Bercu George Madalin AMG _III_F

Boli psihice
Boala psihica este o tulburare care afecteaza gandurile, perceptiile, emotiile si comportamentul.
Boala psihica poate afecta oameni de pretutindeni, indiferent de sex, cultura, religie, statut economic sau social.
Exista numeroase tipuri de boli psihice: unele sunt mai grave cu o evolutie indelungata, cu afectarea profunda a personalitatii si
a calitatii vietii, altele sunt mai putin severe cu evolutie scurta sau fluctuanta si in prezent relativ usor de tratat.
Boala psihica nu se trateaza de la sine. In general, este necesar un tratament medicamentos asociat cu consilierea si sedintele de
psihoterapie.
Iata care sunt principalele categorii de boli psihice pe care le vom discuta pe rand in urmatoarele postari:
o
o
o
o
o
o
o

tulburarile psihotice (schizofrenia, tulburarea deliranta persistenta, tulburarea psihotica acuta, psihozele toxice)
tulburarile afective (mania, depresia, tulburarea afectiva bipolara)
tulburarile anxioase (anxietatea generalizata, fobia, atacurile de panica)
tulburarile de dinamica sexuala
tulburarile de personalitate
tulburarile de alimentatie
adictiile

Schizofrenia

Definitie!
Prin schizofrenie se intelege o boala psihica caracterizata printr-o simptomatologie variata in care predomina fenomenele de
disociatie psihica (gr.schizen=a desparti si fren=suflet).
Schizofrenia este o boala devastatoare si tragica in primul rand pentru ca afecteaza si persoane de varsta tanara, fiind o cauza
majora a unor importante dizabilitati, iar in al doilea rand, nu se poate vorbi despre terapii specifice si eficiente in toate cazurile.
Cine face schizofrenie?
Prevalenta medie pe viata a schizofreniei este de 0,4%-1,4%,incidenta anuala medie este de 0,20/1000.
Varsta debutului este mai mica la sexul masculin (intre 15 si 25) spre deosebire de femei la care varsta debutului este de
aproximativ 26,8 ani.
Raportul este de 2/1 in favoarea barbatilor.
Asadar, boala survine in perioada adolescentei sau adultului tanar, la persoane cu inteligenta bine dezvoltata care fac parte din
orice grup social sau cultural.
Analiza factorilor socio-economici evidentiaza frecventa mare a bolii la persoanele necasatorite sau vaduve; unele studii atrag
atentia asupra situatiei modeste economice care ar putea creste riscul de aproximativ 8 ori, iar cultura ar influenta eventual
continutul delirelor si ar putea creste toleranta familiei pacientului ceea ce scade adresabilitatea la medic.
Schizofrenia are o etiologie plurifactoriala, un individ poate fi purtatorul unei predispozitii genetice, dar aceasta vulnerabilitate
se exprima doar in fata unor factori de mediu care ar putea produce mutatii sau ar putea influenta expresia genetica.
Componenta genetica nu este suficienta, rudele apropiate ale bolnavilor schizofreni au risc de 10% de a face boala in cursul
vietii ;copiii cu un singur parinte schizofren prezinta un risc de 5-6%, fata de 46% in cazul celor cu ambii parinti bolnavi.

