Universitatea Tehnic din Cluj-Napoca

Facultatea de Automatica si Calculatoare

CERERE DE NSCRIERE
la concursul de admitere pt. Studii Universitare de Masterat - ciclul II -

(formular ntocmit conform Ordinului MECTS nr. 3855 din 17.05.2010)

Numrul legitimaiei de concurs ( se completeaz de ctre comisie ):
I.

DATE PERSONALE (se completeaz de ctre candidat cu majuscule) :

Codul numeric personal :

Numele de familie din certificatul de natere:
Numele de familie actual:
Prenume candidat() :
Prenumele tatalui:
Prenumele mamei :
Data naterii:

(ziua)

(luna)

Locul naterii : Tara:

(anul)

Sexul (brbtesc=B, femeiesc=F):

Judeul

Localitatea

ACTUL DE IDENTITATE (se completeaz de ctre candidat cu majuscule) :

Tip(buletin=BI,adeverin=AI,carte de identitate=CI,paaport=P):
Eliberat de Pol: Judeul .
Localitatea
Valabil pn la data de: (ziua)
(luna)

Domiciliul stabil: Tara:

Seria
la data: (ziua)

(luna)

(anul)

(anul)

Judeul

Strada:

Nr.

Nr.

Localitatea
Bloc

Scara

Etaj

Ap.

Sector

Situaia militar (incorporabil=I, neincorporabil=N)

Telefon fix / mobil:

Adresa de E-mail
Starea civil: Casatorit ()

Necasatorit ()

Divorat()

Stare social special :Orfan de un printe

Orfan ambii prini
Proveniti din familie monoparentala

Vaduv()
Provenit din case de copii

Cetenia : romn cu domiciliul n Romnia

romn cu domiciliul n strinatate
Centenia anterioar (dac este cazul)

alte cetenii

Etnia (numai pentru candidaii romni, poate s nu fie declarat):

Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti (pe baz de documente):

II.

DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI

STUDII PREUNIVERSITARE ABSOLVITE, NIVEL LICEU
(se completeaz de ctre candidat cu majuscule) :

ABSOLVENT al (instituia) __________________________________, ara _____________, localitatea ___________________

profilul/domeniul __________________durata studiilor________ , anul absolvirii___________, forma de nvmnt : Zi
Seral

, FR

, ID

Diplom de bacalaureat

sau echivalent (pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate)

seria ___, nr. __________, emis de _________________________,data emiterii _________ , nr. foaie matricol ___________
Observaie:
In cazul candidailor absolveni studii preuniversitare n strintate se completeaz suplimentar dosarul de nscriere cu
documentul de recunoatere/ echivalare a diplomei vizat de Direcia Ceteni Strini MECTS cu specificarea: nr _________,
serie __________act recunoatere/ echivalare

III. DATE SPECIFICE PENTRU CONCURS (se completeaz de ctre candidat cu majuscule):
ABSOLVENT al Instituiei de nvmnt Superior __________________________________ ara __________, localitatea
____________, judeul _____________facultatea de ________________________________________ , domeniul/ profilul
______________________, specializarea/programul de studiu __________________________________, forma de nvmnt
Zi

, Seral

, FR

, ID

, finanare: buget

absolvirii ___________ , diploma de licent

, tax

, durata studiilor : nr. ani

, diplom echivalent

, nr. semestre

, anul

, seria _____________, nr _____________

emitentul ______________________, anul eliberrii ____, supliment diplom/ foaie matricol seria______, nr. __________,
Observaie:
In cazul candidailor absolveni studii universitare n strintate, se completeaz suplimentar dosarul de nscriere cu documentul
de recunoatere/ echivalare a diplomei, vizat de Direcia Ceteni Strini MECTS cu specificarea: nr _______________, serie
__________act recunoatere/ echivalare
Media la examenul de licent/diplom(cu dou zecimale)

si Media anilor de studiu

mi manifest in urmtoarea ordine opiunile pentru :

(completai cu cifre: 1, 2, 3, 4,... n csuele aferente programului ):

BUGET

TAX

a. ____________________________________________________________
b. ____________________________________________________________
c. ____________________________________________________________
d. ____________________________________________________________
e. ____________________________________________________________
f. ____________________________________________________________

IV. ANGAJAMENT
n cazul n care voi fi admis(), m oblig s respect Carta, Statutele i Regulamentele Universitii Tehnice din Cluj-Napoca
M oblig s pltesc taxa de nmatriculare pn la data de 1.10.2014.
Am luat la cunotin de prevederea c taxele achitate nu se restituie dect n cazul n care voi fi trecut de la tax la buget i
sunt nmatriculat ca student bugetar la 01.10.2014.
NOT: Candidaii declarai reuii pe locuri cu tax care pn n data de 1 oct. 2014 NU PLTESC PRIMA RATA din TAXA
de COLARIZARE (conf. Regulamentului de taxe in vigoare) vor pierde locul.
data: (ziua)

(luna)

(anul)

Semntura candidatului___________________
V.

DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE

1.Cunosc prevederile Legii nvmntului nr. 1/2011 cu privire la gratuitatea nvmntului doar pe durata normal a studiilor
universitare (scurt durat, lung durat, nivel licen) respectiv postuniversitare (studii aprofundate, master).
2. De la absolvirea studiilor universitare (lung durat, nivel licen) n anul __________am frecventat un numar de____ ani
studii post universitare, nr. ___ semestre la urmtoarele specializri, n care am fost student bugetarsau am beneficiat de
burs.
Universitatea / Facultatea / Specializarea

Perioada
(ani universitari)

Student
bugetar?
(DA/NU)

Nr semestre ca
bursier din fonduri
bugetare
(0/1/2/3/4)

3.Informaiile oferite mai sus sunt corecte i reale, iar n caz c se va dovedi contrariul voi suporta consecinele juridice ale
declaraiilor nesincere prevzute de art.292 Cod Penal.
Semntura candidatului______________________________
Verificat din partea comisiei de admitere ( nume-prenume/semnatura)
Data ___________

____________________________ / ______________