Biomateriale folosite n implantologia oral

Curs 3
European Society of Biomaterials definete termenul de biomateriale ca fiind
materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare),
cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic (Wagner, 1991).
Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase
In cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru
confecionarea implanturilor, din care au supravieuit doar cteva, care posed
anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes pe
termen lung.

O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de

nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice,
cancerigene, alergice i/sau radioactive.
In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic,
mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se adapteze uor unor tehnologii
clinice i de laborator.
Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze, n
anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un material strin
de el, inserat n intimitatea lui.
Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este
biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reacii dorite sau
tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare
nedorite.
Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o
utopie (Williams).
Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n

implantologia endoosoas este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu toate
c i comportarea mucoasei n zona periimplantar este tot att de important.
Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaz doar implanturi intraosoase i unde nu se ridic probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc,
prin coroziune, liz osoas i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri
secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului.
Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme
internaionale.

Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea
forelor ocluzale esuturilor de susinere. In acest sens, ele trebuie s prezinte o
rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n cursul exercitrii
forelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate i rezistena la
traciune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot ndeplini
mai bine aceste cerine, n timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i mai
rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii.
Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic
Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine, care trebuie:
s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i funcionale
s permit sterilizarea i, ulterior, igienizarea corespunztoare
s poat fi inserat, i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale laborioase
Exist mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecioneaz
implanturi, cea mai convenional fiind cea imunologic. Aceasta mparte
biomaterialele n patru clase: materiale autogene, omoloage, heteroloage i
aloplastice.
Implanturile endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale aloplastice, care
pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe sunt:
disponibilitate practic nelimitat
manipulare mai uoar
posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice
prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei reacii de corp
strin, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui corp
neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s
expulzeze corpul strin.
Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp strin,
favirabil, prin ncorporarea implantului n os.
Biomaterialele se mpart n trei clase de compatibilitate:
biotolerate
bioinerte
bioreactive

 Materialelor biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le

corespunde aa-zisa osteogenz la distan (strat separator de esut conjunctiv
format prin interaciunea osului cu ionii metalizi toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le
corespunde osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas, biosticl i
apatite) este considerat tipic osteogeneza de legtur, cnd apare o legtur
chimic ntre implant i os.
O categorie special o formeaz biomaterialele inerte cu structur osteotrop.
Din aceast categorie putem cita titanul cu o suprafa rugoas acoperit cu un strat
de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).
Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice cu
osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic, fenomenul histologic la distan
fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur.
Ceramicile utilizate n implantologia oral sunt pe baz de oxid de aluminiu
bioinactiv i fosfat de calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez
de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de
vedere mecanic.
Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc
osteogenez de legtur prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul
nconjurtor i absorbia acestora de ctre masa osoas. Astfel se realizeaz o
legtur chimic ntre implant i os.
Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru
implanturile endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au proprieti rezistive
crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune, etc.), pentru a putea
prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel.
In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale
pentru implanturile endoosoase, la ora actual se prefer implanturile confecionate
din titan pur i aliaje de titan.
Titanul
Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n multe domenii
tehnice, i chiar i n medicin. Acest material a atras atenia lumii stomatologice
prin proprietile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate
termic redus, densitate sczut, rezisten la coroziune, preul de cost fiind de
patru ori mai sczut dect al aurului.
Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow
(1968), Branemark (1969) i Hofmann (1985), care utilizeaz un aliaj al titanului
(TiAl6V4).
In implantologie se utilizeaz titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ

99,75% i un coninut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat

sau faza a titanului prezint, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru
Standarde) patru grade de puritate.
In scopul mbuntirii proprietilor mecanice, au fost ncercate i diferite aliaje ale
titanului, cum sunt:
Ti6Al4V
Ti6Al7Nb
Ti30Ta
Ti5Al2.5Fe
NiTi (aliaj cu memorie)
Dup o serie de cercetri experimentale pe animale, Wagner i colaboratorii

