Curs 6.

SANATATEA MINTALA IN COMUNITATE

I.

Preambul

Raportul anual (2001) al Organizaiei Mondiale a Sntii arat c tulburrile psihice sunt o
important surs de disabiliti, cinci din primele 10 poziii ale ierarhiei bolilor n funcie de
capacitatea de a genera disabiliti fiind ocupate de tulburri psihice. Prevalena pe via a
acestor boli este de aproximativ 33% ceea ce nseamn c unul din trei oameni va avea, la un
moment dat, pe parcursul vieii, o tulburare psihic diagnosticabil prin criterii internaional
acceptate. Prevalena pe 6 luni este de aproximativ 20%. Chiar dac n Romnia nu dispunem de
studii epidemiologice recente (pentru c sunt foarte costisitoare) nu exist nici un motiv pentru a
crede c ne situm sub acest nivel considerat teoretic. Dimpotriv, exist suficiente indicii care
sugereaz, n ultimul deceniu, valori semnificativ mai mari (n raport cu media european):
deteriorarea general a strii de sntate a populaiei, expansiunea abuzurilor i a dependenelor
de substane psihoactive, creterea ratei suicidului, suprasaturarea cu factori de stres a societii
(declin economic, creterea omajului, scderea nivelului de trai), expansiunea
comportamentelor agresive i violente, etc.
Importana problemei este subliniat i de faptul c, spre deosebire de marea majoritate a bolilor
somatice, o boal psihic prezent la o anumit persoan reprezint o surs de alterare a
echilibrului microgrupului social (familial, profesional) n care aceast persoan triete. n
evaluarea costurilor economice ale tulburrilor psihice se estimeaz c raportul ntre costurile
globale i costurile directe (legate de asistena medical) este de aproximativ 9 / 1, ceea ce
nseamn c intervenia societii trebuie s fie preponderent preventiv. De pild, studii foarte
recente demonstreaz c n majoritatea rilor europene costurile globale ale alcoolismului sunt
mai mari de 1% (pn la 5% !) din PIB.
n afar de datele de prevalen ale unor tulburri psihice constituite (deci cu spaiu nosografic
clar delimitat prin criterii internaionale de diagnostic) exist i categoria simptomelor izolate,
estimat la 18-20% ca prevalen punctual. Opinia actual este c trebuie intervenit nc din
acest stadiu larvat de boal.
ngrijirile de sntate mintal n Romnia se concentreaz, n prezent, n spitalele de psihiatrie i
sunt subordonate unui model excesiv biologizant. Oarecum paradoxal, numrul de paturi de
psihiatrie este printre cele mai sczute din Europa (76,1 paturi la 100000 de locuitori). Nu exist
dect o comunicare formal ntre unitile cu paturi i cele ambulatorii, continuitatea ngrijirilor
se limiteaz adesea la continuitatea administrrii unui anumit medicament psihotrop, nu se poate
vorbi despre o anume specializare, nu exist conceptul de echip terapeutic i cu att mai puin
acela de ngrijiri comunitare. n opinia public persist imaginea negativ a bolii psihice, a
purttorilor acestor boli, a spaiilor de ngrijire i chiar a celor ce o ngrijesc.
n aceste condiii necesitatea unei reforme este de domeniul evidenei. Aceast reform nu s-a
fcut din cel puin 3 motive:

lipsa unei viziuni i a unei strategii la nivel central

lipsa resurselor financiare

1

lipsa coeziunii i a unei determinri autentice la nivelul profesionitilor de sntate mintal.

