Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ministerul Sntii
al Republicii Moldova
PNEUMONIA
COMUNITAR
LA ADULT
PCN-3
Chiinu 2008
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
PNEUMONIA
COMUNITAR
LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Doina Rusu
Elena Maximenco
Serghei Matcovschi
Ana Moscovciuc
Gheorghe mbalari
Nicolae Nalivaico
Ala Nemerenco
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Raisa Ciobanu
Policlinica ACSR a AG RM
Agafia Moraru
Iurie Osoianu
Maria Bolocan
Harry Adams
Coordonator:
Mihai Rotaru
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFA...................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 5
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................ 5
A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................... 5
A.3. Utilizatorii........................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat
la elaborarea protocolului................................................................................................................................... 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic.................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator..................................................................................... 11
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 13
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT....................................................................................................................... 16
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu PC.................................................................................... 16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.................................................. 17
C.2.1. Clasificarea PC............................................................................................................................................... 17
C.2.2. Profilaxia primar.......................................................................................................................................... 18
C.2.3. Conduita pacientului cu PC........................................................................................................................... 19
C.2.3.1. Anamneza............................................................................................................................................... 19
C.2.3.2. Examenul fizic......................................................................................................................................... 20
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................ 21
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial.......................................................................................................................... 22
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces.................................................................................................................. 23
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare........................................................................................................................... 23
C.2.3.7. Tratamentul............................................................................................................................................ 24
C.2.3.8. Evoluia.................................................................................................................................................. 28
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor..................................................................................................................... 29
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 30
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
DIN PROTOCOL........................................................................................................................................................ 31
D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 31
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator................................................................. 31
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale............... 32
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelor
municipale i republicane......................................................................................................................................... 32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 34
ANEXE........................................................................................................................................................................ 35
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor.................................................................. 35
Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut.......................................................... 37
Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie)..................................................................... 38
Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar.......................................................................................... 39
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 41
antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
amoxicilin/acid clavulanic
bacil alcoolo-acidorezistent
boli cerebrovasculare
bacterii gram-negative
bronhopneumopatie cronic obstructiv
cancer bronioloalveolar
cefalosporine
tomografie computerizat (computed tomography)/ tomografie
computerizat spiralat (high resolution computed tomography)
diabet zaharat
electrocardiogram
enzyme immunoassay/enzyme-linked immunosorbent assay
fibrobronhoscopie
frecvena contraciilor cardiace
fluorochinolone
frecvena respiraiei
intramuscular (administrare intramuscular)
intravenos (administrare intravenoas)
Imunoglobulin de clasa IgM/IgG
insuficien renal cronic
lactatdehidrogenaz
presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
pneumonie comunitar
pneumonie comunitar cu o evoluie de gravitate medie
polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
pneumonie comunitar cu o evoluie sever
pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
peak expiratory flow (debit expirator de vrf)
pneumonie nosocomial
saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
sindrom de coagulare intravascular diseminat
sindrom de detres respiratorie acut a adultului
tensiune arterial
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA
prin Corporaia Millennium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.
4
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic,
cauzat de Streptoccocus pneumoniae.
2. Pneumonie comunitar bilateral, lobii inferiori, evoluie sever cu o etiologie neidentificat.
Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga, segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Mycoplasma
pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar pe dreapta, segmentul 9, evoluie uoar, etiologie neidentificat.
Funcia deinut
ef catedr Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
Testemianu, specialist principal internist al MS
asistent universitar, catedra Medicin intern nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Persoana responsabil
semntura
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
C.2.3.1C.2.3.5
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea gradului de
severitate a bolii
C.2.2
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar
B. PARTEA GENERAL
Obligatoriu:
Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Recomandabil:
Vaccinul pneumococic reduce incidena PC prin
pneumococ, numrul de spitalizri i de decese la Vaccinul pneumococic cu revaccinare la 5 ani.
persoanele cu factori de risc pentru evoluia sever Vaccinul antigripal anual (caseta 4).
a bolii vrstnicii cu boli asociate [12].
