CURS

Un grup de afeciuni de etiologii si

intensitati diferite, cu o afectare primordiala
a dispozitiei si adiacent a gandirii si
activitatii; se manifesta ca episoade
depresive, maniacale, hipomaniacale si
mixte

Tulburrile afective se ntind ca un

continuum de la uoar, de scurt
durat, subclinic i/sau medie
(depresie sau manie) continund
spre depresia sever psihotic
pn la gestul suicidar sau ideile
delirante expansive ale episodului
maniacal.
3

Lifetime Prevalence of
Common Psychiatric Disorders
17.1%

Major depressive disorder

Alcohol dependence

14.1%
13.3%

Social anxiety disorder

Posttraumatic stress
disorder (PTSD)

7.8%

Generalized anxiety
disorder (GAD)

5.1%

Premenstrual dysphoric
disorder (PMDD)

5%*
3.5%

Panic disorder
Obsessive-compulsive
disorder (OCD)

2.5%
0

10

12

Lifetime prevalence (%)

*In menstruating women.
Kessler 1994; Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000.

14

16

18

Dur de viata

Simpson &
Jamison, 1999
12 ani

Profesional

14 ani

Expectanta de viata

9 ani

Servici

Divort/separare

Tulb afective

Depresia unipolara
MDE
Melancolia
Depresia recurenta

Tulb bipolara
manie
hippomanie
Depresie
Mixt
Ciclare rapida

Persistente
Distimia
Ciclotimia
altele

Pattern
sezonier

Egiptenii au fost primii care au

recunoscut & tratat depresia intr-o
manier psihoterapeutic bazat n
principal pe puterea sugestiei;
Hippocrate (460~355 B.C.) a fost ns
primul
care
a
descris
aceast
tulburare n termeni medicali i a
tratat-o ca pe o boal.
9

Hippocrate explic depresia ca fiind

cauzat de o hipersecreie umoral a
BILEI NEGRE, melan choler;
Tulburarea
este
denumit
melancholia, iar cei care dovedesc o
tendin nativ de a dezvolta boala
se
spunea
c
posed
un
temperament melancolic.
10

Hippocrate descrie n felul urmtor un caz:

o femeie, cu o turnur mental melancolic,

provenit dintr-o tristee accidental,... a
devenit lipsit de somn... i cu aversiune la

alimentaie,... n prima noapte a experimentat frici, a

vorbit mult... n a doua noapte la fel, fr somn ; n
a treia noapte avea nevoia de somn... Dar a rmas
treaz din nou... Epidemie
Remediul?abstinena de la excese, o diet vegetal,
exerciii... i evitarea sexului...

11

Galen (130~200 A.D.), medic roman,

descrie
starea
melancolic
i
sugereaz posibilitatea existenei unei
conexiuni cu funciile psihice din creier.
In Evul Mediu depresia era legat de
vrjitorie ca i multe alte boli mintale.
Depresia a devenit cunoscut ca Boala
Elizabetan pe parcursul secolului XVI
creznu-se c este cauzat att de
influene umorale, ct i astrologice.
12

Robert BurtonAnatomia
melancoliei,
publicat
in
1652
ShakespeareHamlet
este
mai
probabil
suferind
de
melancolie.
13

1675: WILLIS - descrie Mania/

Melancolia
1854: A.J.FALRET descrie La Folie
circulaire
1882: KAHLBAUM descrie
Ciclotimia
1896: C.E.KRAEPELIN delimiteaza
BOLILE MANIACO-DEPRESIVEcaracterizate prin
tulburarea afectiva
evolutia dinspre manie spre
depresie si invers
AHC pozitive
1917: RIBAKOV descrie
CICLOFRENIA
SIGMUNG FREUD
Depresii psihogene
Depresii endogene
14

DEPRESIA este o emoie normal, fiind caracterizat ca

sentimente de tristee, disperare sau nefericire, fiind
universal experimentat.
DOLIUL const ntr-o stare afectiv normal de tristee care
survine ca rspuns al unei pierderi externe recunoscute.
Este o stare realist i adecvat n relaie cu pierderea i
este auto- limitativ
i dispare treptat, cu exceptia
complicaiilor posibile
In TULBURAREA DEPRESIV, cauza este mai puin evident
ca n reacia normal de doliu sau este mai sever sau
dureaz mai mult. Depresia se poate extinde de la uoar
spre medie si sever (profund) putnd s conduc la
suicid. Cazurile severe pot prezenta i simptome psihotice.

15

Intensitate:
schimbarea
dispoziiei invadeaz
i pervertete toate
aspectele,
afectnd
funcionarea
socioprofesional
i
familial.
Absena
factorilor
precipitani:
modificarea
dispoziiei
poate
surveni n absena
unor
factori
precipitani
evideniabili
sau
poate fi exagerat
simptomatic n raport
cu
semnificaia
proportional
a
acestor
factori
declanatori.

