SCREENINGUL COMPLICAIILOR CRONICE

Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca urmare a

expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici nc necunoscui. Aceste
complicaii

includ

retinopatia,

nefropatia

neuropatia

diabetic.

Complicaiile

microvasculare apar la pacienii cu DZ 1 i mai rar la cei cu DZ 2, la acetia din urm

predomin afectarea macrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul miocardic sau
accidentul vascular cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului
glicemic sunt elementele determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.
1. Afectarea ocular n diabetul zaharat
CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE (RD)
Clasificarea actual mparte RD n: RD neproliferativ (RDNP) i RD proliferativ (RDP).
RD neproliferativ
Leziunile din RDNP sunt limitate la straturile retinei i nu depesc membrana limitant
intern, fiind reprezentate de microanevrisme, hemoragii intraretiniene, exudate dure, exudate
moi, anomalii venoase i IRMA.
RDNP se poate submpri n: uoar (incipient), moderat, sever i foarte sever.
Corespondena acestora cu clasificrile anterioare ale RD este urmtoarea: RDNP uoar i
moderat corespund RD background, iar RDNP sever i foarte sever corespund RD
preproliferativ.
RDNP sever este definit prin una din urmtoarele leziuni:
- hemoragii intraretiniene difuze i microanevrisme n patru cadrane;
- dilatri venoase n dou cadrane;
- IRMA ntr-un cadran.
RDNP foarte sever asociaz dou din elementele enunate anterior.
RD proliferativ
RDP implic proliferare fibrovascular extraretinian ce depete membrana limitant
intern. Altfel spus, n acest stadiu, pe lng leziunile din stadiile precedente, care sunt de
intensitate mai mare, repetate i de vrste diferite, apar neovasele.
Evoluia acestora se poate descrie astfel:
- apariia unor neovase fine, esut fibros minim;

- creterea numrului i dimensiunii neovaselor, precum i a componentei fibroase;

- regresia neovaselor cu proliferarea esutului fibros de-a lungul hialoidei
posterioare.
Prezena neovaselor situeaz pacientul la risc de apariie a unei hemoragii vitreene i
complicaiile ce rezult de aici, care pot duce la afectarea sever i definitiv a vederii.
RDP se poate submpri n:
- RDP precoce.
- RDP cu risc crescut.
RDP cu risc crescut se definete prin una din urmtoarele:
- NVD ntre 1/4-1/3 diametre papilare i hemoragie vitreean;
- NVD uoar sau moderat cu hemoragie preretinian sau vitreean;
- NVE moderat (1/2 diametru papilar) i hemoragie preretinian sau vitreean.
n RDP cu risc crescut pericolul de hemoragie vitreean sau preretinian este foarte
mare. Studiile arat c scderea sever a acuitii vizuale (<5/200) se reduce cu peste 50% la
pacienii cu RDP cu risc crescut, prin PFC laser

Screening oftalmologic Principii standard:

n retinopatia diabetic este foarte important screening-ul. O acuitate vizual bun nu
nseamn neaprat c nu exist afectare ocular legat de diabet.
Examenul oftalmologic al fiecrui pacient cu DZ nou depistat, la momentul diagnosticrii;
Examenul oftalmologic o dat pe an ;
Frecvena examinrii se stabilete n funcie de natura leziunilor:
la 12 luni n absena leziunilor sau cnd se deceleaz modificri minimale;
la 3- 6 luni cnd se constat agravarea leziunilor fa de examinarea anterioar;
mai frecvent n timpul sarcinii;
Situaii ce necesit examinare de urgen la medicul specialist:
Pierderea vederii brusc instalat, aceasta putnd ridica suspiciunea de hemoragie vitrean sau
dezlipire de retin;
Degradarea inexplicabil a acuitii vizuale, eventual prin edem macular, cataract.

 Se va insista pentru:
optimizarea tensiunii arteriale
obinerea unui bun control glicemic,
normalizarea lipidelor serice;
Retinopatia diabetic nu contraindic utilizarea aspirinei pentru prevenia evenimentelor
cardiovasculare;
Se recomand determinarea periodic a tensiunii intraoculare.
2. Afectarea renal n diabetul zaharat

Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
hipertensiunea arterial poate influena apariia sau agravarea insuficienei renale;
vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar
persistent care accelereaz degradarea funciei renale;
infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i necroz
papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale;

medicaia nefrotoxic (antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de analgezice,

substanele de contrast, aminoglicozidele), a fost asociat cu creterea incidenei i
accelerarea degradrii funciei renale.

