasculare ;- hemangioame - alctuite din sistem
vascular sanguin i limfangioame - alctuite din sistem vascular limfatic.
Hemangioamele cresc din endoteliu vascular formnd vase, sunt de obicei
congenitale i se dezvolt dup natere. Clinic, au aspect de tumori roii sau albstruiviolacee (n funcie de proporia de oxigen din snge). Aceste tumori se pot prezenta sub
form de :
- pete simple lenticulare;
- hemangioame stelate coninnd un vas central cu vase radiale;
- pete omogene colorate rou- violaceu "pete de vin";
- hemangioame tuberoase - aspect tumoral, proeminente, polilobate, depresibile, i
modific volumul cu poziia capului;
- hemangioame cavernoase - profunde - lacuri sanguine.
Se pot tromboza formnd cicatrici fibroase sau pot produce flebolii prin impregnri
de calciu.
Clinic se prezint ca tumori, elastice, depresibile, voluminoase, invadante n esuturi
pe care le disociaz.
Tratamentul const n injecii la periferia tumorii cu soluie de chinin i antipirin,
moruat de sodiu sau aethoxisclerol urmat apoi de extirparea chirurgical.
Limfangioamele se formeaz prin proliferarea vaselor limfatice. Se localizeaz de
obicei pe limb, buze, palat, faringe i latero-cervical.
TUMORILE MALIGNE ALE PRILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE
Se pot dezvolta n obraz, pe buze, limb i n planeul oral.
Epiteliomul obrazului
Factori predispozani:
- intoxicaii cronice - exo-endogene (lues, T.B.C., tabagism);
- leziuni cronice - microtraumatisme repetate, carii, proteze dentare
ulceraii
proliferative - cicatrici post-lupice, postcombustionale
- keratopatii de tip diskeratozic leucoplazie, lichen plan;
42

- tumori benigne papiloame, tumori mixte.

Forme anatomo-patologice
Se prezint sub form de :
-carcinom spino-celular, bazo-celular, mixt i nedifereniat;
- nevocarcinoame;
- cancere glandulare - adenocarcinoame
- cilindroame
Localizare: debut - apare pe mucoas, pe linia interdentar, n anurile vestibulare, la
comisuri, interstiial sau cutanat.
Debutul poate fi sub form de nodul, n perioada de stare evolueaz sub form de :
- ulceraie - pierdere de substan, neregulat, cu fund murdar, margini neregulate,
baz dur;
- infiltrat tumoral - bloc indurat, limitarea deschiderii gurii, trismus, tulburri de
masticaie, fonaie, halen fetid.
Evoluie: - rapid la formele mucoase - invazia precoce a maxilarelor, perforaia
obrazului, adenopatii, hemoragii repetate.
Tratament: - exerez larg cu margine de siguran, evidare ganglionar complet cu
radioterapie de contact (Chaoul), plastia defectului n edin sau n timpul II cu orostom
deliberat.
Radioterapie semiprofund sau profund, telecobalt, betatronoterapia, implante
interstiiale cu ace de Radium, Iridiu sau Aur radioactiv.
Cancerul buzelor este foarte frecvent.
Etiologie: iradiaii solare (cheilit actinic) iritaii locale, diskeratoze, leucoplazii.
Anatomie-patologic: epiteliom spinocelular, bazocelular i epitelioame glandulare
de la glandele salivare mici.
Localizare - superficial sau interstiial - de obicei 1/2 distanei ntre linia median
i comisur, apoi se extinde i d adenopatii precoce submentonier i submandibular.
Debut : - pe roul de buze sub form de fisur, proeminene verucoase, acoperite de
cruste, apoi ulceraie cu marginile i baza indurat.
n perioada de stare mbrac:
- forma vegetant - form proliferativ, polilobat, proeminent, dur, neregulat,
roie-violacee, sngernd, fisuri, cruste.
- forma distructiv (ulcerativ) - pierdere de substan cu contur neregulat, margini
reliefate, indurate, roii-violacee, baza infiltrativ, fundul ulceraiei acoperit de crust spre
tegument i necrotic spre mucoas (alb-cenuiu) muguri vasculari sngernzi.
Evoluie - ganglioni mrii de volum, mobilizabili, nedureroi, duri la grupele
ganglionare submentoniere, submandibulare sau jugulocarotidiene, uneori bilateral. Tumora
se extinde la toat buza, invadeaz comisura, obrazul, osul mandibular, ganglionii se
fixeaz, se instaleaz caexia canceroas.
Diagnostic diferenial - cu T.B.C., ancru sifilitic, ulceraii traumatice.
Prognostic: 70-80% vindecare prin tratament chirurgical i cu ageni chimici.
Tratament excizia tumorii, refacerea continuitii buzei n edin, plastie comisural
dac este cazul i limfadenectomie submantosubmandibular bilateral n timpul doi (dup 3-4
sptmni).
Epiteliomul limbii
43