Unele rude ale indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru un grup de tulburari mentale denumit spectrul schizofreniei
din care fac parte tulburarea schizoafectiva, tulburarea schizotipala, tulburarea de personalitate paranoida, schizoida si evitanta.
Pe langa transmiterea genetica, s-a demonstrat un dezechilibru la nivelul metabolismului neurotransmitatorilor (dopamina,
serotonina, noradrenalina, GABA, peptide ).
Alte ipoteze sunt cele infectioase si imunologice: virozele mamei in timpul sarcinii predispun copilul la schizofrenie, fiind
cunoscut rolul toxoplasmei in acest sens.
Ipotezele imunologice pleaca de la observatiile conform carora exista valori crescute ale unor imunoglobuline ( IgG, IgA, IgM)
precum si anomalii ale limfocitelor circulante si periferice (cresc limfocitele B si scad limfocitele T).
S-a iscat deasemenea, si discutia despre rolul stresului asupra caruia este supus imigrantul atunci cand isi schimba locuinta.
Simptomatologie:
In general, schizofrenia debuteaza in timpul adolescentei sau tineretii. Simptomele se instaleaza treptat, motiv pentru care
familia sau prietenii adesea nu remarca instalarea bolii. Ceea ce simte la inceput pacientul este o stare de tensiune, incapacitatea
de a se concentra sau dormi, precum si dorinta de a se retrage din viata sociala. Dupa un timp insa, cei apropiati observa ca
personalitatea pacientului s-a schimbat. Performantele profesionale, aspectul fizic si relatiile sociale incep sa se deterioreze. Pe
masura ce boala progreseaza, simptomele devin din ce in ce mai bizare. Pacientul adopta comportamente ciudate, spune cuvinte
lipsite de sens si are perceptii neobisnuite. Acesta este debutul psihozei, sau bolii mintale.
Diagnosticul de schizofrenie se pune pe baza unor criterii de diagnostic DSM-IV
Simptome:
A. Simptome caracteristice : doua sau mai multe dintre urmatoarele simptome , fiecare reprezentand o portiune semnificativa
de timp in cursul unei perioade de o luna (sau mai putin daca sunt tratate cu success):
1.idei delirante;
idei delirante= -o judecata eronata care stapaneste , domina constiinta bolnavului si modifica in sens patologic comportamentul
lui
-este de obicei impenetrabila la contraargumente si inabordabila confruntarii in ciuda contradictiilor cu realitatea
-bolnavul este lipsit de capacitatea de a sesiza in mod constient esenta ei patologica.
2.halucinatii;
halucinatii - auditive - vocile care se adreseaza direct bolnavului, converseaza cu el, comenteaza actiunile sale si uneori chiar ii
spun ce sa faca
- tactile - impresia de atingere a pielii (arsura, senzatie de curent electric, intepatura)
- corporale - senzatia existentei unei fiinte in corp sau a schinbarii pozitiei unor organe, a obstruarii sau perforarii lor,
senzatii de orgasm , viol direct sau la distanta)
3.limbaj dezorganizat (de ex. Deraieri frecvente sau incoerenta);
4.comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
comporament catatonic=reducere marcata a reactivitatii la ambianta, mentinerea unei pozitii rigide si rezistenta la eforturile de a
fi mobilizat (rigiditate catatonica) uneori atingand gradul extrem de inconstienta completa( stupor catatonic), luarea unor posturi
inadecvate sau bizare ori activitate motorie excesiva, fara scop sau stimul declansator (excitatie catatonica). Poate apare si in alte
tulburari mentale, afectiuni medicale generale, tulburari de miscare date de medicamente ( vezi parkinsonismul indus de
neuroleptice)
5.simptome negative (aplatizare afectiva, alogie sau avolitie)
alogie=saracirea maracata a vorbirii sau saracirea continutului gandirii
avolitie=anergie, inconsecventa la scoala
aplatizare afectiva=golirea emotionala, incapacitatea de a mai simti placerea
nota: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, daca ideile delirante sunt bizare sau halucinatiile constau intr-o
voce care comenteaza continuu comportamentul sau gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care converseaza intre ele.
B.Disfunctie sociala/profesionala : serviciul, relatiile interpersonale, ori autoingrijirea sunt considerabil sub nivelul atins
anterior debutului pe o portiune semnificativa de timp, sau , cand debutul are loc in copilarie ori adolescenta, incapacitatea de a
atinge nivelul asteptat de realizari interpersonale, scolare sau profesionale)