Vaccinul antigripal reduce incidena PC
postgripale [12].
III
Recomandabil consultaia specialistului pentru
pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i
pentru pacienii cu ineficiena ABT.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15).
Obligatoriu:
Obligatoriu:
PCU la persoanele tinere (sub 60 de ani) fr
comorbiditi, pot fi tratate cu succes la domiciliu. Regim la pat pentru toat perioada febril.
Consumare a lichidelor pentru corecia deshidratrii
i pentru meninerea unui debit urinar adecvat.
Regim alimentar restrns pe parcursul primelor
1-2 zile, treptat suplimentat cu alimente bogate n
vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant
redus; se va limita consumul condimentelor i a
produselor iritante
Excludere a buturilor alcoolice i a fumatului
(caseta 21).
II
C.2.3.7
3. Tratamentul la domiciliu
3.1.Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.6
I
2.2. Decizia: consultaia
specialistului i/sau spitalizare
10
5. Recuperarea
C.2.3.9
4. Supravegherea
C.2.3.7
I
3.2.2. Tratamentul simptomatic
II
III
Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Obligatoriu:
Recomandabil:
C.2.3.1-C.2.3.5
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea gradului de
severitate a bolii
Anamneza (caseta 8).
Examenul fizic (caseta 9).
Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia,
sumarul urinei (caseta 10).
Examenul radiologic al cutiei toracice n dou
incidene (caseta 10).
Examenul sputei la BAAR (caseta 10).
Spirometria.
Puls-oximetria.
Diagnosticul diferenial (caseta 11).
Estimarea riscului de deces (tabelul 2).
Obligatoriu:
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Motive
(repere)
II
11
12
II
C.2.3.6
C.2.3.6
2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie
2.1. Tratamentul medicamentos
2.2.1. Tratamentul
La pacienii cu PCU efectul clinic adecvat poate fi
antibacterian
obinut cu antibiotice perorale.
ntrzierea iniierii ABT se soldeaz cu un prognostic
C.2.3.7
nefavorabil al pneumoniei.
Macrolidicele acoper tot spectrul agenilor poteniali
ai PCU: S. pneumoniae, agenii atipici (micoplasme,
clamidii).
Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena
pneumococilor rezisteni sau a BGN.
I
1.3. Selectarea metodei de
tratament: staionar versus
ambulatoriu
Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Obligatoriu:
Obligatoriu:
III
Reevaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15).
Motive
(repere)
II
Doar PCU la persoanele tinere (sub 60 de ani)
fr comorbiditi, pot fi tratate cu succes la
domiciliu.
Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel
puin un criteriu de spitalizare.
Persoanele, care prezint cel puin 2 criterii de
spitalizare n SATI, necesit internarea n SATI.
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Criterii de spitalizare:
secii profil terapeutic general (spitale raionale i
municipale), pulmonologie (spitale municipale)
(casetele 14, 15).
Criterii de spitalizare secii pulmonologie
(spitale republicane):
cazurile n care nu este posibil stabilirea
diagnosticului i/sau tratamentul la nivel raional
(municipal).
C.2.3.7
3. Tratamentul
3.1 Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.1-C.2.3.5
Regim fizic.
Regim alimentar (caseta 21).
Obligatoriu:
2. Diagnosticul
Obligatoriu:
2.1. Confirmarea diagnosticului Tactica de conduit a pacientului cu PC i
de PCGM, PCS
alegerea tratamentului medicamentos depind de
Anamneza (caseta 8).
2.2. Evaluarea gradului de
severitatea i de complicaiile bolii, de factorii de Examenul fizic (caseta 9).
severitate a bolii
teren (vrsta i comorbiditile), aprecierea crora Examenul paraclinic:
2.3. Calcularea riscului de
n unele cazuri este posibil numai n condiii de
investigaii obligatorii;
deces
staionar.
investigaii recomandate (caseta 10).