Gravitatea acestuia este deosebit prin : evoluie rapid, metastaze precoce, suferine
mari, dificultate la tratament.
Factorii predispozani - consumul exagerat de alcool distilat, fumatul a peste 40 de
igri/zi, ulceraii provocate prin iritaii cronice, leucoplazie, lichen plan, glosite cronice.
Localizare - margini, fa ventral, vrf, baz sau interstiial.
Anatomo-patologic carcinom verucos, mai rar adenocarcinoame, cilindroame.
Simptomatologie la debut:
n form ulcerativ: eroziune sau ulceraie pe marginile limbii, foarte dureroase.
n forma interstiial: - nodul intraparenchimatos sau infiltrat tumoral.
Perioada de stare: ulceraie vegetant, neregulat, cu margini ngroate, dure,
proeminente, burjoni roietici, sfacele cenuii fetide, infiltraie n baz, sngereaz uor,
dureri nevralgiforme, imobilitate, invazie n planeu i loja submandibular, epiglot,
tulburri de fonaie, masticaie, deglutiie, adenopatie unilateral apoi bilateral i bloc
ganglionar.
Tratamentul chirurgical : glosectomie segmentar, hemiglosectomie, glosectomie
subtotal sau total, hemipelviglosectomie sau hemiglosopelvimandibulectomie.
Epiteliomul planeului bucal poate fi primitiv sau secundar de la cancerul limbii sau
mandibulei.
Localizare n regiunea sublingual, anterior mai rar, posterior foarte frecvent.
Anatomo-patologic: spinocelular, de obicei; rareori carcinoame glandulare.
Simptomatologie - debuteaz ca o ulceraie superficial sau fisur care se induraz,
sau ca nodul interstiial, apoi evolueaz sub form ulcero-infiltrativ sau vegetant, mai rar.
Leziunea invadeaz precoce mandibula, limba. Tulburri funcionale foarte accentuate,
rigiditate, hipersalivaie, fetiditate accentuat.
Tratament chirurgical n leziuni limitate - radioterapia, constituie tratamentul de
elecie. Leziunile mari necesit hemipelviglosectomie sau hemiglosopelvimandibulectomie
concomitent cu limfadenectomie profilactic cervical.
TUMORILE MAXILARELOR
Clasificare :
1. Pseudotumori
2. Tumori dentare - legate de sistemul dentar
- de origine dentar
3. Tumori propriuzise
I. PSEUDOTUMORILE - sunt tumori de granulaie cu aspect proliferativ rezultate
din reacia esuturilor la infecii sau iritaii cronice hiperplazii ale esutului conjunctiv.
Ele sunt specifice: - lues, T.B.C., actinomicoz, lepr i nespecifice: epulisul i
tumora cu mieloplaxe.
Epulidele (epi = pe, ulon = gingie) sunt tumori crnoase, localizate pe procesul
alveolar, gingie, au evoluie lent, nu dau metastaze, nu dau adenopatii, sunt cauzate de
iritaii cronice.
Clasificare :
a. - epulis granulomatos simplu, n care predomin esutul conjunctiv tnr.
b. - epulis fibros, caracterizat prin predominena esutului conjunctiv adult fibros.
44

c. - epulis osteogen, conine travee conjunctive, lamele osoase, osteoblaste.

d. - epulis teleangiectatic, conine vase de neoformaie.
e. - epulis mixomatos, cu celule stelate.
f. - epulis de celule gigante, celule gigante multinucleate.
Simptomatologie : aspect nmugurit, rou-violaceu, moale sau dur, pediculate sau
sesile, mobilizeaz dinii din zona tumorii, au dimensiuni 1-5 cm.
Tratamentul const n:
- extirparea i electrocoagularea marginilor gingivale.
Tumora cu mieloplaxe
Este o pseudotumor giganto-celular, central, endoosoas.
Anatomo-patologic : formaiune crnoas, plin, boselat, care distruge osul i se
exteriorizeaz lund form vegetant.
Evoluie benign, poate recidiva dup extirpri incomplete.
Radiologic: imagine de "fagure de albine"(imagine polichistic cu chisturi mici
separate prin septuri osoase).
Diagnostic diferenial : cu chisturile maxilare, epulisul, sarcomul maxilarului.
Tratament : extirparea cu rezecie osoas n esut sntos.
II. TUMORILE DENTARE
Se prezint sub dou categorii:
- tumori legate de sistemul dentar,
- tumori de origine dentar.
1. Tumorile legate de sistemul dentar sunt chistice.
a. - Chisturi radiculare - se dezvolt la vrful rdcinii dinilor cariai, resturilor
radiculare, datorit infeciilor apicale cronice. Au o membran coninnd la interior un lichid
sero-citrin cu cristale de colesterin. Au dimensiuni ntre 1-8 cm. Deformeaz osul,
exteriorizndu-se. Pot provoca fractura patologic, infecia sau chiar degenerare malign.
b. - Chisturile reziduale - se dezvolt din granulomul apical nechiuretat dup
extracie.
c. - Chisturile foliculare - se dezvolt n vecintatea dinilor prin degenerescena
membranei foliculului adamantin. Apar mai frecvent la copii i tineri.
d. - Chisturile paradentare - se dezvolt n vecintatea dinilor din resturile epiteliale
rmase incluse din mezenchin.
Se ntlnesc urmtoarele tipuri:
- chisturi marginale, situate n vecintatea molarilor de minte
- chisturi fisurale, situate ntre incisivii centrali i incisivii laterali sau incisivii laterali
i canin.
e. - Chisturi eseniale - sunt caviti endoosoase fr membran i fr coninut.
- chisturi mediane interincisive - strict mediane, ntre incisivii centrali.
Toate chisturile au o perioad de laten (intraosoas), asimptomatic de obicei, o
perioad de exteriorizare cnd deformeaz osul, subiaz tabla osoas i dau la palpare
aspecte de minge de celuloid, apoi fluctuen. Se produc deviaii ale dinilor.
Perioada complicaiilor caracterizat prin:
- supuraia chistului prin suprainfectare producnd abcesul intraosos;
- fractura patologic a mandibulei, ruperea peretelui chistului i formare de fistule;
45

- degenerescena malign, care este excepional.

