Medicatia aparatului digestiv 1

Lucrare practica 11

Medicatia ulcerului gastric si duodenal

Medicamente antispastice
Medicamente prokinetice
Medicamente laxative si purgative
Medicamente antidiareice
Medicamente antiemetice

I. Medicatia ulcerului gastric si duodenal

Ulcer = lipsa de substanta la nivelul mucoasei gastrice, sau duodenale
= lipsa de substanta poate ajunge pina la seroasa => perforare
Notiuni de anatomie si histologie a stomacului
Ulcerul apare din cauza unui dezechilibru la nivelul mucoasei gastrice intre :
factorii de agresiune si factorii de aparare = bariera impotriva factorilor de
agresiune
Factorii de aparare ai mucoasei gastrice
- Mucusul si bicarbonatul
- Epiteliul mucos
- Irigatia submucoasa
Factorii de agresiune asupra mucoasei gastrice si duodenale:
1. Factori care rup bariera de aparare:
- helicobacter pilori
- refluxul biliar
- AINS si AIS
- alcoolul
2. Factorii care cresc secretia de acid clorhidric:
- cresterea numarului de celule parietale gastrice
- substante ce scad sinteza de prostaglandine
- cafeaua
- alcoolul
3. Staza gastrica

Sinteza si secretia acidului clorhidric

Factorii care intervin in fiziologia

secretiei de acid clorhidric de la
nivelul celulei parietale gastrice:
a. Reglarea secretiei de acid clorhidric
Cresterea sintezei si secretiei de HCl
Histamina
Gastrina
Acetilcolina
Anhidraza carbonica
Pompa de protoni H/K
Scaderea sintezei de HCl
Prostaglandine
Somatostatina
Medicamente folosite in tratamentul
ulcerului gastric si duodenal
A. Medicamente antisecretorii
B. Antibiotice antihelicobacter pylori
C. Protectoare ale mucoasei gastrice
D. Medicamente antiacide

A. Medicamente antisecretorii
1. Inhibitorii pompei de protoni
2. Blocante ale receptorilor H2 ( antihistaminice)
3. Analogi ai prostaglandinelor
4. Analogi ai somatostatinei
5. Antigastrinice
6. Parasimpatolitice
7. Inhibitori de anhidraza carbonica
1. Inhibitorii de pompa de protoni (IPP)

Omeprazol (Omeran, Omez, Losec)

Esomeprazol (Nexium)
Pantoprazol (Controloc)
Lansoprazol (Prevacid)
Rabeprazol (Aciphex)
Mecanism de actiune
- IPP din singe intra in canaliculul secretor al celulei parietale gastrice unde
este un mediu intens acid
- Se acumuleaza (nu patrunde prin membrana celulara in citoplasma)
- In mediul acid formeaza sulfenamida
- Sulfenamida se leaga covalent de subunitatea alfa a ATP-azei H+/K+
- ATP-aza H+/K+ se blocheaza
- Nu se mai secreta H+
- Sinteza unor noi ATP-aze H+/K+ se face lent
- Secretia este inhibata peste 24 ore (desi T/2 este de aproximativ o ora)
Indicatii
Ulcer duodenal
Ulcer duodenal rezistent la ranitidina
Ulcer gastric
Esofagita de reflux
Sindromul Zollinger Ellison
Reactii adverse = usoare
- Digestive: greata, flatulenta, constipatie
- La animale carcinom gastric prin hipergastrinemie
Interactiuni medicamentoase
- Inhiba citocromul P450 => scade metabolizarea unor medicamente:

