Sunteți pe pagina 1din 46

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii
al Republicii Moldova

PNEUMONIA
COMUNITAR
LA ADULT

PCN-3

Chiinu 2008

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

PNEUMONIA
COMUNITAR
LA ADULT
Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 6.06. 2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 237 din 10.06.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pneumonia comunitar
Elaborat de colectivul de autori:
Victor Botnaru

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Doina Rusu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Elena Maximenco

Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare


Recenzeni oficiali:

Serghei Matcovschi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ana Moscovciuc

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc

Gheorghe mbalari

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc

Nicolae Nalivaico

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc

Ala Nemerenco

IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatusevski

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Raisa Ciobanu

Policlinica ACSR a AG RM

Agafia Moraru

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan

Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Harry Adams

Colegiul American al Medicilor, SUA

Coordonator:
Mihai Rotaru

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFA...................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 5
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................ 5
A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................... 5
A.3. Utilizatorii........................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat
la elaborarea protocolului................................................................................................................................... 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic.................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator..................................................................................... 11
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 13
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT....................................................................................................................... 16
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu PC.................................................................................... 16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.................................................. 17
C.2.1. Clasificarea PC............................................................................................................................................... 17
C.2.2. Profilaxia primar.......................................................................................................................................... 18
C.2.3. Conduita pacientului cu PC........................................................................................................................... 19
C.2.3.1. Anamneza............................................................................................................................................... 19
C.2.3.2. Examenul fizic......................................................................................................................................... 20
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................ 21
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial.......................................................................................................................... 22
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces.................................................................................................................. 23
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare........................................................................................................................... 23
C.2.3.7. Tratamentul............................................................................................................................................ 24
C.2.3.8. Evoluia.................................................................................................................................................. 28
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor..................................................................................................................... 29
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 30
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
DIN PROTOCOL........................................................................................................................................................ 31
D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 31
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator................................................................. 31
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale............... 32
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelor
municipale i republicane......................................................................................................................................... 32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 34
ANEXE........................................................................................................................................................................ 35
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor.................................................................. 35
Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut.......................................................... 37
Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie)..................................................................... 38
Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar.......................................................................................... 39
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 41

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ABT
AINS
AMO/AC
BAAR
BCV
BGN
BPCO
CBA
CS
CT/ HRCT
DZ
ECG
EIA/ ELISA
FBS
FCC
FQ
FR
i.m.
i.v.
IgM/IgG
IRC
LDH
PaCO2/ PaO2
PC
PCGM
PCR
PCS
PCU
PEF
PN
SaO2
SATI
SCID
SDRA
TA

antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
amoxicilin/acid clavulanic
bacil alcoolo-acidorezistent
boli cerebrovasculare
bacterii gram-negative
bronhopneumopatie cronic obstructiv
cancer bronioloalveolar
cefalosporine
tomografie computerizat (computed tomography)/ tomografie
computerizat spiralat (high resolution computed tomography)
diabet zaharat
electrocardiogram
enzyme immunoassay/enzyme-linked immunosorbent assay
fibrobronhoscopie
frecvena contraciilor cardiace
fluorochinolone
frecvena respiraiei
intramuscular (administrare intramuscular)
intravenos (administrare intravenoas)
Imunoglobulin de clasa IgM/IgG
insuficien renal cronic
lactatdehidrogenaz
presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
pneumonie comunitar
pneumonie comunitar cu o evoluie de gravitate medie
polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
pneumonie comunitar cu o evoluie sever
pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
peak expiratory flow (debit expirator de vrf)
pneumonie nosocomial
saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
sindrom de coagulare intravascular diseminat
sindrom de detres respiratorie acut a adultului
tensiune arterial

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA
prin Corporaia Millennium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.
4

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic,
cauzat de Streptoccocus pneumoniae.
2. Pneumonie comunitar bilateral, lobii inferiori, evoluie sever cu o etiologie neidentificat.
Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga, segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Mycoplasma
pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar pe dreapta, segmentul 9, evoluie uoar, etiologie neidentificat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J12-J18


A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (ftiziopneumologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici interniti);
seciile de pneumologie ale spitalelor regionale i republicane (ftiziopneumologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1.
2.
3.
4.

Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PC.


Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin PC.
Administrarea ABT empiric optim la pacienii cu PC.
Reducerea deceselor prin PC.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008


A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar,
tel.: 205-507
Dr. Doina Rusu, doctor n medicin,
tel.: 205-507
Dr. Elena Maximenco, MPH

Funcia deinut
ef catedr Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
Testemianu, specialist principal internist al MS
asistent universitar, catedra Medicin intern nr. 1, USMF
Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei
Catedr Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemianu

Persoana responsabil
semntura

Societatea Internitilor din RM


Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil Medicin intern
Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv

Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine
infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat
inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i
manifestri de impregnare infecioas.
Actualmente, cea mai rspndit este clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul, n care a fost
contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a
bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei
(este recunoscut faptul c exist diferene nete de spectru etiologic n raport cu zona geografic, mediul
n care a fost contractat boala, factorii gazdei), permite managementul optim al pneumoniei.
n funcie de aceast clasificare deosebim:
(1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara
spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;
(2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup cel
puin 2 zile de la spitalizare;
(3) pneumonie prin aspiraie;
(4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de
persoane cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni
sub tratament cu corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2
sptmni pn la internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
n documentul prezent sunt abordate pneumoniile comunitare.
6

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator


n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al
persistenei unor semne clinice i biologice.
Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup cel
puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Pneumonia reprezint i astzi una dintre cele mai importante boli ale adultului, constituind
o surs major de mortalitate i de costuri. Pneumonia este una dintre cele mai frecvente cauze ale
prescrierii de antibiotice [7, 20, 27].
n lume incidena pneumoniilor la aduli variaz ntre 5-12 cazuri la 1000 de persoane, cu o
cretere la persoanele de vrst naintat, la tarai. Astfel, la vrstnici PC se nregistreaz la 25-40
de persoane din 1000 [3, 17, 20].
n Moldova, n ultimii 10 ani incidena pneumoniilor variaz, cu o tendin de majorare, de la 4 pn
la 6,6 la 1000 de persoane [2]. n SUA, anual se nregistreaz 3-4 mln cazuri de pneumonii (indicele
de morbiditate 10-16 la 1000 de locuitori), dintre care peste 900000 se spitalizeaz [11].
Dintre toate sindroamele pneumologice infecioase, pneumoniile se detaeaz net att prin frecven,
ct i prin severitate i risc de evoluie nefavorabil. Pn n prezent pneumoniile snt o surs
major de mortalitate: la aduli pneumoniile reprezint cauza principal de mortalitate printre boli
infecioase i deine locul 6 printre cauzele generale de deces [11].
Indicele letalitii prin PC, la pacienii spitalizai, variaz mult (de la 1% pn la 30%), fiind n
medie de 14%, dar crete pn la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care necesit tratament n
secia de terapie intensiv [3,11]. n pofida progreselor nregistrate n diagnosticarea pneumoniilor
i n implementarea antibioticelor noi cu o eficien sporit, pe parcursul ultimelor decenii, indicii
mortalitii nu se micoreaz, fapt care nu poate fi explicat [17].
Pneumonia apare ca o complicaie terminal i factor important de tanatogenez n afeciunile
oncologice, cardiovasculare, n bolile infecioase i n cele chirurgicale grave [8, 27].
La etapa actual se atest creterea ponderii de forme grave, forme oligosimptomatice, a cazurilor
cu o evoluie trenant, cu resorbie incomplet a infiltratelor, cu o evoluie n pneumofibroza
sever. Migrarea populaiei, creterea speranei de via a populaiei n general i, nu n ultimul
rnd, a persoanelor cu multiple comorbiditi, au determinat modificarea spectrului etiologic al
pneumoniilor i al manifestrilor clinice. Antibiorezistena microbian capt o amploare tot mai
mare. Apar noi ageni etiologici ai pneumoniilor, iar implementarea metodelor contemporane de
diagnosticare a condiionat revederea importanei unor patogeni mai vechi [17, 19, 26].
Impactul semnificativ al PC, n administrarea de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii, au
determinat studierea mai insistent a acestei boli ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut, n mai
multe ri. n SUA, Canada i n rile Europei grupurile de experi au elaborat primele ghiduri
de management i de tratament al PC [10, 16, 21, 22, 24, 25]. n ntreaga comunitate medical
solicitrile pentru ghidurile de practic snt n cretere continu. Societile tiinifice medicale
internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate [4, 18, 19, 23].
Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar
publicaii care au n vizor aceast boal, au fost editate primele ghiduri locale de management al
adultului cu PC [7, 8, 27].
7