Calitatea::
modificare
afectivitii
este
diferit de ceea ce
se experimenteaz
n mod normal sub
semnul tristeii.
elemente asociate:
schimbarea
dispoziiei
este
nsoit
de
un
cluster de semne i
simptome, inclusiv
de
elemente
somatice.
Antecedente
:
schimbarea
dispoziiei poate fi
precedat
de
antecedente
episodice
de
elevare
a
dispoziiei
sau
hiperactivitate.
16

ntre
8-20
%
din
populaie
experimenteaz cel puin un episod
depresiv major de-a lungul vieii;
100 millioane de cazuri noi apar n
fiecare an;
Femeile sunt de dou ori mai frecvent
diagnosticate cu boala dect barbaii;
Episoadele depresive la femei sunt
mai severe, dureaz mai mult,
prezentnd recderi mult mai frecvent
dect brbaii;
Cultural- Rate mai inalte la nativii
americani i in Asia de SE.
17

Depresia s-a dublat din WWIIastfel

nct in 2020 va fi pe locul II dup bolile
de cord;
WHO a situat-o pe primul loc la femei i
pe locul IV in general in 1999;
In SUA, 18 miloane de persoane sunt
afectate la un moment dat, costul
economic al depresiei doar fiind de
peste $40 miliarde anual
3 din 10 nu benefaz de vindecare n
urma tratamentuluiici.
18
U.S. News & World Report, 8-Mar-99

7 din 10 experimenteaz doar

de
vindecare parial cu medicamente;
Muli nu pot tolera efectele secundare ale
medicamentelor antidepresive;
Unele depresii sunt rezistente la tratament;
Cel puin 12 millioane sufer de depresie
fr s urmeze un tratament, creznd c se
pot vindeca prin ei inii.
U.S. News & World Report, 8-Mar-99

19

ECT (terapia electroconvulsivant) rmne una

dintre cele mai eficiente tratamente mpotriva
depresiei;
Prozacul, n ciuda faptului c a fost administrat la
milioane de pacieni este departe de a fi
TABLETA MAGIC contra bolii aa cum s-a
crezut la un moment dat;
Prozac & Zoloft produc efecte adverse i noi
valente ale bolii posibil s apar o dat cu
administrarea medicamentelor, condiie care a
fost numit Prozac poop-out.
U.S. News & World Report, 8-Mar-99
20

Depresia semnific o mulime de lucruri pentru

populaie
Depresia melancolic produce un rspuns cronic la
stress conducnd la imposibilitatea de a dormi si
mnca
Depresia atipic implic somnolen i alimentaie
exagerat, fiind asemnati cu un soi de hibernare
U.S. News & World Report, 8-Mar-99

21

Persoanele depresive sunt de 35 de ori

mai susceptibile s comit actul suicidar
Uneori este necesar tratament pe tot
parcursul vieii
Explicare neurochimic a depresiei nu se
rezum la un singur mediator implicat.
U.S. News & World Report, 8-Mar-99

22

Tulb. depresiva majora este cea mai

comun
prevalenta pe parcursul vietii -15%
( poate 25% la F)
Incidenta
ambulator-10%
internati-15%.
INCIDENTA - APARITIA DE CAZURI NOI
DE IMBOLNAVIRE INTR-O COLECTIVITATE
INTR-O PERIOADA DE TIMP.
PREVALENTA - FRECVENTA CAZURILOR
DE IMBOLNAVIRE INTR-O COLECTIVITATE.
Tulb bipolara tip I
prevalenta pe parcursul vietii -1%.
23

Sexul
prevalenta tulb. depresive majore
este > la F (diferente hormonale,
efectele nasterii, stresori diferiti in
functie de sex)
prevalena tulb. bipolara tip I prevalenta egala la cele doua sexe.
Varsta
Debutul tulb. bipolare : varsta medie 30 ani (5-6 ani si 50 ani)
Debutul tulb. depresive majore - 40 ani .
24

Vulnerabilitate
Personalitate
coping

Even de viata

Tulb afective

Fact biologici

26

27

Evenimentele de via i stresul din

mediu
Stressul
genereaz
depresie,
iar
depresia genereaz comportamente
care aduc dup sine mai mult stress;
Factori ai personalitii premorbide
Risc
crescut
pentru
personaliti
dependente, obsesiv- compulsive, &
isterice.
28

Modelul cognitiv Beck

Cogniiile negative pervazive i peristente
joac un rol central n debutul depresiei;
Distorsionare gndirii- ;cum ar fi selectarea
evenimentelor negative i exagerarea
importanei lor, reducnd semnificativ
importana i semnificaia evenimentelor
pozitive de pe parcursul vieii;
Premize
depresogene depsre via i
persoan
conducnd
la
formarea
schematei cognitive- un ghid incontient
de a percepe, explica i interpreta
evenimentelecare
n
combinaie
cu
distorsionarea cognitiv poate conduce la
disperare, pierderea speranei i depresie. 29

