KINETOTERAPIA N AFECIUNI MUSCUOSCHELETALE

NOTE DE CURS
MASTER UNIVERSITAR
KINETOTERAPIA N EDUCAREA I REEDUCAREA FUNCIONAL

AUTOR: CONF. UNIV. DR. GABRIELA OCHIAN

BACU 2013

POLIARTRITA REUMATOIDA
Definiie
Poliartrita reumatoid, dup ueanu (1977, p.117) este o boal reumatismal care
afecteaz esutul conjuctiv, cu manifestri predominante la nivelul aparatului locomotor.
Caracteristica bolii este polisinovit cronic nesupurativ a extremitilor, n special a
articulaiilor mici, fenomenele inflamatoare fiind frecvent simetrice, persistente i
determin n timp deformri i anchiloze. Boala prezint perioade de exacerbare a
inflamaiilor are o evoluie progresiv.
Popescu E. (1995) o definete ca fiind o inflamaie cronic infiltrativproliferativ a sinovialei articulare care se manifest clinic prin artrit prezent la mai
multe articulaii, de unde i denumirea de poliartrit reumatoid.
Dup Ionescu R. (2007) poliartrita reumatoid este o boal inflamatorie sistemic
cronic, cu etiologie necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o
artropatie cu evoluie deformant i distructiv, cu manifestri sistemice multiple.
Se mai poate ntlni sub numele de: reumatism articular progresiv, reumatism
cronic progresiv, poliartrit cronic evolutiv, poliartrit cronic primar, artrit
reumatoid nespecific. (ueanu)
Prevalena bolii este ntre 0,3 2% iar incidenta variaz ntre 0,9 1,5%0 pe an
iar vrful incidenei se ntlnete n decadele a patra i a cincea a vieii. (Popescu)
Etiopatogenie
Poliartrita reumatoid, a fost considerat iniial ca o boal strict articular iar
originea sa neclar a dat natere mai multor supoziii ca: distrofie matabolic, infecie
cronic, tulburare endocrin, factori genetici, reacii la agresiunea autoimun, perturbri
imunologice. Ipotezele i faptele incriminante n etiopatogenia poliartritei reumatoide,
demonstreaz c nu este incriminat un singur factor n apariia acestei boli.
Majoritatea reumatologilor, consider c la baza acestei boli exist o coplexitate
de factori, care se intreptrund i care acioneaza prin solicitarea mecanismelor imune.
Acetia, consider c dereglarea mecanismelor imunologice normale precum i apariia
unor reacii autoimune reprezint o cauz important n mecanismul de producere al
poliartritei reumatoide. (ueanu)
Dup acelai autor (ueanu), n apariia bolii sunt intricai mai muli factori, dintre
care unii au rol favorizant, alii determinant i declanator.
1. Factori favorizani:
Sexul - din statisticile diverilor reumatologi se constat frecvena mai
crescut la femei dar i o severitate a bolii mai mare la sexul feminin, deseori
debutul bolii este n strans legatur cu tulburrile menstruale sau cu
menopauza.
Vrsta - debutul bolii se situeaz ntre 20 - 45 de ani, vrsta medie este 42 de
ani dar nu este exclus apariia bolii n copilrie i dup 55 de ani. Ultimele
studii arat o cretere a frecvenei i gravitatii bolii la vrsta copilriei.
Profesia sunt afectate n special persoanele care efectueaz munci menajere,
spltoresele, muncitorii subterani etc.
Factorii climaterici- expunerea la frig i umezeala, modificarea presinii
atmosferice.

Condiiile de via i de munc - locuine cu igrasie, conveuirea n aceei

ncpere a mai multor persoane, lucrul n condiii de surmenaj fizic i avnd o
alimentaie neadecvat.
Factori neuropsihici i traume psiho-emoionale - simetria leziunilor
articulare, intensitatea tulburrilor trofice, acroparesteziile, tulburrile
vasomotorii reprezinta elemente care pledeaza n favoarea interesrii SNC n
producerea bolii. n numeroase cazuri (48%) traumele psihice au precipitat
debutul bolii.
Ereditatea joc un rol important n toate formele de reumatism iar
poliartrita reumatoid a fost considerat ca o boal familial.
Factorii endocrini terenul endocrin premorbid poate fi factor favorizant n
apariia bolii, forma clinic i evoluia acesteia.
Tulburri ale circulaiei periferice - pe considerentul c bonlavii cu prezint
n mod frecvent minile i picioarele reci, s-a emis ipoteza c aceti bonlavi
ar manifesta o rezisten capilar diminuat. Este posibil ca efectul frigului s
sensibilizeze articulaiile care devin vulnerabile, att pentru instalarea
proceselor infecioase ct i pentru tulburarea capilar propriu-zis.
2. Factori determinani i declanatori - sunt discutate dou ipoteze:
Ipoteza infecoas ntruct poliartrita evolueaz cu febr, tahicardie
ocazionala, splenomagalie, limfadenopatie, sinovit i semne plasmatice de
inflamaie au justificat eforturile n cutarea unui agent infecios. Primul germene
incriminat a fost streptococul (ipoteza elaborata de catre Cecil i colab.),s-a
subliniat faptul c reumatismul articular poate evolua n timp spre poliartrita
reumatoid. Ali ageni infecioi incriminai n apariia bolii sunt: enterococul,
gonococul, bacilul Koch, infecia luetic. Tot ca factori determinani sunt
implicai anumii virui (rubeolic, antigenul din hepatita epidemic) i
mycoplasmele.
Ipoteza autoimun ncadrarea poliartritei reumatoid n problematica
imunologic se datorete descoperiri factorului reumatoid de ctre Waaler i
Rose. Prezena factorului reumatoid ofera serului bonlavilor cu aceast boal o
activitate aglutinant asupra particulelor de latex ncrcate cu gamaglobulin
uman care n anumite condiii sufer o serie de transformri ce o fac
autoantigenic. Boala este astfel expresia unui proces autoimun n care
organismul bonlav are proprietatea de a produce anticorpi mpotriva propriilor
sale esuturi.
Unii autori afirm c etiologia bolii este necunoscut i probabil multifactorial.
(Popescu 1995), astfel:
zestrea genetic este argumentat de studii familiale i de corelri cu antigenele
de histocompatibilitate, dar rezultatele nu au fost sugestive;
rolul factorilor endocrini n apariia bolii este susinut de frecvena crescut la
femei a acestei afeciuni.
Ca i factori agresori sunt considerai:
factori exogeni cei mai frecveni fiind cei infecioi (bacterii, microplasma,
virusuri)
factori endogeni colagenul i imunoglobulina G (IgG) cu rol major n
ntreinerea bolii i mai puin de iniiere a ei.

Ionescu (2007) consider c poliartita reumatoid este multifactorial, factorii

favorizani acioneaz pe un teren genetic predispozant.
Factorii favoriani sexul - afeciunea predomin la femei, totui raportul F/B
este de 2:1 4:1 comparativ cu alte boli autoimune. Substratul acestei diferene nu este
elucidat, dar se consider c este datorat efectului factorilor hormonali asupra funciei
imune.
Autoimunitatea
Colagenul de tip II datele recente sugereaz c poliartrita reumatoid nu este
produs prin autoanticorpi fa de colagenul de tip II, doar c acetia pot amplifica
rspunsul inflamator.
Proteina de oc termic (PST) reprezint o familie de proteine cu greutate
molecular medie produse de celule ca rspuns la stres. Imunitatea mpotriva PST poate
contribui la sinovit i distrucie articular. Unii pacieni au un nivel crescult de PST
mycobacterian n lichidul sinovial.
Factorii reumatoizi
Identificarea factorilor reumatoizi ca autoanticorpi a reprezentat prima dovad a
rolului jucat de autoimunitate n apariia poliartritei reumatoide. Este acceptat faptul c
imunitatea celular domin procesul patogenic, dar formarea factorului reumatoid
activeaz complementul i contribuie la formarea complexelor imune, exacerbnd
sinovita i procesele vasculitice. n prezent, factorii reumatoizi sunt considerai o
consecin, nu o cauz n imunopatogenia poliartritei. (Ionescu 2007)
Factori genetici
Au constituit una dintre cele mai justificate i constante supoziii cu privire la
patogenia bolii. Primele date n acest sens au fost oferite de studiile familiale.
Susceptibilitatea genetic a bolilor cu mecanism autoimun este legat de complexul
major de histocompatibilitate (MHC) care gzduiete cele mai importante gene care
controleaz rspunsul imun. Stastny a lansat ideea c poliartrita este asociat cu HLADR4 n rndul populaiei albe iar studii ulterioare au demonstrat prezena i la alte etnii.
(Cf Ionescu)
Anatomie patologic
Leziunile anatomopatologice intereseaz n primul rnd, esuturile articulare:
membrana sinovial, capsula articular, cartilajele, epifizele osoase, esuturile
periarticulare (muchii, nervii, tendoanele, bursele, tegumentele ), existnd i afectri
viscerale. Datorit afectrii esutului conjunctiv n ntregime, ct i a viscerelor (inima,
plmnul, pleura, ficatul, sistemul nervos, rinichii) poliartrita reumatoid este
considerat o boal sistemic. (ueanu)
a) Leziunile articulare i periarticulare
1. Sinovita este prima manifestare i se caracterizeaz prin edem, hiperemie,
fenomene care pot disparea fr a lsa vreo sechel. Ulterior, n faza proliferativ se
constat o cretere a numrului de vilozii, care au ca rezultat alterri cartilaginoase i
osoase epifizare ce vor determina ulterior anchiloza osoas.
2. Cartilajul - leziunile cartilaginoase lipsesc n faza de debut a bolii, dar
vilozitile dezvoltate pe cartilaj constituie elementul dominant, care va determina n timp
alterari profunde cartilaginoase. Ca urmare a vilozitilor ntinse pe cartilaj se constituie
panusul articular fibros. Cartilajul este interesat n stadiile mai avansate ale procesului
inflamator, leziunile sunt grave, deaorece au un caracter distructiv ireversibil.

