ANEXA la FIAM Nr.

[________/____]

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:

1.

ITM care a nregistrat accidentul:

PENTRU NREGISTRAREA FINALIZRII
Cod jude: [___|___] Nume Jude: ______________________
INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC
B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care a nregistrat accidentul de munc):
1. Denumire
angajator:
ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:
2. Judeul: [__|__] [_____________________] 3. Cod UNIC*: [________________________] 4. Localizare geografic: [__|__|__]
*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic se va
nscrie Codul Numeric Personal

5.
Localitatea:

6. Cod POTAL:

[________________]

7. Strada:
9. Bloc:
16.
Tel:

8.Nr:
10.
Scara:

11.
Etaj:

12.
Ap.:

17.Interi [______
or:
]

[_____][___________]

13.
Sect.:

[_____]
[____________]

14.Fax:

[______]

15.Interfon:
[______]

18. Adres e-mail:

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):

1. Tip
Angajator:

Unitate
principal:

2. Forma Juridic:*
*) Se va completa
forma juridic
bifndu-se doar o
singur csu.

SA

Subunitate:

Sucursal: Agenie:

Filial:

Reprezentan:

Alte tipuri:

OC2

Cooperativ de consum

OC3

Cooperativ de credit

SCS

Societate pe Aciuni
Societate cu Rspundere
Limitat
Societate n Comandit Simpl

Societate agricol

Societate n Nume Colectiv

SAG

SNC

OSL

RA

Regie Autonom

ALT

OC1

Cooperativ meteugreasc

SCA

Organizaie cu Scop Lucrativ

Alt form juridic (unitate economic,
cultural, social, obteasc fr form juridic
expres)
Societate n Comandit pe Aciuni

SRL

Capital social integral de stat

3. Forma de
proprietate:

Punct de lucru:

Capital social de stat peste 50%

Capital social privat peste 50%

Capital social integral privat romnesc sau romnesc i strin

Proprietate cooperatist
4. Denumire angajator
tutelar:
5. CNP/CUI angajator
tutelar:

[_______________________________]

Proprietate obteasc
Proprietate integral strin
Proprietate public de interes naional i
local
Alte tipuri de capital

6. Judeul angajatorului
tutelar

[__|__]

[__________________]

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de

munc):

1. Activitatea economic
principal*:

Diviziune
a:
[__|__]

3. Activitate ec.implicat
accidentat*:

Grupa:

[__|__|__]

Clasa: [__|__|__|
__]

4. Alte activit. economice ale

ag.ec.*:

Diviziune
Grupa:
a:
[__|__]
[__|__|__]
Diviziune
Grupa:
a:
[__|__]
[__|__|__]
Diviziune
Grupa:
a:
[__|__]
[__|__|__]
Diviziune
Grupa:
a:
[__|__]
[__|__|__]
Diviziune
Grupa:
[__|__]
a:
[__|__|__]

2. Nr. angajai :

[__|__|__|__|
__]

5. Dimensiunea intreprinderii :
0 angajai

500 Angajai sau mai

mult

1-9 angajai

Nr. Necunoscut de
angajai

10-49 angajai

50-249angajai 3

250-499
angajai

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

E. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. Numele:
2. Prenumele
(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

3. Cod numeric personal:

[___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___]
(nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

F. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data producerii accidentului:

ziua:

[__|__]

luna:

[__|__]

G. DATE DESPRE FINALIZAREA INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC (ITM):

anul: [___|___|___|___]

1. TIP ACCIDENT (la finalizarea ITM):

2. Data nceperii incapacitii

INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC:

ziua:

[__|__]

3. Data terminrii incapacitii:

ziua:
[__|__]
4. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate:
6. Modalitate de terminare a ITM:

Reluare:

luna:

[__|__]

luna:

[__|__]

[__|__|__]

MORTAL:

( *) Se va bifa csua corespunztoare

tipului accidentului)

anul: [___|___|___|___]
anul: [___|___|___|___]
5. Din care cte zile de spitalizare?
Deces:

[__|__|__]
Invaliditate:

(n cazul ncadrrii accidentatului ntr-un grad de INVALIDITATE se vor completa informaiile de la poziia 7)

7 Grad INVALIDITATE:

GR.I

GR.II Gr.III

8. Nr. decizie INV:

[________] Data: [_____/______/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

Semntura conductorului unitii (angajatorului)

Semntura inspectorului de munc care a verificat

formularul

L.S.

Data:______________

Data:______________