C.Durata: cel putin 6 luni care trebuie sa includa cel putin o luna (sau mai putin daca sunt tratate cu succes) simptome ce
satisfac criteriul A si poate cuprinde si simptome reziduale si prodromale.
In cursul acestor perioade prodromale sau reziduale semnele perturbarii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua
sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, intr-o forma mai atenuata (convingeri stranii, experiente perceptuale insolite)
D. Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective:
Acestea au fost excluse daca nu au survenit episoade depresive majore, maniacale sau mixte concomitent cu simptomele fazei
active ori daca episoadele au survenit in timpul fazei active, durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata perioadelor,
active si reziduale.
E.Excluderea unei situatii medicale generale sau abuz de drog sau medicament
F.Relatia cu o tulburare de dezvoltare pervaziva : daca exista un istoric de tulburare autista sau alta tulburare de dezvoltare
pervaziva, diagnosticul de schizofrenie este pus numai daca idei delirante sau halucinatii proeminente sunt prezente cel putin o
luna sau mai putin, daca sunt tratate cu succes.
Initial, sistematizarea simptomelor schizofreniei a fost facuta de K.Schneider in simptome de rang I (ecoul gandirii, furtul
gandirii si intreruperea gandirii, gandire impusa, raspandirea gandurilor, halucinatii, sentimente impuse sau controlate) si
simptome de rang II ( intuitie deliranta, alte tulburari de perceptie, oscilatii ale dispozitiei, saracirea afectiva).
ecoul gandirii =bolnavul aude propriile gaduri in cap
furtul gandirii si intreruperea gandirii=bolnavul relateaza ca alti oameni ii fura sau ii intrerup gandurile
raspandirea gandurilor= bolnavul relateaza ca gandurile sale nu ii apartin numai lui ci sunt cunoscute de toata lumea.
intuitie deliranta=reprezinta o varianta a delirului, constituita din reprezentari, idei, care apar brusc, incarcate de o semnificatie
nemotivata si se refera la propria persoana dar si la alte persoane sau lucruri.
Ulterior, simptomele s-au impartit in pozitive si negative de catre J.H.Jackson, clasificare unanim acceptata azi, cu valoare
deosebita in delimitarea formelor clinice ale bolii si in evaluarea prognostica.
Simptomele pozitive: reflecta distorsionarea sau exacerbarea functiilor psihice care sunt in mod normal. Acestea sunt:
halucinatiile, delirele, tulburari marcate ale formei gandirii ( incoerenta, deraiere, tangentialitate, ilogicitate), comportament
bizar, dezorganizat.
Simpomele negative sunt: alogia (saracia marcata a vorbirii sau saracirea continutului vorbirii), aplatizarea afectiva, anhedonie
(inabilitatea de a trai, simti placerea pe care multi bolnavi o descriu ca pe o golire emotionala, ca pe o neputinta de a se bucura
in situatii care alta data ii produceau placere) asociabilitate, avolitie (lipsit de vointa) si apatie (anergie, inconsecventa la scoala
sau la locul de munca), precum si afectarea atentiei. Aceste simptome sunt cele mai invalidante si mai greu de influentat
terapeutic.
Nici un test de laborator nu poate diagnostica schizofrenia. Diagnosticul se bazeaz pe prezena simptomelor tipice descrise mai
sus, cu condiia ca acestea s aib o durat de cel puin ase luni. Simptome similare pot fi induse de anumite droguri sau, foarte
rar, de alte probleme medicale (cum ar fi o tumor cerebral). Ins anamneza detaliat, examinarea clinic i, la nevoie, o serie
de investigaii, vor facilita excluderea acestei afectiuni.

Tratament:
Principiile tratamentului schizofreniei se bazeaza pe experienta clinicianului si evaluarea cazurilor de catre acesta.
Individualizarea tratamentului trebuie sa tina seama de particularitatile, de preferintele lui, de tipul neurolepticului, doza
recomandata, durata tratamentului, eventualele reactii adverse si toleranta individuala.
Datorita etiologiei plurifactoriale a acestei boli se va aborda pe plan farmacologic, psihoterapeutic, incercandu-se totodata
reabilitarea socio-profesionala.
Managementul farmacologic : Se trateaza primul episod de boala, recaderile, efectele adverse ale medicatiei.
Ne confruntam, deasemenea si cu schizofrenia refractara, care reprezinta mentinerea simptomelor psihotice dupa 5 ani de
tratament cu agenti antipsihotici (din care in ultimele 6 saptamani a urmat tratament cu doua antipshihotice din clase diferite ).
In acest caz, tratamentul cel mai indicat este Clozapina (medicament de ultima alegere datorita reactiilor adverse grave).
Initierea tratamentului se face in conditii de spitalizare, atat in cazul unui pacient nou cat si atunci cand este vorba despre
schimbarea medicatiei deoarece se urmareste stabilirea dozei terapeutice, asocierea medicamentelor, monitorizarea efectelor
secundare.
In prezent, se utilizeaza medicatia antipsihotica standard sau depot (de depozit, cu eliberare prelungita).

