OFICIUL TERITORIAL ____________

al Consiliului Naional pentru Asistena

Juridic Garantat de Stat
CERERE
de acordare a asistenei juridice calificate garantate de stat
Data solicitrii:___________________________ ora solicitrii: ____________________________
Solicitantul: ______________________________________________________________________
(numele, prenumele)
Datele de contact:__________________________________________________________________
(domiciliul sau reedina, telefon de contact)
________________________________________________________________________________
Beneficiarul asistenei juridice: _______________________________________________________
(numele, prenumele, patronimicul)
Data naterii a beneficiarului asistenei juridice:__________________________________________
(data, luna i anul naterii)
Datele de contact:__________________________________________________________________
(domiciliul sau reedina, telefon de contact)
________________________________________________________________________________
Forma asistenei juridice solicitate:_________________ tipul cauzei: ________________________
(calificat, de urgen)
(penal, contravenional, civil)
Temeiul juridic __________________________________________________________________
(articolul i aliniatul din actul normativ)
Timpul, locul i aciunea procesual preconizat:_________________________________________
________________________________________________________________________________
Numele avocatului solicitat: _________________________________________________________
(se indic dup caz la discreia solicitantului)

Semntura solicitantului:____________________________________________________________