TROMBOEMBOLISMUL

PULMONAR

TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR
Definitie:
Reprezinta ocluzia produsa de catre un
tromb in patul arterial pulmonar, ce poate
determina in cazuri severe insuficienta
ventriculara dreapta acuta, uneori
amenintatoare de viata, dar potential
reversibila.
problema de sanatate majora
mortalitate - in functie de severitate de la
< 1% la >15%

TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR
Stratificarea riscului de deces:
Statusul hemodinamic al pacientilor reprezinta cel mai
puternic predictor al decesului pe termen scurt (date
din marile register nationale; exemplificare din
registrul MAPPET)
Gr 1 Pacienti normotensivi cu disfunctie de VD si
hipertensiune pulmonara - mortalitate 8.1%
Gr 2 Pacienti cu TEP si hipotensiune arteriala mortalitate 15%
Gr 3 Pacienti cu TEP si soc cardiogen mortalitate 25%
Gr 4 Pacienti cu TEP care au necesitat resuscitare
cardio-pulmonara - mortalitate 65%

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Stratificarea riscului de deces:
Conform ghidului SEC, pacientii cu TEP se
impart in
Pacienti cu risc inalt (risc de deces >15%)
pacienti cu hipotensiune arterial sau soc,
disfunctie de VD si injurie miocardica
Pacienti fara risc inalt
Cu risc intermediar ( 3-15%) pacienti
cu TEP si normotensiune, ce asociaza
disfunctie de VD si/sau injurie
miocardice
Cu risc scazut (<1%) normotensivi, fara

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Stratificarea riscului de deces:
Conform ghidului SEC, pacientii cu TEP se
impart in
Pacienti cu risc inalt (risc de deces >15%)
pacienti cu hipotensiune arterial sau soc,
disfunctie de VD si injurie miocardica
Pacienti fara risc inalt
Cu risc intermediar ( 3-15%) pacienti
cu TEP si normotensiune, ce asociaza
disfunctie de VD si/sau injurie
miocardice
Cu risc scazut (<1%) normotensivi, fara

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Etiologie:
Factorul etiologic principal il constituie
tromboza venoasa profunda.
In 70-90% din cazuri, punctual de plecare
al trombilor il constituie teritoriul venei
cave inferioare, in 10-20 % teritoriul cavei
superioare, iar in restul cazurilor ramane
neidentificat.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Etiologie:
Factorii predispozanti ai trombozei venoase:
Factori primari:
Stari de hipercoagulabilitate secundare :
(deficit de proteina C, S, antitrombina III,
rezistenta la proteina C activata),
anomalii ale procesului fibrinolitic:
anomalii ale plasminogenului,
hiperhomocisteinemia, prezenta
anticorpilor antifosfolipidici.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Etiologie:
Factorii predispozanti ai trombozei venoase:
Factori secundari:
Traumatisme, fracturi in special sold,
mb. inferior)
Interventii chirurgicale: ortopedice
(protezare sold, genunchi), alte
interventii chirurgicale majore
Afectiuni ce presupun imobilizare
prelungita (AVC)
Malignitatea, chimioterapia

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Etiologie:
Factorii predispozanti ai trombozei venoase:
Factori secundari:
Tromboza venoasa profunda in
antecedente
Sarcina (ante, post-partum), terapia
substitutiva hormonala, medicatia
contraceptiva orala
Alte: imobilizare prelungita in pozitie
sezanda, vene varicoase, varsta
avansata

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Fiziopatologie:
Consecintele hemodinamice ale TEP depend
de:
1. marimea si numarul embolilor
2. statusul cardiovascular si respirator
pre-existent.
Conform clasificarii americane
Embolia pulmonara masiva tromboze ce
intereseaza > 50 % din sistemul arterial
pulmonar avand drept consecinta
cresterea brusca a PAP cu IVD consecutiva
brusc instalata, scaderea consecutiva a

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Fiziopatologie:
Embolia pulmonara moderata
Presupune tromboze unice sau multiple ce
afecteaza intre 30-50% din sistemul
arterial pulmonar, cu aparitia disfunctiei
de VD dar fara deterioarare hemodinamica
Embolia pumonara mica
scaderea perfuziei pulmonare cu <30%,
evolueaza de obicei fara disfunctie de VD
si fara deteriorare hemodinamica.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Examen clinic: suspiciunea clinica!!!!
Dispneea,
Este simptomul cardinal
Prezenta la 70-90% dintre pacienti si care
Poate fi unicul simptom.
Se poate instala brusc (mai ales in cazul
emboliilor masive), fiind insotita de
polinee, cianoza si deteriorare
hemodinamica, sau
Poate avea un caracter progresiv si
simptomele de insotire pot lipsi.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Examen clinic:
Durerea toracica
Apare in cca 60% din cazuri.
In majoritatea cazurilor - caracter pleural
In cca 10% din cazuri, durerea poate avea
sediul retrosternal, mimand criza de
angina pectoral, fiind datorata ischemiei
VD.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Examen clinic:
Tusea apare la cca 1/5 dintre pacienti
Sincopa
Poate reprezenta simptomul inaugural.
Exprima o alterare hemodinamica severa,
cu scaderea importanta a debitului cardiac
secundar unei emboli pulmonare massive.
Hemoptizii in cca 10% din cazuri.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Examenul clinic:
Dispnee cu tahipnee (>20 respiratii/min),
intensitatea dispneei fiind cu atat mai
mare ca cat embolia pulmonara este mai
mare.
Cianoza buzelor si extremitatilor manifestarea clinica a hipoxemiei, iar
tegumentele pot fi palide (vasoconstrictie
periferica), transpirate si reci.
Edemul unilateral al unui membru inferior
expresia trombozei venoase profunde.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Examenul clinic:
Ex. aparatului respirator- de obicei este
normal.
Ex. aparatului cardiovascular: tahicardie
(>100 b/min)/ tahiartitmii (de regula
aritmii supraventriculare), zg II
intarit/dedublat, prezenta unui al 3-lea
zgomot, suflu sistolic focar pulmonar si
tricuspidian, jugulare turgescente.
Uneori hepatomegalie si reflux hepatojugular ca expresie a insuficientei cardiace

