Astmul bronsic

Definitie
Astmul bronsic : boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care
participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele,
eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si
celulele epiteliale.
Acest proces inflamator determina la indivizii susceptibili
episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie
toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata
devreme.
Manifestarile clinice se asociaza cu obstructie difuza de cai
aeriene, variabila si reversibila spontan sau sub tratament.
Inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o
crestere a reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli .

Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara

Carol
Davila, Bucuresti, 2008

Povara astmului

Astmul este o afectiune cronica

frecventa, cu o prevalenta globala
de 1-18%;

Mai mult de 300 milioane persoane

sunt diagnosticate cu astm bronsic,in
lume

Prevalenta - in continua crestere, cu

precadere in randul populatiei
pediatrice
GINA, 2010

European Lung White Book, 2003; GAMA 2008

Epidemiologie

La nivel mondial exista aproximativ 300 milioane de cazuri de astm

clinic manifest, afectand intre 1-18% din populatie,(dupa regiune).
Astmul este responsabil de 250.000 decese anuale in intreaga lume
Exista o distributie diferita pe sexe, o frecventa mai mare la sexul
masculin pana la varsta de 10 ani (raport 3/1) dupa care aceasta
diferenta dispare.
In Romania:
-procentul cazurilor de astm clinic manifest este de 1,5%
-decese 14,7 la 100.000 astmatici .

GINA 2012 (Global Initiative for Asthma)

Managmentul astmului. Indrumator pentru implementarea Ghidului de Management al Astmului in Cabinetul
Medicului de Familie, Editura Medica, Bucuresti 2009

Factorii de risc implicati

in aparitia astmului
bronsic

factori predispozanti predispun la aparitia bolii.

Atopia: este definita ca predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns
mediat de IgE la aeroalergeni obisnuiti.
Atopia se caracterizeaza prin:
- prezenta inconstanta a bolilor atopice (rinita alergica, dermatita
atopica, urticarie sau astm alergic),
- teste cutanate pozitive la aeroalergenii obisnuiti si
- prin prezenta in sange a nivelurilor crescute de IgEspecifice pentru
acesti aeroalergeni cat si a IgE totale .
factori cauzali determina aparitia bolii la indivizii predispusi .
aeroalergenii, sensibilzantii profesionali, aspirina si AINS
(antiinflamatoarele nesteroidiene).
factori adjuvanti favorizeaza aparitia bolii in cazul expunerii
indivizilor predispusi la factori cauzali.
-expunerile pasive ale copiilor la fumul de tigara
-poluantii aerieni de exterior , poluantii aerieni de interior
- infectiile respiratorii virale (prin agresiunea epiteliului
bronsic),
-obezitatea (prin efectul asupra mecanicii pulmonare,
comorbiditati si mediatorii inflamatori secretati de tesutul adipos
-adipokine).

Factorii cauzali frecvent

incriminati sunt:
Aeroalergenii:
Alergenii din aerul atmosferic : sensibilizeaza subiectii atopici prin
stimularea clonelor specifice de limfocite Th2 si productia de IgE
specific.
Alergenii de interior provin de la acarieni domestici, animale de casa
(saliva, excretiile si perii pisicilor, cainilor sau rozatoarelor), gandaci si
fungi .
Alergenii de exterior ; polenurile si fungii proviniti in cea mai mare masura
din arbori, ierburi si buruieni.
Sensibilizantii profesionali ( peste 300)
naturali: faina, excremente de animale sau pasari, pene de pasari,
aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici etc.
substante chimice anorganice (saruri de platina, nichel, crom, cobalt) si
organice (medicamente, dezinfectante, formaldehida).
Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene. Intoleranta la aspirina
odata dezvoltata persista toata viata.

Patogenie

Astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene.

Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt:

- raspunsul imun la aeroalergeni ,
- inflamatia acuta a cailor aeriene ,
- inflamatia cronica a cailor aeriene - elementul definitoriu al bolii
astmatice,
- remodelarea cailor aeriene si
- elementele genetice care predispun la aparitia bolii.