Radiologic: imagine de transparen osoas, rotund, cu contur net.
n chisturile foliculare se vede dintele inclus.
Tratament chirurgical : const n extirparea membranei chistice sau marsupializare.
2. Tumorile de origine dentar sunt constituite din esuturi proprii dinilor.
Din acestea fac parte: adamantinomul, cementoblastomul, odontomul.
Adamantinomul se dezvolt din:
- resturile organului adamantin (smal);
- resturile celulare inclavate n maxilar;
- din celulele foliculului dentar nainte de erupie.
Se dezvolt n grosimea maxilarului, are evoluie lent, este mai frecvent la tineri,
raportul ntre mandibul-maxilar este de 10/1.
Are dou forme:
- adamantinomul solid , este ncapsulat, se prezint ca o tumor alb-cenuie,
renitent;
- adamantinomul chistic - este constituit dintr-o aglomeraie de mici formaiuni
endoosoase cu aspect de "ciorchine de strugure", cu 1-2 chisturi mari nconjurate de mici
chisturi pline cu lichid filant, citrin, hematic.
n evoluie prezint o faz:
- endoosoas linitit (asimptomatic) creia i urmeaz;
- faza de exteriorizare, cnd tumora bombeaz endo i exobucal. La palpare se
percep zone renitente alternnd cu zone depresibile, fluctuen, crepitaii.
Radiografic: - un chist mare nconjurat de chisturi mici (imagine de "baloane de
spun").
Diagnosticul diferenial cuprinde chisturile de maxilar, odontomul, tumora cu
mieloplaxe, sarcomul.
Evoluie: cretere excesiv, deformat, dureri prin compresiunile nervoase, poate
degenera malign, recidiveaz uor.
Complicaii: ulceraie, infectarea tumorii, fractura de maxilar.
Tratamentul: este chirurgical, constnd n rezecii osoase sau extirpare i chiuretaj.
Cementoblastomul - se dezvolt din celulele cementoblastice ale parodoniului.
Raportul localizrii mandibul-maxilar este de 9/1.
Evolueaz n trei stadii:
- stadiul osteolitic fibromatos;
- stadiul cementoblastic (de organizare);
- stadiul de maturare (mas de cement).
Crete extensiv, deformeaz maxilarul, include dinii vecini pe care i mobilizeaz dureri spontane; imaginea radiologic variaz dup stadiu.
Tratament: extirparea.
Odontomul - format din esuturi dentare adulte (smal, cement, dentin). Se pot
manifesta ca:
a. - odontoame satellite (extradentare)
-coronare (localizare pe colet);
-corono-radiculare (localizate pe colet);
- radiculare (localizate pe rdcin).
46

b. - odontoame izolate unice (mici conglomerate din esut, dentare n grosimea

osului, sau;
- difuze (dispuse difuz n os).
Simptomatologie: pot da compresiune pe nervul alveolar.
Radiografic: imagine radioopac de condensare osoas.
III. TUMORI PROPRIU-ZISE
Benigne - fibromul poate fi periferic, localizat pe crestele alveolare ca tumori mici
sau central.
- condromul, format din esut cartilaginos hialin, dispus periferic
(pericondrom) sau central (endocondrom).
- osteomul, dispus i el periferic sau central.
- mixomul, format dintr-o mas gelatinoas.
- angiomul, este rar, la nivelul osului.
Tratament : extirpare.
Maligne
Sunt tumori heterotipe, formate din celule deosebite de esuturile normale. Celulele
sunt imature, neevoluate sau cu aspect embrionar. Au tendin la cretere anarhic,
infiltrativ, fr limite, distrug esuturile normale, produc metastaze ganglionare i la
distan n alte organe, au tendin la recidiv, altereaz starea general.
La maxilare se ntlnesc tumori maligne derivate din esutul conjunctiv (sarcoame) i
din esutul epitelial (carcinoame).
Sarcomul - se dezvolt din esutul mezenchinal, apare de obicei la tineri, are o
malignitate foarte mare, evoluie foarte rapid, produce deformare osoas pronunat.
Se prezint sub dou tipuri:
1. sarcomul fuzo-celular
2. sarcomul globulo-celular (cu celule rotunde).
De obicei sunt asociate - osteosarcomul
- condrosarcomul
- sarcomul pigmentat (melano-sarcomul)
Simptomatologie:
Debutul poate fi central sau periferic.
n forma endoosoas debuteaz prin dureri dentare la dinii indemni la carie,
anestezia buzei inferioare i a mentonului de partea leziunii (semnul lui Vincent). De obicei
se practic extracia dintelui respectiv, dup care la scurt timp prin alveola dintelui extras
burjoneaz esutul tumoral.
n perioada de stare se prezint sub forma unei mase tumorale voluminoas,
neregulat, polilobat.
La palpare se percep zone dure alternnd cu zone moi, mucoasa este roie-violacee,
apar vegetaii, ulceraii, mobilitate dentar. Adenopatia este tardiv. n stadiul final se
instaleaz caexia canceroas.
Radiografia relev zone de resorbie osoas ce alterneaz cu zone de condensare,
geode, desen trabecular ters.
Carcinomul apare peste 40-50 de ani i poate fi:
- primar - endoosos provenind din resturile epiteliale ale lui Malassez
47

