DECLARAIA-TIP cu

privire la venituri
Subsemnatul, ______________________________________________________________________________________
(Numele, prenumele, domiciliul, codul personal)

declar, pe propria rspundere, c mpreun cu:

persoanele cu care locuiesc n comun, in gospodrie n comun i am un buget comun:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
am urmtoarele venituri obinute, ncepnd cu___________________20____pn la_______________20____, obinute ncepnd
cu________________20_____pn la________________20_____:
Tipul venitului
1. Venitul obinut din munca retribuit (confirmat prin certificate)

Mrimea venitului

2. Venitul obinut din activitatea de antreprenoriat, inclusiv veniturile de la nchirierea

bunurilor mobiliare i imobiliare (confirmat prin declaraia anual pe venit a persoanei
fizice, pe ultimul an, cu tampila organului fiscal local, care confirm faptul depunerii
declaraiei)

3. Veniturile din producia agricol sau zootehnic a gospodriilor rneti (de

fermier) i a gospodriei casnice auxiliare (confirmate prin certificate)

4. Veniturile obinute din activitatea notarial, de avocat i mediere (confirmate prin

certificate)

5. Prestaiile sociale (pensii, burse, alocaii, pli compensatorii, ajutor material, pensie
alimentar) (confirmate prin certificate)

6. Venituri ce nu provin din munca retribuit

Certificatul privind componena familiei;

Certificatul de la locul/ locurile de munc cu privire la veniturile lunare, obinute n ultimele 6 luni;
Certificatul de la Casa Naional de Asigurri Sociale cu privire la indemnizaiile sociale lunare.
Declar c informaia comunicat n prezenta Declaraie corespunde cu realitatea. n cazul n care se va depista c
informaia comunicat de mine n prezenta Declaraie este fals sau dac, dup comunicarea acestei informaii, starea mea
financiar se va mbunti, astfel nct eu a fi privat de dreptul s beneficiez de asisten juridic calificat garantat de stat, m
oblig s recuperez toate cheltuielile suportate de ctre avocat n legtur cu acordarea respectivei asistene juridice calificate
garantate de stat.
Data:__________________________

Semntura:__________________