3. Leziuni osoase - se pot manifesta prin osteoporoz marcat sau chiar osteoliz,
constituind unul din semnele constante ale poliartritei i chir un semn de diagnostic
precoce.
4. Capsula i tesuturile periarticulare - pot fi sediul acestui proces inflamator,
evolund cu edem, a crui consisten este gelatinoas. Ulterior, procesul de fibroliz
duce la compromiterea funcional articular, iar erodarea ligamentelor determin
instabilitatea articular, care, alturi de o capsul retractat contribuie la fixarea vicioas
a articulaiei.
5.Leziuni tendinoase sunt frecvente, afectnd cu precdere tendoanele degetelor.
Leziunile necrotice ale tendoanelor determin rupturi cu precdere la nivelul tendoanelor
extensorilor, fiind interesat deseori lungul extensor al policelui.
6. Leziuni musculare este prezent atrofia pronunat i timpurie a muchilor
scheletici iar microscopia evideniaz noduli diseminai.
7. Nodulii reumatoizi - nodulii subcutanai din poliartrita reumatoid sunt
reprezentai de granuloame reumatoide situate n vecintatea articulatiilor localizai mai
frecvent la cot, degete, rotul i pielea capului. (ueanu)
b) Afectri viscerale
1. Splina i ganglionii - splina este mrit de volum fie acut, n procesul
inflamator (splina moale), fie prezentnd modificari mai vechi (splina dur). Ganglionii
prezint o hiperplazie limfatic cu moderat depunere de fier n endoteliile sinusurilor.
2. Inima i pericardul - se manifest prin dilatarea ambilor ventricoli, cu
preponderena ventricolului drept. Leziunea este de tipul miocarditei interstiiale i
const din infiltrate perivasculare dense (plasmocite, limfocite) care disociaz uneori
fibrele miocarice, constatndu-se uneori i necroza acestora. Se mai pot ntlni leziuni de
endocardit mitro-aortic.
3. Arterele - prezint procese inflamatorii de tipul arteritei necrozante cu
hiperplazia celulelor intimei. Se pot ntlni mai rar tromboze i anevrisme.
4. Leziuni pleuro-pulmonare dei leziunile pulmonare i pleurale care se
constat la necropsia bolnavilor cu aceast afeciune sunt frecvente, acestea nu au o
semnificaie special.
5. Ficatul - modificrile hepatice sunt minime, dar se ntlnesc leziuni de staz
acut venoas.
6. Rinichii - leziunile renale au o frecven rar i se manifest prin nefrit
interstiial i papilit necrozant.
7. Leziuni ale sistemului nervos central i periferic - nu sunt leziuni specifice dar
totui s-a descris prezena edemului cerebral.
8. Glandele endocrine este interesat glanda tiroid, hipofiz i suprarenalele.
9. Pielea - concomitent cu distruciile articulare, se produce i atrofia
tegumentului. Caracteristic este faptul c pielea prezint o anumit edemaiere, uneori
devine strlucitoare i cu pigmentri. n zonele tenar i hipotenar se se ntlnesc
congestii, datorit dilataiilor venelor mici.
10. Leziuni oculare - prezena proceselor inflamatorii sunt traduse prin
iridociclit, necroza scleroticei i cataract subcapsular posterioar.(ueanu)

Aspecte clinice
In funcie de momentul debutului, de extinderea leziunilor, de gravitatea
manifestrilor articulare, modificrile biologice i radiologice, i afectarea strii generale
se deosebesc dup ueanu urmtoarele stadii n evoluia bolii:
1. Stadiul prodromal este reprezentat de perioada dintre apariia primelor
simptome de boal (prodrom) i pn la instalarea fenomenelor clinice manifeste.
Manifestrile articulare sunt precedate de simptome ca: astenia, adinamia, scderea
ponderal, paloarea, irascibilitatea. La aceste simptome se adaug fenomene
reumatismale nedifereniate ca: dureri articulare cu caracter migrator, crampe musculare
intermitente, mialgii, rigiditi musculare pasagere.
O particularitate a manifestrilor prodromale este exacerbarea matinal precum i
contrastul dintre intensitatea durerilor i lipsa de obiectivare a lor.
2. Stadiul de debut (perioada incipient sau precoce)
Debutul tipic al bolii este n general insidios, dar poate fi i acut sau subacut.
ntlnim n acest stadiu att simptome generale ct i articulare.
Simptome clinice generale: febra, astenie, adinamie, pierdere ponderal,
inapeten, mialgii i artralgii difuze, dureri cu caracter nevralgic i chiar atrofii ale
muchilor minii.
Simptome articulare
Durerea este simptomul dominant localizat n special la nivel interfalangian
proximal, la nivelul pumnilor, genunchilor, gleznelor i este asociat tumefaciei
articulare. Este exacerbat noaptea nsoit de crampe musculare, acroparestezii i
n legtur cu fenomenele meteorologice.
Redoarea poate alterna cu durerea, este un semn precoce i caracteristic cu
afectarea mobilitii articulare, care se amelioreaz dup cteva ore.
Tumefacia se manifest la nivelul articulaiilor interfalangiene proximale,
degetele au un aspect fusiform. (fig. nr. 1)
Limitarea funcional este moderat iniial sub form de jen funcional apoi
urmat de o limitare discret a micrilor accentuat la nivelul articulaiilor
degetelor.
Hipertermia cutanat nsoete simptomele articularela debut i exprim
existena unui proces inflamator.
Forma tipic de debut este Poliartrita simetric (aprox. la 70% din cazuri), fiind
afectate articulaiile mici interfalangiene proximale i metacarpofalangiene, n special
degetele II i III. (ueanu)
Forme atipice de debut
Sunt prezente n 29,8% din cazuri la femei i 37% la brbai (ueanu). Ca i
forme atipice de debut putem ntlni:
Monoartrita debut cu manifestare uniarticular (genunchi sau pumn sau
articulaiile tibio-tarsiene);
Oligoartrita sunt afectate mai puin de patru articulaii (pumnii i articulaiiile
tibio-tarsiene); (Xardez)
debutul poliarticular acut cu debut acut, febr 390, artralgii cu caracter migrator,
impoten funcional total, caracteristici specifice reumatismului articular acut
care creeaz dificulti n stabilirea diagnosticului. Dar, ulterior, ntr-un timp scurt

durerile i tumefacia se localizeaz la nivelul minilor ceea ce orientez spre

diagnosticul de poliartrit reumatoid;
forma talalgic - cu bursit subcalcanean rebel, ngroarea acesteia;
forma atipic Chauffard-Ramond cu debut frecvent la sexul masculine i se
ntlnesc limfadenopatii asociate altor semne puin caracteristice pentru boal, iar
apariia semnelor de poliartrit reumatoid se face foarte tardiv;
forma fibrozitic se ntlnete la femei n preajma menopauzei i prezint un
sindrom mialgic migrator, artralgii nesistematizate;
forma cu cervicalgii se caracterizeaz prin cervicalgii nocturne, de intensitate
mare, cu aspect de torticolis.
3. Stadiul clinic manifest (perioada de stare sau exsudativ-proliferativ)
Dup ueanu (1977) cuprinde: etapa exudativ i etapa productiv.
a) Etapa exudativ se caracterizeaz prin simptome generale i articulare.
Simptome clinice generale:
febr asociat cu tahicardie;
inapeten;
scdere ponderal;
fatigabilitatea oboseal accentuat, tegumente palide;
Simptome articulare
Durerea crete de la intensitate moderat la cea de natur hiperalgic, are caracter
continuu, prodominant matinal, apare spontan i poate fi exacerbat de presiune
sau mobilizare articular (semn caracteristic pentru poliartrita reumatoid). Se
manifest la nivelul:
o membrelor superioare - unde sunt afectate articulaiile: interfalangiene
proximale, metacarpo-falangienele, pumnii, coatele, umerii evoluie
centripet;
o membrelor inferioare inflamaia apare la picioare, apoi genunchi i mai
rar oldurile;
o coloana cervical - este cel mai afectat segment vertebral, mai rar sunt
afectate articulaiile sacro-iliace, sterno-claviculare i temporomandibulare.
Tumefacia este simetric fiind rezultatul proliferrii sinovialei, ngrorii
capsulei articulare, creterii lichidului sinovial la care se adaug edemul prilor
moi periarticulare. Astfel articulaiile interfalangiene proximale au aspect
fusiform, pumnii, gleznele, genunchii i coatele au aspect globulos, iar la pumni se
produce o tumefacie n spate de cmil. (fig. nr.)
Limitarea mobilitii articulare se constat o limitare important a mobilitii
pasive i active determinat de prezena durerii, accentuat de contractura
muscular i ntreinut de leziunile capsulo-ligamentare care determin o
impoten funcional total i ulterior anchiloz.
Creterea temperaturii cutanate, caracterul centripet i simetria afectrii
articulare sunt caracteristicile perioadei exudative sau de stare a poliartritei
reumatoide.(Cf ueanu)
b) Etapa productiv
n aceast etap, articulaiile prezint urmtoarele caracteristici: devieri,
deformri i anchiloze.