1. FACTORI EREDITARI: mai evident implicai n

transmiterea tulb. bipolare tip I dect a episodului
depresiv major.
Studii familiale:
rudele de gradul I ale celor cu tulb. bipolar tip I au

un risc de 8 - 18 ori > de a face boala, si de 2 - 10

ori < de face tulb. depresiva majora.
Persoanele cu ambii parinti suferind de tulb.
bipolara - 60% sanse de a face boala.
Studii

pe gemeni:

monozigoti concordanta - 65%,

heterozigoti - 14%.

30

 TRANSMITERE:

Autosomala
Legata de cromozomul X. S-au identificat mai multe

situsuri ( pentru ca tulb. bipolara implica mai multe

defecte genetice)
HETEROGENITATE GENETICA (diferiti indivizi poseda
anomalii genetice diferite care determina simptome
similare)
COMPLEXITATE
GENETICA ( simptomele pot fi
determinate de efectul combinat al mai multor defecte
genetice).
GENE

ASOCIATE CU TULB. BIPOLARA:

Cromozomul X implicat in 1935 ( la aprox. 33% cazuri)

Legatura intre locusul 4p16 pe cromozomul 4p si tulb.

bipolara (aici se situeaza si genele receptorilor

dopaminici D5 si alfa 2C adrenergici)
Cromozomul 18; 12q23-q24; 16p; 21q22.3.
31

NORADRENERGIC
HYPOFUNCTION
inhibitedDepresssion
Attention and memory
deficits
lowenergy
SEROTONINERGIC
HYPOFUNCTION
Anxious Depression
Suicidal risk
Wakening Insomnia
DOPAMINERGIC
HYPOFUNCTION:
motivational
deficit( interes,t curiozity,
wishes pulsions
Anhedonie)

LOCUS COERULEUS (NA)

MEDIAN RAPHE (5HT)
DOPAMINE (DA)

3.ROLUL
MESAGERILOR
INTRACELULARI:
(antidepresivele si stabilizatorii de dispozitie
actioneaza asupra sistemelor intracelulare de
semnalizare).
PROTEINELE

G:
actioneaza
ca
transductori
transmembranari ai informatiei; neurotransmitatorii
induc raspunsul lor via receptori legati de proteina G.
SISTEMUL CICLIC AMP:
senzitivitate redusa in
depresia unipolara.
CALCIUL:
rol
in
neurotransmisie;
moduleaza
eliberarea neurotransmitatorilor in sinapsa. Rol in
depresia bipolara.
33

4.TULBURARI FUNCTIONALE CEREBRALE:

SCADEREA

FLUXULUI SNAGUIN CEREBRAL SI A

METABOLISMULUI CEREBRAL - depresia majora.
SCADEREA GLOBALA A UTILIZARII METABOLICE A
GLUCOZEI.
REDUCEREA ACTIVITATII METABOLICE LA NIVELUL
CORTEXULUI FRONTAL, A CORTEXULUI PREFRONTAL
DORSOLATERAL MAI ALES IN EMISFERUL STANG in
depresie.
CRESTEREA ACTIVITATII LOBULUI TEMPORAL DREPT.
INVESTIGATII: PET, SPECT, Rcbf, rata metabolismului
cerebral al glucozei.

34

35

TABLOU CLINIC

Faciesul: exprima tristete intensa, suferinta.. Pielea este teroasa,

lipsita de turgor, cutata, cu progerie prematura.
Aspectul: neglijat, tern.
Atitudinea: este umila, nelinistita. In general este compliant
(exceptie: momentele de intentionalitate suicidara).
Perceptia: lipsita de vigoare; capul in menghina, opresiune
toracica, multiple acuze algice. Pragul perceptiv este de obicei
scazut (hipersestezie senzoriala). Halucinatiile sunt mai rare.
Gandirea: incetinirea fluxului ideativ (bradipsihie), saracirea
gandirii, ideatie micromanica (de inutilitate, incurabilitate, ruina,
culpabilizare, autoacuzare, negatie, suicidara). Triada cognitiva:
lipsa de speranta, devalorizare, neajutorare.

EPISODUL DEPRESIV

Vorbirea: stinsa, vaicarita,

laconica; in stuporul depresiv
pacientul refuza comunicarea,
gestica imobila, inexpresiva.
Atentia: hipoprosexie
marcata, hiperprosexie pe
tematica micromanica
(rumineaza evenimentele
negative din trecut si se
invinovateste pentru ele).
Memoria: hipomnezie de
fixare si hipermnezia unor
evenimente dureroase din
trecut).

