ABCESUL PULMONAR

MEDICINA GENERALA, ANUL IV

DEFINITIE
Abcesul pulmonar(AB) este forma comuna a supuratiilor
parenchimului pulmonar, caracterizat
- morfologic prin focare circumscrise de inflamatie
supurativa cu evolutie spre necroza si escavare,
- clinic prin bronhoree purulenta, deseori fetida.
EPIDEMIOLOGIE
- incidenta redusa considerabil in era antibiotica
- Romania : 3000 cazuri annual
letalitate = 1-2%ooo

AB sunt de doua tipuri:

1. primitive: - pe teritorii pulmonare indemne
- etiologie: bacterii anaerobe
2. secundare:
- complicatii ale unei leziuni locale preexistente (CBP, corpi straini,
chisturi) sau
modalitati evolutive ale pneumoniilor cu Stafilococ, Klebsiella,
Pseudomonas
- etiologie: bacteriile aerobe - rol dominant
AB pot fi:
- unice
- multiple
- forma particulara = pneumonia necrotizanta/pneumonia supurativa:
diametrul cavitatilor abceselor < 2 cm.

ETIOLOGIE

Germeni anaerobi
- predominanti in prezenta aspiratiei ca mecanism principal
- 50% din cazuri : flora strict anaeroba
- flora anaeroba polimicrobiana:>2-3 specii
- AB primitiv : 80-90% din cazuri - flora comensala a cavitatii
bucale:
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Veilonella
Streptococii microaerofili
Clostridium

ETIOLOGIE

Germeni aerobi
frecvent: - Staphylococcus aureus
- Klebsiella Pneumoniae: >25% din pneumonii
- Pseudomonas
- Enterobacter
- Serratia
mai rar: Actinomyces
Legionella
Nocardia
foarte rar, HIV +: Rhodacoccus
Pneumocystis carinii
exceptional: micoze
paraziti

MORFOPATOLOGIE

3 faze de evolutie anatomoclinica:

- de constituire: alveolita fibrinoleucocitara supurata
- de vomica: stadiul purulent si de evacuare a puroiului
- de focar deschis: stadiul cavitar cu nivel de lichid

AB acut initial, o colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar

densificat inflamator;
- dupa drenajul bronsic, - cavitate cu perete intern
anfractuos acoperit de magma purulenta inconjurata de tesut
inflamator necrotic;
- vasele din jur cu leziuni de
tromboza produse prin inflamatie, bronhiile edematiate.

AB cronic: - perete cu un grad mai inaintat de organizare fibroasa

- cronicizarea remanieri anatomice extinse, interesand
un lob sau intregul plaman, care devin sediul unei pneumonii
supurative, cu aspect de densificare retractila pluriexcavata.

PATOGENEZA
In formarea AB intervin urmatorii factori:
- aspiratia
- deficite de aparare ale gazdei
- sursa infectiei
Sursele infectiei sunt predominant endogene.
Agentii etiologici: flora aeroba si anaeroba ce colonizeaza in
mod natural cavitatile naturale ale organismului.
Vehicularea germenilor in parenchimul pulmonar se face prin :
1. aspiratie din caile aerodigestive superioare
2. diseminare hematogena din focarele extrarespiratorii
3. propagarea prin contiguitate (ex. de la plagi toracice
infectate)

Aspirarea continutului bucofaringian in plamani este favorizata

de conditii care altereaza mecanismul tusei si al deglutitiei ca:
- alterari ale starii de constienta (narcoza, coma, ebrietate,
epilepsie, accidente vasculare cerebrale, etc)
- boli esofagiene, afectari ale nervilor cranieni, varsaturi
incoercibile
- interventii chirurgicale din sfera ORL, abdominala sau
stomatologica
In cazuri rare AB apar prin diseminare hematogena din focare
extrapulmonare (in cadrul unei stari septice)
Sansa ca aceste mecanisme sa dea nastere AB creste in conditii
care compromit apararea antiinfectioasa a organismului:
- diabet zaharat
- ciroza hepatica
- neoplazii in stadiul avansat
- corticoterapie, terapie imunodeprimanta

TABLOUL CLINIC

Variaza in functie de - boala asociata

- mecanismul de producere

Boala incepe la cateva zile de la inhalarea materialului

infectant

Se pot individualiza trei faze distincte in evolutia abcesului

pulmonar:
- I faza - de constituire
- a II-a faza - de deschidere bronsica
- a III-a faza - de supuratie deschisa.
Fiecare dintre fazele enumerate are o simptomatologie
proprie.