2.4. Diagnosticul diferenial
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
C.2.3.6
13
14
C.2.3.7
3.3. Tratamentul
antibacterian al PCS
C.2.3.7
I
II
3.2. Tratamentul medicamentos
3.2.1. Tratamentul
Durata ABT tratamentul continu 5 zile dup
antibacterian al PCGM
normalizarea febrei.
Obligatoriu:
III
5. Externarea cu referire
la nivelul primar pentru
tratament i supraveghere
4. Externarea
C.2.3.7
I
3.4. Tratamentul
simptomatic
II
Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Fizioterapie i recuperare medical (conform
standardelor).
Criterii de externare (caseta 24).
Recomandabil:
III
15
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu PC
Prima vizit
Examinri
CLINICE:
- anamnestice:
o simptome respiratorii sugestive de PC;
o boli asociate;
o boli pulmonare suportate n trecut.
- fizice:
o semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar);
o murmur vezicular diminuat;
o crepitaii/raluri subcrepitante.
PARACLINICE:
- Obligatoriu:
o hemoleucograma;
o sumarul urinei;
o bacterioscopia sputei la BAAR;
o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene;
o spirografia (ftiziopneumologul);
o puls-oximetria(ftiziopneumologul).
- Recomandabil:
o bacterioscopia sputei (coloraie Gram);
o examenul biochimic al sngelui.
EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE A PC:
- manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
- manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);
- manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
- manifestri neurologice;
- complicaii (pleurezie, destruciune pulmonar);
- ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic.
16
Pneumonii virale:
Streptococcus pneumoniae.
Virusuri gripale i paragripale.
Staphylococcus aureus.
Virusul sinciial respirator.
Streptococcus pyogenes i ali streptococi.
Virusul citomegalic.
Klebsiella pneumoniae (bacilul
Adenovirusuri.
Friedlander).
Enterovirusuri.
Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic). Virusuri herpetice.
Escherichia coli.
Virusul Ebstein-Barr.
Proteus spp.
Serratia spp.
Haemophylus influenzae.
Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi.
Pneumonii determinate de ageni atipici:
Pneumonii fungice:
Chlamydia pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae.
Legionella pneumophilla.
Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie,
situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor
de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din punct de vedere radiologic,
bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare;
ele snt diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen,
rspndite i variabile ntr-un timp scurt. Bronhopneumonia poate fi produs de oricare
dintre germeni.
Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu
interesarea slab a alveolelor. Din punct de vedere radiologic, se traduce prin accentuarea
uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie
perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau
alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.
18
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului:
Debutul recent al bolii (acut sau insidios).
Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome
de impregnare infecioas astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne).
Manifestrile neurologice sau gastrointestinale i astenia pot fi unicele simptome la pacienii
tratai, de vrst naintat.
Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei:
fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii;
comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice
i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit
ponderal);
strile de imunitate compromis.
Tratamentul antibacterian anterior:
medicamente utilizate, eficiena acestora i reaciile adverse.
19
Caracteristici tipice
21
Hemoleucograma:
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul
patogen al PC;
leucocitoza peste 15 x 109/l sugereaz mai des etiologia bacterian a PC, dei nivelul mai mic
al leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4 x 109/l sau leucocitoza peste 25 x 109/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin puls-oximetrie trebuie monitorizat la toi
pacienii cu PCGM i PCS.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien
respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mmHg) este un factor de prognostic
nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale duce la depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea
minim de aproximativ 20 ml) i la aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare versus
sputocultur, ns rezultatele snt pozitive doar la 30% dintre pacienii cu PCS, cu condiia recoltrii
probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea
lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi
n seruri perechi;
foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii;
documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici [5].