EPISODUL DEPRESIV

Acuzele care alcatuiesc episodul depresiv: simptome psihice, somatice si

ritmologice:
simptome

-hipertimie negativa;
-sindromul pierderii;
-bradipsihie, ideatie nihilista,
culpabilitate, esec;
-hipomnezie;
-halucinatii (rar);
-anxietate;
-suicidalitate.

-adinamie;
-apatie;
-scaderea vitalitatii;
-cenestopatii;
-inapetenta;
-scadere in greutate;
-anhedonie;
-scaderea libido;
-tulb. vegetative.

-ritmul circadian
(maleza matinala);
-defazarea somnului;
-scurtarea somnului, somn dificil;
-pattern sezonier.

EPISODUL DEPRESIV
Cinci sau mai multe din urmatoarele simptome prezente pe o perioada de 2
saptamani, reprezentand o modificare fata de nivelul anterior de functionare:
dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi,
indicata fie prin relatarea subiectului, fie de altii;
scaderea marcata a interesului sau a placerii pentru toate sau aproape toate
activitatile, cea mai mare parte a zilei, in majoritatea zilelor;
scadere semnificativa in greutate fara sa tina dieta sau luare in greutate
(mai mult de 5% din greutatea corporala intr-o luna)
insomnia sau hipersomnie aproape in fiecare zi;
agitatie sau lentoare psihomotorie;
fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;
sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi
deliranta) aproape in fiecare zi;

EPISODUL DEPRESIV
diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie
aproape in fiecare;
Ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara
recurenta fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume
pentru comiterea suicidului;
Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domenii de activitate.
Simptomele nu se datoreaza reactiei de doliu.
Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante ori unei
conditii medicale generale.

TABLOU CLINIC

gravitate: usor (cu sau fara simptome somatice, moderat (cu sau
fara simptome somatice), sever (cu sau fara simptome psihotice);
evolutie: episod singular, tulburare recurenta, evolutie ciclica, cu
remisiune partiala, cu cicluri rapide, cu evolutie sezoniera.
episoadele depresive se succed dupa o perioada de eutimie.
etiologii: depresie psihogena, somatogena, endogenomorfa.

TABLOU CLINIC
Forme clinice:
- episod depresiv major;
- depresie stuporoasa;
- depresie agitata;
- depresie anxioasa;
- reactie depresiva;
- depresie mascata;
- melancolia (depresia deliranta);
- depresia atipica;
- depresia dubla.

Personalitati si boli psihice

KEY:
H= Asylum or psychiatric hospital;

S= Suicide;

SA = Suicide Attempt

Writers Hans Christian Andersen, Honore de Balzac, James Barrie, William Faulkner (H), F. Scott Fitzgerald
(H), Ernest Hemingway (H, S), Hermann Hesse (H, SA), Henrik Ibsen, Henry James, William James, Samuel
Clemens (Mark Twain), Joseph Conrad (SA), Charles Dickens, Isak Dinesen (SA), Ralph Waldo Emerson,
Herman Melville, Eugene O'Neill (H, SA), Mary Shelley, Robert Louis Stevenson, Leo Tolstoy, Tennessee
Williams (H), Mary Wollstonecraft (SA), Virginia Woolf (H, S)

Composers Hector Berlioz (SA), Anton Bruckner (H), George Frederic Handel, Gustav Holst, Charles Ives,
Gustav Mahler, Modest Mussorgsky, Sergey Rachmaninoff, Giocchino Rossini, Robert Schumann (H, SA),
Alexander Scriabin, Peter Tchaikovsky

Nonclassical composers and musicians Irving Berlin (H), Noel Coward, Stephen Foster, Charles Mingus (H),
Charles Parker (H, SA), Cole Porter (H)

Poets William Blake, Robert Burns, George Gordon, Lord Byron, Samuel Taylor Coleridge, Hart Crane (S) ,
Emily Dickinson, T.S. Eliot (H), Oliver Goldsmith, Gerard Manley Hopkins, Victor Hugo, Samuel Johnson,
John Keats, Vachel Lindsay (S), James Russell Lowell, Robert Lowell (H), Edna St. Vincent Millay (H), Boris
Pasternak (H), Sylvia Plath (H, S), Edgar Allan Poe (SA), Ezra Pound (H), Anne Sexton (H, S), Percy Bysshe
Shelley (SA), Alfred, Lord Tennyson, Dylan Thomas, Walt Whitman

Artists Richard Dadd (H), Thomas Eakins, Paul Gauguin (SA), Vincent van Gogh (H, S), Ernst Ludwig
Kirchner (H, S), Edward Lear, Michelangelo, Edvard Meunch (H), Georgia O'Keeffe (H), George Romney,
Dante Gabriel Rossetti (SA)