C.2.3.1C.2.3.5

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea gradului de
severitate a bolii

C.2.2

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar

B. PARTEA GENERAL

Anamneza permite suspectarea PC la majoritatea


pacienilor [5].
Crepitaia este semnalat n ~ 80% din cazuri.
Sindromul clasic de condensare pulmonar este
prezent doar la 15-30% dintre pacienii cu PC. n
20% din cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5, 7].
La 50-70% dintre bolnavii cu PC se nregistreaz
leucocitoz, cu deviere spre stnga a formulei
leucocitare [5].
Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor
independent de risc de mortalitate n PC [14,15].
Diagnosticul de PC necesit o confirmare
radiologic a focarului de infiltraie pulmonar
aprut recent [5, 7, 17, 20].
Similitudinile clinico-radiologice ale tuberculozei
i ale PC impun efectuarea diagnosticului
diferenial [7, 27].

Anamneza (caseta 8).


Examenul fizic (caseta 9).
Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia,
sumarul urinei (caseta 10).
Examenul radiologic al cutiei toracice n dou incidene
(caseta 10).
Examenul sputei la BAAR (caseta 10).
Diagnosticul diferenial (caseta 11).
Estimarea riscului de deces (tabelul 2).

Obligatoriu:

Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Recomandabil:
Vaccinul pneumococic reduce incidena PC prin
pneumococ, numrul de spitalizri i de decese la Vaccinul pneumococic cu revaccinare la 5 ani.
persoanele cu factori de risc pentru evoluia sever Vaccinul antigripal anual (caseta 4).
a bolii vrstnicii cu boli asociate [12].
Vaccinul antigripal reduce incidena PC
postgripale [12].

B.1. Nivel de asisten medical primar

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

III
Recomandabil consultaia specialistului pentru
pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i
pentru pacienii cu ineficiena ABT.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15).

Tratament antibacterian de eleciune:


macrolidic (eritromicin, claritromicin,
azitromicin, roxitromicin, spiramicin)
(doze anexa 1), (caseta 16, tabelul 3).
Tratament antibacterian de alternativ:
AMO/AC sau
CS II (cefuroxim axetil), sau
FQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin)
(doze anexa 1) (caseta 16, tabelele 3, 4).
Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18).

Obligatoriu:

Obligatoriu:
PCU la persoanele tinere (sub 60 de ani) fr
comorbiditi, pot fi tratate cu succes la domiciliu. Regim la pat pentru toat perioada febril.
Consumare a lichidelor pentru corecia deshidratrii
i pentru meninerea unui debit urinar adecvat.
Regim alimentar restrns pe parcursul primelor
1-2 zile, treptat suplimentat cu alimente bogate n
vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant
redus; se va limita consumul condimentelor i a
produselor iritante
Excludere a buturilor alcoolice i a fumatului
(caseta 21).

II

3.2. Tratamentul medicamentos


3.2.1. Tratamentul
La pacienii acestui grup (PCU) efectul clinic
antibacterian
adecvat poate fi obinut cu antibiotice perorale.

ntrzierea iniierii ABT se soldeaz cu un
C.2.3.7
prognostic nefavorabil al pneumoniei.
Macrolidicele acoper tot spectrul agenilor
poteniali ai PCU: S. pneumoniae, ageni atipici
(micoplasme, clamidii).
Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena
pneumococilor rezisteni sau a BGN.
ABT continu 5 zile dup normalizarea febrei i,
de regul, dureaz 7-10 zile

C.2.3.7

3. Tratamentul la domiciliu
3.1.Tratamentul
nemedicamentos

C.2.3.6

I
2.2. Decizia: consultaia
specialistului i/sau spitalizare

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

10

5. Recuperarea

C.2.3.9

4. Supravegherea

C.2.3.7

I
3.2.2. Tratamentul simptomatic

II

III

Contactul telefonic cu pacientul (a doua zi).


Aprecierea eficienei ABT (dup 48-72 de ore), vizite
active.
Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de
ineficien a ABT).
Repetarea examenului radiologic (la a 12-14-a zi).
n caz de persisten a semnelor radiologice,
examenul radiologic se mai repet peste 6 sptmni
(caseta 25).
Conform standardelor existente de fizioterapie i de
recuperare medical i recomandrilor specialitilor.

Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Obligatoriu:

Recomandabil:

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

1.2. Evidenierea cauzelor de


ineficacitate a ABT
C.2.3.7

C.2.3.1-C.2.3.5

Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea gradului de
severitate a bolii
Anamneza (caseta 8).
Examenul fizic (caseta 9).
Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia,
sumarul urinei (caseta 10).
Examenul radiologic al cutiei toracice n dou
incidene (caseta 10).
Examenul sputei la BAAR (caseta 10).
Spirometria.
Puls-oximetria.
Diagnosticul diferenial (caseta 11).
Estimarea riscului de deces (tabelul 2).

Obligatoriu:

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Determinarea cauzelor de ineficien a ABT (caseta 18).

Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor


independent de risc de mortalitate n PC [14, 15].
Diagnosticul de PC necesit o confirmare
Investigaii recomandate (selectiv):
radiologic a focarului de infiltraie pulmonar
aprut recent [5, 7, 17, 20].
Bacterioscopia sputei.
Similitudinile clinico-radiologice ale tuberculozei Indicii biochimici ai serului (proteina seric, ureea
i PC impun efectuarea diagnosticului diferenial
creatinin, LDH, enzimele hepatice).
[7, 27].
FBS.
Toracenteza i examenul lichidului pleural.
Ecografia cutiei toracice i a organelor interne.
CT.
RMN.
Consultarea specialistului din alt domeniu.
Obligatoriu:

Anamneza permite suspectarea PC la majoritatea


pacienilor [5].
Crepitaia este semnalat n ~ 80% din cazuri.
Sindromul clasic de condensare pulmonar este
prezent doar la 15-30% dintre pacienii cu PC. n
20% din cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5, 7].
La 50-70% dintre bolnavii cu PC se atest
leucocitoz, cu deviere spre stnga a formulei
leucocitare [5].

Motive
(repere)
II

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

11

12

II

3. Supravegherea temporar Supravegherea temporar de ctre specialistul


ftiziopneumolog este indicat pacienilor cu un risc
sporit de evoluie trenant a bolii (caseta 23).

C.2.3.6

2.2.2. Tratamentul simptomatic

C.2.3.6
2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie
2.1. Tratamentul medicamentos
2.2.1. Tratamentul
La pacienii cu PCU efectul clinic adecvat poate fi
antibacterian
obinut cu antibiotice perorale.
ntrzierea iniierii ABT se soldeaz cu un prognostic
C.2.3.7
nefavorabil al pneumoniei.
Macrolidicele acoper tot spectrul agenilor poteniali
ai PCU: S. pneumoniae, agenii atipici (micoplasme,
clamidii).
Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena
pneumococilor rezisteni sau a BGN.

I
1.3. Selectarea metodei de
tratament: staionar versus
ambulatoriu

Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de


ineficien a ABT).
Consultarea dup examenul radiologic repetat
(caseta 24).

Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Obligatoriu:

Tratament antibacterian de eleciune:


macrolidic (eritromicin, claritromicin,
azitromicin, roxitromicin, spiramicin) (doze
anexa 1) (caseta 16, tabelul 3).
Tratament antibacterian de alternativ:
AMO/AC sau
CS II (cefuroxim axetil), sau
FQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin)
(doze anexa 1) (caseta 16, tabelele 3, 4).
Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18).
Recomandabil:

Obligatoriu:

III
Reevaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15).