(1987) susin c nu poate fi demonstrat o diferen concret ntre osteointegrarea

diferitelor tipuri de aliaje i titanul pur i de aceea ei recomand utilizarea aliajului
Ti6Al4V, datorit proprietilor mecanice superioare. S-a descoperit ns, dup o
anumit perioad de osteointegrare, prezena unei concentraii variabile de ioni de
Al i V n esutul periimplantar.
De aceea la ora actual se prefer din nou utilizarea implanturilor din titan
nealiat sau aliaje Ti30Ta, considerate lenee din punct de vedere biologic. Dac din
considerente de rezisten se prefer alte aliaje de titan, cu proprieti mecanice
superioare titanului pur, se recomand acoperirea acestora cu un strat de plasm de
titan, hidroxiapatit sau mase ceramice.

Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial

de oxizi.
Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui ajungnd
ntr-un minut la 100A, i crete pn la 2000A dup o perioad mai mare de timp.
Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori recomand
acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confer ns o culoare nchis
(implantele Bone-Lock).

Masele ceramice
Abandonarea metalelor n stomatologie face parte din cercetrile de avangard
ale acestei specialiti.
Bimetalismul, metalozele, ca i o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la
ideea nlocuirii metalelor de ctre masele ceramice cu proprieti nalte, dintre care
se remarc cele pe baz de Al2O3, i mai ales ZrO2.
Astfel, metalele tind s fie nlocuite din domenii n care deineau supremaia de
peste un secol.
Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas
Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolok, Bionit) au
fost primele realizri n domeniu.

 Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel,

implanturile din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut, care
permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de ap, i o
rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.
Implanturile endoosoase din ceramic pe baz de ZrO2 (TCS).
Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria
implanturilor de stabilizare endoosoas. Au o rezisten mecanic corespunztoare
i o biocompatibilitate recunoscut. Tijele se inser proximal, n raport cu dinii
naturali.
Ceramicile aluminoase i pele pe baz de oxid de zirconiu produc osteogenez de
contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de
vedere mecanic.
Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas
In tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG)
se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale: materiale de adiie i membrane
de regenerare.
Si la ora actual acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare i
perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de materiale care s
ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute.
Materiale de adiie osoas
In ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des
n diferite situaii clinice. Astfel se poate obine:
un substrat osos favorabil inserrii implanturilor
un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
refacerea unor defecte osoase
Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:
Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de
esut osos recoltate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de
inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n
ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n:
intraorale
extraorale
Transplantele autologe intraorale
Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii
aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul
ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o
oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia
rdcinilor.

 Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dento-transplante autogene, cnd

reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv osoase.
Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau
crestele edentate.
Transplantele autogene extraorale
In recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac,
datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul
c fragmentele osoase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o
cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele
maxilare.
Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza
tibiei i calota cranian.
Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere
genetic ai aceleiai specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os :
spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios
crioconservat din capul femural
os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts)
os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralised freeze-dried bone
allografts)
Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii produsului.
Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii
unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a
potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinducie,
favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati.
Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd FDBA are
caracter osteoconductiv.
Materiale de aditie heterologe (xenogene)
Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen
lung este PepGen P-15 (Ceramed, SUA).
Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15
aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a
fibroblastilor si osteoblastilor.
Aplicatii PRP in implantologia orala

Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de

100.000 de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala
Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane

 Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase

mandibulare si maxilare
Modul de recoltare al PRP
Separarea sangelui in cele trei componente de baza

Substitueni sintetici de os
In istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilizat a fost
utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n
urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din
asemenea cazuri, chiar dup 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aprea nici
o reacie.
De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai
sofisticate dect CaSO4. Un exemplu n acest sens este produsul Capset (Lifecare
Biomedical SUA), care conine 35% sulfat de calciu semihidratat.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle
Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz pozitiv
cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care detemin precipitarea dirijat
a proteinelor de pe suprafaa lor.
Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de
solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este redus.
Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o reactivitate osoas
superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.