- secundar sau prin invazia neoplaziilor de vecintate (buze, obraz, limb, sinus
maxilar, ganglioni).
Anatomo-patologic: dup tipul celulelor se prezint sub form de :
- epiteliom spinocelular care este mai malign, invadant, recidivant
- epiteliom bazocelular
- cilindric (cilindrom) cu localizare mai frecvent n bolta palatin.
Carcinomul maxilarului superior dup debut se clasific n :
- epiteliom de infrastructur
- epiteliom de mezostructur
- epiteliom de suprastructur
Carcinomul infrastructurii - debuteaz pe creasta alveolar sub forma unei ulceraii
infiltrative care se extinde progresiv n suprafa i profunzime, sngereaz uor, are aspect
murdar, este foarte dureros, alteori mbrac forma vegetant.
Carcinomul mezostructurii - are punct de plecare sinusul maxilar, debuteaz prin
dureri vagi ca n sinuzit, cu scurgeri lichidiene sanghinolente prin narina respectiv,
cacosmie, nevralgie suborbitar. Este unilateral. Tardiv se instaleaz anestezia hemibuzei.
n stadiul de evoluie, tumora crete mult n dimensiuni, deformeaz obrazul i palatul
posterior, dinii se mobilizeaz i n final invadeaz groapa zigomatic.
Carcinomul suprastructurii debuteaz n celulele etmoidale sau pe peretele superior
al sinusului maxilar. Tumora invadeaz repede orbita.
Obiectiv, apar secreii nazale sanghinolente, nevralgii suborbitare, cefalee, edem
palpebral, chemozis. Apar deformaii ale regiunii geniene, protruzia globului ocular cu
scderea vederii, i ulceraii cutanate.
Radiografic: distrucie osoas, lacunar, floconoas, aspect de "os mucat".
Carcinomul mandibulei - se prezint sub dou forme clinice:
1. Forma superficial sau ulcero-vegetant, ncepe cu o ulceraie a mucoasei care se
adncete i se extinde n suprafa, se acoper de vegetaii conopidiforme sngernde.
Osul sufer procese destructive, cu adevrate caviti endoosoase, care rup corticala i
invadeaz prile moi, pielea devine aderent i se ulcereaz.
2. Forma profund terebrant are debut endoosos la nceput bolnavul acuz dureri
difuze, atipice, dureri dentare, iradiante, apoi dinii se mobilizeaz i se extrag. Dup
extracii, plgile alveolare nu se mai nchid, apar ulceraii destructive care se acoper de
muguri crnoi, sngernzi foarte dureroi. Prin suprainfectare devin murdare, fetide, apar
sfacele i tulburri de sensibilitate n teritoriul nervului mentonier (anestezia buzei inferioare
i a mentonului), adenopatia submental, submandibular i carotidian.
Examenul radiologic: rarefierea osoas difuz, aspect de "os poros", "os ros de
oarece", "os mucat" cu margini neregulate la nivelul corticalei.
Tratamentul este chirurgical, constnd n rezecii osoase asociate cu evidare
ganglionar, asociat cu Rntgen sau radioterapie postoperatorie, sau chimioterapie.
Dup rezecia maxilarului superior, n cavitatea restant se aplic proteza cu
opturator.
Dup rezeciile de mandibul se folosesc proteze cu plan nclinat, mai rar osteoplastii
cu grefon recoltat din creasta iliac.

48

49

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Generaliti
Glandele salivare sunt organele secretorii ale cavitii bucale, grupate n:
- glande principale (parotide, submaxilare, sublinguale)
- glande accesorii (mici) - dispersate n mucoasa bucal (buze, obraji, limb, bolt).
n 24 de ore glandele secret 1.000 ml. de saliv cu rol de digestie, aprare,
metabolismul smalului, excreie.
Metodele de explorare a glandelor mari, sunt:
- examenul clinic
- examenul salivei
- cateterismul canalicular
- sialografia
- scintigrafia (tehneium 99)
Glandele salivare sunt sediul unor afeciuni inflamatorii, traumatice, tumorale, care
afecteaz att esutul glandular ct i esutul interstiial.
Inflamaiile glandelor salivare
Intereseaz cel mai frecvent glandele parotide, mai rar submaxilare i excepional
glandele sublinguale.
Etiopatogenie
Infectarea glandelor se produce de obicei cu germeni obinuii pe urmtoarele ci, n
ordinea frecvenei:
- calea ascendent, limfatic, hematogen, direct (traumatic).
Calea ascendent - canalicular, dei aceste ci i se opun proprietile antiinfecioase
ale salivei, fluxul salivar i rezistena epiteliului canalicular, anumite condiii favorizeaz
aceast infectare i anume:
a. diminuarea fluxului salivar prin cauze diverse;
b. obstrucii mecanice;
c. hiposecreie;
d. exacerbarea virulenei florei microbiene bucale;
e. scderea rezistenei generale a organismului.
Pe cale limfatic se propag infecii de vecintate la ganglionii care afecteaz esutul
glandular.
Calea hematogen este rar.
Calea direct prin plagi, infecii de vecintate, corpi strini.
Forme clinice
Infeciile pot interesa glandele parotide i glandele submaxilare. Tabloul clinic fiind
asemntor n ambele localizri, vom lua drept tip de descriere, parotidele.
Clasificare :
Parotidite - acute epidemic (oreionul)
- supurat.
- cronice- nespecifice - parotidita cronic simpl
- parotidita cronic recidivant
50