Conditii medicale organice (b. Parkinson, SM,

boala tiroidiana)
- Depresie indusa de substante (hipotensoare,
antireumatice, antipsihotice, cortizon);
- Tulburare cognitiva, dementa;
- Reactia de doliu;
- Convalescenta dupa boli cronice;
-

44

Biological
factors

Social
factors

Biopsychologica
l approach

NE
energy

SEROTONINE
Mood elation

DOPAMINE
Agitation
Reward seeking

LOCUS COERULEUS (NA)

MEDIAN RAPHE (5HT)
DOPAMINE (DA)

EPISODUL MANIACAL-TABLOU CLINIC

Faciesul: destins, de luna plina, exprima bucurie,

beatitudine. Fantele palpebrale sunt aproape
inchise. Faciesul este hipermobil. Persoana se
fardeaza intens.
Aspectul: cu toalete extravagante, nepotrivite
varstei, momentului, functiei.
Atitudinea: este increzatoare, joviala, familiara.
Prieteniile se leaga facil, fara discriminari.
Perceptia: pot fi prezente iluzii, false recunoasteri.

TABLOU CLINIC

Gandirea: flux ideativ accelerat (tahipsihie) pana la

fuga de idei, incoerenta ideativa. Gandirea este
productiva (idei exaltate, ingenioase, sclipitoare,
dar lipsite de profunzime). Asociatiile sunt facile,
prin asonanta. Temele maniacalului sunt de
omnipotenta (se simte capabil, puternic); idei
delirante macromanice (idei de grandoare-are averi
nemasurate, megalomane-are calitati deosebite, de
filiatie-provine din familii de rang superior, de
inventie, de reforma).

TABLOU CLINIC

Vorbirea: declamativa, pe un ton inalt si intr-un ritm

accelerat (logoree), putand degenera in tirade
coleroase. Maniacalul vorbeste pana raguseste.
Scrisul (graforee) este incoercibil, mare, dezlanat,
cu inflorituri, scrie pe pereti, oglinzi.
Atentia: este descrisa de subiect ca extraordinara,
dar de fapt ea este distractibila si hipoprosexica.

TABLOU CLINIC

Memoria: reactualizeaza in special amintiri placute

(hipermnezie). Retine foarte putin din informatiile
noi datorita hipoprosexiei.
Afectivitatea: hipertimie pozitiva (buna dispozitie,
jovialitate, veselie contagioasa, exaltare, euforie);
daca este contrazis: iritabilitate. Furorul maniacal!
Dispozitia expansiva este insotita de joc si
dezinhibitie pulsionala.

TABLOU CLINIC

Vointa: hiperbulie. Maniacalul se simte plin de

energie, isi face planuri multiple si curajoase,
uneori chiar hazardate, dar nu le finalizeaza.
Activitatea: are caracter ludic, polipragmazie,
heteroagresivitate fizica, dezinhibitie erotica,
avansuri, relatii intamplatoare, neprotejate,
hipersexualitate, apetit crescut, ingestie
crescuta de lichide (uneori alcool, substante
psihoactive).

TABLOU CLINIC

Acuzele
somatice:
uscaciunea mucoasei
datorita deshidratarii,
polidipsie,
senzatie
de cald.
Ritmul
circadian:
scaderea nevoii de
somn ( doarme doar
2-3 ore, dar nu se
simte obosit).

TABLOU CLINIC

simptome

-dispozitie exaltata;
-crest. timei de sine;
-tahipsihie-fuga de idei;
-logoree;
-hipoprosexie;
-hipermnezie;
-luzii;
-familiaritate, dezinhib.;
-polopragmazie;
-activ. ludice.

-vitalitate crescuta, dinamism;

-hiperbulie;
-apetit crescut;
-libido crescut;
-polidipsie;
-deshidratare;
-hiperpirexie;

-fluctuatii circadiene ale disp.;

-scaderea nevoii de somn;
-pattern sezonier;

EPISODUL MANIACAL
O perioada distincta de dispozitie crescuta,
expansiva sau iritabila anormala si persistenta, cu
durata de minim 1 saptamana (sau mai putin daca
este necesara internarea)
- in timpul perioadei de perturbare a dispozitiei sunt
prezenta 3 sau 4 din urmatoarele:
- stima de sine exagerata sau grandoare;
- scaderea nevoii de somn;
- mai locvace decat de obicei, presiunea vorbirii;

EPISODUL MANIACAL
- fuga de idei;
- distractibilitate;
- cresterea activitatii orientate spre scop (in societate,
la serviciu, la scoala);
- implicare excesiva in activitati placute care au un
inalt potential de consecinte nedorite);
Nu se indeplinesc criterii pentru episod mixt.
Perturbarea de dispozitie determina detresa
importanta.