Nakamura elaboreaz aa-numitele sticle AW care conin apatit (Ca10(PO4)6)O2)

i wolastonit (CaO SiO2) , ce confer materialului proprieti mecanice superioare
crescnd rezistena la ncovoiere i compresiune.
Prin testri pe animale s-a demonstrat c rezistena la traciune i forfecare
crete semnificativ dup inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor
obinute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogenfosfat de
calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o nclzire continu
la 1370C se realizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfa-TCP.
Ceramica pe baz de TCP mai este folosit i n terapia defectelor din
otochirurgie i traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru
Gentamicin) n terapia osteomielitelor.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca materiale de
augmentare fie ca implanturi de adiie pentru acoperirea implanturilor endoosoase
metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit proprietilor
mecanice superioare.

 In prezent hidroxiapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas,

fie asociat cu materiale osoase autogene, fie ca atare.
Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas
In regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din
diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos pe
parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane.
Asadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile
sau neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu cu materiale autologe,
omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele mpiedic
proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos,
proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate.
Membranele se utilizeaz n urmtoarele situaii clinice:
terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din cursul

diferitelor forme de parodontopatii marginale

umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului
apical
alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii,
traumatisme, etc. necesit o ROG
corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor
tehnici de augmentare a rezervei osoase n implantologia oral
In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se clasific n:

neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen expandat

(PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou
intervenie
resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid poliactic, copolimeri ai
acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i care nu necesit a fi
ndeprtate printr-o nou intervenie
Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas
Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care
confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare,
compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse
care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a
acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele.
Pinii pot fi:
neresorbabili din titan
Frios (Friatec, Germania)
Memfix (Institute Straumann, Elveia)

 Resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)

Resor-Pin (Geistlich, Elveia)

Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare

tisular ghidat:
diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei,
deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei
simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei
prin mijloacele convenionale
simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi
poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii pinilor
Selecia pacienilor candidai pentru a deveni purttori de implanturi
Curs 4
In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost modificat
considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care
urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine
de factori interdependeni nainte s formuleze planul de tratament.
Consultaia iniial
Consultaia iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur
restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este determinat i
evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului. Dac terapia prin
implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul
preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale:

Motivul prezentrii
Istoricul prezentei afeciuni
Istoricul medical general
Statusul dento-parodontal

Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la
Nu-mi place felul n care art la Am
purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport.
Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a
pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu
mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n
timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de
important n diagnostic.

Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuiesc plasate n context.

Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei
persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspectului. Dac ins
deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci acestea se
pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
Istoricul afectiunii curente
Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n
cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie:
Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau
dac a refuzat s se prezinte la un medic
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos
corespunztor
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie
sever a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice
sau a unei tumori
Daca pacientul are o igiena corespunzatoare
Istoricul medical general
O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proceduri
traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia
dentar, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmrirea
osteointegrrii, confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei
gnatologic.
La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care,
coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra
pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia
American de Anestezie:

Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal

Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu
medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient
hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial
normal).

Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau
diabet insulino-dependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu
zi.

 Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV

reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V
cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urmtoarele
24 de ore.
Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n
clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare,
principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Determinarea statusului dentar

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului dentar al
pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare
suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att
fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei
care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de
sac, dispoziia anului paralingual.
Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:

igien bucal deficitar

prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare
neoplasme maxilare sau stri precanceroase
afeciuni ale mucoasei bucale
procese inflamatorii locale
ofert osoas insuficient
pat osos slab din punct de vedere calitativ
status cervico-oro-facial postradioterapie
Evaluarea dinilor restani
Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil
stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei conexiuni
dento-implantare.
Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n
combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii restani
implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei
raportul coroan/rdcin
poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei
prezenta sau absena cariilor

configuraia radicular
aria suprafeei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal

Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i
rotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime,
suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurtor.
Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n
sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens
orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar.
O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un
implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s
tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizarea
unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct mai
aproape de 0.
Dimensiunea coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul
i nlimea stlpului.
Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai
ntinse de contact cu proteza.
Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus
interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroanei
clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea ca
stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea
proximal dintre dinii stlpi.

Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli i

realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale, caviti, puuri,
care au i rol antirotaional.
Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial descimentarea
supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i
suprasolicitarea implantului.
Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai
incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu
lungimea rdcinii implantate n os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra
restaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n timpul funciilor
aparatului dento-maxilar.

 Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul

de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce
poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul forei la
nivelul prghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se
utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1.
Poziia i axul dintelui stlp
Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie:
versiune, extruzie, egresie, egresiune orizontal.
Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului
protetic.
Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp,
recurgerea la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului
natural poate suferi i el modificri de poziie.
Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie
a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la
nivel ocluzal ctre suportul parodontal.
Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea
implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cteva
luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa cu
modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic,
aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn la necesitatea
extraciei dintelui.
Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c este necesar terapia
endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical
de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial al
unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.
Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui de a
rezista forelor care acioneaz asupra lui.
Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura
ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic
suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor
implanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv.
Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al
sprijinului dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face
dificil o intervenie endodontic eventual necesar.
Aria suprafeei radiculare
In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu
att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun
dect dinii anteriori din acest punct de vedere.
Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru
primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin

parodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate

intraalveolar.

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula conform creia

suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal ca valoare cu
suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips.
Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar
inserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafaa radicular
pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu
elasticitate crescut.
Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento-implantar
trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal.
Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o
exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate
duce la compromiterea acestuia.
Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul
ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal.
Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material de
obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care pot
interaciona cu metalul implantului.
Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de
intervenii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni
patogeni situl implantului.
De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp
nainte de inserarea implantului.
Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant.
Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contaminare,
nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora
bacterian sulcular.
Evaluarea cmpului osos primitor de implant
Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea surprize
i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De asemenea trebuie
cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar,
canalul mandibular i gaura mentonier.
Examenul clinic al cmpului osos
Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i
fermitatea esuturilor ce acoper osul.
Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub
mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil
doar prin palpare.

Vom examina predilect urmtoarele zone:

fosa canin
fosetele incisive
sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic)
apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar
protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i
lingual, apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual)
depresiunea fosei sublinguale
creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)
De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul.
Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavorabil
protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi
grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal).
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie
cheratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.
Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea i
calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)

RIO cu reea
Ortopantomografia cea mai important
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat (CT)
Rezonan magnetic nuclear (RMN)
Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (RIO)
RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas, n zona
vizat pentru inserarea implantului.
Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate deosebit la radiaie
(post extirpri de tumori).
RIO cu reea
Tehnica poate reda aproximativ lungimea unui spaiu att timp ct radiaia
incident este aproape perpendicular pe zona analizat i pe reeaua situat lng
filmul dentar.
Lungimea analizat poate fi uor deformat n funcie de unghiul de inciden al
radiaiei, de unghiul dintre film i dinte i de unghiul dintre reea i film.
Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dentomaxilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase.

 Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanele de pe

radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angulaii ale
elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film.
Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul
ortopantomografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut
(5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se
realizeaza din acrilat o gutier care include bilele.

Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se apreciaz

prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie i apoi a
distanei relative de la bil la creasta osoas.
In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele
rmn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu filmul
radiologic.
Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect
cele oferite de ortopantomografie.
Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup
ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism
pentru acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole.
Radiografia lateral
Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosindu-se,
de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dini,
asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel:
diametrul V-O
grosimea corticalei osoase
structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia
Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot
aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.
Tomografia computerizat (CT)
CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitudine
dimensional.
CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei evaluri
tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei simulri 3D a oaselor
maxilare.
In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat i
structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea dimensional
pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i evaluarea precis a
grosimii osului de calitate.