Bucuresti, 2008

Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara Carol

Davila,

Raspunsul imun la alergen

In mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaza

si se activeaza in bronhii o subpopulatie de LTh-LTh2caracterizate
prin profilul specific de mediatori eliberati(citokine codificate de
gene sitate pe cromozomul 5)
Marca imunologica a astmului alergic este productia excesiva de
citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5 si IL-13,GM-CSF) ca raspuns la un
alergen.
-Prin IL-3 sunt stimulate mastocitele,
-Prin IL-5 si prinGM-CSF se recruteaza si se activeaza
eozinofilele
-IL-4 esta responsabila de aparitia de limfocite B secretoare de
IgE specific pentru alergenul respectiv.
IgE specific secretate sunt citofile si se leaga de receptorii cu
afinitate mare (FceRI) care se gasesc in special pe suprafata
mastocitelor si a bazofilelor,si de receptorii cu afinitate mica
(FceRII) ce se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor si a
altor celule. (17)

Inflamatia acuta alergica a

cailor aeriene

La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaza la capatul liber al IgE

fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI),in special la suprafata
mastocitelor inducand activarea sidegranularea mastocitara cu eliberarea
de mediatori preformati din granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina,
triptaza si carboxipeptidaza A, ECF-factorul chemotactic pentru eozinofil).
Concomitent sunt eliberati si mediatori constituiti pe loc, cei mai importanti
fiind metabolitii acidului arahidonic proveniti pe calea ciclooxigenazei :
prostaglandine( PGD2, PGF2) si tromboxani(TxA2).
Toti acesti mediatori induc:
- contractia muschiului neted bronsic(histamina,PGD2,PGF2 si TxA2),
- secretie de mucus (histamina),
- vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei bronsice
-edem al peretelui cailor aeriene (histamina si kinine,ECF),
ingustarea lumenului si obstructia difuza a cailor aeriene .

Acestea caracterizeaza reactia alergica de tip imediat( precoce) care apare in

cateva minute de la contactul cu alergenul si dureaza aproximativ 30 minute.

Reactia tardiva se produce la 6-9 ore de la

provocarea alergenica,
-consta in aparitia unui infiltrat inflamator important
in submucoasa bronsica prin recrutarea si activarea
eozinofilelor,LTh2, bazofilelor, neutrofilelor si
macrofagelor.
- recrutarea eozinofilelor (si a altor celule
inflamatorii) este un element persistent, central, in
cadrul inflamatiei cronice a cailor aeriene.

Inflamatia cronica a cailor

aeriene
Eozinofilele actioneaza prin:
-mediatori preformati (MBP -proteina bazica majora, ECP -proteina
cationica eozinofilica, EPO -peroxidaza eozinofilica, si EDN -neuropeptidaza
derivata din eozinofil),
- radicali liberi derivati din oxigen (RLDO),
-derivati ai metabolismului acidului arahidonic -cisteinleucotrienele,
-factori de crestere fibrogenici si citokine LTh2 - like (IL3,IL5,GM-CSF).
Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele
determinand:
-bronhoconstrictie (efect de 1000 de ori mai intens decat al histaminei),
- vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii si exudare plasmatica cu edem,
-cresterea secretiei de mucus si
- hiperreactivitate bronsica.
Particulare pentru reactia tardiva sunt:
- efectele citotoxice asupra epiteliului bronsic, in special ale MBP si RLDO,
- stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectina si colagen

procesul de remodelare bronsica.

Remodelarea cailor aeriene : alterarea definitiva a structurii cailor

aeriene determinata de prezenta procesului inflamator cronic si consta in:
- cresterea masei musculare prin hiperplazie si hipertrofie;
- hipertrofia glandelor mucoase;
- ingrosarea laminei reticularis prin depunerea de colagen sub membrana
bazala;
- dilatarea vaselor sanguine subepiteliale.

