Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Denumirea instituiei:

Documentaie medical
Formular nr. 013/e
Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011

PROCES VERBAL DE INVESTIGAIE ANATOMOPATOLOGIC

ziua

luna

Adresa (municipiul, oraul, raionul)

2.Sex

anul

Spitalul

1.Numele, prenumele decedatului

nr.

Nr. de identificare

Secia
Fia medical a bolnavului nr.

3.Data naterii
4. Domiciliu
ziua

luna

anul

5.Profesia (pn la pensie)

6.Adus la spital peste (ore) dup debutul bolii
9. Asigurat: da

, nu

11. Data necropsiei

ziua

ziua

anul

8. Spitalizat (zile-pat)

Seria i numrul poliei de asigurare:

10.Data decesului
luna

7.Data internrii (h/z/l/a)

luna

12. Medic curant

anul

13.Au participat la necropsie

14.Diagnosticul de trimitere

15.Diagnosticul la internare

16.Diagnosticul clinic din staionar i data constatrii

17.Diagnosticul definitiv (boala principal, complicaii, boli concomitente) i data constatrii

18.Diagnosticul anatomopatologic (boala principal, complicaii, boli concomitente):

19. Greelile diagnosticrii clinice:

I.
Divergena n stabilirea diagnosticului:
a) Privind boala principal
b) Privind complicaii
c) Privind boli
concomitente
II.
Diagnosticul ntrziat:
a) Al bolii principale
b) a complicaiilor letale
20. Cauza de deces (n certificatul medical constatator al decesului nr _____ s-a fcut urmtoarea nscriere):
a.
I.
b.
c.
II.
21. Epicriza clinico-anatomopatologic:

Numele, prenumele medicului anatomopatolog:

semntura

eful seciei:
semntura

Textul protocolului:
Examenul exterior

Sistemul cardio-vascular

Sistemul respirator

Sistemul digestiv

Sistemul uro-genital

Sistemul hematopoietic

Glandele endocrine

Sistemul nervos central

Date suplimentare

Rezumatul modificrilor macroscopice:

Rezultatele investigaiei histopatologice:

Data discutrii la conferin:

Numele, prenumele anatomopatologului:

semntura

Numele, prenumele efului seciei:

semntura