De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice de

importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia
acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt
relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n
care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce
privete aprecierea topografiei sinusului maxilar.
Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate
realiza un model prin metoda CAM.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd
organismul este introdus ntr-un cmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i
anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise
la culoare.
RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de
clare sau nu ofer informaiile dorite.
CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din cazuri
datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab
reprezentate a canalului mandibular.
RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre cantitatea de
esut grsos din osul spongios i cea din interiorul canalului mandibular.
RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau
pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare.
Bilanul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial,
pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie,
raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic.
De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou
modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul parial
programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform
canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice
adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai
viitorii stlpi protetici ai implanturilor.
Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar
anticipa designul unei viitoare suprastructuri.
In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare
prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.

Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:

evaluarea spaiului interarcadic

analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare
examinarea protezelor vechi
numrul i topografia dinilor abseni
studiul temeinic al ocluziei
Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul
fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate
avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz
nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal
maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia
poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de
atrofie centrifug a maxilarului.
De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a
dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine.
Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului
inferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific
suprastructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o
protezare clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul
dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din
dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc. sunt tot
attea elemente de care trebuie inut cont.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii
nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv.

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

Curs 5
Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul I,
care erau ncrcate la scurt timp de la inserare.

ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut

conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura de
specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a dominat anii
1970-1980.

Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la 70% la
mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991).

Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a

implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.
Integrarea tisular a implanturilor

n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. Exist

unii clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de
integrare tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub sau cilindru.
Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular diferit de apoziia direct
de esut osos la suprafaa implantului este sortit eecului.

Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar nepatologic care

funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat), implanturi
lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat.
Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena apoziiei osoase n jurul
implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare este greit.

De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care

sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea
tisular a implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:

1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostal

1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de

la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos
2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de
la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar,
compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele care se transmit
la esutul osos nconjurtor
3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul
esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de esut
colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forele ce
se transmit la corticala osului.
Osteointegrarea (osteoacceptarea)

Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark,

profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut
pn n momentul respectiv.

Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr interpunere de alte

esuturi.

Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar prin punerea n

repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup
cteva luni, timp necesar osteointegrrii.

Criteriile de succes ale unui implant:

1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparen
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub
0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile infecioase,
dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de succes:

Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via limitat,

soarta implanturilor osteo-integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt
stabile i remarcabile.

Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii

histologice i de ultrastructur efectuale la interfaa os/implant, unde a fost evideniat un
spaiu micronic de proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de
integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i epitelioconjunctiv).

Osteointegrarea depinde de:

biocompatibilitatea materialului

designul implantului

textura suprafeei

tehnica chirurgical

condiiile de ncrcare
Biocompatibilitatea materialului

La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz implanturi au

rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i
colaboratorii au formulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan:

Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de

implant

Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili

n diferite ipostaze fiziologice ale organismului

Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile

organismului

Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care trebuiesc

manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan

Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate

echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar fenomene de coroziune galvanic

Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) - este un material a crui

compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori.

Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care
este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan) ale
unor implanturi.

Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca

implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti
mecanice excepionale.
Forma implanturilor

n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a

osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste
este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os.

Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c implanturile urub

ofer rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar.

Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:

Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a

muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care l
regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee
spongioase trabeculare.

Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu influeneaz inseriile

musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis osului
de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios
trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ.

Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi

care s poat realiza o stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile.
Acestea determin geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns
recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar,
implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor.

Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n
exclusivitate musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine).

Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o

densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui
funcie, cea de susinere a dinilor.

Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice

posibilitate adaptativ.

De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni

moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar
cilindric, Biovent, TBR, etc.).
Textura suprafeei

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa implantului

permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul
iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie extrem
de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din
oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din
pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de
oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade considerabil
energia de suprafaa a implantului.

Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce

nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din calusul
iniial.

Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o
ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o
adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor
impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula
mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase.

Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este

determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat,
ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul
implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau
compresa).

Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl. Se

evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile
poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.
Tehnica chirurgical

Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea.

Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n

urma traumei chirurgicale.

Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea

transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care edific interfaa
os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut osos de interpoziie.

Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui sechestru
care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c
principalul factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul
rotativ n cursul preparrii patului osos.

Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura

maxim pe care osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas.

Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul unui minut

pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O temperatur mai mare de 47C

antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de

necroz care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis cteva
concluzii importante:
trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu rcire
intern degaj o cantitate mai redus de cldur

se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor de

detritusuri

se recomand:

pentru foraje iniiale 1500 ture/min

pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu tehnic de foraj

secvenial

filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc 15 ture/min

este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic

diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu degajarea
de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate n funcie de diametrul frezelor
sunt urmtoarele:

1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm

500 700 ture/min pentru freze de 3 mm

200 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiii de ncrcare

Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de stadiul I fa

de cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant.
ncrcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine, spre
deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori
contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).
Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4
luni pentru mandibul, cnd volumul osos este mare.

Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care au stlpul

solizarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice).

Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular, unde poate fi

decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).
Verificarea osteointegrrii

Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic care

trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din
suprafaa implantului.

Metoda este evident imposibil de realizat.

De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.

Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15 zile dup

intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei
provizorii. Urmtoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote
compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.

Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu
un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de stnc.

Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va fi

ndeprtat imediat. Un alt semn bun este considerat linitea clinic a implantului de-a
lungul tuturor etapelor de tratament.

O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul

Periotest. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in
momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele
postoperatorii.

Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este
negativa sau 0.

Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat

prin percuie, iar dac suprastructura a fost cimentat, controlul osteointegrrii se poate
face exclusiv radiologic.

Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n primele 2

sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n acest scop
protezele provizorii joac i rolul de detecie al osteointegrrii.
Osteoconservarea

n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare se aplica

implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsa modalitatea de integrare tisular a
acestor dou tipuri de implanturi este diferit.

Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat la un implant
subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi
termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes
pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, i termenul de integrare periostal
pentru implanturi subperiostale.

Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare

nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest mod de
integrare este o variaie a osteointegrrii.

Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare
tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.
Ligamentul peri-implantar

Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate observa i esut osos,

majoritatea esutului de la interfa este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.

Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar

este diferit structural de acesta. esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o
orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor specific designului implantului i
modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n spaiul tridimensional
implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i rmn constante pe toat
perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).

Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi

dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la suprafaa
implantului, printr-o fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi inserndu-se pe alt
trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este esenial pentru stabilitatea i
longevitatea implantului.

Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n cazul
dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile histologice au
demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei pratii.

Funciile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit ligamentului
peri-implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au
indicat c deformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeei implantului
determin compresie, genernd o sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei
deformate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast
diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea celulelor pluripoteniale n
osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste
celule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul i formeaz o reea
proteic, ce se va calcifica ulterior.
Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scldat de fluidele din alveola
implantar. Forele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acioneaz la
rndul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt mpinse n profunzimea osului,
spre mduva osoas. Sngele din vasele care traverseaz ligamentul peri-implantar este
de asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic similar celui care
apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi
procesul rencepe.
3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate, se
creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.
Integrarea periostal

Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor

subperiostale i este diferit de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.

Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. n

timpul vindecrii periostul va nveli conectorii principali i secundari, proiectnd n os
fibrele Sharpey. Putem astfel afirma c denumirea de implant subperiostal este greit,

deoarece, cu toate c n momentul inserrii implantul este sub periost, dup vindecare
devine un implant intraperiostal.
n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecrii
bontul implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta pe el lucrarea provizorie.

Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea

esuturilor moi rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a fost suturat
corespunztor, pentru a evita apariia dehiscenelor. Punerea n funciune poate fi fcut
dup 3-5 sptmni.