Punctele acumulate
Prezent
Absent
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din
sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective bine
concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii genereaz
modificarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea, n spitale majoritatea testelor
diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot fi aplicate doar
dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate. Actualmente, este cel mai
larg rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a fost contractat boala, de
particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast
clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei, fapt care permite
iniierea empiric a tratamentului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului).
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
locul de contractare a pneumoniei;
factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile;
gravitatea bolii.
Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze anexa 1):
La pacienii cu PC uoare:
iniiai ABT cu antibiotice perorale;
n calitate de preparate de linia I, se recomand a fi utilizate macrolidicele;
preparatele de alternativ vor fi AMO/AC, Cefuroxim axetil, fluorochinolonele respiratorii
(tabelul 3).
La pacienii cu PC de gravitate medie:
antibioticul se indic din start n forma parenteral;
dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de
absorbie gastrointestinal, este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte);
n calitate de preparate de linia I, se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) n
asociere cu un macrolidic;
24
Agenii cauzali
Antibacteriene de
mai frecveni
eleciune
per os
S. pneumoniae
Macrolidice
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
PC de gravitate S. pneumoniae
medie
C. pneumoniae
H. influenzae
BGN
PC sever
i.v.
CS III + macrolidic
sau
CS III + fluorochinolon
(ciprofloxacin,
ofloxacin)
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
BGN
Antibacteriene de
alternativ
per os
AMO/AC sau
CS II (cefuroxim axetil), sau
Fluorochinolone respiratorii
i.v.
CS III + macrolidic sau
CS III + fluorochinolone
(ciprofloxacin, ofloxacin),
sau
Fluorochinolone respiratorii
i.v.
Fluorochinolone respiratorii,
sau
Carbapenem asociat cu un
macrolidic
Not:
n cazul iniierii ABT parenteral, este posibil terapia pe etape (caseta 19).
cnd se va suspecta PC prin P. aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub
corticoterapie, pacienii care au fcut un tratament antibacterian mai mult de 7 zile, n ultimele
2-4 sptmni) se vor recomanda:
betalactamine antipiocianice (Ceftazidim, Cefepim, Cefoperazon/Sulbactam, Tticarcilin/
Clavulanat, Piperacilin/Tazobactam) sau
carbapenemi n combinaie cu macrolidicele sau cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a
sau
Ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a sau
Ciprofloxacina n combinaie cu betalactaminele antipiocianice.
25
Antibacteriene de
alternativ
Amoxicilin sau
AMO/AC, sau
FQ respiartorii
Macrolidice sau
Doxiciclin
Comentarii
Ineficiena macrolidicelor se explic prin
prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN
Este posibil prezena microflorei atipice
(C. pneumoniae, M. pneumoniae)
C.2.3.8. Evoluia
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:
28
29
30
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant.
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
PEF-metru;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
hemoleucogram, sumar al urinei, glicemie, examen
bacterioscopic al sputei la BAAR.
Medicamente:
macrolidice;
AMO/AC;
cefuroxim axetil (CS II).
Personal:
ftiziopneumolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic de laborator;
asistente medicale;
fizioterapeut, asistent medical fizioterapie.
Aparate, utilaj:
D.2. Instituiile/seciile
de asisten medical
specializat de
ambulator
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
fibrobronhoscop;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
biochimici (glicemie, creatinin i uree seric, enzime
hepatice, LDH);
laborator microbiologic;
laborator imunologic;
aparate fizioterapice.
31
Medicamente:
macrolidice;
AMO/AC;
cefuroxim axetil.
Personal:
internist;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg.
Aparate, utilaj:
D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii de
terapie ale spitalelor
raionale, municipale
D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
de pneumologie ale
spitalelor municipale
i republicane
32
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
fibrobronhoscop;
electrocardiograf;
Eco-cardiograf cu Doppler;
ultrasonograf;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
complex rezonan magnetic nuclear;
tomograf computerizat spiralat;
glucometru portabil;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
biochimici (glicemie, LDH, creatinin i uree seric, enzime
hepatice, proteine totale serice, bilirubin total i fraciile ei)
i a ionogramei (Na, K, Cl), examen gazimetric al sngelui ;
laborator microbiologic i imunologic;
serviciul morfologic cu citologie;
serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat);
cabinet de fizioterapie i recuperare medical.