- specifice - T.B.C.
- sifilisul
- actinomicoza parotidian
Dintre parotidele acute vom studia numai:
Parotidita acut supurat
- infecia intereseaz att arborele canalicular ct i parenchimul glandular. De obicei
este unilateral.
Prezint trei forme anatomo-clinice:
- forma cataral caracterizat prin infiltraie inflamatorie
- forma supurat a lobulilor glandulari i a canalului principal
- forma gangrenoas - infiltrat difuz
- esut glandular care se evacueaz i se sfaceleaz mpreun cu
esutul conjunctiv interlobular.
Simptomatologie:
n forma cataral: - senzaie de uscciune a gurii, tumefacie i dureri n regiunea
parotidian. Tumefacia intereseaz regiunea retromandibular i maseterin cu maximum
de bombare sub lobulul urechii care este mpins n afar i n sus.
mpstare dureroas la palpare, a glandei.
Orificiului canalului Stenon congestionat, edemeiat.
Saliv vscoas opalescent, amestecat cu depuneri de fibrin.
Fenomenul patologic retrocedeaz sau trece n forma supurat cu stare general
alterat- febr, puls accelerat, agitaie, insomnie.
Forma supurat - dureri vii, pulsatile, iradiind n regiunile vecine (ureche, faringe,
regiunea temporal) exacerbndu-se la masticaie, deglutiie.
- tumefacia devine edematoas, difuz, extinzndu-se n regiunea genian i
temporal.
- tegumentele congestionate - trismus moderat, uneori consisten dur sau renitent,
rar fluctuent.
- abcesele se pot deschide spontan - fistule de puroi cu saliv.
- orificiul canalului Stenon tumefiat, la presiune se scurge puroi gros n cantitate mare
(diagnostic diferenial cu abcesul lojei).
- rar pot apare i pareze faciale.
Forma gangrenoas - rar, apare la bolnavi cu stri grave, toxiinfecioase cu
reactivitate prbuit.
- tegumente cenuiu-violacee
- zone de necroz superficial i ulceraii cu secreie sanguin
purulent, sfacele parotid.
- crepitaii gazoase
- stare general profund alterat.
Complicaii: fistule la piele i n conductul auditiv extern, difuzare n regiunile
vecine, tromboflebite.
Diagnosticul pozitiv - se bazeaz pe secreia purulent prin Stenon.
Diagnosticul diferenial - abcesul lojei parotidiene fr puroi pe Stenon; adenitele
intraparotidiene - debut sub form de noduli tumefacia parotidian; litiaza parotidian; 51

simptomatologia specific - colicii salivare; osteomielita ramului ascendent - semne

specifice; artrita temporomandibular, durerea masticaiei, tumefacia pretragian.
Tratament - profilactic - igien bucal, masaj dinapoi nainte al canalului Stenon.
Sialogoge - pilocarpin 1%, 5-8 picturi de 4 ori pe zi.
- curativ - antibiotice - pe baz de antibiogram; cateterism pe Stenon i
enzime proteolitice- Tripsin i Alfa chimotripsin, apoi antibiotice de elecie (200.000
Penicilin n 2 ml. de ser, instilat n parotid).
- vaccino-terapie nespecific- vitaminoterapie
- dac supuraia a depsit bariera acinoas se face incizie subangulomandibular.
La submaxilitele supurate - acelai tablou clinic localizat n regiunea
submandibular - mucoasa sublingual edemaiat, congestionat.
Parotiditele cronice , se clasific n:
- parotidite cronice nespecifice - parotida cronic simpl
- parotida cronic recidivant
- parotide cronice specifice - T.B.C. parotidian
- sifilisul glandei parotide
- actinomicoza parotidian
Formele nespecifice - se observ mai frecvent la femei i tineri cu insuficien
gonatic.
Anatomo-patologic - infiltraie microcelular cu nlocuirea parentimului glandular;
n etiologia lor: tulburri endocrine (ovariene, tiroidiene, pancreatice, hepatice).
Simptomatologie: tumefacia glandelor, consisten pstoas, puroi, saliv vscoas,
filant, amestec cu depuneri de fibrin, uscciune a gurii i dureri parotidiene.
Parotiditele cronice specifice sunt foarte rare.
Sialozele - parotidozele sunt manifestri n cadrul altor boli (infecii virotice,
intoxicaii, stri alergice i boli de sistem). Ele se manifest prin hipertrofie nedureroas a
glandelor parotide, cu diminuarea secreiei salivare. Sindroamele sialozice predomin la
femei, dup vrsta de 40 de ani, prezint multiple varieti simptomatice cu evoluii
polimorfe.
- lipsa secreiei salivare produce senzaia de uscciune bucal cu tulburri funcionale
compensate prin consum mare de ap n timpul meselor;
- se produc alterri ale mucoasei care devine roie, lucioas, limba depapilat, ragade
comisurale, saliva de aspect gelatinos.
Aceast stare favorizeaz apariia candidozelor, a exploziei de carii.
n grupul mare al sialozelor sunt descrise ca entiti clinice :
1. sindromul Gougerot- Sjogreen cu tripl simptomatologie (salivar, ocular,
articular).
- asialia este nsoit de tot cortegiul de manifestri secundare.
- sialografia are imagine de " arbore mort"
- manifestrile oculare constau n cherato-conjunctivit uscat, senzaie de arsur
ocular i corpi strini, fotofobie, conjunctive roii, uscate, mate, putnd apare leziuni
corneene.
- manifestri articulare, de la artralgii pn la poliartrite cronice evolutive.
52