 Devierile articulare apar ca urmare a contracturii musculare prelungite

i a retraciilor fibroase care n timp pot fi ireductibile. Deviaia cubital a
minii (en coup de vent) este caracteristic poliartitei i este datorat
traciunii exercitat de flexori.
Deformaiile articulare - apar ca urmare a extinderii procesului inflamator
la nivelul cartilajului i segmentului osos, a contracturii musculare i
retraciei fibroase; sunt neuniforme, determinate de hipertrofia
extremitilor osoase i a subluxaiilor de diferite grade. Se pot instala
urmtoarele deformaii :
deviaia cubital a degetelor datorit reaciei sinoviale la
nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene, urmat de
subluxaie gradat i deviaia cubit a mainii;
degete n butonier - hipertrofia membranei sinoviale
determina hiperflexia articulaiei interfalangiene proximale
cu hiperextensia articulaiei interfalangiene distale;
degete n gt de lebd - hiperextensia articulaiei
interfalangiene proximale i flexia concomitent a
articulaiei interfalangiene distale;
police n Z - prin flexia articulaiei metacarpo-falangiene i
hiperextensia articulaiei interfalangiene;
degete n ciocan, halux valgus, picior plat la nivelul
picioarelor.
Anchilozele se instaleaz dup distrugerea cartilajului care este invadat
de esut fibros, formnd anchiloza fibroas, apoi este nlocuit de esut osos
realizndu-se anchiloza osoas. Anchiloza intereseaz minile, coatele
genunchii, ariculaia coxo-femural, coloana cervical, articulaia
temporo-mandibular, articulaiile sacro-iliace (exepional).
Caracteristicile importante ale afectrii articulare dup Ionescu (2007) din
poliartrita reumatoid sunt:
Simetria interesarea unei articulaii este urmat de afectarea articulaiei
simetrice ntr-un interval mai mic de 3 luni;
Aditivitatea o nou articulaie este afectat nainte ca afectarea celei
precedente s fie ameliorat; articulaiile sunt afectate centripet (mini
coate umeri);
Evolutivitatea afectarea articular are o evoluie cronic spre eroziuni,
deformaii i anchiloze.
Manifestri extraarticulare
Nodulii subcutanai reprezint cea mai frecvent manifestare extraarticular, apar la 20-25% dintre pacieni (Ionescu), sunt localizai
juxtraarticular, la nivelul coatelor, n regiunea occipital, n vecintatea
articulaiilor afectate iar mrimea variaz de la civa mm la civa
centimetri, au o consisten variabil (de la moale la elastic) nu sunt
dureroi, pot fi mobili sau adereni la periost sau tendoane. Uneori se pot
infecta.
Vasculita prin inflamaia vaselor n diferite teritorii, apar o serie de
manifestri extra-articulare ca:

arterita distal;
ulceraii cutanate;
purpur palpabil;
neuropatie periferic (vasculit de vasa nevrorum);
arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmonar, digestiv, renal,
hepatic. etc.) (Ionescu)
Afectarea pleuro-pulmonar sunt ntlnite:
- pleurezia rar ntlnit;
- fibroza pulmonar interstiial se datorete reactvitii celulelor
mezenchimale sau poate fi secundar tratamentului cu metotrexat;
- sindromul Caplan este caracterizat printr-o asociere dintre
poliartrit i pneumoconioz;
- noduli pulmonari prezeni la minerii care extrag crbune (ueanu)
pot fi unici sau multipli;
- pneumotoraxul poate fi determinat de situarea subpleural a
nodulilor pulmonari, care pot produce ruptura pleurei;
- bronita poate determina instalarea unei insuficiene respiratorii
severe;
- arterit de vase pulmonare cu instalarea hipertensiunii
pulmonare.(Ionescu)
Afectarea cardiac poate fi evideniat prin ecocardiografie sau biopsie
miocardic prin cateterism cardiac. Se pot ntlni:
- pericardita este rar evideniat clinic, dar necropsia relev o
prezen la 50% din cazuri;
- miocardita poate fi interstiial sau granulomatoas, iar nodulii
reumatoizi pot determina tulburri de ritm sau conducere;
- endocardita apare ca o consecin a localizrii nodulilor
reumatoizi la nivelul valvelor i pot genera stenoye sau insuficiene
(valva aortic frecvent);
- vasculita coronar poate genera angin sau chiar infarct de
miocard, procesul aterosclerotic este precoce i sever. (Ionescu)
Afectarea renal amiloidoza secundar (n formele severe de poliartrit),
precum i prezena nodulilor reumatoizi la nivelul parenchimului renal ca
urmare a tratamentului cu sruri de aur, antiinflamatorii nesteroidiene
(AINS) etc. (Ionescu)
Afectarea neurologic se pote produce prin vasculit de vasa nevrorum
(polinevrite caracterizate prin paralizii, parestezii, areflexie, amiotrofie),
prin procese compresive (sindromul de canal carpian, compresia medular
ca urmare a luxaiei atlanto-axoidiene) sau prin infiltrarea meningelui).
(Ionescu)
Modificri oculare prezente sunt: episclerita, sclerita nodular
necrozant, irita, iridociclita mai rar.
Afectarea digestiv apare ac urmare a terapiei cu AINS i cortizon.
Metotrexatul, leflunomidul, ciclosporina pot prodece afectare hepatic. Pot
apare rar vasculita mezenteric i hepatomegalia;
-

 Sindromul Felty este o complicaie care apare n formele severe cu

evoluie ndelungat i asociaz poliartritei splenomegalia, neutropenia.
(Ionescu)
Modificri musculare reprezentate de contracturile i atrofiile
musculare;(ueanu)
Modificri la nivelul pielii i fanerelor tegumentul regiunii palmare este
subire, transparent, extremitile reci, unghiile sunt friabile, cu striuri
longitudinale, prul se rrete, cade i depigmenteaz. ;(ueanu)
4. Stadiul avansat (faza terminal)
Dup o evoluie de 10 - 20 de ani este asociat impotenei funcionale
accentuate i anchilozelor avansate caexia. O parte dintre pacieni sunt
imobilizai la pat, alii sunt independeni n desfurarea activitilor zilnice
curente.
Investigaii paraclinice
Modificrile paraclinice n poliartrita reumatoid sunt:
1. Modificri hematologice frecvent este ntlnit anemia cronic simpl
(scderea hemoglobinei) produs prin: blocarea fierului n macrofage sau datorit
pierderilor digestive prin tulburri gastro-intestinale secundare tratamentului cu
AINS, cortizon sau poate aprea n cazul sindromului Felty. Anemia hemolitic
autoimun este rar (consecina tratamentului imunosupresor, sindromul Felty).
2. Sindromul biologic inflamator nespecific - viteza de sedimentare a hematiilor
(VSH) este crescut chiar din stadiile incipiente ale bolii (pan la 50mm/h) iar n
perioada inflamatorie i n formele grave ajunge pan la 100 mm/h. Creterea
VSH-ului arat existena unui proces inflamator iar scderea acestuia ameliorarea
inflamaiei, fiind un indicator al tratamentului, corelatat cu gradul de activare al
bolii.( ueanu)
3. Modificri imunologice - Factorul reumatoid este detectabil n ser la 75-80%
dintre bolnavi. (Popescu). Probele prin care se evideniaz factorul reumatoid sunt
testul latex i testul Waaler-Rose care se poate pozitiva dup 1-3 ani de
evoluie.(ueanu).
4. Alte modificri biochimice care se ntlnesc n poliartrita reumatoid sunt:
- Proteina C reactiv - este crescut;
- Electroforeza proteinelor serice - se constat hiperglobulinemie.
- Imunoelectroforeza scderea imunoglobulineleor M i G.
- Aminoacizii se constat scderea argininei, tirozinei i histidinei (ueanu)
- Factorii antinucleari (FAN) sunt prezeni la o mare parte dintre bolnavi,
aprox. 10-15% dup (Popescu).
5. Examenul lichidului sinovial relev un lichid sero-citrin sau uor opalescent cu
caracter de exudat (concentraia de proteine poate ajunge pn la 6g-mm3) i
celularitate bogat (10-50000 celule/mm3) n care PMN reprezint 75%.(Ionescu)
Sunt prezente ragocitele, factorul reumatoid este totdeauna prezent iar
concentraia complementului seric sczut.
6. Biopsia sinovial evideniaz modificri specifice fiecrui stadiu al bolii, dar
este folosit rareori pentru stabilirea diagnosticului. Aspectul histologic al
sinovialei nu este specific pentru poliartrit, ntruct apar modificri similare i n

artrita psoriazic i n afectarea periferic din spondilartropatiile seronegative.