FORME CLINICE

Hipomania
Mania
Mania coleroasa si
furorul maniacal
Mania deliranta (cea
mai grava forma)
Mania cronica

EVOLUTIE

episoadele maniacale se succed dupa o perioada de

eutimie;
ele sunt urmate imediat de un epidod depresiv;
episoadele maniacale si cele depresive alterneaza
cu perioade de eutimie;
episoadele maniacale cunosc o extinctie partiala
spre hipomanie;

EVOLUTIE INTERMITENTA

58

CURS CONTINUU

59

60

Agitatia psihomotorie in

manie

caracter ludic;
este sintona cu ambianta;
este insotita de excitatie psihica si de fuga de
idei;
se desfasoara intr-un spatiu larg;
este comprehensibila pana la un punct, apoi ia
aspect de activitate sterila;
starea de constienta este clara;
acte, gesturi, cantece, tipete, contorsiuni
dezinhibate.

Personalitati si boli psihice

Giacomo Rossini, Handel, Soren Kierkegaard,

Lugwig Wittgenstein, Honore de Balzac, Victor
Hugo,Hermann Hesse Leo TolstoiWinston Churchill,
Abraham Lincoln.

Episoade de elevare a dispoziie

(hipomanie sau manie) alternnd cu
perioade de depresie

63

1% dezvolt tulburri afective bipolare

Femile in egal msur cu brbaii
Nu exist diferene etnice considerabile
Grupuri socioeconomice joase prezint o rat
mai mare a tulburrii
15% din cei diagnosticai cu depresie vor face
manie
Semnele apar de obicei la vrsta adult
Debut brusc, acut de obicei

64

Tulburarea bipolar tip I:

Aceast denumire
este rezervat in DSM IV pentru tulburarea care a
fost cunoscut in ediiile anterioare ca tulburarea
bipolar. Peroanele prezint modificri afective care
cuprind continuum afectiv de la ambele extreme,
att episoade depresive majore ct i episoade
maniacale psihotice . Acest tip este onsiderat cel
clasic , coninnd toate elementele tulburrii , fiind
denumit clasic psihoza maniaco-depresiv.

65

Tulburarea bipolar tip II:

aceast categorie
diagnostic este rezervat in DSM IV pentru pacienii
cu episoade depresive majore recurente , chiar
severe, la un pol, iar la cellalt pol prezentnd
simptome hipomaniacale,
ex: episoadele lor
maniacale nu indeplinesc criteriile pentru sindromul
maniacal complet.

66

67

Conditii medicale organice (sdr. Cushing,

hipertireoza, SM, tumori de lob frontal cu
moria);
Mania indusa de substante (alcool,
droguri, cocaina, tuberculostatice, AD
triciclice, hormoni steroizi

68

Episod mixt
Coexista
simptome
depresive si
maniacale cu
fluctuatii zilnice

Ciclare rapida
Cel putin 4
episoade intr-un
an
Posibil trat
indelungat cu
AD triciclice,
menopauza

Distimia
Denumiri mai
vechi=Depresia
anxioasa, nevroza
depresiva
Depresie de
intensitate mai
scazuta, dar de
durata mai lunga
(min 2 ani)

Ciclotimia
Fluctuatii (minim 2
ani) afective intre
hipomanie si ep
subdepresive

4 cicluri/an

ultrarapid

Fara >2 luni de eutimie

71

Principii generale indicate de American

Psychiatric Association (1993)
DEPRESIA UOAR~ psihoterapie
DEPRESIA MODERAT ~ medicaie &
psihoterapie
DEPRESIA MAJOR ~ ECT, terapia
electroconvulsivant-shock therapy &
medicaie

72


1.
2.
3.

Multidimensional
In faz acut
In faza de ntreinere
Profilaxia recidivelor

Biologic
Farmacologic

Antidepresive
Anxiolitice
Timostabilizatoare
Sedative
Adjuvantesimptomatice

Deprivare somn,
terapie prin lumin
TEC
Psihoterapii
socioterapie

73

IN CONDITII DE INTERNARE argumente:

Riscul tentativelor de suicid.
Monitorizarea tratamentului

alegerea antidepresivului !
Doze, iniiere, cretere
Asocieri medicamentoase (anxiolitice,

timostabilizatoare, sedative, etc)

corectarea efectelor secundare
sesizarea virajului afectiv- riscuri!!
Cresterea

compliantei pacientului.

74

ANTIDEPRESIV ( preparatul selectat

individualizat).

ANXIOLITIC ( benzodiazepinic, fenotiazinic,

altele)

HIPNOTIC.

TRATAMENTUL AFECTIUNILOR ASOCIATE eventual.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA.
DURATA = aprox. 6 luni dupa virajul afectiv.