diazepam, imipramina
- Scade absorbtia medicamentelor care necesita pH acid: ketoconazol
2. Blocante ale receptorilor H2 ( antihistaminice)
Mecanism de actiune
Se fixeaza pe receptorii H2
=> impiedicarea stimularii lor de catre histamina
=> nu se mai stimuleaza adenilciclaza
=> scade formarea de AMPc
=> nu se activeaza proteinkinaza
=> nu se formeaza anhidraza carbonica
=> nu se mai formeaza H2CO3
=> nu se mai formeaza H+ din disocierea H2CO3
Efecte farmacologice
- Scaderea secretiei de HCl
- Impiedica si secretia produsa de stimularea gastrinica si muscarinica prin
activarea redusa a proteinkinazei (care este stimulata pe mai multe cai)
Deosebirea dintre antihistaminice:
- Potenta
- Reactii adverse
- Farmacocinetica
Cimetidina (Tagamet, Histodil)______________________________________________
- Putin folosita
Efecte farmacologice
- Scade volumul secretiei gastrice
aprox 50%/zi
- Scade secretia de factor intrinsec
insa nu modifica absorbtia de vit.B12
- Scade secretia de HCl
- Creste secretia de gastrina prin
feedback
- Scade secretia de pepsina stimulata
de alimente
Durata efect
- 3 ore ziua si 7 ore noaptea
Efecte clinice
- Previne recaderile
- Inlatura durerea intr-o saptamina
- Grabeste vindecarea

Indicatii
Ulcer gastric si duodenal
* Ulcer activ
- scheme de tratament diferite
- 400mg x 2/zi
* Prevenirea recaderilor
* HDS 1,2 2g/zi in 3 prize
Sindrom Zollinger Elison (gastrinom)
Esofagita de reflux
Profilaxie ulcer in caz de tratament cu AINS
Profilaxia ulcer stress cazuri grave din STI
Reactii adverse = 3%
Ginecomastie, oligospermie, impotenta prin actiune antiandrogenica
Tulburari nervoase depresie
Insuficienta renala sau hepatica
Nefrita interstitiala, hepatita
Leucopenie
Vertij, cefalee
Eruptii, prurit, dureri musculare
Tulburari dispeptice: diaree, constipatie, greata, voma
Interactiuni medicamentoase
* Cimetidina determina inhibitie enzimatica => rectii toxice a medicamentelor
nemetabolizate:
- anticoagulante cumarinice
- teofilina
- betablocante
- antidepresive triciclice
- sulfamide antidiabetice
* Antiacidele determina inhibitia absorbtiei de cimetidina => administrate la un interval
> 1h => inainte de masa cimetidina + dupa masa antiacide
Ranitidina (Zantac, Ulcoran)________________________________________________
Avantaje fata de cimetidina
- Potenta mai mare
* Ranitidina 300mg/zi scade
secretia cu 75%
* Cimetidina 800mg/zi scade
secretia cu 50%
- Efect prelungit 8 10 ore

- Mai putine, aprox. 1% si mai putin

Reactii adverse
5

confuzie rare
Doze
- Curativ 300mg/zi in doza unica
sau in 2 prize
- Profilactic 150 mg/zi

intense
- Efect antiandrogenic slab
- Afectare hepatica, leucopenie,
Indicatii aceleasi ca pt. cimetidina
Famotidina (Quamatel, Gastrosidin)__________________________________________
Avantaje fata de cimetidina
- Potenta mai mare
- 40mg famotidina = 800 mg
cimetidina

Profilactic 20 mg/zi

Reactii adverse
- Mai putine 1%
Indicatii aceleasi ca ptr. cimetidina
Doze
Curativ 40mg/zi in doza unica
Nizatidina (Axid, Nizotin)__________________________________________________
Potenta
- Similara cu ranitidina
300mg ranitidina = 300mg
Famotidina
Biodisponibilitate (70%) > ranitidina
(50%)
Reactii adverse = 1%
Efect farmacologic particular fata de alte anti - H2 Actiune prokinetica => indicatie in
BRGE ( Boala de reflux gastro-esofagian)

3. Analogi ai prostaglandinelor
Misoprostolul (Cytotec)____________________________________________________
Enprostilul______________________________________________________________
Mecanism de actiune
- PG se leaga de receptorii celulei
paritale gastrice si
=>Inhiba activarea adenilciclazei
=>Scade sinteza de AMPc
=>Scade sinteza proteinkinazei
=>Scade secretia de H+
Efecte farmacologice
Scade secretia de acid clorhidric
Creste efectul citoprotector prin:
- Cresterea secretiei de bicarbonat
- Cresterea secretiei de mucus
- Cresterea circulatiei locale
Indicatii
Profilaxia ulcerului iatrogen produs de AINS
Ulcer duodenal eficacitate asemanatoare cu ranitidina
Reactii adverse
Diaree
Actiune ocitocica => contraindicati la gravide
Hipotensiune arteriala
4. Analogi ai somatostatinei
Sandostatin (Octreotid)____________________________________________________
Mecanism de actiune
- Inhiba adenilciclaza si favorizeaza
iesirea K+ din celula =>
hiperpolarizare si scaderea intrarii
Ca2+ prin canale voltaj-dependente
Efecte farmacologice
- Inhiba secretia endocrina: hormonul
de crestere, insulina, glucagonul,
gastrina, VIP, colecistokinina
- Inhiba secretiile exocrine digestive gastrice si pancreatice => Secretia gastrica
scade prin;
- Actiune directa de inhibare a somatostatinei