Biopsia este util n cazul formelor mono sau oligoarticulare pentru a permite
diagnosticul diferenial cu alte artropatii inflamatorii.(Cf. Ionescu)
7. Examenul radiologic
Dei specificitatea este redus, deocamdat este cea mai accesibil i utilizat
metod imagistic de diagnostic n poliartrita reumatoid. Modificrile
radiologice sunt expresia leziunilor anatomo-patologice, fiind diferite n funcie
de stadiul bolii.
a) Stadiul de debut are urmtoarele caracteristici:
tumefacia prilor moi periarticulare (25% din cazuri) iar radiologic se
constat creterea densitii spaiului interarticular i o ngustare
progresiv a acestuia.
osteoporoza reprezint un important i precoce semn radiologic; n stadiul
de debut osteoporoza este difuz sau omogen i mbrac la nivelul
extremitilor osoase aspectul de epifiz splat sau de microgeode la
nivelul corticalei sau epifizei. (ueanu).
b) Stadiul clinic manifest prezint urmtoarele caracteristici radiologice:
pensarea interliniei articulare, ceea ce reprezint distrugerea ireversibil a
cartilajului articular, determinnd fie fuziuni osoase (n cazul
extremitilor osoase care vin n contact direct) sau instalarea subluxaiilor
(n special la nivelul metacarpienelor);
eroziunile marginale afecteaz tesutul osos cortical i subcortical al
suprafeelor articulare de la nivelul capetelor metacarpienelor,
metatarsienelor i falangelor.
Microgeodele i macrogeodele apar ca urmare a accenturii osteoporozei
subcondrale, localizate la nivelul oaselor carpiene, metacarpiene, humerus,
cap femural, cotil, oase tarsiene (ueanu).i determin o cretere a
fragilitii osoase care predispun la fracturi.
c) Stadiul avansat sau tardiv se caracterizeaz prin:
Dispariia complet a spaiului articular i formarea de puni ososase;
(Ionescu)
prezena osteofitelor marginale, osificri ale franjurilor intraarticulare i
ale tendoanelor;
atrofie osoas, subluxaii i anchiloze;
resorbia osoas determin aspectul telescopat al degetelor;
hipertrofie osoas predominant la nivelul genunchilor;
subluxaia atlanto-axoidian. (ueanu).
Se consider c cele mai precoce i constante semne radiologice apar la nivelul
articulaiilor mici ale minii, piciorului i genunchiului. Stiloida ulnar este sediul de
elecie al primelor modificri radiologice, urmate de articulaiile metacarpofalangiene (MCF) ale degetelor II i III precum i de articulaiile metatarso-falangiene
(MTF)ale degetelor IV i V. La articulaiile mari (genunchi, coxo-femural)
modificrile apar mai tardiv, iar cea mai frecvent modificare de la nivelul coloanei
apare la nivelul articulaiei atlanto-axoidian (subluxaie). (Ionescu)
Dup Ionescu (2007) examenul radiologic are o importan redus pentru
stabilirea diagnosticului n stadiile incipiente ale bolii, primele modificri radiologice

se ntlnesc la 6 luni sau chiar la 1-2 ani de la debut. De aceea se folosesc metode
imagistice mai sensibile cum sunt ecografia articular i rezonana magnetic
nuclear (RMN) ce au o valoare mult mai mare n stadiile precoce.
Ecografia articular evideniaz precoce lichidul sinovial, inflamaia sinovialei
i a tecilor tendinoase, prezena chistelor sinoviale i realizeaz diagnosticul
diferenial dintre ruptura de chist Baker i tromboflebita profund de gamb (prin
ecografie n zona poplitee).
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod imagistic performant
care evideniaz precoce eroziunile osoase, chistele osoase subcondrale, alterarea
cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periarticulare (capsul,
tendon, ligamente), modificrile de la nivelul unor localizri mai greu de observat
radiologic /coloana cervical, articulaia temporo-mandibular. Metoda permite
monitorizarea distruciilor articulare fiind cea mai fidel modalitate de evaluare a
eficienei unui tratament remisiv. (Ionescu).
Evaluare funcional
Diagnostic
1. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticarea precoce a bolii are importan major, ntruct instituirea rapid a
msurilor terapeutice poate preveni instalarea deficitelor funcionale severe. Un rol
important n stabilirea diagnosticului de poliartrit reumatoid l-a avut criteriile ARA
(American Rheumatism Association) elaborate n 1958:
1. redoare articular matinal;
2. durere la mobilizare (cel puin la o articulaie);
3. Tumefierea cel puin a unei articulaii;
4. tumefierea altei articulaii, la un interval mai mic de 3 luni;
5. Tumefiere articular simetric;
6. Prezena nodulilor subcutanai;
7. modificri radiologice tipice;
8. prezena factorului reumatoid;
9. cantitate mic de mucin n lichidul sinovial;
10. prezena unor alterri histologicen sinovial;
11. prezena leziunilor histologice caracteristice ale nodulului reumatoid n
nodozitile subcutanate.
n funcie de numrul de criterii se distinge:
poliartrita reumatoid clasic (fiind necesare 7 criterii);
poliartrita reumatoid definitiv (fiind necesare 5-6 criterii);
poliartrita reumatoid probabil (fiind necesare 3-4 criterii);
poliartrita reumatoid posibil (fiind necesare 5-6 criterii). (ueanu).
n 1987, Colegiul American de Reumatologie (American College of
Rheumatology ACR) pentru a uniformiza metodologia de diagnostic, a elaborat un set
de criterii clinice, biologice i radiologice astfel:
1. redoare matinal cu durata de minim 1 or (cel puin 6 sptmni);
2. artrit simultan la minim 3 articulaii (obiectivat de medic);
3. artrita ariculaiilor minii (metacarpo-falangiene sau interfalangiene
proximale;
4. artrit simetric (cel puin 6 sptmni);

5. prezena de noduli reumatoizi (obiectivat de medic);

6. prezena de factor reumatoid;
7. modificri radiologice ale minii tipice pentru poliartrita reumatoid ce includ
eroziuni sau decalcifieri juxtraarticulare.(Cf Ionescu 2007)
Pentru a stabili diagnosticul de poliartrit reumatoid, pacientul trebuie s
ndeplineasc cel puin 4 din aceste criterii.
Evoluie
Important este i stadiul clinic i funcional al pacientului cu poliartrit reumatoid. n
acest sens ACR a realizat o standardizare a caracteristicilor bolii, avnd la baz criterii
clinice i funcionale i o alta bazat pe criterii anatomice i radiologice.
Tabel nr. 1. Clasificarea clinico-funcional i anatomo-radiologic a poliartritei reumatoide
(dup Ionescu 2007)
Clasa
Clasificarea clinicoStadiul
Clasificarea anatomo-radiologic
funcional
I
- activitate fizic normal;
I Precoce
- aspect radiologic mormal +/- capacitate nealterat de
osteoporoz
efectuare a tuturor
activitilor zilnice
II Moderat
- osteoporoz vizibil radiologic
II
- activitile zilnice pot fi
efectuate dar cu durere i cu
+/- distrucii osoase;
reducerea mobilitii
- posibil deteriorare a cartilajului
articulare
articular;
- atrofie muscular;
- limitarea micrilor articulare;
- absena deformrilor articulare;
- +/- leziuni ale prilor moi
- noduli reumatoizi;
- tenosinovite.
III
- capacitate de autongrijire
III Sever
- osteoporoz, distruciile osului i
cartilajului evideniate radiologic;
- deformare articular cu
subluxaii, deviere ulnar sau
hiperextensie dar fr fibroz sau
anchiloz osos;
- atrofie muscular marcat i
extins;
- prezena de noduli reumatoizi i
tenosinovite.
IV Terminal - creiteriile stadiului III;
IV
- imobilizare la pat sau n
- fibroza articular i anchiloza
scaun cu rotile;
- incapacitate de autongrijire

O clasificare a evoluiei bolii este realizat de Steinbrocker i este redat n tabelul nr.
Stadiul