Faza de constituire
Debutul variabil :
- pseudogripal
- septicemic
- total nesugestiv
- cel mai frecvent: al unei pneumonii acute:
- febra inalta
- alterarea starii generale
- frisoane repetate
- junghi toracic intens,rezistent la trat. antalgic
- dispnee
- tuse neproductiva
In zilele urmatoare se constata:
- febra neregulata prezentand oscilatii mari
- starea generala foarte toxica
- junghiul toracic persista cu aceeasi intensitate
- dispneea cu caracter polipneic se accentueaza

Faza de deschidere bronsica

Debuteaza cu:
- hemoptizie;
- schimbarea caracterului tusei, care devine intens
productiva cu expectoratie abundenta sero-muco-purulenta,
obisnuit avand un miros fetid
- sputa se poate elimina:
fractionat, in cantitati de ordinul zecilor de mililitri
(vomica fractionala)
la intervale apropiate, in cantitati mari (vomica
numulara)

Faza de supuratie deschisa

de lunga durata, cu perioade de acalmie

Manifestarile clinice generale prezente:
- frisoane
- transpiratii
- scadere ponderala
- anorexie
Caracteristice pentru aceasta faza sunt:
- febra neregulata, in concordanta cu posibilitatea de
drenare prin expectoratie a colectiei purulente: drenajul
eficient determina scaderea febrei
cresterea paralela a febrei si expectoratiei indica
extensia procesului supurativ, in timp ce scaderea lor
paralela indica o evolutie favorabila
- tusea productiva cu expectoratie:
1. cu miros fetid, daca exista flora anaeroba
2. abundenta (200-300 ml/24 h)
3. cu caracter mucopurulent / uneori hemoptoic /
hemoptizie
4. cu stratificare caracteristica in vas.

EXAMENUL OBIECTIV
necaracteristic.
poate evidentia:
- sd.de condensare cu raluri crepitante si subcrepitante si/sau
suflu tubar
- sd.cavitar
- absenta oricaror semne fizice

EXAMENE PARACLINICE

Examenele paraclinice sunt:

1. biologice
2. radiologice
3. endoscopice

1. Biologice
Hemograma : leucocitoza (20-30000/mm3) cu devierea spre
stanga a formulei Arneth-Schilling
Examenul sputei: - numeroase leucocite alterate
- fibre elastice (absente in bronsiectazie)
- cristale de acizi grasi
Examenul bacteriologic: flora microbiana, cu cultura si
antibiograma
Eliminarea florei contaminate a sputei se face prin:
- decontaminare chimica(bk), fizica, pentru aerobi
- scurtcircuitarea pasajului orofaringian prin punctie transbronsica,
punctie transtraheala si/sau aspirat bronsic protejat

2.Examenul radiologic

Examenul radiologic
- in faza de constituire: opacitate difuza, imprecisa sau relativ
difuza, necaracteristica.
- in faza de supuratie deschisa: imaginea patognomonica
hidroaerica inconjurata de o zona de condensare; aspectul
cel mai frecvent este de imagine cavitara cu contur gros, cu
ax vertical mare si nivel lichidian orizontal .

Abcesele pulmonare sunt localizate tipic

- in segmentele bazale ale lobilor inferiori
- segmentul superior al lobului inferior
- segmentele posterioare ale lobilor superiori, analog cu
localizarea pneumoniilor de aspiratie

Abcesele sunt unice sau multiple.

