Instituia Prefectului Municipiului Bucuresti

Serviciul public comunitar regim permise de

conducere i nmatriculare a vehiculelor
Nr. .............. din ....................

Nr.
crt

Data
programrii
la examen

Gradul
profesional,
numele i
prenumele
lucrtorului
care a
primit i
verificat
dosarul

Rezultaul
examenului

Proba
teoretic

Semntura
lucrtor

Prob practic
Poligon

Categoria
obinut

Data
obinerii
categoriei

Data
obinerii
categoriei

Semntur
examinator

Traseu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Domnule ef de serviciu,
Subsemnatul/Subsemnata, ..............................., cu domiciliul/reedina n
localitatea .............., judeul ............, posesor/posesoare a actului de
identitate seria ..... nr. ........., eliberat de ............................ la
data de ____ - __ - __, valabil pn la data de ____ - __ - __,
(anul)
(luna) (ziua)
(anul)
(luna) (ziua)
CNP _____________, solicit prezentarea la examenul pentru obinerea
permisului de conducere categoria .......... .
Menionez c pregtirea necesar susinerii acestui examen am efectuat-o n
cadrul colii de conductori auto ........................, cu instructorul auto
......................... .
Anexez dosarul de examinare.
- [] Solicit /[] Nu solicit editarea permisului de conducere;
- Solicit examinarea teoretic n limba englez [] francez [] german [] (n cazul
strinilor, al cetenilor statelor membre ale Uniunii Europene, altele dect Romnia, al
cetenilor statelor membre ale Spaiului Economic European i al cetenilor
Confederaiei Elveiene);
- Solicit examinarea teoretic n limba matern maghiar [] german []
[] Declar pe propria rspundere, sub sanciunea prevzut de art. 326 din Codul penal,
c:
[] locuiesc n mod obinuit cel puin 185 de zile din fiecare an calendaristic la
adresa sus-menionat datorit unor legturi personale sau profesionale ori altor
legturi strnse cu adresa respectiv sau
[] revin periodic la adresa sus-menionat datorit unor legturi personale cu adresa
respectiv, dei locuiesc alternativ n locuri diferite, situate n dou sau mai multe
state membre, ntruct legturile mele profesionale sunt ntr-un loc diferit
de cel al legturilor personale sau
[] locuiesc la adresa sus-menionat pentru ndeplinirea unei activiti sau misiuni
pe o durat determinat n Romnia, dei locuiesc alternativ i n alte locuri
diferite, situate n dou sau mai multe state membre sau
[] m aflu la studii n Romnia de cel puin 6 luni i locuiesc la adresa
sus-menionat. Instituia de nvmnt care se afl pe raza de competen
teritorial a acestui serviciu public comunitar este .................... .

Semntura ..................
Prelucrarea datelor cu caracter personal se face exclusiv n limitele prevzute de
dispoziiile cuprinse n Legea nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu
privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor
date, cu modificrile i completrile ulterioare.
Data ____ - __ - __
anul
luna
ziua
Semntura ..................