Epidemiologie experimentala

Interventia sau experimentarea implica incercarea de a schimba o

variabila la un grup sau la mai multe grupuri de persoane. Aceasta ar putea
insemna, de exemplu, eliminarea unui factor din dieta alimentara despre care se
crede ca provoaca alergie, sau testarea unui nou tratament asupra unui grup
selectionat de pacienti. Efectele unei interventii se masoara prin compararea
rezultatelor obtinute in grupul experimental cu cele obtinute in grupul de
control (martor). Dat fiind ca interventiile sunt determinate strict prin protocol,
considerentele etice sunt de o importanta capitala atunci cand se proiecteaza
astfel de studii. De exemplu, nici unui pacient nu i se va refuza un tratament
corespunzator ca urmare a participarii sale la un experiment, iar tratamentul
care este testat trebuie sa fie acceptabil in lumina cunostintelor curente.

Acest tip de studiu poate imbraca trei forme:

-trialul controlat randomizat
-trialul in teren
- trialul in cornunitate

Trialurile controlate randomizate

Un trial de control randomizat (sau trial clinic randomizat) este un

experiment epidemiolosic conceput pentru studiul unui resim de tratament
preventiv sau curativ. Persoane din populatie sunt alocate in mod randomizat
unor grupuri, denumite de obicei grupuri de tratament si grupuri martor, iar
rezultatele sunt evaluate prin compararea evenimentelor din cele doua (sau mai
multe) grupuri. Rezultatul care ne intereseaza variaza, dar poate consta in
aparitia unei noi boli sau restabilirea dupa boala.
Pentru a ne asigura ca grupurile care sunt comparate sunt echivalente,
pacientii sunt alocati (respectivelor grupuri) in mod randomizat. In limitele

sansei, randomizarea asigura o posibilitate de comparare a celor doua grupuri la

inceputul investigatiei; orice diferente apar intre grupuri sunt rezultatul
intamplarii, nefiind determinate de eroarea constienta sau inconstienta a
cercetatorilor.
Interventia care este testata poate fi un nou medicament sau un nou resim
(de tratament), cum ar fi mobilizarea rapida dupa infarctul miocardic.Toti
subiectii inclusi in trial trebuie sa se conformeze criteriilor care corespund
investigatiei, si pot f i specificate si alte criterii in vederea asigurarii unui grup
rezonabil de omogen de persoane, cum ar fi, de exemplu, pacienti cu boala de
lunga durata sau cu forme usoare de boala.
S-a realizat un studiu pe un grup de persoane cu infarct miocardic
Studiul sugereaza ca pentru pacienta selectionati cu grija, si care au suferit un
infarct miocardic fara complicatii, externarea dupa trei zile de spitalizare nu
este daunatoare. Un numar mai mic dintre acestia au trebuit sa fie re-internati,
decat din grupul de pacienti care au fost spitalizati un timp mai indelungat. Cu
toate acestea, doar un numar mic din totalul pacientilor cu infarct miocardic au
fost inclusi in acest studiu, puterea lui fiind astfel limitata din cauza dimensiunii
mici a esantionului.
Trialurile de control randomizate au fost utilizate pentru evaluarea noilor
tratamente de combatere a bolilor acute in tarile in curs de dezvoltare. De
exemplu, un trial privind utilizarea unei solutii de rehidratare orala care era
bazata pe orez sau pe glucoza a implicat un numar de 342 pacienti cu diaree
acuta apoasa in cursul unei epidemii de holera din Bangladesh in 1983.
Pacientii au fost distribuiti randomizat pentru tratament fie cu solutie de
rehidratare orala pe baza de orez, fie pe baza de glucoza. Studiul a aratat ca
componenta glucozica a solutiei de rehidratare orala putea fi inlocuita cu
pulbere de orez, obtinandu-se in acest fel rezultate mai bune, asa cum s-a
constatat prin scaderea numarului de scaune si prin absorbtia crescuta a solutiei.
Astfel de studii sunt importante pentru a creste eficienta resurselor pentru
sanatate in tarile in curs de dezvoltare. Glucoza este un produs costisitor, care
trebuie manufacturat si care nu este totdeauna disponibil in acele tari in care
bolile diareice constituie o problema majora.

