Testele de diagnostic

Primul obiectiv in cazul unei situatii clinice este sa se stabileasca

diagnosticul bolii, daca aceasta este tratabila. Scopul testarii diagnosticului este
de a ajuta la confirmarea unui diagnostic sugerat, uneori, de caracteristicile
demografice si de simptomele pacientului. In acest sens diagnosticul este, sau
cel putin ar trebui sa fie, un proces stiintific, deci nu este totdeauna clar daca
clinicianul incearca sa verifice sau sa infirme o ipoteza. Deci testul de
diagnostic implica de obicei investigatii de laborator (microbiologice,
biochimice, fiziologice, anatomice), principiile care ajuta la determinarea valorii
acestor teste trebuie de asemenea sa fie aplicate la evaluarea valorii diagnostice
a simptomelor si semnelor.
Valoarea testului
O boala poate fi prezenta sau absenta si un test diagnostic poate avea un
rezultat fie pozitiv, fie negativ. Exista patru combinatii posibile pentru starea
de boala si rezultatele testelor.
In doua dintre aceste combinatii testul a dat raspunsuri corecte (adevarat
pozitive si adevarat negative), iar in alte doua situatii a dat raspunsuri
gresite (fals-pozitive si fals-negative). Aceasta clasificare poate fi facuta
numai atunci cand exista metode absolut precise pentru determinarea prezentei
sau absentei bolii, care pot fi comparate cu gradul de precizie al altor
teste.O astfel de metode este rareori disponibila, mai ales in cazurile in care
este vorba de boli netransmisibile. Din acest motiv, si deoarece testele de
mare precizie sunt fie invazive, fie costisitoare se folosesc teste mai simple si
mai ieftine in practica clinici de rutina. Cu toate acestea, este esential sa se
determine validitatea, acuratetea si precizia acestor teste obisnuite.
Cunoasterea altor caracteristici ale testelor este de asemenea esentiala pentru
determinarea utilitatii lor practice. De o importanta deosebita sunt valorile
predictive pozitiva si negativa ale testului, prima indicand probabilitatea
existentei bolii la un pacient cu un rezultat anormal, in timp ce valoarea
predictiva negativa este probabilitatea ca pacientul sa nu aiba boala daca
rezultatul testului este negativ.
Valoarea predictiva depinde de sensibilitatea si de specificitatea testului si,
ceea ce este mai important, de prevalenta bolii in populatia care este
testata. Chiar daca testul are specificitate si sensibilitate mare, daca prevalenta
este mica valoarea predictiva a testului poate sa fie foarte redusa.
Considerand marea variatie a prevalentei, aceasta este cel mai important

element care determina valoarea testului, mai mult decat specificitatea si

sensibilitatea.
Evolutia si prognosticul bolii
Termenul de "evolutie" se refera la stadiile bolii, care includ:
instalarea starii patologice
stadiul asimptomatic, de la instalarea bolii pana la aparitia primelor semne sau
simptome
stadiul in care boala este clinic evidenta si poate sa aiba remisiuni si recaderi, sa
regreseze spontan sau sa evolueze spre decesul bolnavului.
Detectarea si tratamentul in oricare stadiu pot modifica evolutia bolii, dar
efectele tratamentului pot f i determinate doar daca se cunoaste evolutia
acesteia in absenta tratamentului.
Prognosticul consta in prevederea cursului bolii si exprima probabilitatea
ca un anumit eveniment sa aiba loc in viitor. Predictia se bazeaza pe grupuri
definite de pacienti, rezultatul putand fi complet diferit pentru pacientii
individuali. Cu toate acestea, cunoasterea unui prognostic probabil este utila
pentru a alege tratamentul cel mai eficace. Factorii de prognostic sunt
caracteristici asociate cu rezultatele bolii la pacientii care o au. De exemplu,
la un pacient cu infarct miocardic acut, prognosticul este in relatie directa cu
functia miocardului.
Pentru a putea face un prognostic bun asupra rezultatelor bolii sunt necesare
informatii epidemiologice. Experienta clinica in sine nu este suficienta
deoarece cel mai adesea ea se bazeaza pe un grup limitat de pacienti si pe o
urmarire inadecvata. De exemplu, pacientii examinati de un medic nu sunt in
mod obligatoriu reprezentativi pentru toti pacientii care sufera de boala
respectiva. Pacientii pot sa fie selectati in functie de gravitatea simptomelor
sau de alte particularitati ale bolii lor, sau in functie de caracteristicile
personale, sociale, sau demografice ale pacientilor insasi. In afara de aceasta,
dat fiind ca multi dintre medici nu urmaresc in mod sistematic pacientii ei au
adesea un punct de vedere limitat, uneori excesiv de pesimist, asupra
prognosticului bolii. Din aceste motive sunt necesare studii epidemiologice
pentru a descrie in mod precis evolutia si prognosticul bolii.
In mod ideal, evaluarea prognosticului ar trebui sa includa masurarea
tuturor rezultatelor relevante (ale bolii) si nu doar a riscului de deces,
deoarece pacientii sunt cel mai adesea tot atiit de interesati de calitatea vietii
lor cat si de durata acesteia. In cadrul studiilor pentru determinarea evolutiei
so prognosticului bolii, selectia pacientilor trebuie facuta in mod randomizat
deoarece o eroare de selectare ar putea afecta in mod grav informatia
obtinuta. De exemplu, prognosticul pacientilor cu dureri toracice internati in
spital are mai multe ganse sa fie mai grav decat al celor examinati de cadre