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Parametri de laborator
Markeri ai disfunctiei VD: BNP (>70-100
pg/ml), NT-proBNP (>500-1000 pg/ml)
Markeri ai ischemiei/necrozei
miocardice: CK-MB, , Trop T, TropI,
hSTnT, HFABP
D-dimeri plasmatici > 500 mg/dl.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Electrocardiografia
Aspectul caracteristic - cel de
supraincarcare VD.
Ritmul poate fi sinusal, tahicardc, sau pot
fi prezente tulburari de ritm, in special
aritmii supraventriculare.
Este caracteristic aspectul SI, QIII asociat
cu BRD minor si unde T negative in V1-V3

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Radiografia cardiopulmonara:
Este utila in excluderea altor cauze de
dispnee cu punct de plecare pulmonar,
Mai mult de 1/2 dintre pacientii cu embolie
pulmonara au aspect radiologic normal.
Modificarile cel mai frecvent intalnite
sunt: atelectazii regionale, efuziuni
pleurale mici/medii, ascensionarea unui
hemidiafragm.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Radiografia cardiopulmonara:
Au fost descrise si aspecte particulare:
olighemia focala (absenta vascularizatiei
pulmonare pe o anumita zona) si
amputarea brusca a trunchiului arterei
pulmonare.
Decelarea unor opacitati triunghiulare
situate la periferia campurilor pulmonare,
cu varful orientat catre hil, constituie
modificarea radiologica clasica in infarctul

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Ecocardiografia:
Utila la pacientii cu dispnee, durere
toracica si hipotensiune arteriala/colaps.
Confirma dg de TEP prin evidentierea
dilatarii VD, evidentierea tulburarilor de
cinetica parietala (hipokinezie a peretelui
lateral liber al VD, fara interesarea
apexului)si prin cuantificarea severitatii
hipertensiunii pulmonare.
Uneori este posibila vizualizarea trombilor
cantonati in portiunea superioara a

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Ultrasonografia Doppler cu compresie la
nivelul membrelor inferioare.
Permite vizualizarea directa a venelor
femurale si poplitee, permitand
diagnosticarea trombozei venoase
profunde
prin vizualizarea directa a trombului in
interiorul lumenului venos
prin demonstrarea noncompresibilitatii
venei,
Un examen normal nu exclude insa

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Tomografia computerizata
Valoarea angiografiei pulmonare CT in
algoritmul de dg al TEP s-a modificat
odata introducerea CT spiral cu
multidetectie.
Aceasta metoda prezinta o excelenta
rezolutie spatial si temporal, permitand
un grad adecvat de opacifiere a patului
vascular pulmonar.
Metoda permite evidentierea trombilor

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Scintigrafia pulmonara de ventilatieperfuzie.
Metoda neinvaziva extrem de valoroasa in
dg TEP.
Presupune efectuarea unei scintigrame
pulmonare de perfuzie cu Tc 99 m legat de
albumina, substanta care se va distribui in
tot teritoriul perfuzat, urmata de
scintigrama de ventilatie cu aerosoli de

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Investigatii paraclinice:
Angiografia pulmonara:
A fost standardul de aur in dg TEP pana la
aparitia CT cu multidetectie.
Dg este sustinut de vizualizarea semnelor
agiografice directe: obstructie completa a
unui vas pulmonar sau vizualizarea unui
defect de umplere.
Semnele indirecte constau in evidentierea
unui flux lent al substantei de contrast,
hipoperfuzie regionala, flux venos

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Tratament:
Suportul hemodinamic si respirator

La pacientii hemodinamic instabili

Perfuzii cu dextran,
Administrare de oxigen,
Agenti cu efect inotrop pozitiv (dopamine,
dobutamina, adrenalina)

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Tratament:
Tromboliza
Indicata la pacientii cu TEP si
hipotensiune/soc cardiogen
Se poate efectua in primele 14 zile de la
debutul EP, cu cat mai repede, cu atat mai
bine
Streptokinaza 250000UI iv in 30 min, apoi
PEV 100000UI/h pt 12-14 ore; tPA 100 mg
iv in 2 ore.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Tratament:
Embolectomia pe cateter
Indicata la pacienti cu hipotensiune/soc
pentru dezobstructie ramurilor principale
ale AP
Embolectomia chirurgicala numai in centre
specializate.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Tratament:
Anticoagularea
Constituie principal masura terapeutica la
pacientii cu TEP si trebuie inceputa cat
mai precoce posibil
Se foloseste Heparina nefractionata (pt
APTT tinta 2x VN) sau heparine cu
greutate molecular mica (Enoxaparin 1
mg/kgc la 12 ore, Fondaparinux 5-7.5-10
mg/zi in functie de greutatea corporala.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Tratament:
Se incepe anticoagularea orala cu
Warfarina sau anticumarinice (Sintrom,
Trombostop), cu administrare
concomitenta cu heparinele pan ace INR
ajunge la valori 2.5-3. Se intrerupe apoi
administrarea heparinei
Aticoagularea cronica se continua minim 6
luni, dar poate fi necesara toata viata.
Amplasarea filtrelor la nivelul VCI - in
cazuri selectionate cu emboli recurente in