Tabelul nr. 2. Clasificarea evolutiv a poliartitei reumatoide

(dup Steinbrocker, citat de ueanu)
Semne radiologice
Atrofia
Leziuni
Deformri
muscular articulare,
articulare
nodoziti

Anchiloze

Precoce
Moderat

Sever

Lipsa leziunilor distructive,

uneori osteoporoz
Osteoporoz, prezena
eventual a unei distrucii
uoare osoase i
cartilaginoase
Osteoporoz cu leziuni
distructive ale osului i
cartilajului

Terminal La fel ca stadiul sever +

anchiloz osoas

De
vecintate

Posibile

ntins

Posibile

ntins

Posibile

Subluxaii,
0
deviaii
cubitale,
hiperextensii
Ca n stadiul Anchiloza
sever
fibroas
sau osoas

2. Diagnostic diferenial
La nceputul bolii, diagnosticul diferenial este foarte important, ntruct boala poate
fi confundat cu mai multe afeciuni cum sunt:
Lupusul eritematos sistemic (LES) manifestrile articulare iniiale din lupus nu
se deosebesc de cele din poliartrita reumatoid. n timp evoluiaeste total diferit,
artropatia din lupus nu are un caracter deformant.
Reumatismul articular acut poate fi avut n vedere n formele cu debut acut, ns
afectarea este la articulaiile mari ale membrelor inferioare, asimetric, migratorie
i fr caracter distructiv.
Spondilartropatiile seronegative pot debuta uneori cu artrite periferice, situaie
n care se pune problema diagnosticului diferenial cu poliartrita, ns este prezent
antigenul HLA B27, artritele sunt localizate la nivelul membrelor inferioare i
sunt asimetrice.
Artroza poate ridica suspiciuni de diagnostic diferenial la pacienii vrstnici,
dar caracterul durerii (redoare mai mic de 30 minute, accentuat dup efort),
afectarea articular asimetric, absena sindromului biologic inflamator i aspectul
radiologic (osteofite i scleroza subcondral) sunt argumente care pledeaz pentru
artroz.
Guta poate avea specte asemntoare poliartritei reumatoide, dar nivelul
acidului uric n ser i urin, prezena cristalelor de acid uric n lichidul sinovial,
prezena tofilor gutoi orienteaz spre diagnosticul de gut.
Artrita psoriazic diagnosticul diferenial cu poliartrita reumatoid este greu de
realizat, dar asocierea manifestrilor cutanate i unghiale, afectarea articulaiilor
interfalangiene distale, lipsa manifestrilor sistemice i a nodulilor reumatoizi
sunt argumente n favoarea artritei psoriazice.(Ionescu 2007)
Intervenia terapeutic a poliartritei reumatoide trebuie s fie complex i s se
realizeze n cadrul echipei pluridisciplinare i va cuprinde:
1. Regim igieno-dietetic
2. Tratamentul medicamentos;
3. Kinetoterapia;
4. Fizioterapia
5. Electroterapia;
6. Tratamentul ortopedic i chirurgical;

7. Terapia ocupional.
1. Regim igieno-dietetic
Va cuprinde o serie de msuri cum sunt:
- repausul n perioada puseelor acute n poziie funcional pentru diminuarea
durerilor articulare i combaterea contracturii musculare;
- se recomand o alimentaie variat fr carene nutriionale, echilibrat, cu
reducerea moderat a glucidelor, regim hiperproteic, la care se adaug sruri
minerale, vitamine;
- combaterea infecilor;
- evitarea frigului i a umezelii.
2. Tratamentul medicamentos
Intruct boala nu beneficiaz de profilaxie primar, eforturile terapeutice sunt
orientate spre profilaxia leziunilor invalidante.Tratamentul farmacologic constitue
baza abordrii terapeutice n poliartrita reumatoid. .(Ionescu 2007). Vom prezenta
cel mai semnificativ criteriu dup Bolosiu H., 2000 (citat de Ionescu) care clasific
medicamentele dup efectul lor asupra bolii, astfel:
SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs) care includ
antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) i corticoizii;
DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) care cuprinde substane
variate ca: srurile de aur, antimalaricele de sintez, sulfasalazina, D-penicilina,
medicaia
imunosupresoare
specific
de
tipul
Methotrexatului,
ciclofosfamidazei, azathiopirinei i mai nou leflunomidului.
Terapia biologic constitue o achiziie nou, oferind noi perspective n
nelegerea acestei boli, confirmnd implicarea i importana unor elemente
imunologice (molecule de adeziune, citokine) n iniierea i perpetuarea bolii. Sau avut n vedere numeroase inte celulare, dar deocamdat agemii biologici
anti-citokine constitue singurele preparate care sunt folosite n practica clinic.
Tratamentul anticitokinic care folosete TNFca int terapeutic; pn n
prezent s-au folosit anticorpi monoclonali anti TNF(Infliximab, adalimumab)
i receptori solubili de TNF(Etanatcept, Anakinra)
3. Kinetoterapia ca parte integrant din cadrul interveiei terapeutice va avea ca
scop meninerea parametrilor funcionali articulari la un nivel apropiat de normal,
prevenirea apariiei puseelor acute, stoparea evoluiei bolii, precum i integrarea
familial, social i profesional (reorientarea profesional).
Principiile de baz ale interveniei kinetoterapeutice sunt:
- precocitatea folosirii mijloacelor kinetoterapeutice;
- continuitatea aplicrii acestora;
- individualizarea
i aplicarea difereniat n funcie de
particularitile fiecrui pacient, vrst, starea funcional,
afeciuni asociate;
- complexitatea tehnicilor, procedeelor i metodelor folosite;
- participarea activ i contient la programul de recuperare;
Important de subliniat este faptul c intervenia kinetoterapeutic este diferit n
funcie de stadiul acut, subacut i cronic al bolii (Cf Zbenghe, 1987).
n stadiul acut se va urmri:

scderea durerii i a inflamaiei prin: repaus n poziie funcional,

aplicarea de comprese reci intermitent, masaj cu ghea;
- meninerea mobilitii articulare prin mobilizri pasive, autopasive, pasivo-active fr ntinderea esuturilor, precum i
exerciii active la nivelul articulaiilor supra/subdiacente celor
inflamate, controlateral.
n stadiul subacut se va avea n vedere:
- reducerea durerii i a inflamaiei prin aceleai mijloace ca la stdiul
acut;
- meninerea mobilitii articulare la fel ca n primul stadiu, iar la
finalul micrii se pot aplica tensiuni finale, suspensoterapie,
hidrokinetoterapie;
- meninerea forei musculare prin contracii izometrice de
intensitate medie, exerciii cu rezisten progresiv aplicate de
kinetoterapeut pe grupele musculare interesate;
n stadiul cronic se vor vea n vedere:
- combaterea tendinei de distrugere articular prin repaus n poziii
funcionale combinat cu exerciii active, folosirea de orteze
funcionale;
- mentinerea mobilitii articulare prin exerciii active pn la
amplitudinea maxim, terapie ocupaional;
- meninerea forei i rezistenei musculare prin exerciii izometrice
i exerciii cu rezisten progresiv.
Obiectivele kinetoterapeutice urmrite sunt:
1. Ameliorarea/scderea durerii i a inflamaiei articulare;
1. Prevenirea deformaiilor i corectarea acestora (atunci cnd s-au instalat);
2. Meninerea/creterea mobilitii articulare;
3. Mentinerea/creterea forei musculare;
4. Meninerea i ameliorarea prehensiunii i a abilitii la nivelul minilor;
5. Meninerea unui mers satbil i echilibrat;
6. Adaptarea/meninerea organismului la efortul solocitat de activitile zilnice i
profesie;
6. Independen n ADL-uri i meninerea unei stri psihice favorabile.
-

ntruct nu exist modele pentru o conduit kinetoterapeutic; aceasta se adapteaz la

fiecare caz n parte n funcie de stadiul bolii, afeciuni asociate, vrst, particulariti
individuale etc, vom prezenta n continuare repere ale unui program de recuperare prin
mijloace specifice.
Repere din cadrul unui program de kinetoterapie

Posturarea prin adoptarea de posturi funcionale (n special n cazul puseelor acute)

sau folosind atele i orteze. Adoptarea acestor posturi este util pentru: prevenirea
contracturilor musculare, limitatea fibrozrii esutului conjunctiv inflamat, suport
pasiv pentru segmnetele articulare cu prevenirea deformaiilor etc. Ortezele sunt
folosite n special pentru mn i picior la nivelul crora sunt prezente deformaiile.