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Motive
(repere)
II
Doar PCU la persoanele tinere (sub 60 de ani)
fr comorbiditi, pot fi tratate cu succes la
domiciliu.
Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel
puin un criteriu de spitalizare.
Persoanele, care prezint cel puin 2 criterii de
spitalizare n SATI, necesit internarea n SATI.

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Criterii de spitalizare:
secii profil terapeutic general (spitale raionale i
municipale), pulmonologie (spitale municipale)
(casetele 14, 15).
Criterii de spitalizare secii pulmonologie
(spitale republicane):
cazurile n care nu este posibil stabilirea
diagnosticului i/sau tratamentul la nivel raional
(municipal).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

C.2.3.7

3. Tratamentul
3.1 Tratamentul
nemedicamentos

C.2.3.1-C.2.3.5

Regim fizic.
Regim alimentar (caseta 21).

Obligatoriu:

2. Diagnosticul
Obligatoriu:
2.1. Confirmarea diagnosticului Tactica de conduit a pacientului cu PC i
de PCGM, PCS
alegerea tratamentului medicamentos depind de
Anamneza (caseta 8).
2.2. Evaluarea gradului de
severitatea i de complicaiile bolii, de factorii de Examenul fizic (caseta 9).
severitate a bolii
teren (vrsta i comorbiditile), aprecierea crora Examenul paraclinic:
2.3. Calcularea riscului de
n unele cazuri este posibil numai n condiii de
investigaii obligatorii;
deces
staionar.
investigaii recomandate (caseta 10).
2.4. Diagnosticul diferenial

Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
C.2.3.6

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

13

14

C.2.3.7

3.3. Tratamentul
antibacterian al PCS

C.2.3.7

ABT continu 5 zile dup normalizarea febrei.

I
II
3.2. Tratamentul medicamentos
3.2.1. Tratamentul
Durata ABT tratamentul continu 5 zile dup
antibacterian al PCGM
normalizarea febrei.

Tratament antibacterian de eleciune:



CS III (Ceftriaxon, Cefotaxim), asociat cu
un macrolidic (Eritromicin, Claritromicin,
Azitromicin, Roxitromicin, Spiramicin) sau cu
FQ (Ciprofloxacin, Ofloxacin).
Tratament antibacterian de alternativ:

FQ respiratorii (Levofloxacin, Moxifloxacin) sau

Carbapenem asociat cu un macrolidic (doze anexa 1)
(caseta 16, tabelul 3).

Tratament antibacterian de eleciune:


betalactamine (AMO/AC, CS II-III) asociat cu
un macrolidic (Eritromicin, Claritromicin,
Azitromicin, Roxitromicin, Spiramicin)
(doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 3).
Tratament antibacterian de alternativ:
CS III (Ceftriaxon, Cefotaxim), asociat cu
un macrolidic sau cu o FQ (Ciprofloxacin,
Ofloxacin), sau
FQ respiratorii (Levofloxacin, Moxifloxacin)
(doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 3).
Obligatoriu:

Obligatoriu:

III

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

5. Externarea cu referire
la nivelul primar pentru
tratament i supraveghere

4. Externarea

C.2.3.7

I
3.4. Tratamentul
simptomatic

La pacientul imunocompetent, fr boli


concomitente, pe fundalul ABT adecvate n
urmtoarele 24-72 de ore, survine stabilizarea
clinic. n aproape 10% din cazuri PC poate avea
loc o evoluie progresiv [5, 6, 27].
Externarea pacientului se recomand dup
dispariia febrei, a manifestrilor neurologice i a
celor gastrointestinale de impregnare infecioas;
dup normalizarea TA, FCC, FR.

II

Diagnosticul exact detaliat.


Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandri explicite pentru pacient.
Recomandri pentru medicul de familie.

Extrasul obligatoriu va conine:

Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Fizioterapie i recuperare medical (conform
standardelor).
Criterii de externare (caseta 24).

Recomandabil:

III

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

15

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu PC
Prima vizit
Examinri

CLINICE:
- anamnestice:
o simptome respiratorii sugestive de PC;
o boli asociate;
o boli pulmonare suportate n trecut.
- fizice:
o semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar);
o murmur vezicular diminuat;
o crepitaii/raluri subcrepitante.
PARACLINICE:
- Obligatoriu:
o hemoleucograma;
o sumarul urinei;
o bacterioscopia sputei la BAAR;
o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene;
o spirografia (ftiziopneumologul);
o puls-oximetria(ftiziopneumologul).
- Recomandabil:
o bacterioscopia sputei (coloraie Gram);
o examenul biochimic al sngelui.
EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE A PC:
- manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
- manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);
- manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
- manifestri neurologice;
- complicaii (pleurezie, destruciune pulmonar);
- ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic.

Decizia privind necesitatea spitalizrii


Pacientul nu necesit spitalizare
(lipsesc criteriile de spitalizare)
Se va iniia ABT la domiciliu
cu macrolidice per os
Contactul telefonic a 2-a zi
(dup 24 de ore de la iniierea ABT)
A doua vizit activ
peste 48 de ore de ABT
Se va aprecia eficiena ABT
Se va reevalua necesitatea spitalizrii

16

Pacientul prezint criterii de spitalizare:


vrsta peste 60 de ani;
comorbiditi importante;
ineficiena ABT iniiate la domiciliu;
imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina
pacientului de a se trata n condiii de staionar.
Cel puin un criteriu de internare n SATI:
- manifestri neurologice;
- FR > 30/minut i/sau necesitatea ventilaiei asistate;
- Tas < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg;
- FCC excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei;
- TC > 39C sau < 36C;
- afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea
radiologic a opacitii cu peste 50%, n 48 de ore;
- hiperleucocitoza ( > 25 x109/l) sau leucopenia (< 4 x109/l);
- debitul urinar sub 20 ml/or.
-
-
-
-

Pacientul trebuie spitalizat!

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea PC
Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv:
Pneumonii cu o evoluie uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lipsa
lor, manifestri minime de insuficien respiratorie, semnele de activitate ale procesului
inflamator sunt slab pronunate).
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas
moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic,
manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea).
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile ce indic
spitalizarea n SATI.
Caseta 2. Clasificarea n funcie de principiul etiologic:
Pneumonii bacteriene:

Pneumonii virale:

Streptococcus pneumoniae.
Virusuri gripale i paragripale.
Staphylococcus aureus.
Virusul sinciial respirator.
Streptococcus pyogenes i ali streptococi.
Virusul citomegalic.
Klebsiella pneumoniae (bacilul
Adenovirusuri.
Friedlander).
Enterovirusuri.
Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic). Virusuri herpetice.
Escherichia coli.
Virusul Ebstein-Barr.
Proteus spp.
Serratia spp.
Haemophylus influenzae.
Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi.
Pneumonii determinate de ageni atipici:
Pneumonii fungice:
Chlamydia pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae.
Legionella pneumophilla.

Actinomyces israeli (actinomicoza).


Coccidiomycosis (coccidiomicoza).
Aspergillus fumigatus (aspergiloza).
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza).
Candida albicans (candidoza).
Pneumocystis jiroveci (carinii).

Caseta 3. Clasificareaclinicomorfologic a pneumoniilor:


Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie).
Bronhopneumonie.
Pneumonie interstiial.
Not:
Pneumonia lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este o
alveolit exsudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este
produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe
segmente. Pleura este implicat neaprat n procesul patologic. Din punct de vedere
radiologic, pneumonia lobar apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau
segmentar net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare
scizural sau segmentar. n evoluie, opacitatea devine mai puin omogen, se destram n
fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare.
17

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie,
situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor
de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din punct de vedere radiologic,
bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare;
ele snt diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen,
rspndite i variabile ntr-un timp scurt. Bronhopneumonia poate fi produs de oricare
dintre germeni.
Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu
interesarea slab a alveolelor. Din punct de vedere radiologic, se traduce prin accentuarea
uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie
perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau
alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.

