13.

Peritonita acuta
I. Definitii
Peritonita corespunde unei inflamatii acute a peritoneului.
Chiar daca majoritatea peritonitelor sunt secundare unei perforatii de tub digestiv,
se pot totusi descrie trei tipuri:
1. primitiva:
aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogena
tuberculoza,
infectia ascitei,
dializa peritoneala.
2. secundara:
secundara unei perforatii de organ cavitar
perforatie a unui diverticul,
ulcer perforat,
fistula anastomotica postoperatorie.
3. tertiara:
corespunde infectiilor intra-abdominale persistente dupa o infectie deja diagnosticata
peritonita cu fungi,
peritonita fara germeni.

Il. Fiziologie
Peritonita generalizata nu apare dect atunci cnd mecanismele de aparare ale cavitatii
abdominale sunt depasite de procesul infectios.
Mecanisme de aparare:
peritoneu (absorbtie),
epiploon (partitionare, absorbtie),
sistemul complement si
polinucleare neutrofile.
Consecintele sistemice apar rapid si explica severitatea peritonitei generalizate
soc septic,
insuficienta renala acuta,
insuficienta respiratorie,
acidoza metabolica,
insuficienta hepatica.
Agentii infectiosi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei secundare.
Bacteriile sunt uneori rezistente la antibiotice, n cazurile de peritonita postoperatorie (infectii
nosocomiale).
Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene.

III. Diagnostic
Doua tablouri clinice sunt de retinut:
peritonita extrahospitaliera (cea mai frecventa) si
peritonita postoperatorie.
Peritonita extrahospitaliera (de exemplu: perforatia diverticulului sigmoid)
anamneza:
durere abdominala brutala, ce creste tot mai mult;
clinic:
contractura abdominala,
oprirea tranzitului pentru materii si gaze, varsaturi,
durere la tuseu rectal (prezenta de lichid n fundul de sac al lui Douglas),
sindrom septic:
febra,
tahicardie,
oligurie,
soc septic,
insuficienta multiorganica;
biologie:
hiperleucocitoza pe baza polimorfonuclearelor,
cresterea CRP,
bilant complet al impactul infectiei:
bilant hepatic complet,
electroliti,
hemostaza,
examen de urina complet,
hemoculturi,
bilant preoperatoriu;

 imagistica:
CT abdominal:
nu trebuie sa cauzeze ntrzieri ale tratamentului.
Se va aplica daca starea generala a pacientului o permite sau
n caz de dubiu diagnostic (rar),
semne pozitive:
pneumoperitoneu,
lichid liber intraabdominal,
etiologie:
cancer perforat,
diverticuli sigmoidieni
severitate:
aeroportie,
pneumatoza parietala,
pileflebita.
Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscenta anastomotica)
Uneori este dificil de diagnosticat
dureri abdominale,
ileus,
varsaturi,
tulburari ale bilantului biologic,
pneumoperitoneu, prezente frecvent n postoperator
Va fi evocata n toate cazurile de abatere de la evolutia postoperatorie normala si n special n
caz de:
febra;
tulburari de cunostinta,
agitatie,
insuficienta renala acuta,
insuficienta respiratorie acuta;
secretii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren.
CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul.

IV. Tratament
Este o urgenta medico-chirurgicala majora.
Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pna la interventia chirurgicala. +++.
Tratament simptomatic/medical:
reanimare, oxigenoterapie;
montarea a doua cai venoase;
reumplerea volemica n soc, corectarea tulburarilor hidroelectrolitice;
analgezice
antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi nceputa ct de repede posibil:
peritonita extrahospitaliera:
peritonita postoperatorie:
TAZOCILLIN
+
AMINOZIDA

AUGMENTIN + AMINOZIDA
timp de 5 zile
TRIFLUCAN si
VANCOMICINA
n caz de suspiciune de infectie fungica
asociata sau de germen meticilinorezistent.
Tratament etiologic:
laparotomie (cel mai adesea, n unele cazuri, laparoscopia poate fi luata n considerare n
special n caz de ulcer gastroduodenal perforat);
explorarea cavitatii abdominale;
prelevarea de probe bacteriologice multiple;
toaleta peritoneala cu ser fiziologic;
tratamentul cauzei:
ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutura a unui ulcer gastric, cu trimitere
a piesei pentru examen anatomopatologic,
sigmoidita diverticulara perforata, cancerul de colon stng perforat: interventia
Hartmann (colectomie stnga, nchiderea bontului rectal, colostomie terminala),
perforatie de intestin subtire: rezectie si dubla stomie,
lavaj al cavitatii abdominale cu 10-15 1 de ser fiziologic;
laparorafie.
Monitorizare (de cele mai multe ori n sectia de reanimare).
In perioada urmatoare interventiei, se continua managementul, n functie de etiologie:
ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu protoni;
interventia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii continuitatii digestive n
3-6 luni.