La nivelul minii, pumnul se fixeaz n extensie 100-250, blocndu-se n acelai

timp i devierea cubital, degetele sunt n uoar flexie din metacarpo-falangiene,
iar policele n abducie-opoziie. n timpul puseelor acute atelele se menin toat
noaptea i n cursul zilei intermitent, iar n afara puseelor acestea se menin doar
noaptea.
La nivelul piciorului, pentru prevenirea deviaiei n var i a degetelor n ciocan se
vor folosi n timpul nopii i n repaus atele care menin un unghi de 900 dintre
gamb i picior (de preferat sunt cele din material termoplastic), utilizarea
susintorilor plantari i evitarea tocurilor.
Pentru evitarea blocrii umrului, cu limitarea micrilor de flexie, abducie i
rotaie extern, este util folosirea unui rulou la nivelul axilei (n repaus i somn).
Flexumul de genunchi i old poate fi evitat prin adoptarea poziiei de decubit
ventral 60-90 minute pe zi (intermitent), cu saci de nisip la nivelul gleznelor, n
decubit dorsal folosirea de saci de nisip la nivelul 1/3 inferioare a coapsei sau la
nivelul 1/3 superioare a gambei. n cazul n care exist un flexum de genunchi
accentut se pot folosi n cursul nopii atele pentru extensia genunchiului.
Pacienii adopt poziia de flexie n scop antalgic, ntruct n flexie presiunea intraarticular este cea mai redus (absena durerii).
Masajul care se va realiza difereniat, relaxator pentru musculatura contracturat i
stimulativ pentru muchii hipotrofi;
Stretchingul pasiv pentru musculatura contracturat (scurtat) care se va realiza
lent, progresiv, cu o durat de min 20 sec.;
Mobilizrile pasive se efectueaz la nivelul articulaiilor de la degete, pumn, cot,
umr i la nivelul membrului inferior de la distal la proximal. Este de preferat ca
aceste mobilizri s se efectueze n ap cald la 35-36,5C, n aceeai succesiune.
Mobilizrile active asistate se execut din poziii fr gravitaie, iniial se
ghideaz micarea manual, apoi verbal pe toat excursia de micare;
Mobilizrile active se efectueaz pe toate direciile de micare i toat amplitudinea
articular posibil, att la nivelul segmentelor afectate ct i la nivelul celorlalte
articulaii, lent cu evitarea oboselii musculare;
Exerciii active cu rezisten opus de kinetoterapeut sau de obiecte. Din prima
categorie fac parte: exerciiile izometrice i izotonice. Pentru a realiza meninerea
forei musculare i prevenirea atrofiei, intensitatea contraciilor izometrice trebuie
s fie ntre 40 60 -70% din fora maxim momentan a acelui muchi, cu o durat
de 5-6 sec. repetate de mai multe ori/zi. Contraciile musculare izotonice se
realizeaz analitic pe muchii predispui la hipotrofie iar intensitatea rezistenei
opuse de kinetoterapeut este n funcie de fora muchiului la momentul respectiv.
Din cadrul exerciiilor cu rezisten opus de obiecte, pot fi folosite: exerciiile la
placa canadian, mingile medicinale, bastoane, cercuri, gantere de greuti mici,
mciuci etc.
Tehnici FNP (de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv ) - vor fi selectate
tehnicile care s menin mobilitatea articular cum sunt: IR (iniierea ritmic), RR
(rotaiile ritmice), IL (inversarea lent) i tehnici pentru meninerea forei
musculare: ILO, (inversarea lent cu opunere), SR (stabilizarea ritmic), S
(secvenialitatea pentru ntrire);

Diagonalele Kabat pot fi folosite att diagonalele pentru membrul superior ct i

cele pentru membru inferior; realizate activ, cu rezisten opus de kinetoterapeut
sau aplicarea de tehnici FNP pe diagonale. Diagonalele pot fi realizate unilateral sau
bilateral (simetrice i asimetrice) n funcie de scopul urmrit.
Exerciii la aparate biciclet ergometric, covor rulant, stepper, spalier, banc de
gimnastic, gym-baal, att pentru solicitarea membrelor superioare, inferioare ct i
pentru meninerea capacitii de efort a organismului;

Indicaii metodice:
adaptarea programului de recuperare la starea clinico-funcional a
pacientului i a stadiului bolii (tipuri de exerciii, numr de repetri,
intensitate, durat, etc.);
repausul articular n timpul puseelor evolutive n poziii funcionale;
evitarea apariiei durerii i a disconfortului articular, att n timpul
efecturii programului, ct i la finalul acestuia;
tehnicile FNP se pot folosi numai cnd se poate colabora eficient cu
pacientul;
Exerciiile active libere din prima parte a edinei se execut n faa
oglinzii pentru autocorectare;
vizualizarea exerciiilor n timpul execuiei lor, pentru a contientiza
corecitudinea execuiei;
folosirea stretchingului pentru relaxarea muchilor scurtai nainte de
programul de exerciii propriu-zis;
contraciile izometrice, stretchingul i exerciiile active se vor efectua de
mai multe ori/zi;

4. Fizioterapia
Terapia cu ageni fizici este util n toate stadiile de evoluie ale bolii.
Obiectivele urmrite sunt:
- ameliorarea /reducerea durerii;
- diminuarea /reducerea procesului inflamator;
- prevenirea atrofiei musculare;
- mbuntirea circulaiei periferice
Metodele folosite frecvent n practic pentru atingerea obiectivelor sunt:
Cldura folosit prin:
- aplicaii locale: perna electric, parafina, saculei cu sare
grunjoas, 3-4 aplicatii zilnice, cu durata de 20-40 minute
fiecare, fiind utile naintea programului de kinetoterapie;
- baie cald parial, sau generala la 36,50-37,50C, timp de 2030 minute;

hidrokinetoterapie la 360-370C, care faciliteaz micarea

articular prin diminuarea redorii i cresterea extensibilitii
tesuturilor.
Cldura se aplic doar n stadiile de acalmie (fr inflamaie) i niciodat n
puseele acute!
Crioterapia folosete recele ca agent fizic terapeutic, fiind folosit n
reducerea inflamaiei articulare. Efectele crioterapiei sunt: scderea
contracturii musculare, imbuntirea circulaiei locale, scderea inflamaiei,
creterea pragului de toleran al durerii. Crioterapia poate fi aplicat astfel:
- comprese locale reci;
- punga cu ghea;
- pulverizlie cu Kelen;
- masajul cu ghea care este de preferat, ntruct amelioreaz
efectul local neplacut al recelui prin folosirea masajului, are o
durat variabil de 6-10 min. n funcie de articulaie i se
poate repeta de 2-3 ori pe zi la aceeai articulaie.
Crioterapia precede mobilizrile articulare.
5. Electroterapia se aplica pentru efectul antalgic, decontracturant,
miorelaxant. Se folosete:

curentul galvanic n special sub forma ionogalvanizrilor

(introducerea unui medicament antiinflamator intra-articular);

cureni diadinamici (cureni de joas frecven) pentru efectele

antalgice i miorelaxante;

cureni interfereniali (cureni de medie frecven), cu efect

decontracturant-antalgic;

ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante, antifibrozante; cea

mai util este sonoforeza, prin introducerea antiinflamatorulul
intraarticular;

radioterapia X se consider c are rol n virajul local de la aciditate la

alcalinitate si prin aceasta ar avea efecte aniinflamatorii, ns
utilizarea ei este destul de restrns. (Cf. Creu A., 2003)
-

6. Tratamentul ortopedic i chirurgical

Se poate apela la tratamentul chirurgical n stadiile precoce pentru realizarea:
sinovectomiei, intervenii pentru sindromul de canal carpian, rupturi tendinoase,
subluxaia atlanto-axial, ruptura chistului Beker. n stadiile tardive, cnd s-a instalat
anchiloza, artroplastia cu protezarea total a articulaiei este singura metod care poate
ameliora statusul funcional al articulaiei respective.(Ionescu 2007)
Dup Creu A. (2003), tratamentul ortopedic i chirurgical este orientat pe 2 direcii:
- chirurgie profilactic;
- chirurgie reparatorie.
1. Chirurgia profilactic se refer la aplicarea atelelor i ortezelor i la
sinovectomia precoce care const n nlturarea esutului reumatoid patologic fiind util
la orice articulaie, dac sunt prezente urmatoarele criterii:
- durere articulara semnificativ;