Principii standard pentru ngrijirea nefropatiei diabetice:

Anual va fi determinat creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre (RFG);
n prezena unei infecii urinare se va efectua iniial tratamentul acesteia i ulterior, se
msoar microalbuminuria;

 Dac se constat o cretere a RAC (peste 30 mg/g) se repet dou determinri n

urmtoarele 3-6 luni.
rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul;
dac urmtoarele testri nu sunt pozitive se repet anual;
Abordarea terapeutic a pacienilor cu RAC, proteinurie sau RFG cuprinde:
utilizarea IECA sau antagoniti ai receptorului angiotensinei II la doz maxim tolerat.
Ambele preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie si progresia catre IRC.
se intensific controlul TA (valoare optim < 130/80mmHg);
se monitorizeaz controlul glicemic (HbA1c <6,5%);
dac este prezent proteinuria, se face restricie proteic (0,8g/kgC/zi);
se intensific alte msuri de protecie renal sau cardiovascular (oprirea fumatului, terapie
cu aspirin, hipolipemiante);
se monitorizeaz evoluia raportului albumin / creatinin, nivelul creatininei serice i al
potasiului, se calculeaz RFG.
Dac RFG <60ml/min/1,73m sau exist retenie lichidian, se va apela la un nefrolog.
3. Neuropatia diabetic
Clasificare
Cuprinderea tuturor formelor de NDS ntr-o clasificare bazat pe un anume criteriu
(clinic, neurofiziologic, anatomopatologic) este dificil. Vom reda, deci, o clasificare
descriptiv, util din punct de vedere practic - tabelul 1.
Clasificarea neuropatiei diabetice
1. Polineuropatia clinic generalizat
polineuropatia simetric distal
neuropatia diabetica dureroas acut
polineuropatia vegetativ
2. Polineuropatia subclinic
somatosenzitiv i motorie
vegetativ
4

3. Mononeuropatiile
craniene sau periferice
4. Mononeuropatiile multiple (multiplex)
proximale motorii, distale (membrele inferioare)
truncale
5. Modificri neurologice centrale
6. Alterarea controlului nervos al contrareglarii
O alt clasificare a neuropatiei poate fi facut n funcie de grosimea fibrelor
nervoase interesate: fibrele groase bine mielinizate A cu grosimi ntre 8-12 m i fibrele A
cu grosime ntre 3-6 m sunt responsabile pentru sensibilitatea profund i tactil epicritic aprecierea tactil a obiectelor sau a modificrii poziiei degetelor, precum i pentru
sensibilitatea vibratorie. Acestea reprezint mpreun circa 25% din populaia fibrelor
nervoase. Fibrele medii (slab mielinizate) i subiri (C, nemielinizate) cu grosimi ntre 0,5-2,5
m transmit impulsurile somatosenzitive i cele vegetative. Aprecierea starii funcionale a
diferitelor fibre poate fi facut recurgnd la aprecierea cantitativa a diferitelor tipuri de
sensibilitate.
Diagnostic
Diagnosticul NDS se bazeaz pe simptomele si semnele caracteristice fiecreia din
formele clinice menionate i care sunt redate n tabelul 2.
Simptomele i semnele clinice ale neuropatiei diabetice.
Simptome
Somatice

Semne
Somatice

- dureri n membrele
- inferioare
- superioare
- parestezii n membrele

- reflexe OT absente: rotulian,

achilean,
stiloradial, bicipital
- hiperestezie cutanata

- inferioare

- graf-kinestezie

- superioare

- hiposensibilitate la rece

- crampe n membrele

- atrofii musculare

- inferioare

- parez

- superioare
- furnicturi n membrele
- inferioare
- superioare
- astenie muscular

- altele
Vegetative

Vegetative

- gur uscat

- sudoraie gustativ

- tulburari de deglutiie

- golire gastric ntrziat

- gastroparez

- sudoraie excesiv n jumtatea

- disfuncie biliar

superioar a corpului

- diaree nocturn

- anhidroz n jumatatea

- vezic neurogen

inferioar

- impoten

a corpului (piele uscat)

- ejaculare retograd

- tulburari trofice cutanate

- tulburri menstruale

- modificri cutanate de origine

- absen durerilor viscerale

-

cardiopatie

vascular: - edeme

ischemic

- culoare

nedureroas

- temperatur

- hipoglicemie asimptomatic

- hipotensiune ortostatic
- tahicardie constant
- bradicardizare n inspir
- tahicardizare n ortostatism