- Prin scaderea secretiei de gastrina si ulterior de HCl

Indicatii
HDS prin ruptura de varice esofagiene din HTP - administrare iv.
Fistulele digestive postoperatorii pentru scaderea secretiilor
Tumori carcinoide: vipoame, gastrinoame
Acromegalie
Reactii adverse
- Tulburari digestive
- Iritatie le locul injectarii
- Modificarea tolerantei la glucoza
- Modificari ale enzimelor de citoliza si colestaza
5. Antigastrinice
= Antigastrinicele sunt substane care blocheaz receptorii gastrinici de la nivelul
celulelor parietale. Reprezentantul clasei proglumida blocheaz att receptorii pentru
gastrin, ct i pe cei pentru colecistokinin. Doza uzual este de 400 mg PO de3 ori/zi,
naintea meselor principale.
6. Parasimpatolitice
Atropina, Propantelina____________________________________________________
Pirenzepina (Gastrozepina)_________________________________________________
- Neutilizate in prezent
Mecanism de actiune
- Blocarea receptorilor muscarinici din plexul intramural => scaderea secretiei de HCl
Efecte farmecologice
- Inhibitia secretiei bazale de HCl aprox. 50%
- Intirzierea golierii stomacului
- Avantajos daca se asociaza cu antiacide
- Dezavatajos - in caz de stenoza pilorica pentru ca determina spasm pyloric
- Relaxarea sfincterului esofagian inferior (SEI) determina reflux => contraindicate in
esofagita de reflux
Efecte secundare
- Uscaciunea gurii, constipatie, tulburari de vedere
- Contraindicatii
- Boala de reflux esofagian (BRGE)
- Glaucom, adenom de prostata
Pirenzapina (Gastrozepina)

 Actiune selectiva pe receptorii muscarinici M1 din plexul intramural gastric

Bine suportata, dar la doze mari actiunea nu mai este selectiva si blocheaza alti
receptori => efecte secundare
7. Inhibitori de anhidraza carbonica
Inhibitori anhidrazei carbonice de tipul acetazolamidei au fost abandonai n terapia
antiulceroas. Mecanismul de aciune const n blocarea anhidrazei carbonice, enzim
care intervine n procesul de formare a ionilor de H necesari sintezei de HCl.
Acetazolamida are i proprieti antiepileptice, diuretice i antiglaucomatoase. Ca reacii
advese pot aprea: parestezii ale extremitilor, astenie, somnolen, mialgii, reacii
alergice, discrazii sangvine.

B. Antibiotice antihelicobacter pylori

Amoxicilina
Metronidazol
Tinidazol
Claritromicina
Azitromicina
Tetraciclina
Subcitratul de bismut coloidal

Helicobacter pylori
- bacil spiralat de aproximativ 0,5 A
- flagelat, gram negativ, microaerofil
- nesporulat, noninvaziv.
Avantajele tratamentului cu antibiotice
- Vindecare mai rapida a ulcerului activ
- Durata mai scurta a tratamentului
- Scadere a ratei recurentei ulcerului camparativ cu tratament numai antisecretor
(15% vs. 60 100%)
Scheme terapeutice in ulcerul gastric si dudenal
TRIPLATERAPIE UN ANTISECRETOR + 2 ANTIBIOTICE
9