2. sindromul Miculitz - se manifest prin hipertrofia simetric a gandelor salivare i

lacrimale cu scderea secreiei.
3. sindromul Besnier- Boeck -Schaumann - considerat ca o afeciune a sistemului
reticulo-endotelial, are o simptomatologie polimorf.
- leziuni cutanate nodulare (sarcoidele Boeck)
- leziuni ale mucoasei vlului amigdalelor, faringelui, sub form de noduli alb-glbui
cu lizereu rou.
- tumefierea glandelor parotide bilateral.
Tratamentul este complex i trebuie individualizat. Se folosesc instilaii cu Tripsin,
antibiotice, Hidrocortizon pe canal, corectarea deficienelor endocrine, metabolice,
vitaminoterapia A i B n doze foarte mari, Roentgenterapie.
Parotidomegaliile au cauze multiple: nutriionale (gurmanzi - consumatori de pine,
cartofi) sau dup stri de denutriie cronic, toxice (intoxicaii cu Pb., Iod, Mercur),
diabetici, cirotici, afeciuni hormonale, medicamentoase (iod), hemopatii (leucemii
limfoide).
Litiaza salivar - descris de Hipocrate ca "pietrele de sub limb", apare ndeosebi
la aduli ntre 25 - 45 ani i la brbai 70% , datorit lipsei de igien bucal, tutun , alcool.
Glanda submaxilar este afectat 90-95% din cazuri.
Calculul se formeaz prin precipitarea srurilor alcalino-teroase ale salivei n jurul
celulelor epiteliale descuamate, corpilor strini (fibre de perie de dini, pai), microbi,
aceasta fiind favorizat de tulburri n dinamica aparatului salivar.
Mrimea calculului variaz de la un grunte de nisip pn la aceea a unei nuci verzi.
Uneori calculii sunt foarte mici - nisipul salivar- care amestecat cu saliv d aa zisul
"noroi salivar". Calculii iau forma canalelor, sunt de culoare alb-cenuie i conin substane
minerale 90% (fosfat de calciu, carbonai de calciu, rodanat de potasiu, clor, magneziu, fier)
i substane organice 10% (mucin, epitelii, bacterii, ciuperci).
Simptomatologia variaz dup sediul calculului i dup perioada evolutiv.
Sialolitiaza se manifest clinic dup o perioad de laten prin una din formele triadei
salivare descrise de Dan Teodorescu: colica, abcesul i tumora salivar.
Entitile clinice n litiaza glandelor salivare:
Colica salivar apare n timpul meselor i este provocat de migrarea calculului i
contraciile pereilor canalului. Se manifest prin dureri spontane vii n limb i planeu cu
iradieri n regiunea temporal, tumefierea regiunii submandibulare, senzaie de uscciune a
gurii. Criza dureaz cteva minute pn la o or i dispare spontan cu evacuarea unui jet de
saliv mai srat.
Abcesul salivar este o complicaie a litiazei.
Supuraia se dezvolt n canalul excretor (sialodochit) sau n gland (sialodenita) i
poate difuza n loj fiind nsoit de dureri vii cu iradieri n limb regiunea submandibular,
febr, jen n masticaie, deglutiie, tumefacia regiunii.
Orificiul canalului Warthon este proeminent, congestionat i prin el se scurge puroi.
Tumora salivar ia natere n urma unor pusee repetate de submaxilita acut, glanda
fiind crescut de volum, boselat, sclerozat. Litiaza glandei parotide este mult mai rar,
tabloul clinic fiind asemntor.
Tratamentul const n ndeprtarea calculului cnd este angajat pe canalul principal
(sialolitotomie) sau a glandei (sialoadenectomie), cnd calculii sunt intraglandulari.
53

