Implantarea percutan a unei valve aortice n caz de

stenoz aortic
la pacienii care nu pot fi supui unei intervenii
Autorii studiului: Martin B. Leon, ., Craig R. Smith,
, Michael Mack,
, D. Craig Miller,
Jeffrey W. Moses,
, Lars G. Svensson,chirurgicale
,
, E. Murat Tuzcu,
, John G. Webb,
, Gregory P.
Fontana, ., Raj R. Makkar,
, David L. Brown,
, Peter C. Block,
, Robert A. Guyton,
,
M.D

M.D.

M.D

M.D.

M.D.

M.D.

Ph.D.

M.D.

M.D.

M.D.

M.D.

M.D.

M.D.

M.D.

Augusto D. Pichard, M.D., Joseph E. Bavaria, M.D., Howard C. Herrmann, M.D., Pamela S. Douglas, M.D., John
L. Petersen, M.D., Jodi J. Akin, M.S., William N. Anderson, Ph.D., Duolao Wang, Ph.D., Stuart Pocock, Ph.D.
Preluat din: The New England Journal of Medicine, Octombrie 2010 363:1597-1607

Suciu Cristiana-Mihaela, grupa

17, seria II, an IV
UMF Carol Davila

Introducere
Stenoza aortic este o boal ce evolueaz insidios, cu o perioad lung de
laten urmat de o progresie rapid dup apari ia simptomelor rezultnd o
rat mare a mortalitii la pacienii netrata i;
Dei nlocuirea chirurgical reduce simptomele i mbunt e te
supravieuirea, n practica medical peste 30% din pacien ii cu stenoz aortic
sever nu pot fi supui interveniei chirurgicale datorit patologiilor asociate;
O alternativ pentru acetia o reprezint implantarea percutan a unei valve
aortice (TAVI). Studiul de fa ii propune s testeze eficien a acestei
proceduri, comparnd-o cu terapia standard.

Metode
Selectarea pacienilor:
A fost folosit cohorta din cadrul studiului PARTENER ce includea
pacieni cu stenoz aortic ineligibili pentru o intervenie chirurgical
(258, 179/179).
Aceti pacieni, au fost distribuii aleator n grupul care a primit
terapia standard (incluznd valvuloplastia aortic cu balon) i n
grupul cruia i s-a efectuat implantarea transfemural a unui stent
special care conine o valv biologic (pericard bovin).

Metode
Criterii de includere

Stenoz aortic degenerativ cu criterii

ecocardiografice derivate
Simptomatologie datorat stenozei aortice
demonstrat printr-o Clas Funcional NYHA II
Consimmnt informat scris obinut de la pacient
Subiectul i medicul au fost de acord ca acesta s
revin pentru vizitele post-procedurale
Subiectul a neles c nu poate fi supus interven iei
chirurgicale

Criterii de excludere

Infarct miocardic n ultima lun

Unicuspidie/bicuspidie congenital sau valv
necalcificat
Boal aortic
Discrazie sanguin
Disfuncie ventricular stang (FEVS<20%)
Caracteristici ale vaselor iliofemurale care ar putea
mpiedica abordul procedurii
Boli coronariene severe asociate

Design-ul studiului
Studiul PARTENER a inclus dou studii clinice prospective,
multicentrice, randomizate, bazate pe tratament activ

Endpoint-uri

Endpoint-ul principal rata mortalitii de orice cauz

Endpoint-ul co-principal- rata scorului compozit al duratei de timp

pn la deces de orice cauz sau durata de timp pn la necesitatea
de spitalizri repetate

Endpoint-uri secundare prestabilite- rata decesului de cauz

cardiovascular; clasa funcional NYHA, rata spitalizrilor repetate
datorate deteriorrilor valvei, rata infarctului miocardic,
accidentelor vasculare cerebrale, insuficien renal

Analiza statistic
Cu ajutorul estimrilor Kaplan-Meier au fost construite curbe ale
ratei de supravieuire, pentru variabilele interval de timp (pn la
deces, respectiv spitalizri repetate) pe baza tuturor datelor
disponibile i au fost comparate cu ajutorul testului log-rank.
Un nivel alpha bilateral de 0.05 a fost folosit pentru toate testrile.

Rezultate
Rezultate clinice la 30 de zile i la un an.*
Rezultat

La 30 de zile

TAVI
(N=179)

Terapie
standard
(N=179)

La un an

Valoarea lui P

Nr. de pacieni (%)

Deces
De orice cauz
De cauz cardiovascular
Spitalizri repetate
Deces de orice cauz sau spitalizri repetate
AVC sau AIT*
Toate
AIT
AVC
Minor
Major
Moartea de orice cauz sau AVC major

TAVI (N=179)

Terapie standard
(N=179)

Valoarea
lui P

Nr. de pacieni (%)

9 (5.0)
8 (4.5)
10 (5.6)
19 (10.6)

5 (2.8)
3 (1.7)
18 (10.1)
22 (12.3)

0.41
0.22
0.17
0.74

55 (30.7)
35 (19.6)
40 (22.3)
76 (42.5)

89 (49.7)
75 (41.9)
79 (44.1)
126 (70.4)

<0.001
<0.001
<0.001
<0.001

12 (6.7)
0

3 (1.7)
0

0.03
-

19 (10.6)
1 (0.6)