Medicamente:
macrolidice.
AMO/AC.
CS I-III.
fluorochinolone.
fluorochinolone respiratorii.
aminoglicozide.
pentru indicaii selective:
carbapenemi.
betalactame antipiocianice.
metronidazol.
lincozamide.
expectorante.
bronhodilatatoare.
AINS.
oxigen.
medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
33
34
4.
3.
2.
1.
Nr
Indicatorul
Scopul
ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin
(penicilin G)
Ampicilin
Amoxicilin
Amoxicilin +
Acid clavulanic
Ampicilin/Sulbactam
(Sultamicilin)
Piperacilin
Piperacilin/tasobactam
Oxacilin
Carbenicilin
Ticarcilin
Ticarcilin + acid clavulanic
0,5-1,0 mln
UA
1,0-2,0 g
0,5-1,0 g
0,5-1,0 g
0,625- 1,0 g
1,2-2,0 g
0,75 g
0,75-3,0 g
2,0- 4,0 g
2,0/0,5 g
0,5-1,0 g
2,0-3,0 g
4,0 g
2,0- 4,0 g
3,1-6,2 g
i.v., i.m.
i.v., i.m.
per os
i.v., i.m.
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v., i.m.
i.v.
i.v., i.m.
i.v. perfuzie
i.m.
i.v., i.m.
i.v.
CEFALOSPORINE
Cefazolin1
1,0
la fiecare 8 ore
i.v., i.m.
Cefuroxim2
Cefuroxim axetil2
0,75-1,5 g
0,5-1,0 g
i.v., i.m.
per os
Cefotaxim3
Ceftriaxon3
Ceftazidim3
1,0-2,0 g
1,0-2,0-4,0 g
1,0-2,0 g
i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.
Cefpirom 4
Cefepim4
1,0-2,0 g
1,0-2,0 g
la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore
i.v.
i.v.
AMINOGLICOZIDE
Gentamicin
Amikacin
Tobramicin
3-5 mg/kg
10-15 mg/kg
3-5 mg/kg
n 2-3 prize
n 2 prize
n 3 prize
i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.
MACROLIDICE
Eritromicin
Spiramicin
Claritromicin
Roxitromicin
Azitromicin
0,5-1,0-2,0 g
la fiecare 6-8 ore
3,0 mln UI
la fiecare 8-12 ore
1,5-3,0 mln UI
la fiecare 8-12 ore
500 mg
la fiecare 12 ore
150-300 mg
la fiecare 12 ore
500 mg I zi, apoi
250 mg, zilele a II-IV-a,
sau 500 mg, 3 zile (total 1,5 g)
35
FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
500-750 mg
200- 400 mg
400 mg
500 mg
400 mg
la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore
la fiecare 24 de ore
la fiecare 24 de ore
per os
i.v.
per os, i.v.
per os, i.v.
per os
TETRACICLINE
Doxiciclin
200 mg
la fiecare 24 de ore
per os
CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin
Meropenem
0,5-1,0g
0,5-1,0 g
i.v.
i.v.
LINCOSAMIDE
Clindamicin
Lincomicin
Vancomicin
0,3-0,45 g
0,3-0,9 g
0,5 g
0,3-0,6 g
1,0g
la fiecare 6 ore
la fiecare 8 ore
la fiecare 8 ore
la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v.
ALTE PREPARATE
Metronidazol
0,5g
0,5g
36
per os
i.v.
Medicamente
de linia I
Fluorochinolone
Medicamente
de linia II
Carbapenemi
Bacteroides fragilis
Metronidazol
Clindamicin
Chlamydia pneumoniae
Cirobacter freundii
Macrolidice
Fluorochinolone
Doxiciclin
Carbapenemi
Enterobacter spp.