Ministerul Sntii i propune adoptarea unei politici n sntatea mintal, politic pe care o
prezentm n continuare.
II. Viziune, valori si principii
Viziune
Ministerul Sntii i propune s furnizeze servicii de sntate mintale accesibile, de calitate i
bazate pe nevoile existente, ntr-un mediu ct mai puin restrictiv precum i programe
acoperitoare de promovare, prevenire i educaie n sntate mintal.
Valori i principii de organizare ale reformei sistemului de ngrijiri
Valoarea esenial care st la baza realizrii acestei strategii este respectul pentru drepturile
omului i respectarea demnitii umane.
Trecerea de la sistemul tradiional de ngrijiri la unul care pune accent pe integrarea persoanei n
comunitate implic acceptarea unui set de valori explicite, acestea sunt:
1. Responsabilitatea echipei comunitare presupune responsabilitatea pentru persoana cu
probleme de sntate mintal la orice moment, indiferent dac aceasta se gsete ntr-o facilitate
de ngrijire (spitaliceasc, centru de zi, centru de reabilitare etc.) sau n comunitate. A avea
aceast responsabilitate este un lucru dificil, deoarece persoana frecventeaz numeroase uniti
de ngrijire, nu are o constan profesional i dispune de resurse n general limitate de trai
independent. Responsabilitatea pentru persoanele cu probleme de sntate mintal se ncadreaz
unei logici de cuprindere geografic i se operaionalizeaz dup o prealabil evaluare a
nevoilor populaionale din aria de cuprindere dat (pentru evaluarea problemelor existente n
comunitatea deservit i identificarea posibilelor soluii de ntmpinare a acestora).
2. Participarea comunitii comunitatea deservit de un sistem integrat de ngrijiri de sntate
mintal particip la deciziile i coordonarea acestuia. n general, implementarea unor programe
comunitare de ngrijiri de sntate mintal s-a confruntat la nceput cu o rezisten crescut a
comunitii de a-i asuma i de a susine aceste iniiative. Aceste rezerve ale comunitii se
datoreaz pe de o parte atitudinilor negative care mai persist n legtur cu boala mintal, dar i
faptului c implementarea programelor s-a fcut iniial fr consultarea comunitilor.
Actualmente, n consiliile directoare ale sistemelor de suport comunitar sunt invitai s participe
lideri politici i persoane marcante din comunitate, precum i orice persoan care poat s aib
un statut de lider informal (n special lideri ai comunitilor etnice sau religioase). Tendina
actual n sistemele funcionale de ngrijiri de sntate mintal este aceea de a realiza planul de
servicii cu sprijinul reprezentanilor comunitii. Realizarea planurilor de servicii se face dup o
prealabil educare a participanilor asupra sistemului de ngrijiri, precum i de informare asupra
resurselor disponibile, asupra prevederilor legale i de funcionare practic a unitilor de
ngrijire din sistem. Planul de servicii pentru o populaie dintr-o anumit arie de cuprindere se
realizeaz nu numai prin consultri cu liderii comunitari, ci i printr-o prealabil analiz a
nevoilor populaionale i dup o consultare cu reprezentai ai beneficiarilor i familiilor lor.
3. Accesibilitatea serviciilor accesibilizarea serviciilor presupune toate mecanismele puse n
joc pentru ca persoanele care au nevoie de ngrijiri s cunoasc serviciile din comunitate i s
2

fac uz de acestea. n primul rnd, accesibilizarea unui serviciu presupune o locaie spaial uor
de localizat i de atins, precum i o accesibilitate lingvistic acolo unde exist minoriti
etnice/lingvistice, serviciul va cuprinde n echipa sa terapeutic persoane aparinnd respectivei
comuniti. Accesibilizarea serviciilor presupune i angajarea echipei terapeutice n aciuni
sociale, care implic campanii de promovare a serviciilor, intervenii care s creasc ansa ca
persoanele care au nevoie de tratament s beneficieze ntr-adevr de acesta, cutarea unor soluii
de asisten locativ mai ieftin, precum i gsirea unor oportuniti i soluii pentru reinseria
profesional. Pentru a realiza aceste obiective, echipa terapeutic trebuie s se angajeze activ n
aciuni i campanii de reducere a stigmatizrii persoanelor cu probleme severe de sntate
mintal.
4. Echilibru ntre componentele sistemului fiecare component a sistemului trebuie s fie n
echilibru cu celelalte, astfel nct persoana n dificultate s poat beneficia de ngrijiri, indiferent
de nevoile ei. A realiza un echilibru ntre componente unui sistem comunitar este un lucru dificil
din mai multe puncte de vedere. n primul rnd, serviciile publice, private i neguvernamentale
pot s propun programe care n fond nu fac nimic altceva dect s dubleze oferta, lsnd
componente de servicii sub- sau nedezvoltate deloc. n al doilea rnd, existena unor
profesioniti, echipe de profesioniti sau grupe de consumatori care se angajeaz activ n
dezvoltarea unui anumit sector al sistemului poate s aib ca rezultat subdezvoltarea unor alte
sectoare prin alocarea preferenial de resurse umane i materiale. Pentru a asigura echilibrul
ofertei de servicii, fiecare sistem de suport comunitar necesit un management centralizat care s
aloce resursele n funcie de nevoile reale ale beneficiarilor.
5. Continuitatea ngrijirilor n mod ideal, continuitatea ngrijirilor nseamn ca fiecare
consumator beneficiaz de servicii de la aceiai profesioniti pe tot parcursul ngrijirii sale.
Serviciile de sntate mintal tind s fie compartimentalizate, iar transferul informaiilor despre
evoluia, tratamentele i nevoile beneficiarilor se face uneori anevoios, datorit birocraiei
crescute i aspectelor legate de confidenialitate n transmiterea informaiilor. Alternativa cea mai
eficient este aceea a managementului de caz. Managerul de caz ideal are att rol de susintor al
consumatorilor (prin aciuni de advocacy), de manager de sistem, prin integrarea tuturor
informaiilor despre serviciile i programele disponibile n teritoriu, precum i de terapeut. Pentru
a-i ndeplini aceste obiective, managerul ar trebui s aib o ncrctur de cazuri redus,
deservind n mod ideal maximum 15 clieni.
6. Alternative minimal restrictive alternativele minimal restrictive presupun tratarea
persoanelor cu probleme de sntate mintal n uniti de ngrijire care s interfereze ct mai
puin cu drepturile lor civile i cu participarea lor la viaa comunitar. n aceast ordine de idei,
spitalizarea va fi indicat numai atunci cnd este strict necesar, fie datorit riscului de auto- sau
heteroagresivitate, fie datorit necesitii aplicrii unor tratamente sau investigaii speciale.
7. Accentul pe reabilitare interesul pentru reabilitare este dublu. n primul rnd, politicile de
dezinstituionalizare grbite ale anilor 70 au aruncat n strad muli psihotici cronici, al cror
risc de deteriorare a funcionrii este foarte rapid n comunitate. De asemenea, ntrzierea
demarrii procesului reabilitativ dup debutul maladiei aduce cu sine o cretere a potenialului de
dizabilitate. Apariia noilor generaii de neuroleptice, cu efecte secundare considerabil mai
puine, favorizeaz de asemenea procesul de reabilitare. Principalul punct de greutate al
procesului reabilitrii ar trebui s fie inseria sau reinseria profesional, precum i mbuntirea
abilitilor funcionale.
3