 CVADRUPLATERAPIE UN ANTISECRETOR + 3 ANTIBIOTICE

NB. Tratamentul numai cu un medicament antihelicobacter procent mai mic de
eradicare
Scheme tratament ulcer
Schema
OCA
IPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)
Claritromicin 500 mg de 2 ori/zi
Amoxicilin 1000 mg de 2 ori/zi
OCM
IPP de 2 0ri/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)
Claritromicin 500 mg de 2 ori/zi
Metronidazol 500 mg de 4 ori/zi
IPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)
Bismut subsalicilat 525 mg de 4 ori/zi
Metronidazol 250 mg de 4 ori/zi
Tetraciclin 500 mg de 4 ori/zi
Terapia secvenial
IPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)
Amoxicilin 1000 mg de 2 ori/zi
urmata de
IPP de 2 ori/zi
Claritromicin 500 mg de 2 ori/zi
Tinidazol 500 mg de 2 ori/zi

Durata (zile) Rata de eradicare %

10 - 14

70-85%

10 -14

70-85%

10 -14

75-90%

5
> 90
5

C. Protectoare ale mucoasei gastrice

Sucralfatul
Subcitratul de bismut coloidal
Citoprotectia gastrica se realizeaza prin
- bicarbonat
- mucus
- epiteliul mucos
- circulatia locala
Sucralfatul
- Sucralfatul = zaharoza sulfatata + hidroxid de aluminiu

10

Mecanism de actiune
- In prezenta pH acid => eliberare hidroxid de aluminiu => se leaga de gruparile
incarcate pozitiv din mucoasa normala sau necrozata => gel protector
Efecte farmacologice
Gel protector care impiedica:
- Difuziunea HCl
- Degradarea mucusului de catre pepsina
- Stimuleaza secretia de prostaglandine
- Stimuleaza secretia de mucus
- Stimuleaza secretia de bicarbonat
Indicatii
Ulcer gastric si duodenal vindecari asemanatoare blocantilor H2
Efecte secundare
- Constipatie
- Impiedica absorbtia medicamentelor (ex: digoxin, miofilin, fluorochinolone)
Contraindicatii
- Asocierea cu antisecretorii sau antiacide pentru ca necesita pH acid pentru
activare (sau se administreaza dupa un anumit interval de timp)
Subcitratul de bismut coloidal (De-Nol)
Mecanism de actiune
- Pelicula de protectie de proteinat de bismut la nivelul nisei ulceroase
Efecte farmacologice
- Antihelicobacter pilori
- Inhibitia proteazei secretate de HP care are propietati mucolitice
- Pelicula de protectie pe nisa
- Complex cu mucina => protectie mai mare a mucusului
- Creste secretia de prostaglandine
- Antiacid slab
Doze
120mg x 4/zi
Efecte secundare
- Scaun negru
- Inegrire limbii in administrari lungi
- Constipatie sau diaree cind se foloseau doze mari de ordinul a 5-20g
Reactii adverse
- Encefalopatie mioclonica reversibila la supradoze

11

Contraindicatii
- Sarcina, insuficienta renala
- Nu se administreaza antiacide cu 30 min inainte pentru ca ii scade eficienta

D. Medicamente antiacide
Antiacide neresorbabile
Hidroxidul de aluminiu
Hidroxidul de magneziu
Oxidul de magneziu (magnezia usta)
Carbonatul de calciu
Antiacide resorbabile
Bicarbonatul de sodiu
Mecanism de actiune
- Antiacidele sunt baze slabe
* Baze slabe + HCl => saruri si apa scade aciditatea gastrica
Efecte administrarii antiacidelor
Scaderea aciditatii gastrice (pH > 5)
Scaderea activitatii proteolitice a pepsinei care este inactiva la pH > 5
Protectie mucoasa
Fixare acizi biliari compusii de aluminiu
Cresterea eliberarii de gastrina
Rebaund al secretiei gastrice mai ales CaCO3
Modificarea motilitatii intestinale
- Constipatie compusi de aluminiu si calciu
- Diaree compusi de magneziu
Alcaloza bicarbonatul de sodiu
Cresterea Na, Ca, Al, Mg periculos in stari patologice
Indicatiile antiacidelor
- Nu se mai folosesc azi din cauza eficientei slabe
- Rebound-ului
- Efectelor sistemice
- Tulburarilor de tranzit
- Necesitati asocierii a mai multe antiacide pentru a evita constipatia sau diareea
- Compliantei scazute datorita dozelor multiple 7 doze zilnice

12