Primele antipsihotice descoperite, numite si antipsihotice tipice sunt reprezentate de Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina,
Trifluoperazina. Din pacate, acestea sunt insotite de o serie de efecte adverse extrapiramidale la peste 70% din pacienti.
Antipsihoticele noi, numite si atipice sunt mult mai rar insotite de efecte secundare extrapiramidale. Aceste antipsihotice noi
sunt reprezentate de: OLANZAPINA, RISPERIDONA, QUETIAPINA, ZIPRAZIDONA, AMISULPRID, CLOZAPINA.
Antipsihoticele noi sunt foarte eficiente atat asupra simptomelor pozitive cat si negative.
Este bine sa se utilizeze dozele cele mai mici eficiente, sa se utilizeze un singur neuroleptic, incercand si alte neuroleptice sau
chiar asocieri (terapii eroice) daca nu s-a obtinut raspuns.
Alegerea tratamentului se face de catre medic si pacient dupa prealabila informare a celui din urma.
Experienta clinicianului este foarte importanta in initierea tratamentului, acesta trebuind sa tina seama de o serie de factori.
Printre acestea, se tine cont de simptomatologia pacientului si efectele favorabile precum si cele nefavorabile ale medicatiei.
Astfel, simptomele negative beneficiaza de administrarea Amisulpridului (Solian doze mai mici de 300mg/zi), Sulpiridului
(<800mg/zi), Ziprasidonei. Simptomele negative asociate cu simptome afective raspund la Risperidona (Rispolept<6mg/zi), iar
cazurile rezistente la tratament sau in care predomina simptomele pozitive sunt influentate de Olanzapina (Zyprexa-20-30mg/zi)
si Clozapina (Leponex). Simptomele pozitive sunt influentate de administrarea Quetiapinei (Seroquel, 800mg/zi).
De multe ori este necesara si asocierea cu alte clase de medicamente, hipnotice pentru inducerea sau prelungirea somnului,
anxiolitice pentru cuparea simptomatologiei anxioase, anidepresive pentru tratarea depresiei care insoteste tulburarea
schizoafectiva, episodul schizodepresiv.
Deasemenea, afectiunile cronice concomitente trebuie tratate in paralel.
Efectele adverse ale medicatiei neuroleptice:
Efecte adverse extrapiramidale:

Reactii distonice (contractia musculara lenta, sustinuta, care determina miscarea involuntara)- crize oculogire (miscari
superioare si laterale ale ochilor) si torticolis (spasmul afecteaza musculatura posterioara a spatelui). Aproximativ 10% dintre
pacientii tratati cu neuroleptice tipice dezvolta o reactie distonica acuta. Acestea sunt mai probabile in stadiile initiale ale
medicatei sau dupa cresterea dozelor si pot fi foarte dureroase si anxietante pentru pacient.
Tremorul parkinsonian se intalneste la aproximativ 20% dintre pacientii tratati cu neuroleptice tipice in primele 5-9 zile de
tratament. Acesta este unul regulat, grosier, similar tremorului intentional. Tremorul de tip numaratul banilor este rar, iar
sindromul iepurelui reprezentat de un tremor perioral focal, apare dupa un tratament de lunga durata.
Simptomele includ rigiditate musculara, hipertonie in roata dintata, mers sovaitor, blocaj postural,
hipersalivatie, facies asemanator unei masti, bradikinezie si achinezie.
Femeile sunt de doua ori mai frecvent afectate, la orice varsta desi este mai des intalnit dupa varsta de 40 ani.
Aceasta reactie adversa se poate trata cu anticolinergice dar nu cu agonisti ai dopaminei, pentru ca acestia, evident vor diminua
actiunea antagonista fata de dopamina ale antipsihoticelor.
Anticolinergicele nu trebuie prescrise de rutina impreuna cu antipsihoticele. Pe termen lung, majoritatea pacientilor face fata
fara ele. Deasemenea, anticolinergicele au efectele lor adverse (uscaciunea gurii, vedere neclara, constipatie, afectare cognitiva,
etc) si se considera ca exacerbeaza diskinezia tardiva iar datorita efectelor euforizante unii pot abuza de anticolinergice,
medicamente care au valoare de strada ca droguri de abuz.
Akatisia : reprezinta o senzatie subiectiva de discomfort muscular care produce agitatie psihomotorie, succesiune rapida de
adoptare a pozitiei ortostatice si sezande si o senzatie disforica generala. Simptomele sunt in general de tip motor si nu pot fi
controlate volitional. Acatisia poate interveni in orice moment al tratamentului. Afectiunea este rareori diagnosticata deoarece
simptomele sunt in mod eronat atribuite psihozei, agitatiei sau lipsei de cooperare.
Dupa diagnosticarea akatisiei, trebuie scazuta doza de antipsihotic pana la doza minim eficienta sau se incearca schimbarea
antipsihoticului de obicei cu unul atipic.
Medicamentele adevarat utile sunt Propranololul ( 30-120mg/zi), benzodiazepine sau clonidina. Se poate incerca utilizarea
Amantadinei sau anticolinergicelor insa acestea nu sunt in mod special utile in acatisie. In anumite forme de acatisie nu este util
niciun medicament.
Diskinezia tardiva indusa de medicamentele neuroleptice:
Reprezinta un efect secundar intarziat care survine in majoitatea cazurilor dupa 6 luni de tratament. Tulburarea consta in
miscari anormale, involuntare, neregulate, ale musculaturii capului, membrelor, trunchiului. Severitatea simptomelor consta in
modificari minore care adesea trec neobservate de catre pacient si familia sa, pana la anomalii majore cu imposibilitatea
desfasurarii activitatilor obisnuite. Cele mai frecvente miscari sunt cele periorale care includ miscari bruste rapide, de rasucire
si protruzie a limbii;
La nivelul mandibulei miscari laterale si de masticare; strangerea buzelor si grimaselor faciale. Miscarile degetelor si
inclestarea pumnului sunt deasemenea intalnite. Torticolisul, spasmul care afecteaza muschii posteriori ai gatului, rasucirea
trunchiului si proiectarea brusca a bazinului catre anterior sunt observate in fazele severe.