Trei componente ale sistemului nervos autonom au rol in controlul

tonusului cailor aeriene si al secretiilor acestora:
- sistemul colinergic, via nervul vag;
- sistemul adrenergic si sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau
- sistemul peptidergic.
Fiecare din acestea, impreuna cu/sau mediatorii inflamatiei, sunt implicate in
geneza astmului

Predispozitia genetica a astmului - sustinuta de agregarea cazurilor

de astm in anumite familii

Astmul bronsic
mecanism fiziopatologic
Alergen
Macrofage/
Celule dendritice

Mastocite

celula Th2

Neutrofile
Eozinofile

Dop de mucus

Activare nervoasa

Descuamare epiteliala

Fibroza
subepiteliala
Extravazare
plasmatica

Hipersecretie
de mucus
Hiperplazie

Vasodilatatie
Angiogeneza

Activarea nervilor
senzitivi
Reflex colinergic
Bronhoconstrictie
Hipertrofie / hiperplazie

Adaptat dupa Barnes PJ, Pharmacol Rev 1998; 50 (4):515-96

Mecanisme fiziopatologice
Disfunctia
musculaturii
netede

Bronhoconstrictie
Hiperreactivitate
Hipertrofie/hiperplazia
Eliberare de mediatori
inflamatori

Inflamatia
cailor aeriene

Infiltrat inflamator
celular
Edemul mucoasei
Proliferare celulara
Distrugeri epiteliale
Ingrosarea
membranei bazale

Simptome/Exacerbari
GINA 2009

Distrugerea epiteliala
in astm

Normal
Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.

Astm

Consecintele inflamatiei pe
termen lung,
inclusiv in formele usoare de astm
Epiteliu
intact

Epiteliu fragil,
fragmentat

Integritatea
musculaturii
netede
Grosime
normala a
membranei
bazale
Ingrosarea membranei
bazale reticulare
inceputul remodalarii
cailor aeriene

Plaman normal
Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.

Pacient cu astm usor

Fiziopatologie
Elementul central in astm este limitarea fluxului de aer in caile
aeriene ca urmare a ingustarii calibrului lor,

Mecanismele ingustarii calibrului bronsic (obstructia) sunt:

- bronhoconstrictia (pe fondul HRB);
-hipersecretia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale;
- exudatul inflamator intraluminal;
- edemul peretelui bronsic;
- remodelarea peretelui bronsic.
Corespondentul functional resp. este sindromul obstructiv definit prin:
- cresterea rezistentei la flux
- scaderea debitelor expiratorii instantanee si medii.

Obstructia din astmul bronsic se caracterizeaza prin:

- reversibilitate spontan sau dupa un medicament bronhodilatator
(ameliorarea cu peste 12% fata de valorile initiale) si
- variabilitate in timp (valori mult modificate la interval de minute,
ore, inclusiv pe parcursul aceleiasi zile).

In obstructiile moderate sau severe se asociaza hiperinflatia cand

- cresc volumele pulmonare (volumul rezidual in special)
- volumele mobilizabile pot scadea (capacitatea vitala). (14) (17)

O alta caracteristica a astmului este hiperreactivitatea bronsica la o

varietate de stimuli: care este o sensibilitate anormal crescuta a
arborelui traheobronsic la diversi stimuli ce are ca raspuns
ingustarea lumenului cailor aeriene la contactul cu acestia. (14)

Obstructia cailor aeriene din astm se insoteste de hipoxemie iar

hiperventilatia determinata de hipoxemie tinde sa scada nivelul
PaCO2 (hipocapnie).

Transferul gazos prin membrana alveolocapilara este in mod

caracteristic nemodificat in astm, criteriu de diagnostic diferential
cu BPOC ( transfer gazos scazut proportional cu gradul de emfizem).

Inflamaia n astm

Astmul - boal inflamatorie

Inflamaia determin:
bronhoconstricie
hiperreactivitate/rspuns
exagerat al cilor aeriene
rezult simptome

Prevenirea si combaterea
inflamaiei de prim intenie n
astmul bronsic
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention:
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Updated 2005. Publication No. 02-3659. Bethesda, MD: National Institutes of Health,
2005; Bjermer L Respir Med 2001;95:703719.