C.2.2. Profilaxia primar


Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate fi prevenit prin imunizarea pacienilor din grupul
de risc sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conine 23 dintre cele peste 80
de antigene polizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidena PC prin
pneumococ (germenii de aceste 23 de tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de
infecii cu pneumococ) [12].
Vaccinul antigripal are o eficien sporit la persoanele sntoase sub 65 de ani, prin prevenirea
gripei i a complicaiilor ei (inclusiv PC postgripale care snt mai des cauzate de pneumococ,
stafilococ i au o evoluie sever cu o rat nalt de mortalitate). La persoanele peste 65 de ani
rolul vaccinrii este modest, dar suficient pentru a reduce incidena PC, numrul de spitalizri i
mortalitatea prin complicaii [12].
Caseta 4. Recomandri pentru imunizarea cu vaccin pneumococic i antigripal:
Vaccinul pneumococic este recomandat:
Persoanelor peste 65 de ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV).
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic.
Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu,
metastaze generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).
Vaccinul antigripal este recomandat:
Persoanelor peste 50 de ani.
Persoanelor cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV).
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic.
Persoanelor imunocompromise.
Persoanelor din instituiile geriatrice.
Cadrelor medicale i personalului auxiliar care activeaz n instituiile medicale.
Membrilor familiei persoanelor din grupul de risc (prezentate mai sus).

18

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

C.2.3. Conduita pacientului cu PC


Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PC:
Stabilirea ntinderii/ariei infiltraiei pulmonare.
Identificarea etiologiei PC.
Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a PC.
Caseta 6. Procedurile de diagnostic n PC:
Anamnestic.
Examenul clinic.
Examenul radiologic al cutiei toracice.
Investigaiile de laborator i paraclinice.
Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC:
Determinarea severitii PC:

manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);

manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);

manifestri cardiovasculare (TA, FCC);

manifestri neurologice;

complicaii (pleurezie, deteriorare pulmonar);

ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic.
Investigarea obligatorie a criteriilor de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente
(BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal).
Evaluarea riscului de deces.
Elaborarea schemei de tratament.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului:
Debutul recent al bolii (acut sau insidios).
Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome
de impregnare infecioas astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne).
Manifestrile neurologice sau gastrointestinale i astenia pot fi unicele simptome la pacienii
tratai, de vrst naintat.
Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei:
fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii;
comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice
i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit
ponderal);
strile de imunitate compromis.
Tratamentul antibacterian anterior:
medicamente utilizate, eficiena acestora i reaciile adverse.

19

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

C.2.3.2. Examenul fizic


Caseta 9. Regulile examenului fizic n PC:
Analiza cutiei toracice (aprecierea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie).
Palparea cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal.
Percuia cutiei toracice.
Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone.
Not:
Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea
organismului gazd.
Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente-cheie:
manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul
toracic etc.) nu snt evidente n toate cazurile sau pot lipsi, n special la bolnavii n etate sau cu
o imunitate compromis;
deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie, dureri
abdominale, dereglri de contiin;
epanamentul pleural, de regul, limitat, complic evoluia PC n 10-25% din cazuri;
destruciunea pulmonar apare mai des n PC provocate de stafilococ, BGN i anaerobi, nefiind
caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme i clamidii;
un diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator;
unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a cilor respiratorii
superioare, tuse neproductiv, simptome extrapulmonare mialgii, artralgii, cefalee, diaree) i
caracterul reticulonodular al infiltraiei pulmonare, situat preponderent la bazele pulmonare,
pot sugera c pneumonia este provocat de germeni atipici micoplasme i clamidii;
de la bun nceput termenul de pneumonie atipic avea rolul de a evidenia desfurarea
oligosimptomatic (subclinic) a pneumoniei cu germeni intracelulari (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.), n comparaie cu cea prin Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, BGN. Actualmente se cunoate c pneumonia cu
Legionella are o simptomatologie divers, dar, de regul, grav, cu o mortalitate nalt, astfel
c termenul de pneumonie atipic va fi abandonat pe motivul absenei unei semnificaii
clinice, precum i pentru c n ultimii ani termenul (pneumonie atipic) a fost utilizat pentru
infeciile cu coronavirui.
Tabelul 1. Semnele obiective ale PC
Semnul

Semnul detectat n pneumoniile cu o


evoluie mai uoar, cu ntindere mic
Sunetul percutor
Submat, mat fix local
Asimetric, cu nuan inegal de cutie,
lrgire unilateral a submatitii parahilare
Zgomotele respiratorii Suflu tubar
Diminuare local a inspirului, nsprirea
expirului pe aceeai arie
Ralurile
Raluri buloase mici
Stabile sau cu recuren dup tuse, umede
sonore, crepitaie
sau fine uscate, crepitaie fin (nesonor);
toate pe o arie limitat
Modificrile
Bronhofonie, pectorilocvie Asimetrie uoar, neuniformitate local
transmiterii vocii
afon, freamt vocal
accentuat
Not: rezultatele examenului fizic snt determinate de un ir de factori: extinderea infiltraiei
pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte dintre pacieni semnele
obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc (n circa 20% din cazuri) cu desvrire.
20

Caracteristici tipice

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice


Caseta 10. Investigaii paraclinice :
Investigaii obligatorii:
Hemoleucograma.
Glicemia.
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene.
Analiza sputei la BAAR.
Sumarul urinei.
Spirografia (ftiziopneumolog, nivel de staionar).
Puls-oximetria (ftiziopneumolog, nivel de staionar).
Investigaii recomandabile:
Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina total
seric, fibrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina total i fraciile ei (selectiv: la
pacienii cu boli asociate, n PCS).
Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic.
Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS).
Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS).
Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i
pneumococului (n PCS).
Hemoculturi (n PCS).
Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PC complicate cu
pleurezii).
Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO2 sub 90%).
ECG.
Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii
cu comorbiditi, cu dificulti de diagnostic diferenial).
FBS (la pacienii ce prezint dificulti de deosebire cu cancerul bronhopulmonar, n PC
trenante).
CT/HRCT toracic (n PC complicate cu deteriorare pulmonar, la pacienii ce prezint
dificulti de deosebire cu alte boli pulmonare).
Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.).
Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint dificulti
de difereniere cu alte boli pulmonare).
Examenul radiologic:
confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete
localizarea, extinderea i form clinicomorfologic posibil a pneumoniei;
permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei;
confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, deteriorarea pulmonar.
Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea
eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: induraia pneumonic cu
bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale.

21

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Hemoleucograma:
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul
patogen al PC;
leucocitoza peste 15 x 109/l sugereaz mai des etiologia bacterian a PC, dei nivelul mai mic
al leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4 x 109/l sau leucocitoza peste 25 x 109/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin puls-oximetrie trebuie monitorizat la toi
pacienii cu PCGM i PCS.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien
respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mmHg) este un factor de prognostic
nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale duce la depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea
minim de aproximativ 20 ml) i la aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare versus
sputocultur, ns rezultatele snt pozitive doar la 30% dintre pacienii cu PCS, cu condiia recoltrii
probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea
lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi
n seruri perechi;
foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii;
documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici [5].

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 11. Diagnosticul diferenial al PC cu alte bolile nsoite de sindromul de condensare
pulmonar i de opacitate la examenul radiologic:
Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze
pulmonare, limfoame).
Tuberculoza pulmonar.
Coleciile pleurale lichidiene.
Edemul pulmonar.
Pneumopatiile interstiiale.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar.
Atelectazia.
Caseta 12. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al PC i al cancerului bronhopulmonar:
Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante.
Tumoarea endobronhial poate obtura complet sau parial lumenul bronic, provocnd
pneumonia retrostenotic. Suspectarea tumorii centrale este sugerat de pneumoniile recurente.
Unele forme de cancer pulmonar (n special, carcinomul bronioloalveolar) se pot manifesta
ca infiltrate pulmonare.
Hemoptizia este simptomul care de regul sporete suspiciunea de tumoare bronhopulmonar
central. Asocierea altor factori de risc pentru cancer: vrsta naintat, tabagismul,
pneumofibroza marcat la pacienii care prezint hemoptizie indic evaluarea prin FBS.
22

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

n scopul evidenierii tumorii periferice (care nu poate fi evideniat bronhoscopic) este


recomandat CT/HRCT pulmonar i decizia asupra biopsiei pulmonare ct mai posibil
precoce, n eventualitatea unui cancer bronhopulmonar.
Not: suspiciunea unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar trebuie s persiste
n toate cazurile de pneumonii recurente sau cu o evoluie trenant a bolii, cu o dinamic
incomplet a infiltratului pneumonic!
Caseta 13. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al PC i al tuberculozei pulmonare:
Bacterioscopia sputei (3 BAAR succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test
diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie.
Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena reaciei (lipsa involuiei radiologice
la examenul repetat) la ABT nespecific timp de 10-14 zile.
Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai suplimentar n vederea
depistrii tuberculozei pulmonare:
bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate ale sputei (sau ale splturilor gastrice);
nsmnarea sputei n laboratoarele de referin;
PCR (reacii de polimerizare n lan) n probe de sput i snge;
examenul complex al lichidului pleural nsoit (la necesitate) de biopsii pleurale la
pacienii suspectai de pleurezie tuberculoas.