Tumorile glandelor salivare

Intereseaz toate glandele principale i accesorii, dar 80% din cazuri au sediul n
glanda parotid.
n cadrul tumorilor benigne se ntlnesc: chisturile salivare, adenoamele, fibroamele,
lipoamele, angioamele, neurinoamele nervului facial.
Tumora caracteristic a glandei salivare este n aa zisa "tumor mixt" (adenomul
pleiomorf) cu inciden de 80% n glandele parotide. Tumora se caracterizeas printr-o
evoluie foarte lent 5-10-15 ani, are tendin mare la recidiv, malignizare relativ i
tardiv. Are natur dubl epitelial i conjunctiv, poate atinge dimensiuni gigante (15-20
cm n diametru). Are o culoare gri-cenuie tigrat, iar pe seciune este translucid.
Debuteaz sub form de nodul rotund mic, de consisten ferm, nedureroas, mobil sub
tegumente i pe planurile profunde.
Sialografia d imaginea tipic de minge inut n mn.
Degenerescena malign se anun prin cretere rapid n volum , fixare pe planurile
vecine, dureri spontane, accentuarea vascularizaei superficiale, modificarea consistenei,
paralizie facial (uneori). Tratamentul este numai chirurgical: enucleere, parotidectomie
parial sau total cu conservarea nervului facial.
Tumorile maligne pot fi secundare dezvoltndu-se prin invazia unor tumori de
vecintate (mandibul, muchi, ureche) sau prin evoluia tumorilor primare de natur
epitelial (carcinoame) i conjunctiv (sarcoame).
Dintre tumorile epiteliale, tumora caracteristic a glandei salivare este cilindromul.
Cilindromul (carcinomul adenoid chistic) - care se dezvolt cu predilecie pe glandele
mici, este un lup n blan de oaie n primul an de evoluie cnd are caractere clinice de
benignitate i abia apoi i arat caracterul agresiv.
Tumorile de origine conjunctiv se prezint sub form de : limfosarcom,
fibrosarcom, reticulosarcom, avnd o malignitate foarte accentuat. Evoluia lor este
caracteristic tumorilor maligne: cretere rapid, invadarea esuturilor vecine, adenopatii,
paralizie facial global sau parial, alterarea strii generale.
Sialografia d imaginea de amputare a canalelor, defecte de umplere, imagini
lacunare.
Tratamentul exereze ntinse cu evidare ganglionar i sacrificarea nervului facial.
Fistulele salivare sunt ci anormale de scurgere a salivei la mucoas sau la piele.
Fistulele parotidiene cutanate prezint importan datorit cantitii mari de saliv ce
se elimin la exterior, mai ales n timpul meselor. Ele se produc n urma unor supuraii
deschise spontan sau chirurgical printr-o tehnic defectuas, dup traumatisme, tumori
parotidiene, ulceraii.
Tratamentul lor chirurgical este deosebit de dificil, prin tehnici foarte variate.
PATOLOGIA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Articulaia temporo-mandibular este cea mai evoluat i complicat articulaie a
organismului, fiziologia sa normal fiind condiionat de integritatea diferitelor elemente
anatomice din cavitatea oral, glanda parotid, nervul facial, conductul auditiv extern, artera
maxilar intern i vasele temporale superficiale.
Afeciunile cele mai importante ale articulaiei temporo-mandibulare sunt
traumatismele, inflamaiile i anchiloza.
54

Leziunile traumatice - se prezint sub form de:

- contuzii
- luxaii
- fracturi
Contuziile - sunt traumatisme nchise fr leziuni osoase sau articulare, manifestate
prin dureri, echimoze, tumefacii, limitarea micrilor.
Tratamentul const n imobilizarea temporar, alimentaie lichid, infiltraii cu
novocain.
Luxaiile - se caracterizeaz prin pierderea raporturilor normale ale suprafeelor
articulare.
Luxaia simpl mai frecvent la femei datorit laxitii ligamentelor i a capsulei. Se
produce prin coborrea forat a mandibulei, prin traumatism pe brbie, n timpul unei
extracii dentare, cscat forat, rs. Bolnavul are aspect caracteristic, cu gura deschis la
maximum i imposbilitatea de a o nchide.Condilii se palpeaz sub tegumente, obraji sunt
turtii, unghiul mandibulei distalizat, condilul nu se percepe la palpare prin conductul
auditiv.
Reducerea se face prin manevra lui Nelaton: capul bolnavului sprijinit de ajutor,
operatorul aplic policele pe faa ocluzal a molarilor inferiori i celelalte degete prind bine
marginile inferioare ale mandibulei aplicnd n jos i napoi o for capabil s nving
traciunea ridictorilor. Imobilizarea se face cu frond mentonier timp de dou sptmni.
Luxaia recidivant - i aici se pierd raporturile normale ale condilului cu cavitatea
glenoid dar ntoarcerea condilului se face fr dificulti.
Tratamentul const n imobilitatea de durat, injecii slerozante n muchii
periarticulari, capsulorafie, meniscectomie.
Fracturile - intraarticulare sunt zdrobiri ale capului apofizei condiliene care se pot
asocia cu fractura osului timpanal, perforarea conductului auditiv extern - otoragia este
semnul caracteristic.
Tratamentul const n repaus 10-12 zile apoi mecanoterapie progresiv.
Artritele temporo-mandibulare - se clasific n inflamaii specifice i nespecifice iar
dup stadiul evolutiv, n artrite acute i cronice.
Artritele acute sunt rare, ele pot fi seroase sau supurate.
Artritele seroase - se manifest prin apariia unui exudat serofibrinos n articulaie,
tumefierea articulaiei cu deformarea regiunii pretragiene, limitarea micrilor de
deschidere.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, prini local.
Artritele supurate - produc uneori dureri ntinse cu iradieri n ureche, limitarea
deschiderii gurii, tulburri funcionale, tumefacie pretragian.
Tratamentul const n artrotomie printr-o incizie naintea tragusului, antibiotice,
repaus articular apoi imobilizare activ pentru a evita anchiloza.
Artritele cronice sunt foarte frecvente i ndeosebi la femei (raport 1/5).
Factori favorizani: traumatisme cronice mici i repetate, reumatism cronic, tulburri
metabolice sau endocrine, stri alergice.
Factori determinani: malpoziii dentare, pierderea dimensiunii verticale, lucrri
protetice defectuoase, obiceiuri vicioase.
Din punct de vedere etiologic artritele cronice se mpart n:
55