sanitare in comunitate.
Prognosticul in termeni de mortalitate este masurat ca fiind rata de decese a
cazurilor, sau probabilitatea de a supravietui. Atat datele de la instalarea
bolii cat si durata urmaririi trebuie sa fie clar specificate. Analiza supravietuirii
este o metoda simpla de a evalua prognosticul. Aproximativ 70% dintre pacienti
erau in viata la incheierea primului an (dupa accident) majoritatea deceselor
survenind imediat dupa infarct. Nu exista nici o diferenta importanta intre
supravietuirea grupului studiat in 1974 si a celui studiat in 1981, in ciuda
eforturilor de prevenire secundara a bolii coronariene.
Analiza tabelelor de viata este o metoda mai sofisticata care incearca sa
prevada instalarea evenimentelor in timp, pe baza modelelor anterioare ale
tuturor pacientilor cu risc in urmarirea cohortelor de pacienti pentru
determinarea prognosticului poate sa apara o eroare din cauza modului in care a
fost asamblata cohorta si din cauza unei urmariri incomplete. De exemplu, in
cazul cohortei de copii brazilieni nou-nascuti, gradul de urmarire a variat in
functie de nivelul venitului mamelor.
Eficienta tratamentului
Unele tratamente sunt atat de evident avantajoase incat nu au nevoie de o
evaluare formala; acest lucru este valabil pentru antibioticele administrate
pentru tratarea pneumoniei sau pentru interventiile chirurgicale care se
efectueaza in cazul traumatismelor grave. Cu toate acestea, o astfel de
situatie este relativ rara in medicina. In mod obisnuit, efectele tratamentului
sunt mult mai putin evidente, si in majoritatea cazurilor este necesar sa se
efectueze cercetari pentru a se stabili valoarea lor. Nu numai ca interventiile
specifice au nevoie de confirmarea faptului ca fac mai mult bine decat rau
pacientilor care le folosesc (cu alte cuvinte, ca sunt teoretic eficace), dar
trebuie sa se poata demonstra ca fac mai mult bine decat rau acelor pacienti
carora le sunt administrate (cu alte cuvinte, trebuie sa fie practic eficace).
In cadrul studiilor cu privire la eficacitate este bine sa se includa doar
pacientii care manifesta probabilitatea de complianta.
Comp1ianta este masura in care pacientii se conformeaza sfaturilor medicului.
Eficienta practicii poate f i determinata prin studiul rezultatelor la un grup de
persoane carora li s-a oferit tratamentul, dar dintre care doar unii vor fi
complianti. Din punct de vedere practic, eficienta este o masura mai utila deciit
eficacitatea. Metoda cea mai potrivita pentru masurarea eficientei si a
eficacitatii este cea a trialului clinic controlat randomizat.Exista insa
numeroase situatii in care astfel de trialuri nu pot fi folosite, si numai o mica
parte a tratamentelor medicale curente au fost evaluate pe o astfel de baza.