- reflex pupilar afectat

n practica medicala curent, mai mult de 75% din cazurile de neuropatie pot fi
detectate folosind urmatoarele elemente diagnostice:

simptomele clinice pozitive, diferite n funcie de tipul de neuropatie:

somatic(motorie sau senzitiv); vegetativ (simpatic sau para-simpatic);

semnele

neurologice:

absena

reflexelor

osteo-tendinoase;

scderea

sensibilitilor: dureroas (folosind vrful unui ac), vibratorie (folosind un diapazon), termice
(folosind dou eprubete, una cu ap cald, cealalt cu ap rece, aplicate succesiv pe piele),
tactile (folosind un tampon cu vat);

semnele minime de afectare vegetativ: hipotensiunea ortostatic (scderea PAs

cu cel puin 20 mmHg sau, dup unii, cu 30 mmHg); scderea sub 12 bti/ minut a diferenei
de ritm cardiac (calculat prin msurarea intervalului R-R sau chiar a pulsului), n cursul
manevrei Valsalva, a trecerii din clino n ortostatism sau din poziia pe vine n pozia
ortostatic
Testarea sensibilitii vibratorii se poate realiza cu ajutorul diapazonului calibrat
RYDEL-SYFELL. Captul din cauciuc al acestuia se aplic la nivelul unei proeminene
osoase: faa dorsal a halucelui, faa dorsal a primului metatarsian, partea medial a
maleolei, regiunea medie a tibiei, la nivelul indexului, sau n regiunea medie a radiusului. Se
imprim diapazonului o micare de vibraie i, dup aplicarea la nivelul proeminenei osoase
pacientul este solicitat s spun cnd nu mai simte vibraiile. Scala aparatului este notat de la
1 la 8. Testul se repet de trei ori i se consider pozitiv cnd pacientul rspunde corect la cel
puin dou dintre cele trei examinri i negativ cnd dou din trei ncercri sunt rspunsuri
negative. Valorile normale sunt 6-8; un scor de 5 pledeaz pentru diagnosticul pozitiv de
neuropatie diabetic. Deoarece sensibilitatea vibratorie poate fi afectat nainte ca alte teste
diagnostice s se pozitiveze, ea poate fi considerat o metod precoce de diagnostic a
neuropatiei somatice .
Testarea sensibilitii dureroase se poate realiza printr-o metod standardizat: cea a
monofilamentului Semmes-Weinstein de 10g care se aplic perpendicular pe tegument, cu o
for constant timp de 2 secunde. Zonele care se preteaz testrii sunt cele de maxim
presiune: faa plantar a halucelui, a metatarsianului I, IV i V. Pacientul este ntrebat dac
simte presiunea i apoi unde anume. Manevra se repet de dou ori n acelai loc, alternnd cu
o simulare. Sensibilitatea protectiv este prezent dac pacientul rspunde corect la cel puin
dou din trei ncercri. Senzaia protectiv este absent la cel puin dou rspunsuri incorecte,
iar pacientul este considerat la mare risc de apariie a ulcerului neuropat .
Screening-ul se face la evaluarea iniial i la evalurile anuale.
Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabilete uzual cu ajutorul anamnezei,
inspecia picioarelor i evalurii sensibilitii tactile, termice, dureroase i vibratorii
(reflexe osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick test, diapazon).
Diagnosticul de neuropatie diabetic simptomatic - dureroas- se face excluznd alte
cauze posibile. n tratamentul oricrei forme de neuropatie diabetic, optimizarea
echilibrului metabolic este primul deziderat. n cazul n care terapia analgezic simpl nu
d rezultate, se utilizeaz antidepresive triciclice. Alte opiuni terapeutice includ:
7

pregabalin/gabapentin i valproat, apoi tramadol, duloxetine i oxycodone. De asemenea,

trebuie avut n vedere impactul psihologic al simptomatologiei continue, mai ales cnd
este perturbat somnul.
Disfuncia erectil se diagnosticheaz cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul medicamentos), dup excluderea unor probleme endocrine (se msoar prolactina i
testosteronul);
Diagnosticul de neuropatie autonom cardiovascular se stabilete folosind rspunsul
frecvenei cardiace la testele de provocare i msurarea tensiunii arteriale n clino i
ortostatism;
Gastropareza se evideniaz pe baza istoricului, examenului fizic i a rspunsului la
medicaie prokinetic (metoclopramid, domperidon).

Bibliografie selectiva
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report
of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes International Diabetes Federation, 2005
3. Ionescu-Trgovite C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Romne, Bucureti,
2005
4. Hncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereiu I.A.
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002
5. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review Vinik Al. Maser RE., Mitchell B.,
Freeman R - Diabetes Care 2003; 26:1553-79
6. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in
Diabetes. Diabetes Care, 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.