8 (4.5)
0

0.04
1.00

3 (1.7)
9 (5.0)
15 (8.4)

1 (0.6)
2 (1.1)
7 (3.9)

0.62
0.06
0.12

4 (2.2)
14 (7.8)
59 (33.0)

1 (0.6)
7 (3.9)
90 (50.3)

0.37
0.18
0.001

*NA denot neaplicabil, TAVI implantare percutan a unei valve aortice, AVC accident vascular cerebral i AIT accident ischemic tranzitoriu.
valorile lui P sunt pentru comparaiile ntre grupuri n ceea ce prive te frecven a evenimentului la fiecare moment din timp.
decesele de cauze necunoscute au fost considerate a fi decese de cauz cardiovascular.
spitalizrile repetate au fost incluse dac au fost legate de stenoza aortic sau complica ii ale procedurii valvulare (ex. TAVI).

Adaptat dup Martin B. Leon et

al, The New England Journal of
Medicine

Rezultate
Curbele reprezentnd timpul pn la eveniment pentru endpoint-ul primar i alte endpoint-uri alese.
Ratele evenimentelor au fost calculate cu ajutorul metodelor Kaplan-Meier i comparate cu ajutorul testului log-rank. Decesele de cauz necunoscut au fost considerate
decese de cauz cardiovascular

rata scorului compozit al morii de orice cauz sau spitalizrilor repetate

la urmrirea la un an a fost de 42.5% cu TAVI, comparativ cu 71.6% cu
terapie standard

rata scorului compozit a AVC majore sau decesului

de orice a fost semnificativ mai mic n gupul la
care s-a realizat TAVI comparativ terapia standard

Martin B. Leon et al, The New

England Journal of Medicine

Discuii i concluzii
Terapia medical standard nu a influenat evoluia natural a stenozei aortice; la
sfritul unui an, rata de deces de orice cauz a fost 50.7% iar rata decesului de
cauze cardiovasculare a fost de 44.6%;
TAVI transfemural este mai eficient ca terapia standard, reducnd semnificativ
rata decesului de orice cauz, rata decesului din cauze cardiovasculare i rata
spitalizrilor repetate.
Rata mortalitii la 30 de zile la pacienii care au fost supu i la TAVI nu a diferit
semnificativ fa de cea a pacienilor care au primit terapie standard n aceast
cohort de pacieni care nu au fost considerai eligibili pentru interven ie
chirurgical

Discuii i concluzii
TAVI a fost asociat cu o reducere semnificativ a simptomatologiei;
S-au nregistrat mai multe incidente neurologice (incluznd toate accidentele
vasculare cerebrale i accidentele vasculare cerebrale majore), complica ii vasculare
majore i sngerri importante n grupul care a fost supus la TAVI, comparativ cu
grupul supus la terapie standard;
Rezultatele ecocardiografice dup TAVI au artat o func ie hemodinamic excelent a
bioprotezei valvulare i c nu au existat semne de deteriorare de-a lungul primului an;
TAVI a fost asociat cu o inciden crescut a regurgitrii paravalvulare, care de
obicei a fost moderat

Discuii i concluzii
Pe baza unei rate a mortalitii de orice cauz, la un an, cu 20% mai mic pentru grupul
supus la TAVI comparativ cu terapia standard, s-a concluzionat c TAVI cu balon
expandabil ar trebui s fie noul standard de ngrijire la pacien ii cu stenoz aortic care nu
sunt considerai eligibili pentru interven ie chirurgical (cum este cazul pacien ilor selecta i
pentru acest studiu).
Aceste rezultate nu pot fi extrapolate la al i pacien i cu stenoz aortic. Studii randomizate
suplimentare sunt necesare pentru a compara TAVI cu nlocuirea chirurgical a valvei
aortice la pacienii cu risc crescut cu stenoz aortic sever la care interven ia chirurgical
rmne o opiune viabil i la pacienii cu risc sczut cu stenoz aortic.

Bibliografie
1. Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38:61-7.
2. Cheitlin MD, Gertz EW, Brundage BH, Carlson CJ, Quash JA, Bode RS Jr. Rate of progression of severity of valvular aortic stenosis in the
adult. Am Heart J 1979;98:689-700.
3. Otto CM, Pearlman AS, GardnerCL. Hemodynamic progression of aortic stenosis in adults assessed by Doppler echocardiography. J Am Coll
Cardiol 1989;13:545-50.
4. Davies SW, Gershlick AH, Balcon R. Progression of valvular aortic stenosis: a long-term retrospective study. Eur Heart J 1991;12:10-4.
5. Peter M, Hoffmann A, Parker C, Lscher T, Burckhardt D. Progression of aortic stenosis: role of age and concomitant coronary artery
disease. Chest 1993;103: 1715-9.
6. Turina J, Hess O, Sepulcri F, Krayenbuehl HP. Spontaneous course of aortic valve disease. Eur Heart J 1987;8:471-83.
7. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson RS. Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic
patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988;61:123-30.
8. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 1988 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.
Circulation 2008;118(15):e523-e661.
9. Schwarz F, Baumann P, Manthey J, et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation 1982;66:1105-10.
10. Murphy ES, Lawson RM, Starr A, Rahimtoola SH. Severe aortic stenosis in patients 60 years of age or older: left ventricular function and
10-year survival after valve replacement. Circulation 1981;64:II-184II-188.