- hidarnoza recidivant;
- tendina la contractur muscular adiacent;
- eecul celorlalte tratamente;
- sinovite proliferative.
Condiia eficienei interveniei este evoluie sub 4-5 ani i titrul de factor
reumatoid sczut. Prin sinovectomia precoce se amelioreaz semnificativ durerea i
mobilitatea articular. Mai exist i sinovectomii chimice i radioizotopice.
2. Chirurgia reparatorie - folosit n scopul corectrii tardive a deformaiilor
cnd exist deteriorri articulare mari cu anchiloze vicioase.
Prin chirurgia reparatorie se poate realiza ameliorarea mobilitii articulare,
reducerea durerii, corecii estetice.
Metodele folosite sunt:
- ortopedice - atele (gipsate sau termoplastice) pentru corectarea poziiilor vicioase;
- ortopedico-chirurgicale:
- sinovectomie tardiv;
- artroplastia;
- artrodeza.
Sinovectomia tardiv se realizeaz pentru reducerea durerii datorat inflamaie,
dar este mai puin eficient dect sinovectomia precoce.
.
Artroplastia const din reconstituirea articulaiei dup excizia suprafeelor
deteriorate prin interpunerea unui strat subire de material plastic inert sau alte aliaje
(cobalt, crom, molibden).
Artrodeza este o anchiloz terapeutic ce poate fi folosit n cazul unei
articulaii instabile i dureroase i se folosete pentru pumn, cot, genunchi, glezn,
sau articulaia subastragalian. Aceasta se execut n poziii funcionale (de
exemplu: cot la 90, genunchi la 1800)
Pentru ctigarea mobilitii articulare se poate folosi i protezarea articular
total sau alungirile chirurgicale de tendoane.
,
7. Terapia ocupaional
Urmrete meninerea capacitii funcionale a bolnavului n activitile zilnice
curente (ADL-uri). La bolnavii cu poliatrit reumatoid, terrapia ocupaional este
axat pe recuperarea funcionalitii minii, ntuct la acest nivel se instaleaz
precoce deficitul funcional.
Activitile recomandate acestor bolnavi sunt: esutul, mpletitul, gravatul,
modelatul, dactilografiatul, desenatul, etc. activiti casnice precum: prepararea
alimentelor, curarea vaselor, tersul prafului; elemente din jocuri sportive cum
sunt: tenisul de mas, popice, biliard, etc. Mentinerea abilitii minii necesit 2-6
ore din cadrul acestor activiti zilnic, cu pauze.
Din momentul instalarii deformaiilor care determin incapacitate funcional,
gestica uzual trebuie uurat prin adaptri ale obiectelor de uz cotidian si diverse
amenajri.

SPONDILITA ANCHILOZANT
Dup Popescu E. i Ionescu R (1995), spondilartropatiile seronegative sunt
reprezentate de un grup de artropatii inflamatoare distincte fa de poliartrita reumatoid.
Prefixul spondil subliniaz afectarea frecvent a coloanei vertebrale, iar termenul
seronegativ implic absena factorului reumatoid. Sub aceast entitate sunt incluse:
spondilita anchilizant, sindromul Reiter, artropatiile reactive determinate de Yersinia.
Salmonella, Campilobacter, artropatia psoriazic, boala Wipple, sindromul Behet,
artropatii enteropatice (boala Crohn i colita ulceroas).
Dei sunt incluse boli distincte, termenul de spondilartropatie seronegativ poate
fi folosit fie iniial la debutul bolii cnd nu poate fi pus un diagnostic cert, timpul fiind
arbitrul necesar stabilirii diagnosticului, fie pentru desemnarea pe termen lung a bolii
cnd aceasta nu evolueaz spre o categorie specific.
Criteriile de ncadrare n spondilartropatii seronegative, dup Creu A (1996),
implic:
- predilecia pentru afectarea coloanei vertebrale i a articulaiilor sacroiliace;
- artropatii inflamatoare periferice diferite de cele din poliartrita reumatoid, n
sensul afectrii asimetrice a articulaiilor mari, predominant la membrele inferioare;
- absena factorului reumatoid i a nodulilor reumatoizi;
- afectarea inflamatoare frecvent a inseriilor fasciilor i tendoanelor pe os
(entesopatie);
- manifestri frecvente extraarticulare cutanate, mucoase, oculare, intestinale;
- agregare strns familiar cu inciden crescut a HLA B27
Definiie
Spondilita anchilozant, dup Popescu E. i Ionescu R. 1995, este o boal
inflamatoare cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, procesul inflamator
debutnd frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala
evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloza a coloanei vertebrale, proces reflectat n
denumirea greceasc a bolii spondilos" = vertebr i anchilos" = strmb.
Este o boal sistemic, cronic, progresiv, interesnd predominant articulaiile
sacroiliace, articulaiile sinoviale ale coloanei vertebrale i prile moi adiacente,
realiznd clinic aspectul anchilozei vertebrale (spondilos=vertebr; anchilos=strmb) (
Creu A., 1996 pag.78).
Creu A. o definete ca fiind o boala sistemic cronic, progresiv, interesnd
predominant: articulaiile sacroiliace, articulaiile sinoviale ale coloanei vertebrale i
prile moi adiacente, realiznd clinic aspectul anchilozei vertebrale.
Suferina mai este cunoscut i sub numele: spondilita anchilopoietic; boala
Strumpell; boala Bechterew; pelvispondilita osifiant; spondiloza rizomelic; spondilita
osificant ligamentar; fibroza anchilopoietic a spinrii; sindesmofitoza osificant;
spondilartrita anchilozant; spondilita reumatoid; spondilita deformant.
Boala afecteaz, n special, subiecii tineri, sub 40 ani, n special barbai, dar i
femei, cu o incidena ntre 0,4 i 1,6% din populaie n funcie de zone i rase (mai
frecvent la albi dect la negri).(Creu A.)
Dup Popescu E. i Ionescu R. incidena bolii n populaie variaz n jur de 1%,
fiind mai fecvent la brbai dect la femei (raport 2,5/ 1).

Studiile epidemiologice evideniaz o frecven de aproximativ 1 n rndurile

populaiei. Frecvena spondilitei anchilozante variaz n funcie de condiiile geografice,
n raport cu vrsta, sexul i profesiunea bolnavului. Spondilita afecteaz cu predominan
persoanele de sex masculin de vrst tnr (15-35 ani). n rile nordice i n cele cu
climatul temperat ca i la anumite etnii frecvena bolii este mare (Moraru Gh., 1999, pag.
150; Creu A., 2003, pag. 122).
Etiopatogenie
Aceast boal de etiologie necunoscut pare s se nscrie n rndul afeciunilor cu
predispoziie genetic, dar care devin manifeste sub influiena unor foarte variai factori
de mediu.
De-a lungul anilor au fost emise unele ipoteze, privind rolul unor factori favorizani:
expuneri prelungite la frig, traumatisme, infecia gonococic, infecia tuberculoas,
infecii cu virusuri sau cu microplasme etc.
Nu s-au putut demonstra, ns o legtur de la cauz la efect ntre factorii de sus i
spondilita anchilozant.
Exist observaii clinice i epidemiologice care permit s se atribuie factorului
genetic un rol aproape sigur.
n condiiile dezvoltrii rapide a imunologiei clinice s-a subliniat existena unor
perturbri imunologice la bolnavii cu spondilit anchilozant i s-a susinut rolul patogen
al complexelor imune.
Recent s-a demonstrat c aproape toi bolnavii cu spondilit anchilozant (95-98 %)
posed un anumit antigen de histocompatibilitate i anume antigenul HLA-B27 . S-au
studiat antigenele de histocompatibilitate la populaia general i s-a gsit antigenul
HLA-B27 la aproximativ 5 % din subieci, 20 % dintre acetia prezentau semne clinice
sau de laborator de spondilit anchilozant, fr ca ei s fi avut vreo suferin.
Faptul c nu toi subiecii cu antigenul HLA-B27 se mbolnvesc de spondilit
anchilozant demonstreaz ca prezena lui nu este suficient pentru producerea bolii, ci
constituie o condiie predispozant.
Dup Creu A. (1996), factorul genetic joac un rol important, considerndu-se c
boala are o agregare familial (de 30 ori mai frecvent la rudele spondiliticului), tipul
HLA B27 fiind ntlnit la 90-95 % dintre pacieni. De asemenea exist o legtur ntre
prezena antigenului HLA B27 i gravitatea bolii, n sensul unui prognostic mai prost n
cazul prezenei HLA B27 .
O ipotez interesant aparinnd lui Buckley considerat ca o noutate n
etiopatogenia spondilitei anchilozante referitoare la creterea fosfatazelor acide
prostalitice care determin mobilizarea calciului osos i depunerea lui n ligamente, nu a
fost nc demonstrat.
Distribuia geografic a bolii, urmeaz distribuia HLA B27 n populaie care este
mai rar la negri i japonezi (1-4%), mai frecvent la populaia alb
(8 25 %). n Romnia fenotipul HLA B27 este ntlnit la 8 - 9 % din populaie.
Factorii de mediu pot aciona ca factori declanatori ai bolii pe un anumit teren genetic
predispozant.
Alturi de factorii genetici, Popescu i Ionescu (1995) afirm c: un rol important
se acord factorilor de mediu, respectiv infeciilor. Iniial s-a acordat importan
infeciilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsiellei pneumoniae.