Fluorochinolone
AMP/SB, AMO/ AC,
+/- aminoglicozid,
Peniciline
antipiocianice,
aminoglicozide
Vancomicin,
fluorochinolone
CS II-IV
Fluorochinolone
Amoxicilin, AMO/
AS, AMP/SB,
Cefuroxim axetil
Ceftriaxon, Cefuroxim
Cotrimoxazol
Microorganism
Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Haemophilus influenzae:
a) infecie uoar
b) evoluie
amenintoare
Klebsiella pneumoniae
CS II-IV
Legionella pneumophila
Moraxella catarrhalis
Macrolidice
AMP/SB, AMO/AC,
CS II
Macrolidice
Ampicilin sau
Amoxicilin
Mycoplasma pneumoniae
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Pseudomonas
aeruginosa
Fluorochinolone
Ceftazidim,
Ciprofloxacin
Serratia marcescens
Fluorochinolone
Staphylococcus aureus
Oxacilin
a) oxacilin-sensibil
b) oxacilin-rezistent
Staphylococcus epidermidis
Streptococci
Streptococcus
pneumoniae
a) penicilin-sensibil
b) penicilin-rezistent
Vancomicin
CS I-II, oxacilin
Penicilin G sau
penicilin V
Penicilina G,
macrolidice
Ceftriaxon, Cefotaxim
Medicamente de alternativ
Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV
Cefoxitin; AMP/SB, AMO/AC,
Carbapenemi, Lincomicin,
Piperacilin/Tazobactam
Fluorochinolone, Rifampicin
Aminoglicozide, CS IV,
Piperacilin/Tazobactam
Carbapenemi, CS III-IV,
Cotrimoxazol
Ampicilin +/- AC, Peniciline
Antipiocianice + Aminoglicozid,
Piperacilin/Tazobactam
Ampicilin + Gentamicin,
Cotrimoxazol, AMP/SB, AMO/
AC, Peniciline antiopiocianice,
Piperacilin/Tazobactam
CS II, fluorochinolone,
Cloramfenicol, macrolidice
CS III-IV
Fluorochinolone, Carbapenemi,
AMO/AC, AMP/SB, Peniciline
antipiocianice
Fluorochinolone Aminoglicozide, Carbapenemi,
Sulfametoxazol trimetoprim
Fluorochinolone
Rifampicin, Cotrimoxazol
CS III
Fluorochinolone, Cotrimoxazol,
Macrolidice, Doxiciclin
Doxiciclin
Fluorochinolone
AMP/SB,
Cotrimoxazol, CS II-IV, Peniciline
AMO/AC
antipiocianice, fluorochinolone,
aminoglicozide
CS III
Aminoglicozide, Carbapenemi
Ofloxacin,
Imipenem, Peniciline antipiocianice
meropenem
+ aminoglicozide, Piperacilin/
Tazobactam, Polimixine
CS II
Aminoglicozide, Carbapenemi,
Piperacilin/Tazobactam
CS I-II
Macrolidice, AMO/AC,
Clindamicin, AMP/SB,
Cotrimoxazol, Carbapenemi
Vancomicin
Macrolidice
CS I-II
Vancomicin
Fuorochinolone, Clindamicin
Clindamicin, CS I-III,
Amoxicilin, Cotrimoxazol
Amoxicilin, AMP/SB, AMO/
AC, Cotrimoxazol, Oxacilin,
Clindamicin, Doxiciclin
CS II, macrolidice
37
Factorii evaluai
Data
1. Tusea (da/nu)
2. Expectoraiile (da/nu, specificai)
3. Durerea toracic (da/nu)
4. Febra (da/nu, specificai)
5. Alte simptome i semne de impregnare
infecioas (da/nu, specificai)
6. Dispneea (da/nu)
7. FR (specificai)
8. FCC (specificai)
9. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
10. Ralurile crepitante/subcrepitante (da/
nu, specificai)
11. Alte semne fizice de consolidare
pulmonar (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general a urinei
15. Diabetul zaharat (da/nu)
16. Glucoza n snge a jeun
17. Creatinina seric
18. Ureea seric
19. Sa O2
20. Radiografia toracic n 2 incidene
21. Semnele radiologice de infiltraie
pulmonar (da/nu)
22. Semnele radiologice de complicaii
ale PC (da/nu)
23. Examenul sputei la BAAR
24. Riscul de deces CURB-65 (numrul
de puncte)
38
Data
Data
Data
Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei
comunitare (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate
din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie comunitar, dar poate fi util i
familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul
de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare.
Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt
incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea informaiilor necesare
n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid conin:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de severitatea
pneumoniei i de bolile asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fii informat despre
tratament. n acest scop cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie comunitar i care
este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs.
Pneumonia comunitar
Pneumoniile snt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de ageni
microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile comunitare snt
pneumoniile contractate n afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, n comunitate).
Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul de
alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac, diabetul
zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate
cu imunosupresie).
Diagnosticarea pneumoniei comunitare
Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia gravitatea bolii n
baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica n mod
obligatoriu tuturor pacienilor.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultare vi s-a nregistrat pneumonia comunitar, medicul va evalua
severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitar, odat stabilit,
indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice.
Persoanele tinere (sub 60 de ani), fr boli asociate, cu pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
39
40
BIBLIOGRAFIE
1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American College
of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care
Med., 1992; 20:864-874.
2. Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, Centrul tiinifico-Practic Sntate Public
i Management Sanitar, anii 1994-2005.
3. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A. et al. Community-acquired pneumonia in adults:
guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 1998;
26:811-838.
4. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect.
Dis., 2000; 31:347-382.
5. Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 1999; p. 192.
6. Botnaru V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001; p. 637.
7. Botnaru V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu, 2004;
p. 67.
8. Botnaru V. Pneumoniile: ghid de practic medical. Chiinu, 1999; p. 98.
9. Botnaru V. Semiologia radiologic a toracelui. Chiinu, 2005; p. 400.
10. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia
in adults admitted to hospital. Br. J. Hosp. Med., 1993; 46:346-350.
11. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths for the 10 leading
causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics Report. 2002; 50:1-119.
12. Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates. United
States, 1979-1994. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 1995; 44:535.
13. Ewig S., Bauer T., Hasper E. et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of
hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J., 1995; 8:392-397.
14. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med., 1997; 336:243-250.
15. Finlay A. McAlister. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-acquired pneumonia.
Diabetes Care, 2005; 28:810-815.
16. Gialdroni G., Bianchi L. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in
adults. Monaldi. Arch. Dis. Chest., 1995;5 0:21-27.
17. Macfarlane J., Boswell T., Douglas G. et al. British Thoracic Society Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax., 2001;
56 (suppl. 4):1-63.
18. Macfarlane J.T., Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what`s new? Thorax.,
2004; 59:364-366.
19. Mandell L.A., Bartlett J.G., Dowell S.F. et al. Update of practice guidelines for the management
of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin. Infect. Dis., 2003;
37:1405-1433.
20. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management
of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections
diseases society and the canadian thoracic society. Clin. Inf. Dis., 2000; 31:383-421.
21. Mandell L.A., Niederman M.S. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus
Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a
conference report. Can. J. Infect. Dis., 1993; 4:25-28.
41
22. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment
of severity and initial antimicrobial therapy. Am. Rev. Resp. Dis., 1993; 148:1418-1426.
23. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of
severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2001;
163:1730-1754.
24. SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and treatment of
community-acquired pneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA.
25. SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies respiratories:
conference de consensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev. Med. Infect., 1991; 21:1-8.
26. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID:
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J.,
2005; 26:1138-1180.
27. ., ., . . B :
,
. . , 2005; c. 198.
42
43
44