8. Specializare a ngrijirilor asigurarea unor servicii care s deserveasc un anumit tip de

patologie sau care s ofere un anumit tip de ngrijire. n Romnia, la un nivel momentan
neoficial, sunt recunoscute sub-specializri cum ar fi geronto-psihiatria, psihiatria comunitar,
psihiatria legal, psihoterapia sau tratamentul adiciilor, dar nu exist prevederi legale care s
statuteze aceste supracompetene sau profesii n sine (cum este cazul psihoterapiei). Unitile de
ngrijire, cu rare excepii, sunt de tip "psihiatrie general", alturnd clieni cu patologii i
niveluri de funcionare psiho-social diferite.
9. Implicarea beneficiarilor i a familiilor acestora n procesul de ngrijire oferta actual a
sistemului de ngrijiri de sntate mintal este, n mare msur, sub controlul psihiatrului.
Consultarea beneficiarilor, a familiilor acestora, sau a formelor asociative constituite sub egida
implicrii consumatorilor de servicii de sntate mintal, sunt aciuni deloc uzuale n practica
zilnic. Dezvoltarea unor sisteme de ngrijiri care urmresc o integrarea comunitar optim
implic un parteneriat activ ntre profesioniti i utilizatorii de servicii n domenii cum ar fi:
aciuni sociale comune, consultarea consumatorilor n ceea ce privete furnizarea de servicii,
dezvoltarea noilor servicii sau restructurarea celor existente, implicarea familiilor sau comunitii
n procesul de ngrijiri, sprijinirea iniiativelor de ntr-ajutorare i suport comunitar etc.
10. Centrarea pe probe a practicii clinice i comunitare o serie de iniiative i tehnologii n
domeniul sntii mintale i-au dovedit, n momentul de fa, fie ineficiena, fie faptul c sunt
extrem de costisitoare n comparaie cu proceduri sau servicii alternative. Stabilirea unor
standarde de calitate pentru serviciile de ngrijiri i asisten i importarea i adaptarea unor
tehnologii i formule de organizare care i-au dovedit eficiena i efectivitatea trebuie s
reprezinte o prioritate a organizatorilor reformei.

III.

Scop i obiective

Scop: scderea morbiditii datorit bolilor psihice i ameliorarea parametrilor de sntate

mintal la nivelul ntregii populaii.
Obiective:
a. reformarea sistemului de ngrijiri n sntatea mintal;
b. reducerea factorilor de risc i de vulnerabilizare pentru boala psihic;
c. realizarea unei poziionri superioare a conceptului de sntate mintal n sistemul de valori
al societii romneti.
Ultimul obiectiv, de a crui atingere depinde ntr-o bun msur realizarea celorlalte dou,
impune un scurt comentariu. Exist cteva idei simple care definesc clar importana sntii
mintale. Aceste idei trebuie cultivate cu grij i responsabilitate n societatea romneasc:

Nu exist sntate fr sntate mintal.

Sntatea mintal este o dimensiune a calitii vieii i o resurs pentru o dezvoltare pozitiv.

Fiecare persoan are dreptul la sntate mintal; salvgardarea i promovarea sntii mintale
reprezint o responsabilitate a ntregii societi.
Fiecare membru al comunitii este responsabil pentru climatul general al societii iar
atitudinea sa va influena n ultim instan dimensiunea public a sntii mintale.
Utilizatorii serviciilor de sntate mintal trebuie s aib acelai statut ca i utilizatorii
oricror servicii de sntate.