C.2.3.5. Calcularea riscului de deces


Pentru evaluarea rapid a riscului de deces prin PC i a necesitii spitalizrii, poate fi utilizat
scorul CURB-65. Astfel, pacienii care nu acumuleaz niciun punct prezint un risc minor de
deces n urma complicaiilor PC i pot fi tratai la domiciliu dup evaluarea altor criterii ce indic
spitalizarea. Cei care prezint un risc mediu sau mare vor fi spitalizai.
Tabelul 2. Scorul CURB-65 pentru aprecierea riscului de deces [19]
Factorul de risc

Punctele acumulate
Prezent
Absent
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte

C (Confusion alterarea statutului mental)


U (Urea nivelul sporit al ureei n ser)
R (Respiratory rate frecvena respiratorie 30/minut)
B (Blood pressure - tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg i/sau
tensiunea arterial diastolic 60 mmHg)
65 (vrsta 65 de ani)
1 punct
0 puncte
Not: riscul este considerat mic atunci cnd pacientul acumuleaz zero puncte; mediu 1-2 puncte;
nalt 3-5 puncte.

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare


Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PC:
Vrsta peste 60 de ani.
Comorbiditile importante (BPCO, broniectazii, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC,
neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit
ponderal semnificativ, strile cu imunitate compromis).
Ineficiena ABT iniiate la domiciliu.
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i a ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu.
Prezena a cel puin a unui criteriu de spitalizare n SATI.
23

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC:


Manifestri neurologice (stare confuz, delir).
Tahipnee (FR > 30/minut).
Necesitatea ventilaiei asistate.
Hipotensiune: TAs < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg, sau prbuirea TA cu peste 40
mmHg fr o alt cauz cunoscut.
Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei.
Hiperpirexia (temperatura corporal > 39C) sau hipotermia (temperatura corporal < 36C).
Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob).
Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 de ore (pneumonia progresiv).
Hiperleucocitoza (peste 25 x 109 /l) sau leucopenia (sub 4 x 109 /l).
Debitul urinar sub 20 ml/or.

C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din
sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective bine
concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii genereaz
modificarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea, n spitale majoritatea testelor
diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot fi aplicate doar
dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate. Actualmente, este cel mai
larg rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a fost contractat boala, de
particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast
clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei, fapt care permite
iniierea empiric a tratamentului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului).
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
locul de contractare a pneumoniei;
factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile;
gravitatea bolii.
Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze anexa 1):
La pacienii cu PC uoare:
iniiai ABT cu antibiotice perorale;
n calitate de preparate de linia I, se recomand a fi utilizate macrolidicele;
preparatele de alternativ vor fi AMO/AC, Cefuroxim axetil, fluorochinolonele respiratorii
(tabelul 3).
La pacienii cu PC de gravitate medie:
antibioticul se indic din start n forma parenteral;
dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de
absorbie gastrointestinal, este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte);
n calitate de preparate de linia I, se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) n
asociere cu un macrolidic;
24

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

preparatele de alternativ vor fi CS III asociate cu un macrolidicul sau cu o fluorochinolon


din primele generaii (Ciprofloxacin, Ofloxacin); fluorochinolonele respiratorii
(Levofloxacin, Moxifloxacin).
La pacienii cu PC sever:
antibioticul se indic din start n forma parenteral;
dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de
absorbie gastrointestinal, este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte);
medicamentele de eleciune vor fi CS IIIIV (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim etc.)
combinate cu macrolidicele (Eritromicin, Claritromicin, Spiramicin) sau cu
fluorochinolonele din primele generaii (Ciprofloxacin, Ofloxacin) administrate parenteral;
medicamentele de alternativ snt fluorochinolonele respiratorii (Levofloxacin,
Moxifloxacin) parenterale; carbapenemiile n asociere cu macrolidicele.
Tabelul 3. Antibioterapia PC n funcie de severitatea bolii
Grupul
PC uoar

Agenii cauzali
Antibacteriene de
mai frecveni
eleciune
per os
S. pneumoniae
Macrolidice
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae

PC de gravitate S. pneumoniae
medie
C. pneumoniae
H. influenzae
BGN

AMO/AC (i.v.) asociat cu


un macrolidic (i.v., per os)
sau
CS II-III (i.v.) asociat cu
un macrolidic (i.v., per os)

PC sever

i.v.
CS III + macrolidic
sau
CS III + fluorochinolon
(ciprofloxacin,
ofloxacin)

S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
BGN

Antibacteriene de
alternativ
per os
AMO/AC sau
CS II (cefuroxim axetil), sau
Fluorochinolone respiratorii
i.v.
CS III + macrolidic sau
CS III + fluorochinolone
(ciprofloxacin, ofloxacin),
sau
Fluorochinolone respiratorii
i.v.
Fluorochinolone respiratorii,
sau
Carbapenem asociat cu un
macrolidic

Not:
n cazul iniierii ABT parenteral, este posibil terapia pe etape (caseta 19).
cnd se va suspecta PC prin P. aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub
corticoterapie, pacienii care au fcut un tratament antibacterian mai mult de 7 zile, n ultimele
2-4 sptmni) se vor recomanda:
betalactamine antipiocianice (Ceftazidim, Cefepim, Cefoperazon/Sulbactam, Tticarcilin/
Clavulanat, Piperacilin/Tazobactam) sau
carbapenemi n combinaie cu macrolidicele sau cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a
sau
Ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a sau
Ciprofloxacina n combinaie cu betalactaminele antipiocianice.

25

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Tabelul 4. Antibioterapia de alternativ la etapa de ambulatoriu


Antibioterapia iniial
Macrolidice
AMO/AC
Cefuroxim axetil

Antibacteriene de
alternativ
Amoxicilin sau
AMO/AC, sau
FQ respiartorii
Macrolidice sau
Doxiciclin

Comentarii
Ineficiena macrolidicelor se explic prin
prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN
Este posibil prezena microflorei atipice
(C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Caseta 17. Criteriile eficienei antibioterapiei:







Scderea febrei (temperatura corpului < 37,5o C).


Lipsa sindromului de impregnare infecioas.
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20/minut).
Lipsa sputei mucopurulente.
Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare.
Lipsa dinamicii negative din punct de vedere radiologic.