Tabloul clinic

Tabloul clinic in astm este polimorf,

relativ nespecific si
intotdeauna foarte variabil in timp.
- Dispneea, descrisa ca dificultate la expir (dispnee expiratorie)
de obicei simptomul dominant in astm
rareori absenta (astmul tusiv).
Wheezingul - respiratia suieratoare, predominant in expir, audibila la gura,
- simptom frecvent intalnit, relativ specific astmului (prezent si
in alte boli obstructive).
Tusea este -frecvent intalnita, rareori izolata (astm tusiv).
- neproductiva si chinuitoare, sau
-uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica,spre sfarsitul
crizei de astm.
- sputa de obicei alba spumoasa, poate avea si un aspect
aparent purulent din cauza numarului mare de celule inflamatorii
(eozinofile), pretand la confuzia cu o infectie de cai respiratorii.
Senzatia de constrictie toracica : descrisa ca apasare sau strangere la
nivelul cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal.

Simptomele astmatice apar impreuna si au

urmatoarele caractere:
- variabilitate in timp (apar sau se declanseaza
in prezenta unui factor declansator sau aparent
spontan si se amelioreaza sau dispar spontan
sau sub tratament);
-aparitia mai frecventa noaptea si dimineata
devreme (dar si ziua);
- prezenta unui factor declansator (efort fizic,
expunerea la un alergen, rasul puternic, la locul
de munca etc).

Examenul fizic pune in evidenta:

Semnele de obstructie bronsica

-expirul prelungit,
- raluri sibilante si uneori ronflante difuze,
Semnele de hiperinflatie
-torace cu diametrele anteroposterior si lateral marite
-diminuarea murmurului vezicular in obstructiile
severe.

Frecventa respiratorie normala, usor scazuta sau usor

crescuta.
Examenul fizic normal nu exclude astmul (fie se afla in
afara perioadelor de obstructie, fie obstructia este
foarte usoara).

Testarea spirometrica
a functiei pulmonare
Ideala in toate cazurile de astm bronsic

Modificarea functionala caracteristica astmului este sindromul

obstructiv reversibil

Sindromul obstructiv este definit prin:

-VEMS scazut si
- Indice Tiffeneau (raport VEMS/CVF) scazut, sub 70%.
- CVF normala sau scazuta (in hiperinflatia pulmonara prin
cresterea volumului rezidual), dar VEMS/CVF ramane
intotdeauna <70%.

Reversibilitatea obstructiei poate fi demonstrata prin cresterea

VEMS cu peste 12% (si minim 200 ml) dupa administrarea
inhalatorie a unui bronhodilatator cu durata scurta de actiune
( 400 mg salbutamol ).
Prezenta sindromului obstructiv reversibil in contextul suspiciunii
clinice de astm este suficient pentru diagnosticul de astm

Hiperreactivitatea bronsica (HRB) la o varietate de stimuli :

- evidentiata prin determinarea concentratiei/dozei de agent
bronhoconstrictor care determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20 sau
PD20).
- Este HRB cand pentru metacolina PC20<8mg/ml
Masurarea hiperreactivitatii bronsice prin inducerea obstructiei bronsice
- se realizeaza in laboratoare specializate,
- cand VEMS-ul este normal si testul de reversibilitate la bronhodilatator nu
a putut fi pus in evidenta.
Hiperreactivitatea bronsica nu este specifica astmului (prezenta si in BPOC,
dupa infectii virale la atopicii nonastmatici).
Variabilitatea PEF.
- este indicatorul fiabil al variabilitatii obstructiei, caracteristica astmului.
- PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de varf
- poate fi masurat spirometric sau cu ajutorul unui dispozitiv mecanic
numit peakflowmetru.
-Variabilitatea zilnica a PEF se calculeaza dupa formula:
DPEF= (PEFmax-PEFmin)/(PEF max+PEFmin)/2.
O variabilitate zilnica de peste 20% este considerata diagnostica pentru
astm in contextul unei suspiciuni clinice de astm.