Trialuri in teren
Spre deosebire de trialurile clinice, trialurile care se efectueaza in teren
implica persoane care nu prezinta semne de boa1a dar despre care se presupune
ca sunt expuse la riscuri; colectarea de date are loc "in teren", de obicei de la
persoane din populatia generala care nu sunt institutionalizate. Deoarece aceste
persoane nu sunt bolnave iar scopul studiului este de a preveni aparitia unor boli
care pot avea o frecventa redusa, trialurile in teren constituie uneori o sarcina
dificila care necesita o evaluare logistica si financiara atenta. De exemplu, unul
din cele mai mari trialuri in teren intreprinse vreodata a fost acela prin care s-a
testat vaccinul Salk pentru prevenirea poliomielitei, in care au fost inclusi peste
un milion de copii. Chiar studiul prevenirii bolii coronariene la barbatii de virsta
mijlocie cu risc crescut a implicat trierea a 360.000 de persoane pentru a
identifica 12.866 subiectii eligibili pentru trial. fn fiecare dintre aceste doua
exemple s-a folosit randomizarea pentru a aloca participantii la diferite grupuri
de tratament.
Un trial in teren pentru testarea unui nou vaccin impotriva Leishmaniozei
cutanate din Lumea Noua a fost efectuat in Brazilia . S-au ales recruti din
armata braziliana cu rate relativ ridicate de infectie pentru a testa eficacitatea
vaccinului in raport cu cea a unui placebo. Vaccinul a determinat o rata ridicata
de conversii cutanate, indicand in acest fel formarea de anticorpi. Cu toate
acestea, boala a aparut la acelasi numar de persoane din fiecare grup, ceea ce a
aratat ca vaccinul nu este eficace, desi incident bolii era probabil prea mica
pentru a permite o evaluarea satisfacatoare.
Metoda de trial in teren se poate folosi pentru evaluarea interventiilor
pentru reducerea expunerii, fie ca prin aceasta sa se masoare in mod obligatoriu
si aparitia unor efecte in ceea ce priveste starea de sanatate. De exemplu, au fost
testate in acest fel diferite metode de protectie impotriva efectului pesticidelor,si
masurarea plumbemiei la copii a demonstrat ca eliminarea vopselelor care
contin plumb din mediul domestic ofera protectie (impotriva unei plumbemii
crescute). Astfel de interventii pot f i uneori efectuate pe scara redusa si la un
cost mic.

Trialurile comuunitare
In acest tip de experiment, grupurile la care se efectueaza tratamente sunt
constituite din comunitati si nu din persoane. Acest mod de abordare a
problemelor este deosebit de bine adaptat la studiul acelor boli care isi au
originea in conditiile sociale (ale comunitatii), si care, la randul lor, pot fi
influentate mai usor de interventiile indreptate asupra comportamentului de
grup, ca si asupra comportamentului individual. Un exemplu bun in acest sens il
constitute bolile cardiovasculare, care se preteaza bine la trialurile detip
comunitar (Farquhar et al., 1977), cateva astfel de trialuri fiind in curs de
desfasurare (Salonen et al., 1986).
Una dintre cauzele limitative ale unor astfel de studii o constitue faptul ca
ele nu pot include decat un numar mic de comunitati si ca nu se poate aplica
randomizarea comunitatilor, fiind necesara se foloseasca alte metode pentru a
verifica daca diferentele constatate la terminarea studiului pot fi atribuite
interventiei sau diferentelor inerente intre comunitati. Mai mult, este dificil sa
se izoleze comunitatile in care are loc interventia de schimbarile care pot sa
afecteze intreaga societate. Un astfel de studiu comporta deci riscul de a
subestima efectul interventiei.