- artrite cronice infecioase, n care sunt descrise:

a) artrite gonococice
b) artite cronice reumatismale
c) artite cronice luetice
d) artrita cronic TBC
e) artite cronice actinomicozice
i separat de acestea:
- artrita cronic de tip artrozic de care ne vom ocupa mai pe larg.
Au o etiopatogenie complex i sunt cunoscute ca artroze temporo-mandibulare.
Modificrile anatomopatologice se produc la nivelul tuturor elementelor articulaiei (condil,
menisc, capsul, cavitatea glenoid) prin leziuni distrofice i degenerative.
Artozele se manifest prin:
1. simptome articulare
2. tulburri n mecanica mandibulei
3. simptome extraarticulare
1. Simptome articulare
- durerea - la nceput de intensitate mai mic, mai ales dimineaa
- n fazele mai avansate durerea este permanent, exacerbat la micrile
mandibulei, iradiaz n regiunile: temporal, auricular, occipital.
- cracmentul i frectura sunt datorate modificrilor suprafeelor articulare
- frectura apare i la nchidere i la deschidere
- cracmentul - zgomot caracteristic de pocnitur care se aude i de cei din jur. Se
produce cnd micrile de deschidere depesc o anumit amplitudine i condilul depete
tuberculul zigomatic.
2. Tulburrile n mecanica mandibulei constau n :
- subluxaii mici recidivante
- dedublarea micrii de coborre
- limitarea sau exagerarea deschiderii gurii
- devierea mentonului spre partea sntoas.
3. Simptome extraarticulare:
- algii faciale
- cefalee, migrene, hemispasm facial
- otalgii, vjituri de ureche, vertije.
- sialoree sau asialie
Radiografia arat modificri ale elementelor articulare: neregularitate de contur,
pensarea spaiului articular.
Tratament:
- ndeprtarea factorilor traumatici - ocluzo-articular
- repaus articular prin frond mentonier 2-3 sptmni
- ageni fizici: aplicaii calde (ultrascurte, ultrasunete)
- infiltraii cu Novocain 1% periarticular la 3-5 zile
- Hialuromidaz 150 u.i. - Hidrocortizon + Novocain 1% intraarticular
- tratament chirurgical: meniscectomie, capsulorafie, rezecie de condil.

56

Constricia mandibulei este limitarea permanent, parial sau total a micrilor

mandibulei, datorit unor leziuni cronice organizate care intereseaz esuturile din jurul
articulaiei temporo-mandibular.
Constricia poate fi de origine:
- periarticular - prin transformri sclerofibroase ale capsulei dup: supuraii
articulare, traumatism, intervenii chirurgicale pe articulaie.
- muscular - plgi musculare, corpi strini, fracturi de mandibul cu consolidare
vicioas
- cutaneo-mucoas - prin cicatrici dup arsuri, plgi.
Simptomul principal este limitarea micrilor de deschidere cu devieri laterale de
partea leziunii.
Diagnostic diferenial cu trismusul i anchiloza temporomandibular.
Tratament : - preventiv - dirijarea procesului de cicatrizare.
- curativ - metode sngernde - ageni fizici, mecanoterapie, infiltraii cu
Novocain, hialuronidaza.
- sngernde - secionarea bridelor
- excizia blocului cicatriceal
- dezinseria muchilor
- seciunea apofizei coronoide.
Anchiloza temporo-mandibular
Este limitarea permanent a micrilor mandibulei datorit dispariiei articulaiei
temporo-mandibulare prin organizarea unui esut fibro-osos.
Etiopatogenie
Cawson i Odell mpart anchilozele n trei categorii:
1. pseudoanchiloza (limitare mecanic a deschiderii gurii):
- traumatic (fractura arcadei temporozigomatice)
- hiperplazia procesului coronoid
- miozita osifiant, anomalii congenitale.
2. falsa anchiloz (anchiloza extracapsular):
- traumatic: fibroza periarticular dup arsuri sau plgi, luxaia posterioar,
superioar sau anterioar neredus
- infecioas: supuraii periarticulare
- neoplazice: fibrosarcomul capsulei, condromul, condrosarcomul
- fibroza periarticular, iradierea, fibroza oral submucoas, scleroza sistemic
progresiv
3. anchiloza real
- traumatic: fractura intracapsular de condil, plgi penetrante, aplicarea
forcepsului
- infecioas: otita medie, mastoidita, osteomielita, artrita piogen
- artrite sistemice juvenile: osteoartrita, artropatia psoriazic, artrita reumatoid
- neoplazic: condrom, osteocondrom, osteom
- condromatoza sinovial.
Clasificare. Anchilozele pot fi:
- pariale - ntre condil sau coronoid i cavitatea glenoid
57

- totale - nglobnd ambele apofize

- unilaterale i bilaterale.
Simptomatologie:
- micrile mandibulei sunt complet suprimate - n formele fibroase sunt permise
micri pe o distan de 0,5-1 cm.
- tulburri de alimentaie i de fonaie
- semne obiective: la copii se produce retrognaie, micrognaie, laterognaie, atrofii
musculare.
n anchiloza unilateral, brbia este deviat napoi i de partea bolnav. n anchiloza
bilateral, mentonul este ters, brbia nfundat, aspectul caracteristic de "profil de
pasre", dinii nclinai vestibular i n evantai.
La palpare nu se percep micri n articulaie, se percepe ns blocul osos pretragian.
Examenul radiologic - evideniaz acest bloc osos care nlocuiete elementele
articulaiei.
Diagnostic diferenial:
- trismus
- constricie mandibular
- fibroza oral submucoas
- scleroza sistemic progresiv (colagenoz care determin microstomie n gur de
pete i facies de Mona Lisa)
- fractura arcadei temporo-zigomatice
- malformaii congenitale.
Tratamentul const n rezecia blocului osos, cu modelarea unei noi caviti glenoide
i a unui condil mandibular cu interpoziie de piele n grosimea total (artroplastie).
Exist i alte metode chirurgicale mai mult sau mai puin eficiente, rezolvarea
constnd ns n artroplastie cu epifiz de metatarsian prin tehnici de microchirurgie.

58