Functia pulmonara:
spirometrie

GINA 2009

Diagnosticul astmului

Istoric de wheezing, respiratii sacadate, tuse, constrictie

toracica

Spirometria stabileste diagnosticul si treapta de

severitate; poate inregistra valori normale, daca astmul
este controlat

Peak-flow-metria: utila in monitorizarea evolutiei

astmului

Obiectivul principal este OBTINEREA CONTROLULUI

Clasificarea astmului bronsic

Caracteristici
Simptome diurne

Controlat
Absente (2/ sapt)

Limitarea activitatilor Absenta

Simptome
nocturne/treziri
Necesar de medicatie
de salvare
Functia pulmonara
(PEF sau VEMS)
Exacerbari

GINA Report 2009 (www.ginasthma.org)

Partial controlat
(Oricare prezenta intr-o
saptamina)

> 2/ sapt
Prezente

Absente

Prezente

Absent (2/ sapt)

> 2/ sapt

Normal
Absente

Necontrolat

3
caracteristici
prezente in
oricare
saptamina

< 80%
1 sau mai multe / an

1 in oricare sapt

Forme particulare de
astm bronsic
Astmul tusiv : se manifesta aproape exclusiv prin tuse neproductiva (sau slab
productiva), chinuitoare, predominant nocturna (dar nu intotdeauna);
Astmul indus de efort bronhospasmul apare frecvent la efort si poate fi
prevenit prin medicatie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului;
Astmul indus de aspirina: debut cu simptome nazale si evolutie ulterioara spre
aparitia polipozei nazale.
Asocierea polipozei nazale , hipersensibilitatea la aspirina si astm defineste
triada Widal;
Astmul profesional reprezinta actual boala pulmonara profesionala cea mai
frecventa in tarile dezvoltate( 400 de cauze cunoscute).
-Substantele cele mai implicate sunt: izocianatii, praful de faina si seminte,
colofoniul, latexul, substante provenite de la animale, aldehide si praful de
lemn.
- Profesiile frecvent implicate sunt vopsitorii, brutarii si patiserii, asistentele
medicale, muncitorii din industria chimica, industria alimentara si din
prelucrarea lemnului si ingrijitorii de animale.
-Caracteristic astmului profesional este ameliorarea simptomelor in zilele
nelucratoare si agravarea lor in mediul profesional.
Astmul in sarcina se poate ameliora la o treime din cazuri (formele usoare) iar
la o treime se poate agrava. (1, 2, 3, 5)

Diagnosticul
diferential

Weeezingul la copiii mici

- are cauze multiple,
- apare frecvent in contextul unei infectii respiratorii,
- conduita corecta este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, eventual
tratament cronic preventiv cu amanarea diagnosticului de astm dupa varsta de
5 ani.
Disfunctia de coarda vocala
- apare in special la adultii tineri putand mima perfect astmul.
- diagnosticul poate fi obiectivat prin vizualizarea corzilor vocale.
BPOC-ul
- este principalul diagnostic diferential la adult, mai dificil la fumatori.
- argumente pentru dgn.de BPOC :
- varsta >40 ani,
-fumatori, expunerea la noxe profesionale,
-istoric indelungat de bronsita cronica si exacerbari frecvente in context de
infectii respiratorii.
- functional respirator: sindrom obstructiv ireversibil sau partial reversibil
hiperinflatie
diminuarea semnificativa a transferului gasos prin
membrana alveolocapilara (componenta emfizematoasa). (5,6)

Alte boli supuse diagnosticului diferential

cu astmul br.:
- rinita alergica si sinuzita,
- obstructia de cai aeriene mari prin corpi
straini sau stenoze br. (adenopatii, tumori),
-bronsiolita obliteranta,
- refluxul gastroesofagian,
- alveolita alergica extrinseca,
- insuficienta cardiaca stanga,
- tusea medicamentoasa (la IECA)

Diagnostic diferential: adulti

Afectiuni fara
obstructie
Sd. tusigen
Hiperventilatie
Disfunctie de corzi
vocale
Rinita
BRGE
Insuficienta cardiaca
Fibroza pulmonara

Afectiuni obstructive
BPOC
Bronsiectazii
Aspiratie de corpi
straini
Bronsiolita
obliterativa
Fibroza chistica
Stenoze de cai
aeriene superioare
Neoplasm pulmonar
Sarcoidoza

Nu orice wheezing este astm