Caseta 18. Cauzele ineficienei antibioterapiei:


Doza i administrare incorect.
Antibiorezistena microbian.
Obstrucia local a bronhiei de drenaj (cancer, strictur inflamatorie, adenom, dop de secret
mucopurulent).
Broniectazii.
Fibroz chistic.
Abcedare.
Aspiraie recidivant (cancer esofagian, achalazie a esofagului).
Activarea infeciei tuberculoase.
Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte:
Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma
parenteral, cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea
enteral (de regul, peroral).
Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup
stabilizarea strii pacientului:
temperatura corpului normal (sau < 37,5C) la 2 msurri consecutive, la un interval de 8 ore;
micorarea dispneei;
lipsa dereglrilor de contien;
tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei;
dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii;
lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal;
acordul pacientului pentru trecerea la aplicarea peroral a antibioticului.
Trecerea la calea enteral este optim, cu folosirea consecutiv a diferitelor forme
medicamentoase ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, Claritromicin, Azitromicin,
Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Cefuroxim Cefuroxim axetil,
Eritromicin, Spiramicin, Ampicilin/Sulbactam sultamicilin.
Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar cu proprieti
microbiologice similare: de ex., Ampicilin Amoxicilin.
26

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene:


Tratamentul antimicrobian mai continu 5 zile dup normalizarea temperaturii.
n PCS provocat de stafilococ sau de enterobacterii gram-negative durata ABT recomandat
este de la 14 la 21 zile.
Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie minim 21 de zile.
PC clamidiale sau prin micoplasme necesit antibioterapie minim 14 de zile.
Not:
Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau ralurile uscate), de laborator sau
radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei
n majoritatea cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau cu tratament simptomatic.
Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai probabil
o manifestare a asteniei postinfecioase.
Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena
schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT.
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra indic evoluia
trenant a pneumoniei care, cel mai adesea, este cauzat de ABT inadecvat sau de adresarea
tardiv a pacientului.
n evoluia trenant se vor analiza cauzele ineficienei ABT.
Concomitent cu ABT, pacienii vor beneficia de un tratament simptomatic, n conformitate cu
recomandrile din caseta 21.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC:
Tratamentul nemedicamentos:
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea
frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd), pentru a
facilita respiraia i expectorarea sputei.
Consumarea lichidelor este orientat spre corectarea strii de deshidratare i meninerea
unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 de ore).
Regimul alimentar restrns al primelor 2 zile de pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri,
fructe) treptat se suplinete cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu un
potenial alergizant redus, iar consumarea condimentelor i a produselor iritante se va limita.
Buturile alcoolice i fumatul snt categoric interzise.
Tratamentul medicamentos:
Antiinflamatoarele nesteroidiene snt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de
hiperpirexie.
Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor
respiratorii.
Antitusivele se administreaz doar n cazurile nsoite de tuse frecvent, extenuant (mai
ales, n orele nocturne).
Oxigenoterapia este indicat n cazuri de insuficien respiratorie; doar n cazuri
excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat.
n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i Dopamin; cazurile de
anemie sever vor necesita hemotransfuzii.
n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser
hiperimun.
Tratament fizioterapic (conform standardelor existente de fizioterapie i recuperare
medical).
27

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

C.2.3.8. Evoluia
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:

La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fundalul ABT adecvate:


n urmtoarele 24-72 de ore survine stabilizarea clinic;
la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se normalizeaz
temperatura corpului.
Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu, crepitaia) n circa 2040% din cazuri.
Rezultatele ABT snt apreciate ca satisfctoare: stabilizare clinic i diminuarea
manifestrilor clinice i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 de ore de
tratament.
Tratamentul antibacterian este considerat ineficient, dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu
scad sau din contr progreseaz febra i manifestrile clinice.
Regresiunea semnelor radiologice ale PC este mai lent versus manifestrile clinice.
n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fundalul stabilitii clinice, infiltraia poate
progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresia radiologic n acest caz este lipsit de o
semnificaie prognostic.
Majoritatea pacienilor (75-90%) rspund satisfctor la ABT i PC se rezolv n termenele
scontate (2-3 sptmni).
Pneumonia este considerat vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a
semnelor i a simptomelor clinice, cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor
fizice nu poate fi considerat un criteriu strict de vindecare clinic (innd cont de faptul c
acestea pot fi influenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca
pneumofibroza, induraiile pleurale).
Dac dup 4 sptmni, pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al persistenei unor semne
clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator (dup cel puin
10 zile de ABT), PC se consider trenant.
n ~ 10% din cazuri PC poate avea o evoluie progresiv (pneumonii progresive), cu
deteriorarea rapid a strii pacientului, iar la evaluarea radiologic repetat (dup 48-72 de ore
de ABT optim) se constat progresia infiltraiei cu circa 50%.
Caseta 23. Factori de risc ai macroorganismului n evoluia trenant a PC:
Vrsta peste 55 de ani.
Etilismul cronic.
Tabagismul.
Comorbiditile (BPCO, ICC, IRC, afeciuni oncologice, DZ).
Evoluia sever a bolii.
Infiltraia pneumonic ntins.
Bacteriemia secundar.
Inoportunitatea i/sau ineficacitatea ABT.

28

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Caseta 24. Criterii de externare:


Temperatura corpului < 37,2o C.
Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice).
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut).
Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei).
Lipsa sputei mucopurulente.
Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare.
Numrul de leucocite n snge < 10 x 109/l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6%.
Lipsa dinamicii negative radiologic.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor


Caseta 25. Supravegherea pacienilor cu PC:
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena repiratorie,
pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO2.
Controlul radiologic se repet la a 12-14-a zi de la iniierea ABT.
n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspectrii de progresie a infiltratului pneumonic,
examenul radiologic se va repeta la necesitate.
Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni:
pentru a exclude PC n calitate de complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent
la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrst naintat, tabagism, BPCO);
la pacienii cu simptome sau cu semne fizice ale PC care nu se amelioreaz, n pofida ABT
corecte;
la pacienii care mai prezint semne radiologice ale PC.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PC de ctre medicul de familie
Pacienii cu PCU:
cei tratai la domiciliu trebuie vizitai dup 48 de ore de la iniierea ABT (contactul
telefonic este recomandat a 2-a zi);
s fie supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT);
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic
repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCGM:
s fie examinai la 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT);
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic
repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCS:
s fie supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic
repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie examinai la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.
Not: PC asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recomandrile
de supraveghere pentru bolile asociate.

29

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 26. Complicaiile PC:
Epanamentul pleural.
Empiemul pleural.
Deterioarea/abcedarea parenchimului pulmonar.
Sindromul de detres respiratorie acut a adultului.
Insuficiena respiratorie acut.
ocul septic.
Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen.
Pericardita, miocardita.
Glomerulonefrita .a.
Caseta 27. Puncte de recapitulare:
Pacienii cu PC uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu.
Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai.
Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul
de terapie intensiv.
Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confirmarea radiologic.
Pacientul cu PC trebuie s beneficieze de tratament antibacterian fr ntrziere.
Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s cauzeze ntrzierea antibioterapiei.

30

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:

D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant.
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
PEF-metru;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
hemoleucogram, sumar al urinei, glicemie, examen
bacterioscopic al sputei la BAAR.
Medicamente:
macrolidice;
AMO/AC;
cefuroxim axetil (CS II).
Personal:
ftiziopneumolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic de laborator;
asistente medicale;
fizioterapeut, asistent medical fizioterapie.
Aparate, utilaj:

D.2. Instituiile/seciile
de asisten medical
specializat de
ambulator

tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
fibrobronhoscop;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
biochimici (glicemie, creatinin i uree seric, enzime
hepatice, LDH);
laborator microbiologic;
laborator imunologic;
aparate fizioterapice.

31

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Medicamente:
macrolidice;
AMO/AC;
cefuroxim axetil.
Personal:
internist;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg.
Aparate, utilaj:

D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii de
terapie ale spitalelor
raionale, municipale

D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
de pneumologie ale
spitalelor municipale
i republicane

32

este identic cu cel al seciilor consultativ-diagnostice


raionale i municipale.
Medicamente:
macrolidice.
AMO/AC.
CS I-III.
fluorochinolone.
fluorochinolone respiratorii.
aminoglicozide.
pentru indicaii selective:
carbapenemi.
betalactamine antipiocianice.
metronidazol.
lincosamide.
expectorante.
bronhodilatatoare.
AINS.
oxigen.
medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
Personal:
ftiziopneumologi;
medici funcionaliti;
medic imagist;
medici de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate (chirurg toracic, nefrolog,
neurolog, endocrinolog);
fizioterapeut, asistent medical fizioterapie.

