Cerere de autorizare mediator

Anexa 2
Domnule Preedinte,
Subsemnatul(a),............,domiciliat() n .........
........................., identificat cu CI/BI seria........, nr...................., avnd CNP...................................... adresa
e-mail. . nr. telefon. ..... cetean .............., absolvent al cursurilor de
formare a mediatorilor, avizate de Consiliul de mediere prin Hotrrea nr... derulate de ...
n perioada ...................................... , v rog s-mi aprobai prezenta cerere prin care solicit constatarea de ctre Consiliul
de mediere a ndeplinirii condiiilor prevzute la art. 7 lit.a-f din Legea nr. 192/2006, modificat i completat privind
medierea i organizarea profesiei de mediator/autorizarea n profesia de mediator.

n vederea constatrii ndeplinirii condiiilor i autorizrii, anexez urmtoarele documente:

actul de identitate copie certificat olograf conform cu originalul
certificat de natere copie certificat olograf conform cu originalul
certificat de cstorie copie (dac este cazul) certificat olograf conform cu originalul
diplom de licen copie legalizat;
dovada absolvirii cursurilor de formare de mediatori copie certificat olograf conform cu originalul
programa de formare, eliberat de furnizorul de servicii de formare copie certificat olograf conform cu
originalul

adeverin medical cu meniunea "Apt pentru profesia de mediator", eliberat de medicul de medicina

muncii, sau, dup caz, adeverin medical eliberat de medicul de familie, cu meniunea "Clinic sntos"
i precizarea c include i un examen efectuat de un medic specialist n psihiatrie, n termen de
valabilitate la data depunerii cererii - n original;

cazier judiciar n termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original;
dovada vechimii n munc copie certificat olograf conform cu originalul
dovada achitrii taxei de autorizare de 980 RON i 20 RON, reprezentnd contravaloarea legitimaiei de mediator,
n contul Consiliului de Mediere - RO62 BRDE 410S V965 1163 4100, deschis la BRD-GSG, sucursala Calderon, sau
direct la casieria Consiliului.

act nfiinare birou mediator(i) original, n 2 exemplare sau

contract i statut de societate civil profesional original, n 2 exemplare, sau
contract de munc copie certificat olograf conform cu originalul, nsoit de :
statut al organizaiei neguvernamentale din care rezult la obiectul de activitate c desfoar activitate n
domeniul medierii;
declaraia comun a angajatorului i a mediatorului c se angajeaz s respecte prevederile Legii nr.
192/2006,modificat i completat, i hotrrile Consiliului de Mediere.
2 fotografii tip buletin pentru legitimaieprinse de coperta dosarului
Menionez c:
mi voi exercita activitatea ca mediator n:
birou de mediator
birou de mediatori asociai (este necesar si acordul de asociere)
societate civil profesional de mediatori
contract de munc n organizaie neguvernamental din domeniul medierii,
dovada spaiului n care i desfoar activitatea, contract de imprumut folosin (comodat), / de
nchiriere, etc.) copie certificat olograf conform cu originalul

Data

Semntura

M angajez s achit ntocmai i la termen eventuale taxe hotrte de Consiliul de Mediere, s imi imbuntaesc pregtirea
prin participarea la cursuri de formare continu n domeniu i la ntlniri specifice profesiei de mediator, s respect
prevederile Legii 192/2006, modificat i completat, Regulamentul de organizare i funcionare a Consiliului de mediere si
Codul de etica i deontologie profesional a mediatorilor

Domnului Preedinte al Consiliului de mediere

Cererea insoit de documentele solicitate, n ordinea specificat mai sus, se depun in dosar de carton alb cu in.
Toate documentele depuse n copie xerox trebuie s fie certificate conform cu originalul i semnate in original de deponent. Nu se
accept documente trimise pe fax sau e-mail.
Actele, depuse i nregistrate la Consiliul de mediere, nu se returneaz.