Aspectul radiologic al abcesului pulmonar pe

radiografia de fata si profil

Aspectul CT al abcesului pulmonar

Abces in segmentul
anterior al lobului superior
drept

Pleurezie-Abces

In abces lungimea liniei de

nivel este egala pe
imaginea de fata cu cea de
profil.

In pleurezie inegale

3. Bronhoscopia
Indicatii:
1. Prezentare atipica:
- absenta febrei;
- leucocite<11000/mm3 ;
- absenta simptomelor sistemice;
- evolutia fulminanta;
- absenta factorilor predispozanti pentru aspiratie;
- localizarea atipica a abcesului.
2. Lipsa de raspuns la tratamentul antibiotic
3. Prezenta de adenopatii mediastinale
4. Suspiciune de neoplasm bronhopulmonar
5. Suspiciune de corp strain.

FORME CLINICE PARTICULARE

Abcesul pulmonar primitiv (bronhogen, de aspiratie)forma clinica cea mai obisnuita, cu tabloul clinic descris

Pneumonia necrozanta
- supuratie difuza care cuprinde un lob / intregul plaman, cu
germeni anaerobi
- forma grava, cu letalitate ridicata (20%), caracterizata prin
leziuni cu tendinta extensiva si focare multiple de necroza
si excavatie
- tablou clinic grav - sputa fetida
- radiografia pulmonara: opacitati difuze cu multiple cavitati
de diverse dimensiuni si forme (multicentrice)
- evolutie spre cronicizare (pioscleroza)

Pneumonia neexcavata cu germeni anaerobi

- tablou clinic asemanator unei pneumonii banale si care
nerecunoscuta ar evolua cu mare probabilitate catre abcedare.
- prezumtia diagnostica este data de anamneza: existenta unor
situatii ce au putut favoriza aspiratia bronsica (stare
comatoasa, paralizii etc.).
- diagnostic stabilit de examenul bacteriologic pentru
anaerobi.
- se caracterizeaza prin focare pneumonice localizate in
segmentele bazale ale lobilor inferiori, fara necroza
evidentiabila radiologic, fara expectoratie fetida si cu evolutie
acuta.

Supuratii pulmonare secundare cu anaerobi

in cazuri rare infectii cu germeni anaerobi se pot grefa pe
leziuni pulmonare preexistente (infarcte, leziuni tuberculoase
active sau inactive suprainfectarea unei caverne TBC,
bronsiectazii)

Abcesele pulmonare metastatice (hematogene)

- evolueaza in cadrul unor septicemii, embolii septice cu punct de
plecare cordul drept, tromboflebitele cu suprainfectie
- cel mai frecvent multiple si avand sediul periferic.
- incidenta in scadere datorita tratamentelor eficace profilactice (ale
focarelor infectioase de origine).
- germenii anaerobi sau aerobi (streptococ, Klebsiella, stafilococ
etc.);
produse de bacterii piogene aerobe, in special stafilococul
- tablou clinic grav (in contextul bolii de baza):
- dispnee
- dureri toracice
- sputa uneori lipseste, dar cand este prezenta releva
agentul cauzal
- raluri umede
- Rx.:-multiple opacitati bilaterale, care ulterior excaveaza
-adesea cavitati fara nivel de lichid / pneumatocele, periferice
-colectii pleurale mici uni/bilaterale
- hemoculturi pozitive de regula
- tratamentul: oxacilina (6-8 g/zi)+gentamicina (240 mg/zi)
conform antibiogramei+trat.sursei de infectie
-

Pneumonii cu germeni aerobi

- cu mare tendinta la necroza si supuratie: Stafilococ,
Pseudomonas,
Proteus

Abcese pulmonare amoebiene

- evolueaza de regula pe un teren imunodeprimat

Chist hidatic pulmonar

- asimptomatic pana la deschiderea lui in bronhii si
suprainfectare
-Rx.:imagine hidroaerica cu contur bine delimitat
-dupa deschidere: reactia Cassoni poate fi negativa