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Curs 6
Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenii
chirurgicale.
Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale (una
de inserare i alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea
bonturilor protetice - dup cteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile trebuiesc fcute respectnd
anumite reguli i condiii de asepsie i antisepsie.
Materiale i dotare minim
Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exist de
obicei condiii standardizate, sau n anumite cabinete stomatologice care la rndul lor
trebuie s beneficieze de anumite condiii minime:

pardoseal electrostatica (linoleum electrostatic)

perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile

unit dentar echipat cu micromotoare

fiziodispenser

surs de lumin UV bactericid

sisteme moderne de aspiraie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica n:

clasice de chirurgie dento-alveolar

specifice
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, deprttoare, decolatoare,
elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cmpuri i
comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie, ciocan, spatule bucale, fuloare,
materiale de sutur, etc.
Dintre materialele specifice enumerm:

truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru

forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lam, cilindru,

urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i portchei, portimplanturi,

dispozitive indicatoare de adncime, implanturi ablon, stlpi analogi, uruburi de
acoperire, etc.
micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare convenionale la care se
amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i micromotoare
destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i sterilizabil, prevzute cu
posibiliti de inversare a sensului de rotaie i cu cuple ce permit viteze reglabile

piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i extern.

Aceste piese funcioneaz n regimuri de turaie variabil de la 1500 la 15 rotaii pe
minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pn la maximum 1:100.
De reinut c toate frezajele osului se fac sub rcire cu jet de ser fiziologic steril
(minimum 50ml/minut) pentru a preveni supranclzirea osului peste 47C (pragul de
tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va
conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi
sortit esecului.
Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia oral
neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral) i anestezia loco-regional.
Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul lungimii zonei de
implantare astfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de alta a
liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru asigurarea unui
interval suficient persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de
vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul
interventiei.

Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deoarece:

a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a leza
astfel nervul alveolar inferior. Anestezia local permite meninerea sensibilitii acestui
nerv, care clinic se manifest prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariia unei
sensibiliti la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului
ales. Anestezia troncular periferic a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi
interpretat greeal, de ctre expert, n situaia lezrii acestui nerv.
b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate
este situat n canalul incisiv, structur descris dar inconstant. Cele mai multe intervenii
se deruleaz sub anestezie local, uneori dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se
poate completa la gurile mentoniere. Anestezia general se utilizeaz ceva mai rar, de
obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale.
Timpii chirurgicali de inserie a implantului urub
Vom descrie n continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste osoase
edentate vindecate i ealonat n funcie de etapele de lucru vom descrie i instrumentarul
adecvat, iar apoi timpii de insertie in alveole imediat post-extractional.
1. Incizia

Dup anestezie, incizia este primul timp operator.

El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se
realiza la dinstan de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct dup
decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai favorabil prepararii
neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-se att gingivomucoasa ct i periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent
cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba
directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de
sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate.
Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor
ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea,
ori lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei
vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de
peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea meziodistala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o
consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n general
comportamentul medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism
excesiv.
Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea
va fi greoaie cu riscul formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de
suprainfecie a plgii i compromiterea interveniei chirurgicale.

2. Marcarea
Marcarea este a doua operaie i const n marcarea locului unde urmeaza a se
insera implantul, avnd rolul de ghidare a instrumentarului de gurire pentru fazele
urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic sau cu taietura transversala.
3. Forarea primar a neoalveolei

Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos, operaiune

care se realizeaz cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu dou tiuri:

Burghiul este confecionat din oel rapid a crui parte activ a fost tratat cu titan.
Acest burghiu nu a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n timpul guririi fcndu-se
extern. Canalele elicoidale uureaz evacuarea achiilor (rumeguului osos).
4. Verificarea paralelismului
Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism,
realizat din oel inoxidabil:

Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura

frezat anterior, extremitatea opus a cuiului de paralelism putnd fi comparat fie cu
dinii vecini (n cazul n care exist) fis cu alt cui cevin sau un implant vecin preexistent.
5. Prelucarea neoalveolei primare
Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei primare,
operaie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a prii active
mai mare dect cel prezentat anterior.
6. Alezarea
Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei spade denumit burghiuspad, prevzut cu rcire intern i format din dou segmente distincte:

partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a

fi inserat

coada adaptabil la piesa unghi

Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz evacuarea
rumeguului osos i a lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat asupra
acestuia.
Contactul burghiului cu pereii laterali ai neoalveolei se realizeaz prin faetele leterale
ale prii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm i 3,2mm n
funcie de diametrul implantului care urmeaz s fie introdus).
7. Teirea cilindric

Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa poriunea
lis (nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu carese face aceast operaie se
numete teitor cilindric:

Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care servete la

ghidarea instrumentului n timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i
cu un canal radial care marcheaz adncimea de lucru.
8. Tarodarea

Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a implantului i

const n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma
unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinilor achietori i la
evacuarea eschilelor osoase.

Elementul importand al tarodului privind achierea este coul de atac realizat sub
un unghi de 40, avnd rolul de centrare i dirijare a tarodului n timpul lucrului. Indat
ce conul de atac execut primele canale elicoidale, n esutul osos se formeaz un cuplu
cinematic urub-piuli. In continuare, dac are loc o micare de rotaie, filetarea decurge
prin autonurubare fr avans forat (ca la nceputul filetrii).

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea mecanic

se folosete o pies intermediar ntre tarod i piesa unghi).


Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual,
lent i cu rcire extern. Pentru tarodare manual n regiunea frontal maxilarse
folosete cheia tubular. In celelalte regiuni se folosete cheia cu clichet.
9. Montarea implantului

Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet sub presiune pentru
antrenarea i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii.

Considernd c implantul este steril n momentul fixrii, minile medicului nu

trebuie s vin n contact direct cu suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa
se pot aduce prejudicii osteointegrrii.

Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un urub cu

cap cilindric i loca hexagonal. Adaptorul este fixat n locul flaconului n care este
introdus implantul. Implantul se introduce n alveol, dup care se ndeprteaz dopul
(considerat de unic folosin).

O dat fixat implantul, cu o cheie hexagonal se desface urubul de prindere al

adaptorului pe implant i se ndeprteaz. Apoi se fixeaz urubul capac de cicatrizare i
se sutureaz muco-periostul cu fire separate atraumatice n scopul de a proteja implantul,
care nu trebuie s comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrrii.

La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz firele de sutur, bolnavul fiind

dispensarizat la ncepul sptmnal, apoi lunar.

Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz mucoperiostul

din dreptul urubului de cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau
tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un urub intermediar ce strbate lungimea
bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu acesta.

Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera

aceasta metoda:

Reduce la minim timpul de lucru al practicianului

Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima

Se reduce timpul de tratament la minim

Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui

ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie,
care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a
sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului
periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului periimplantar)

Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu

mediul septic endobucal

Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa

actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul mucoperiostal

Inserarea implantului imediat postextracional

Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare
celor obinute prin procedura clasic cu condiia respectrii stricte a indicaiilor i a
protocolului operator.
Tehnica

O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia i

plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza
preimplantologic. Este foarte important verificarea masei osoase vestibulare.

Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic.

Dintele trebuie extras ntr-o manier atraumatic i debarasnd zona de extracie de orice
esut patologic (dac exist dubii este de preferat implantul ntrziat cu 6 sptmni),
verificat minuios integritatea pereilor alveolari, analizat i determinat poziia
implantului n raport cu rdcina extras.

Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori
situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii
dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos
si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din
aceasta faza.

Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai mare
dac este posibil.

In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau membrane, dac

diametrul implantului este mai redus dect cel al dintelui natural extras sau dac exist o
dehiscen.
Avantaje

o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului

se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce la

obinerea unui rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional ct i estetic

posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care
resorbia previzibil a crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie

evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare
cantitate de cldur

reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului

Avantaje

mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt ce

conduce la creterea stabilitii i a fixrii

plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii naturale,

ceea ce constituie un avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd
exact cu dintele extras)

constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz

final a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent

conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul

festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai
ales in regiunea frontala

combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul

implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament
Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale
insuficient ndeprtate
alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a
permite implantarea n bune condiii
este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o stabilitate
iniial satisfctoare a implantului