75

Tratamentul cu AD

Simptomele tinta
Dimensiuni psihopatologice
Dimensiuni biochimice
Comorbiditati
Dimensiuni farmacologice, de farmacocinetica
Profilul reactiilor adverse, al interactiunilor
Complianta
costul

76

Insomnia
Agitatia psihomotorie
Anxietatea
Suicidalitatea

77

Experienta personala a pacientului cu un

anumit produs
Experienta personala a medicului curant
cu anumite AD
Profilul psihopatologic precumpanitor
(anxios sau inhibat)
Posibilele limitari date de contraindicatii

78

ANTIDEPRESIVELE: Alegerea tipului de preparat

tine seama de mecanismele biochimice in functie
da care se deosebesc:
a.Depresii prin deficitul unui singur neuromediator
NA
5-HT
DA
Ach
GABA
b. Depresii mixte ( implica doua sau mai multe
tipuri de neurotransmitatori).

79

I. AD CICLICE:

1. TRICICLICE:

Imipramina ( Antideprin)
Clomipramina ( Anafranil)
Amitriptilina
Nortriptilina
Doxepina ( Sinequan).

2. TETRACICLICE:
Maprotilina ( Ludiomil)
Mianserina ( Lerivon).

80

II. INHIBITORI AI
MONOAMINOXIDAZELOR ( IMAO).
CLASICE: Marsilid, Niamid.
SELECTIVE: Humoryl.
INHIBITORI SELECTIVI SI REVERSIBILI:
Moclobemid.

81

III. AD generatie noua

inhibitia selectiva a recaptarii neurotransmitatorilor.

SEROTONINA:
*Fluvoxamina (fevarin)
* Fluoxetina(prozac);
* Citalopram; Escitalopram
(Cipralex)
* Sertralina (Zoloft);
* Paroxetina (Seroxat).
NORADRENALINA: *Reboxetina(Edronax)
NORADRENALINA SI SEROTONINA (NaSSA):
*Mirtazapina( Remeron);
*Venlafaxina(Effectin).
ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR 5-HT2 SI BLOCANTI
AI RECAPTARII NA SI 5-HT2 (Nefazodona).
INHIBITORI DUALI AI RECAPTARII NA SI DA:
Bupropion(Wellbutrin)

82

Controlul minutios somatic (CV, urinar, status

tiroidian);
Selectarea AD pe baza experientei, acuzelor
dominante, profilului RA;
Informarea pacientului in legatura cu instalarea
intarziata a efectului timoanaleptic si cu RA;
Doze moderate, cresterea treptata si
individualizata pana la atingerea pragului
terapeutic;
Atingerea dozei clinic eficiente si mentinerea
acesteia ;
Tehnici de augmentare (combinarea de AD,
comutarea pe alt AD, recurgerea la alte terapiiTEC);
83

Anxiolitice
Sedative
timostabilizatoare
Neuroleptice
Hormonale
Deprivare somn
Terapie prin lumin (2500 lux)
TEC

84

85

Dupa raspunsul initial, remisiunea

treptata a simptomelor spre eutimie,
terapia timoleptica tb continuata in dize
adecvate minim 6 luni sau chiar toat
viaa
Timostabilizatoare
Ajustarea dozelor
psihoterapie

86

RASPUNS
REMISIUNE
RECUPERARE
RECADERE
RECURENTA=aparitia unui nou episod
dupa o perioada de eutimie, independent
de fazele anterioare

87

Recdere - exacerbarea
simptomatologiei dupa suprimarea initiala
(revenirea acuzelor de intensitate
sindromala)
Continuarea tratamentului AD.
Timoreglatoare
Psihoterapie
Supraveghere i controale periodice
(psihiatrice i medicale/biochimice).
88

PRIMA LINIE- optiUnEA A

SSRI
NRI
NDRI
NSRI
NaSSA
Tianeptina
Agomelatina

opTIUNEA B

Trazodona sau
Tryciclic ADs/ADT

89

A DOUA LINIE

Cresterea
dozei
(doza
maxima)-cu
evaluarea riscurilor
schimbare
schimba optiunea B cu A;
Nu SSRI si NRI (Reboxetine), ci AD duale
(Venlafaxine,
Duloxetine,
Milnacipram
Mirtazapine, Tianeptine, Agomelatine)
Schimba Mirtazapina cu Venlafaxina (doze
mari), Duloxetine, Agomelatine

90

A TREIA LINIE

Asociere de Buspirona sau

horm tiroidieni;
Asocierea
a
doua
AD
(augmentare) din grupa A;

91

A PATRA LINIE

APS atipice, doze mici de

Olanzapine
(5
mg),
Quetiapine (100-200 mg),
Aripiprazol
(5-10
mg)
asociate sau nu la un AD din
grupa A;

92

Reevaluarea dg;
Reevaluarea statusului cerebral si somatic;
Terapii
eroice
(SSRI+Mirtazapine,
Venlafaxine+Mirtazapine,
Reboxetine+Mirtazapine/Venlafaxine);
Pacientii cu depresie rezistenta si risc
suicidar: Aps de la inceput