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv

Se pune pe anamneza, manifestarile clinice si explorarile

paraclinice.
In perioada de debut, abcesele pulmonare nu pot fi diferentiate
de pneumopatiile acute comune.
Elementele de suspiciune
- prezenta conditiilor favorizante ale aspiratiei bronhogene,
- caracterul mai sever al simptomelor,
- leucocitoza foarte crescuta,
- uneori fetiditatea halenei.
Diagnosticul clarificat dupa evacuarea abcesului,
aparitia bronhoreei purulente
decelarea imaginii hidroaerice
radiologic
Un element important de diagnostic: incrucisarea curbelor de
temperatura si volumului sputei in cursul episoadelor de
retentie si evacuare a abceselor.

Diagnostic diferential

-TBC pulmonara cavitara

-neoplasm pulmonar excavat
-empiem cu fistula bronsica
-bule sau chisturi pulmonare infectate
- bronsiectazia

COMPLICATII

Hemoptizia
Gangrena pulmonara
Septicemia
Abcese metastatice
Empieme pleurale
Piopneumotorax
Bronsiectazii
Tuberculoza pulmonara
Insuficienta cardiopulmonara

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia sub tratament adecvat al abcesului: vindecare in 26 saptamani.

Numarul abceselor ce evolueaza spre cronicizare: in
scadere datorita diagnosticului mai precoce si a terapiei
antibiotice sustinute.
Cronicizarea se produce in cazurile in care
- tratamentul a fost inceput tardiv si/sau nu a fost cel
optim
- din cauza obstructiei bronhiei de drenaj.

TRATAMENT

Principalele obiective:
- distrugerea florei bacteriene patogene;
- drenajul focarului pulmonar si al empiemelor;
- ablatia chirurgicala a leziunilor cronicizate;
- inlaturarea cauzelor primare ale supuratiilor pulmonare
secundare.

Tratamentul medicamentos

Penicilina G 10 mil./zi timp de 3-6 saptamani

In functie de evolutia clinica, se asociaza inca un antibiotic:
-pentru flora anaeroba: Metronidazol 2 g/zi
si/sau
-pentru bacilii gram negativi Gentamicina 3-5 mg/kg/zi.
Medicatie cu spectru larg vizand flora anaeroba:
Clindamicina 2,4 g/zi, 3-4 prize
Amoxicilina + clavulanat
Medicatie cu spectru larg vizand flora aeroba si anaeroba:
Carbenicilina 6-30 g./zi i.v.
Ticarcilina15 g/zi i.v.
Piperacilina 12 g/zi i.v.
Eficienta: ameliorarea simptomelor dupa 7 zile de tratament

Drenajul focarelor supurative

Trebuie asigurat sistematic, indiferent de cauza si sediul

procesului morbid;
Drenajul de postura
- previne retentia puroiului in focare,
- reduce focarele septice,
- faciliteaza actiunea chimioterapiei antibacteriene.
In cazul coexistentei unui empiem pleural este obligatorie
punctia pleurala evacuatorie si spalatura pleurala cu ser
fiziologic urmata de chimioterapie generala si locala.
Empiemele greu evacuabile prin punctie, datorita
topografiei sau inchistarii, trebuie drenate chirurgical
(pleurotomie cu drenaj).

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat in abcesele pulmonare

cronicizate dupa minim 3 luni de tratament medical ineficace.
Interventiile practicate
- cel mai frecvent sunt rezectii lobare
- mai rar rezectii segmentare, plurisegmentare sau
pulmonare.

Care este momentul optim pentru

interventia chirurgicala?

Absenta fenomenelor clinice acute;

Stabilizarea bronhoreei purulente la un nivel cat mai redus;
Functia cardiorespiratorie compatibila cu interventia
proiectata si absenta tarelor organice.

Tratamentul abceselor pulmonare secundare

Tratarea infectiei + tratarea boalii de baza