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
fibrobronhoscop;
electrocardiograf;
Eco-cardiograf cu Doppler;
ultrasonograf;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
complex rezonan magnetic nuclear;
tomograf computerizat spiralat;
glucometru portabil;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
biochimici (glicemie, LDH, creatinin i uree seric, enzime
hepatice, proteine totale serice, bilirubin total i fraciile ei)
i a ionogramei (Na, K, Cl), examen gazimetric al sngelui ;
laborator microbiologic i imunologic;
serviciul morfologic cu citologie;
serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat);
cabinet de fizioterapie i recuperare medical.
Medicamente:
macrolidice.
AMO/AC.
CS I-III.
fluorochinolone.
fluorochinolone respiratorii.
aminoglicozide.
pentru indicaii selective:
carbapenemi.
betalactame antipiocianice.
metronidazol.
lincozamide.
expectorante.
bronhodilatatoare.
AINS.
oxigen.
medicamente pentru tratamentul complicaiilor.

33

34

4.

3.

2.

1.

Nr
Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Ameliorarea
1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul
Numrul de pacieni cu diagnosticul
Numrul total de pacieni
calitii
de PC, crora li s-a efectuat examenul
de PC, crora li s-a efectuat examenul
cu diagnosticul de PC
examinrii
clinic i paraclinic obligatoriu, conform
clinic i paraclinic obligatoriu, conform
de pe lista medicului de
clinice i celei
recomandrilor protocolului clinic naional recomandrilor protocolului clinic naional familie, n ultimele 6 luni
paraclinice a
Pneumonia comunitar la adult
Pneumonia comunitar la adult n ultimele
pacienilor cu PC
6 luni x 100
Sporirea ratei
2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul
Numrul de pacieni cu diagnosticul de PC, Numrul total de pacieni
de apreciere a
de PC, crora li s-a evaluat riscul de deces
crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre cu diagnosticul de PC
riscului de deces de ctre medicul de familie, conform
medicul de familie, conform recomandrilor de pe lista medicului de
prin PC
recomandrilor protocolului clinic naional protocolului clinic naional Pneumonia
familie, n ultimele 6 luni
Pneumonia comunitar la adult
comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100
Administrarea
3.1. Proporia pacienilor cu PC, crora li s-a Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a
Numrul total de pacieni
ABT empiric
administrat ABT empiric optim la domiciliu administrat ABT empiric optim la domiciliu cu diagnosticul de PC
optim la
de ctre medicul de familie i/sau de ctre
de ctre medicul de familie i/sau de ctre
tratai la domiciliu n
pacienii cu PC ftiziopneumolog, conform recomandrilor
ftiziopneumolog, conform recomandrilor
ultimele 6 luni
protocolului clinic naional Pneumonia
protocolului clinic naional Pneumonia
comunitar la adult pe parcursul a 6 luni
comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100
3.2. Proporia pacienilor cu PC, crora
Numrul de pacieni cu PC, crora li
Numrul total de pacieni
li s-a administrat ABT empiric optim
s-a administrat ABT empiric optim
cu diagnosticul confirmat
n staionar, conform recomandrilor
n staionar, conform recomandrilor
de PC spitalizai pe
protocolului clinic naional Pneumonia
protocolului clinic naional Pneumonia
parcursul ultimelor 6 luni
comunitar la adult
comunitar la adult, n ultimele 6 luni x 100
Reducerea
4.1. Proporia pacienilor decedai prin PC
Numrul de pacieni decedai prin PC n
Numrul total de pacieni
deceselor prin
ultimele 12 luni x 100
cu diagnosticul de PC
PC
de pe lista medicului de
familie, n ultimele 12 luni
4.2. Proporia pacienilor decedai prin PC la Numrul de pacieni decedai prin PC la
Numrul total de pacieni
domiciliu
domiciliu n ultimele 12 luni x 100
decedai prin PC n
ultimele 12 luni x 100

Scopul

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin
(penicilin G)
Ampicilin
Amoxicilin

Amoxicilin +
Acid clavulanic
Ampicilin/Sulbactam
(Sultamicilin)
Piperacilin
Piperacilin/tasobactam
Oxacilin
Carbenicilin

Ticarcilin
Ticarcilin + acid clavulanic

0,5-1,0 mln
UA
1,0-2,0 g
0,5-1,0 g
0,5-1,0 g
0,625- 1,0 g
1,2-2,0 g
0,75 g
0,75-3,0 g
2,0- 4,0 g
2,0/0,5 g
0,5-1,0 g
2,0-3,0 g
4,0 g
2,0- 4,0 g
3,1-6,2 g

la fiecare 4-6 ore

i.v., i.m.

la fiecare 6-8 ore


la fiecare 8 ore
la fiecare 8-12 ore
la fiecare 8-12 ore
la fiecare 8 ore
la fiecare 8-12 ore
la fiecare 6-8 ore
la fiecare 6-12 ore
la fiecare 6-8 ore
la fiecare 4-6 ore
la fiecare 2-4 ore
la fiecare 4-6 ore
la fiecare 4-6 ore
la fiecare 6-8 ore

i.v., i.m.
per os
i.v., i.m.
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v., i.m.
i.v.
i.v., i.m.
i.v. perfuzie
i.m.
i.v., i.m.
i.v.

CEFALOSPORINE
Cefazolin1

1,0

la fiecare 8 ore

i.v., i.m.

Cefuroxim2
Cefuroxim axetil2

0,75-1,5 g
0,5-1,0 g

la fiecare 6-8 ore


la fiecare 12 ore

i.v., i.m.
per os

Cefotaxim3
Ceftriaxon3
Ceftazidim3

1,0-2,0 g
1,0-2,0-4,0 g
1,0-2,0 g

la fiecare 8-12 ore


la fiecare 24 de ore
la fiecare 8-12 ore

i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.

Cefpirom 4
Cefepim4

1,0-2,0 g
1,0-2,0 g

la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore

i.v.
i.v.

AMINOGLICOZIDE
Gentamicin
Amikacin
Tobramicin

3-5 mg/kg
10-15 mg/kg
3-5 mg/kg

n 2-3 prize
n 2 prize
n 3 prize

i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.

MACROLIDICE
Eritromicin
Spiramicin

Claritromicin
Roxitromicin
Azitromicin

0,5-1,0-2,0 g
la fiecare 6-8 ore
3,0 mln UI
la fiecare 8-12 ore
1,5-3,0 mln UI
la fiecare 8-12 ore
500 mg
la fiecare 12 ore
150-300 mg
la fiecare 12 ore
500 mg I zi, apoi

250 mg, zilele a II-IV-a,
sau 500 mg, 3 zile (total 1,5 g)

per os, i.v.


per os
i.v.
per os, i.v.
per os
per os

35

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin

Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin

500-750 mg
200- 400 mg
400 mg
500 mg
400 mg

la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore
la fiecare 24 de ore
la fiecare 24 de ore

per os
i.v.
per os, i.v.
per os, i.v.
per os

TETRACICLINE
Doxiciclin

200 mg

la fiecare 24 de ore

per os

CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin
Meropenem

0,5-1,0g
0,5-1,0 g

la fiecare 6-8 ore


la fiecare 6-8 ore

i.v.
i.v.

LINCOSAMIDE
Clindamicin

Lincomicin

Vancomicin

0,3-0,45 g
0,3-0,9 g
0,5 g
0,3-0,6 g
1,0g

la fiecare 6 ore
la fiecare 8 ore
la fiecare 8 ore
la fiecare 12 ore
la fiecare 12 ore

per os
i.v.
per os
i.v.
i.v.

ALTE PREPARATE
Metronidazol

0,5g
0,5g

Not: i.m. intramuscular; i.v. intravenos.


1 Cefalosporin de generaia I;
2 Cefalosporin de generaia II;
3 Cefalosporin de generaia III;
4 Cefalosporin de generaia IV.

36

la fiecare 8-12 ore


la fiecare 8 ore

per os
i.v.

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut


Acinetobacter spp.

Medicamente
de linia I
Fluorochinolone

Medicamente
de linia II
Carbapenemi

Bacteroides fragilis

Metronidazol

Clindamicin

Chlamydia pneumoniae
Cirobacter freundii

Macrolidice
Fluorochinolone

Doxiciclin
Carbapenemi

Enterobacter spp.