93

Terapie cognitiv Beck

Terapeutul este activ i directiv n ghidarea clientului

spre gndire raional alternativ

Terapie interpersonal
Terapie centrat pe relaiile actuale in special pe cele

care implc membrii familiei

Terapie psihodinamic psihanalitic

Terapie comportamental
Terapie de familie

94

95

INTERNAREA
periculozitate ( agitatia psihomotorie, delire
expansive si comportament delirant);
noncomplianta ( lipsa constiintei bolii)
monitorizarea tratamentului.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS:
Neuroleptice (Quetiapina, Aripiprazol,
Olanzapina)
Tranchilizante;
Timostabilizatoare (CBZ, VPA, LI)

96

TIMOREGLATOARE-STABILIZATOARE ALE
AFECTIVITII
SARURI DE LITIU-0,8-1,3mEq/l control sptmnal al litemiei
CARBAMAZEPINA
DERIVATII ACIDULUI VALPROIC (Orfiril, Depakine)
LAMOTRIGINA (Lamictal)
SE ADMINISTREAZA CA TRATAMENT DE
INTRETINERE ( PREVENTIV).

97

98

30.000 mori prin suicid pe an n SUA.

Mai frecvent la tineri (sub 25 de ani) i
vrstnici ( peste 60 de ani)
Rate crescute la persone divorate,
vduvi i peroane singure
Uneori n legtur cu abuzul de alcool

99

Rate crecute pentru albi i nativi americani

Mai multe femei tenteaz suicidul dar mai
muli brbai il reuesc
Brbaii folosesc mai mult arme letale
(spnzurare, arme de foc, arme albe)
Femeile utilizeaz metode mai blnde (pilule,
intoxicaii cu CO)
Studiile recente au relevat ca riscul suicidar
creste la paturile socio-economice inalte, la
care boala psihica semnifica un declin abrupt
fata de pozitia sociala atinsa.

100

Repartiie diferit pe ri:

Ungaria 42 la 100.000 locuitori
Austria 36
Romnia 18

Mediu

Urban> rural

Sex
Suicid brbai 2:1 femei
Tentative femei 3:1 brbai

101

Suicid
Parasuicid Kreitman (1973) cry for help
Suicidaie (lipsa savorii vietii, oboaseala
de viata, idei ale unui posibil suicid)
Suicidacie (intentionalitate suicidara,
tentativa suicidara, suicidul realizat)
Pauza parasuicidal=nevoia de detasare
de problemele coplesitoare prin somnul
indus de hipnotice. Nu exista
intentionalitate suicidara.
102

Grupe de risc (abuz de alcool, DCA,

droguri, depresivi, schizofreni, varstnici,
pers cu probleme invalidante, impulsivi,
tentative suicidare anterioare)
Factori Psihologici-evenimente de via
(pierderi, imigari, conflicte, separatii,
somaj, saracie
Factori Genetici
Factori biologici 5HIAA scazut in LCR
Personalitatea premorbid (dependenta,
cu impulsivitate marcata)
103

SUICID: MULTI-FACTORIAL
Psychiatric Illness
Co-morbidity
Personality
Disorder/Traits

Neurobiology
Impulsiveness

Substance
Use/Abuse

Hopelessness

Suicide

Severe Medical
Illness

Access To Weapons
Life Stressors

Family History

Psychodynamics/
Psychological Vulnerability
Suicidal
Behavior
104

Psychiatric Examination

Risk
Factors

Protective
Factors

Specific Suicide
Inquiry

Modifiable Risk
Factors

Risk Level:
Low, Med., High
105

Sindromul
presuicidar=izolare
sociala,
situativa, dinamica, introjectarea agresiunii
si fantezii suicidare active si staruitoare.
Dezvoltarea suicidar

Posibilitate=

Ambivalen=persoana

Decizie=planurile suicidare sunt concrete, dar camuflate.

persoana este izolata , inhibata, luand in

consideratie suicidul ca posibilitate. Anumite momente sugestive
(suicid in familie, suicidul unei personalitati) gasesc teren
vulnerabil si ofera o solutie si reteaua de succes a suicidului.
este sfasiata de dilema pulsiunii
vitale sau a instinctului tanatic. Indecizia este exprimata prin
anunturi explicite despre un viitor suicid.

- Daruri simbol, incheierea de testamente, linistea dinaintea

furtunii.
106

Patologic
Psihotici

Depresie
Schizofrenie
Maniacali
Toxicomani
Alcoolici
Demene
Epilepsie
Retard mental

Tulb. Personalitate
Nevrotici
nonpatologic

107

Ideaia suicidar
Ameninri sau
indicii suicidare
Tentative suicidare
Suicid

I. Prevenia
II. Intervenia
III. Postvenia

108

109