A fost semnalata si diskinezie respiratorie.

Diskinezia este exacerbata de stres si dispare in timpul somnului.
Au fost raportate si alte tulburari de miscari tardive, care au fost denumite in functie de simptome: distonie tardiva,
parkinsonism tardiv si tulburare de tip Tourette tardiva.
Tratamentul diskineziei tardive este: reducerea si intreruperea anticolinergicelor, reducerea dozei de antipsihotic, inlocuirea
medicamentelor mai vechi cu antipsihotice noi, incercarea tratamentului antipsihotic cu clozapina, daca este cazul (poate sa
trateze atat psihoza cat si diskinezia).
Sindrom neuroleptic malign:
Este poate unul dintre cele mai redutabile efecte secundare negative ale medicatiei cu neuroleptice, avand potential letal, cu
mortalitate estimata la 20%. De cele mai multe ori insa, este subdiagnosticat.
Principalele simptome ale acestuia sunt hipertermia (putand ajunge pana la 41C), constienta fluctuanta, cresterea pulsului si a
tensiunii arteriale, fenomene extrapiramidale (in special rigiditate musculara). Testele de laborator evidentiaza cresterea
creatinfosfokinazei, leucocitoza ( cu devierea formulei la stanga) si modificarea testelor hepatice.
Principala masura terapeutica este intreruperea neurolepticului si masuri de sustinere a functiilor vitale.
Hiperprolactinemia galactoree, amenoree, ginecomastie, hipogonadism, disfunctie sexuala si risc crescut de osteoporoza.
Reducerea pragului convulsivant - crizele de grand mal sunt un efect secundarrecunoscut al terapiei antipsihotice. In general,
medicamentele mai sedative si mai putin potente expun la un risc mai mare de aparitie a convulsiilor.
Hipotensiunea posturala- pacientii trebuie avertizati asupra posibiltatii de aparitie a starii de lesin si trebuie instruiti asupra
ridicarii treptate din pat asezarea treptata cu picioarele la marginea patului, asteptarea timp de un minut si adoptarea pozitiei
culcat in caz ca survine senzatia de lesin.
Efecte secundare anticolinergice - uscaciunea gurii, vedere neclara, constipatie, retentie urinara.
Crestere in greutate - unele medicamente antipsihotice pot produce crestere in greutate deaceea, persoanele cu schizofrenie au
probabilitate mai mare de a fi supraponderale si de a acumula mari cantitati de grasime viscerala. Deasemenea, acestea sunt
expuse la un risc mai mare de hipertensiune, boala cardiovasculara, diabet zaharat, dislipidemie.
Altele:
Unele medicamente sunt sedative, altele cardiotoxice iar multe se ascociaza cu fenomene idiosincrazice.