Fluorochinolone
AMP/SB, AMO/ AC,
+/- aminoglicozid,

Peniciline
antipiocianice,
aminoglicozide
Vancomicin,
fluorochinolone

CS II-IV

Fluorochinolone

Amoxicilin, AMO/
AS, AMP/SB,
Cefuroxim axetil
Ceftriaxon, Cefuroxim

Cotrimoxazol

Microorganism

Enterococcus faecalis
Escherichia coli

Haemophilus influenzae:
a) infecie uoar
b) evoluie
amenintoare
Klebsiella pneumoniae

CS II-IV

Legionella pneumophila
Moraxella catarrhalis

Macrolidice
AMP/SB, AMO/AC,
CS II
Macrolidice
Ampicilin sau
Amoxicilin

Mycoplasma pneumoniae
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Pseudomonas
aeruginosa

Fluorochinolone
Ceftazidim,
Ciprofloxacin

Serratia marcescens

Fluorochinolone

Staphylococcus aureus

Oxacilin

a) oxacilin-sensibil
b) oxacilin-rezistent
Staphylococcus epidermidis
Streptococci
Streptococcus
pneumoniae
a) penicilin-sensibil
b) penicilin-rezistent

Vancomicin
CS I-II, oxacilin
Penicilin G sau
penicilin V
Penicilina G,
macrolidice
Ceftriaxon, Cefotaxim

Medicamente de alternativ
Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV
Cefoxitin; AMP/SB, AMO/AC,
Carbapenemi, Lincomicin,
Piperacilin/Tazobactam
Fluorochinolone, Rifampicin
Aminoglicozide, CS IV,
Piperacilin/Tazobactam
Carbapenemi, CS III-IV,
Cotrimoxazol
Ampicilin +/- AC, Peniciline
Antipiocianice + Aminoglicozid,
Piperacilin/Tazobactam
Ampicilin + Gentamicin,
Cotrimoxazol, AMP/SB, AMO/
AC, Peniciline antiopiocianice,
Piperacilin/Tazobactam
CS II, fluorochinolone,
Cloramfenicol, macrolidice

CS III-IV

Fluorochinolone, Carbapenemi,
AMO/AC, AMP/SB, Peniciline
antipiocianice
Fluorochinolone Aminoglicozide, Carbapenemi,
Sulfametoxazol trimetoprim
Fluorochinolone
Rifampicin, Cotrimoxazol
CS III
Fluorochinolone, Cotrimoxazol,
Macrolidice, Doxiciclin
Doxiciclin
Fluorochinolone
AMP/SB,
Cotrimoxazol, CS II-IV, Peniciline
AMO/AC
antipiocianice, fluorochinolone,
aminoglicozide
CS III
Aminoglicozide, Carbapenemi
Ofloxacin,
Imipenem, Peniciline antipiocianice
meropenem
+ aminoglicozide, Piperacilin/
Tazobactam, Polimixine
CS II
Aminoglicozide, Carbapenemi,
Piperacilin/Tazobactam
CS I-II
Macrolidice, AMO/AC,
Clindamicin, AMP/SB,
Cotrimoxazol, Carbapenemi
Vancomicin
Macrolidice
CS I-II

Vancomicin

Fuorochinolone, Clindamicin
Clindamicin, CS I-III,
Amoxicilin, Cotrimoxazol
Amoxicilin, AMP/SB, AMO/
AC, Cotrimoxazol, Oxacilin,
Clindamicin, Doxiciclin
CS II, macrolidice
37

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie)


Pacientul (a) ___________________________________brbat/femeie. Anul naterii__________

Factorii evaluai
Data
1. Tusea (da/nu)
2. Expectoraiile (da/nu, specificai)
3. Durerea toracic (da/nu)
4. Febra (da/nu, specificai)
5. Alte simptome i semne de impregnare
infecioas (da/nu, specificai)
6. Dispneea (da/nu)
7. FR (specificai)
8. FCC (specificai)
9. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
10. Ralurile crepitante/subcrepitante (da/
nu, specificai)
11. Alte semne fizice de consolidare
pulmonar (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general a urinei
15. Diabetul zaharat (da/nu)
16. Glucoza n snge a jeun
17. Creatinina seric
18. Ureea seric
19. Sa O2
20. Radiografia toracic n 2 incidene
21. Semnele radiologice de infiltraie
pulmonar (da/nu)
22. Semnele radiologice de complicaii
ale PC (da/nu)
23. Examenul sputei la BAAR
24. Riscul de deces CURB-65 (numrul
de puncte)

38

Data

Data

Data

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar


Pneumonia comunitar la aduli
(ghid pentru pacieni)

Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei
comunitare (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate
din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie comunitar, dar poate fi util i
familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul
de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare.
Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt
incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea informaiilor necesare
n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid conin:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de severitatea
pneumoniei i de bolile asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fii informat despre
tratament. n acest scop cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie comunitar i care
este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs.
Pneumonia comunitar
Pneumoniile snt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de ageni
microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile comunitare snt
pneumoniile contractate n afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, n comunitate).
Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul de
alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac, diabetul
zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate
cu imunosupresie).
Diagnosticarea pneumoniei comunitare
Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia gravitatea bolii n
baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica n mod
obligatoriu tuturor pacienilor.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultare vi s-a nregistrat pneumonia comunitar, medicul va evalua
severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitar, odat stabilit,
indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice.
Persoanele tinere (sub 60 de ani), fr boli asociate, cu pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
39

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

pot fi tratate cu succes la domiciliu cu pastile (antibiotice perorale).


Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile
medicului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medic.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical vor discuta cu dvs referitor la alimentaia i la
programul de exerciii fizice.
Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v recomande sistarea
consumului.
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical v va oferi indicaii cu privire la
renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru.
Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor de
laborator i a examenului radiologic, pentru a verifica vindecarea pneumoniei. La un ir de
pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul radiologic
la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.

40

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American College
of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care
Med., 1992; 20:864-874.
2. Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, Centrul tiinifico-Practic Sntate Public
i Management Sanitar, anii 1994-2005.
3. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A. et al. Community-acquired pneumonia in adults:
guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 1998;
26:811-838.
4. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect.
Dis., 2000; 31:347-382.
5. Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 1999; p. 192.
6. Botnaru V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001; p. 637.
7. Botnaru V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu, 2004;
p. 67.
8. Botnaru V. Pneumoniile: ghid de practic medical. Chiinu, 1999; p. 98.
9. Botnaru V. Semiologia radiologic a toracelui. Chiinu, 2005; p. 400.
10. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia
in adults admitted to hospital. Br. J. Hosp. Med., 1993; 46:346-350.
11. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths for the 10 leading
causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics Report. 2002; 50:1-119.
12. Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates. United
States, 1979-1994. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 1995; 44:535.
13. Ewig S., Bauer T., Hasper E. et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of
hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J., 1995; 8:392-397.
14. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med., 1997; 336:243-250.
15. Finlay A. McAlister. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-acquired pneumonia.
Diabetes Care, 2005; 28:810-815.
16. Gialdroni G., Bianchi L. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in
adults. Monaldi. Arch. Dis. Chest., 1995;5 0:21-27.
17. Macfarlane J., Boswell T., Douglas G. et al. British Thoracic Society Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax., 2001;
56 (suppl. 4):1-63.
18. Macfarlane J.T., Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what`s new? Thorax.,
2004; 59:364-366.
19. Mandell L.A., Bartlett J.G., Dowell S.F. et al. Update of practice guidelines for the management
of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin. Infect. Dis., 2003;
37:1405-1433.
20. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management
of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections
diseases society and the canadian thoracic society. Clin. Inf. Dis., 2000; 31:383-421.
21. Mandell L.A., Niederman M.S. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus
Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a
conference report. Can. J. Infect. Dis., 1993; 4:25-28.
41

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

22. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment
of severity and initial antimicrobial therapy. Am. Rev. Resp. Dis., 1993; 148:1418-1426.
23. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of
severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2001;
163:1730-1754.
24. SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and treatment of
community-acquired pneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA.
25. SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies respiratories:
conference de consensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev. Med. Infect., 1991; 21:1-8.
26. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID:
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J.,
2005; 26:1138-1180.
27. ., ., . . B :
,
. . , 2005; c. 198.

42

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

43

Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu 2008

44