Agentul infecios a fost identificat la 70% dintre pacienii cu spondilita anchilozant n

perioada activ de boal i numai la 20% dintre cei n faza inactiv, incidena agentului
infecios pe lotul martor fiind de 16%.
Infeciile se situeaz pe primul loc i ele pot fi: genito-urinare; pulmonare;
intestinale; fiind incriminai germeni diveri (Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma,
Chlamidia, Yersinia, Shigella, Salmonella).
Ipotezele legate de implicarea HLA B 27 n patogenia bolii sugereaz c aceasta:
- acioneaz ca un receptor pentru agentul infecios;
- este un marker pentru gena rspunsului imun care determin suscebilitatea la un
factor de mediu;
- prezint similitudine antigenic cu un antigen strin, determinnd un rspuns
imun ncruciat (Popescu E., 1995, pag. 178; Creu A., 2003, pag. 122).
Anatomie patologic
Substratul anatomo-patologic de debut n S.A. const ntr-un proces inflamator
caracterizat iniial prin hipervascularizaie i infiltrat cu limfocite, plasmocite i
macrofage. Leziunile inflamatorii au tendina de vindecare prin fibroz i osificare.
Sunt afectate articulaiile coloanei vertebrale, att cele sinoviale, diartrodiale
(interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale,
simfiza pubian).
Articulaia sacroiliac (are caractere i de articulaie cartilaginoas i de articulaie
sinovial) este afectat precoce printr-un proces de sacroileit cu sinovit, decalcifiere i
condensare osoas.
intele procesului inflamator sunt: capsula articular i zonele de inserie pe os a
ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor determinnd "entezele" (entesopatii).
Enteza trece prin faza inflamatorie, apoi de leziune distructiv i, n final, de
reparaie prin osificarea zonei de inserie pe os.
n aceasta situaie, zona de inserie se mut pe tendon, sau ligament, mai sus i
procesul continu la un nou nivel, evolund: inflamalie-distrucie-osificare.
n continuare, dup aceast schem, enteza se mut tot mai sus, cnd formeaz
punile sindesmofitice i sinostozele. Sindesmofitul are dezvoltare longitudinal, "curge
ca lumnarea" i face punte cu cel subiacent.
De altfel sindesmofitul (elementul radiologic caracteristic) este imaginea entezei
osificante format din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale i din fibrele periferice
ale inelului discal. Sinostozele articulare: sacroiliace, interapofizare, coxo-femurale (n
anumite cazuri), sunt expresia osificrii ligamentare i capsulare postinflamatorii.
De aceea, S.A. este considerat azi ca fcnd parte din grupul bolilor "osifiante
tendinoase multiple", sau a "entesiopatiilor osifiante difuze".(Creu A. 1996)
Aproximativ 40% din bolnavi prezint leziuni anatomopatologice la nivelul
cordului i aortei. Alterrile pot prinde n timp i valvula mitral i septul interventricular
cu manifestri clinice de insuficien mitroaortic. De asemenea se pot ntlni plaje de
fibroz dens n miocard.
Iridociclita afecteaz pn la 35 % din bolnavi cu spondilita anchilozant. Dup
Brewerton iridociclita nu trebuie privit ca o complicaie a spondilitei anchilozante, ci ca
un tip special de reacie imunopatologic.

Amiloidoza intereseaz pn la 10 % din cazuri, ca urmare a procesului

inflamator cvasigeneralizat, cu evoluie sever i ndelungat. Depunerile de amiloid
afecteaz deseori electiv, rinichiul, constituind cauze de deces (Moraru Gh., 1999,
pag.153).
n afara articulaiilor, Popescu i Ionescu afirm c procesul inflamator poate
afecta esutul uveal anterior, rdcina aortei, leptomeningele i parenchimul lobului
superior pulmonar.

Mecanism patogenic
1). Legea Holzschmidt potrivit creia are loc osificarea ligamentelor
intervertebrale, permanent ntinse ca o reacie de aprare mpotriva osteoporozei
corpurilor vertebrale. Acest punct de vedere pledeaz pentru ideea c spondilita
anchilozant ar reprezenta de fapt o osteopatie i mai puin o poliartropatie.
2). Lasbury crede c n absena unei vitamine, factorul antianchilotic ar determina
calcifieri patologice i procese de degenerare muscular iar administrarea acestui factor
ar produce chiar o reproducere a fenomenului inflamator.
Spondilita anchilozant prezint modificri anatomo- patologice asemntoare i
altor boli reumatismale inflamatorii cronice, caracteristic este ns distribuia i gradul
evolutiv al leziunilor.
Mohr n 1982 caracterizeaz modificrile anatomo-patologice ale spondilitei
anchilozante conform tabelului:
Tabel nr. 1 Modificrile anatomo- patologice ale spondilitei anchilozante.
Distribuia leziunilor
Modificri structurale
Articulaii periferice
Inflamaia
Articulaiile coloanei
(intervertebrale i
Osificare capsular
costovertebrale)
Articulaii sacro-iliace
Inflamaia sinostoz
Discuri intervertebrale
Inflamaia osificare
Aorta 10 %
Inflamaia
Uvea 35 %
Inflamaia
Din tabel reiese c leziunile anatomo-patologice sunt de trei tipuri:

inflamatoare

neinflamatoare (osificare, fibroase)

depuneri de amiloid
n funcie de stadiul evolutiv i forma clinic, aceste trei tipuri de leziuni se vor
combina n grade variate, caracteristice fiecrui bolnav. n plus o parte din bolnavi
prezint leziuni ale unor organe interne care complic att diagnosticul, ct i aprecierea
evolutiv.
Simptomatologie

Sub aspect clinic simptomatologia spondilitei anchilozante a fost grupat n trei

sindroame:
- clinic;
- radiologic;
- biologic.
Boala evolueaz n trei faze:
- de debut;
- de evoluie;
- de stabilizare.
Tabloul clinic este dominat de durerea lombar care prezint caracterele durerii
tipice de cauz inflamatoare ce debuteaz insidios, este recidivant i persistent. Apare
n special n jumatatea a doua a nopii i este de intensitate variabil, nsoindu-se de
redoare matinal. Durerea se amelioreaz dup exerciiu fizic i se agraveaz dup repaus
prelungit. Uneori durerii lombare i se asociaz radiculalgie sciatic cu iradiere pn n
spaiul popliteu, recidivant, bilateral, aprnd alternant (sciatic n bascul).
ntr-un procent mic (20%) i mai ales la femei i copii boala debuteaz prin artrite
periferice. Acestea sunt frecvent localizate la old i genunchi.(Popescu E. i Ionescu R.,
1995)
Talalgiile acuzate frecvent la debutul bolii sugereaz prezena entezei,
consecin a fasciitei plantare sau tendinitei ahiliene. Examenul fizic evideniaz
durere spontan i la presiune pe regiunea calcanean sau pe articulaiile
sacroiliace. Pentru evidenierea acestora din urm, pacientul este aezat pe un plan
dur fie n decubit lateral i se apas pe aripa iliac, fie n decubit ventral i se apas
sacrul cu podul palmei.
Ca manifestare precoce nespecific bolnavii pot prezenta pierdere ponderal.
n faza de stare la acest tablou clinic se asociaz astenie, adinamie, scdere
ponderal, febr.(Creu A. 1996)
Sindromul clinic
n majoritatea cazurilor, evoluia spondilitei anchilozante afecteaz ascendent
coloana vertebral, ncepnd cu prinderea articulaiei sacroiliace, a coloanei dorsolombare i apoi a coloanei cervicale, iar semnele dominante sunt: durerea, redoarea
matinal i limitarea mobilitii, cu particulariti segmentare.
Vom adopta prezentarea simptomatologiei clinice pe regiuni, ceea ce corespunde,
oarecum fazelor evolutive.
Prinderea articulaiilor sacroiliace corespunde la peste jumtate din cazuri, fazei
de debut.
Simptomul principal este lombosacralagia sau lombosciatalgia, motiv pentru care
unii bolnavi au suportat chiar laminectomii, fiind etichetai eronat ca suferind de
lombosciatic discal.
Confuzia poate fi fcut i cu un morb Pott, urmat de imobilizarea n aparat
gipsat, agravndu-se astfel evoluia spre anchiloz a unei spondilite anchilozante de debut
greit diagnosticat. De aceea, analiza amnunit a durerii, a contextului clinic n care ea
apare, are o deosebit importan, evitnd astfel, o terapie contraindicat n spondilita
anchilozant i permind un diagnostic i tratament precoce n msur s influeneze
favorabil evoluia bolii.

Durerea lombosacrat din spondilita anchilozant are unele trsturi

caracteristice. n marea majoritate a cazurilor, suferindul este un brbat tnr de 20-30
ani, care solicit consultul pentru o durere sau o redoare lombar, lombosacrat, de
intensitate moderat, dar tenace, care s-a instalat n luni sau ani, cu perioade de relativ
acalmie. Este necesar o anamnez foarte strns pentru a realiza vechimea i nuana
suferinei. Uneori, durerea din spondilita anchilozant este localizat n partea inferioar
a coloanei vertebrale i sugereaz un lumbago cronic, foarte rar la tineri. Localizarea ei
este oarecum diferit, mai lateral i inferior, la nivelul feselor, crora le corespunde
articulaiile sacroiliace. Durerea apare spre ora 3-4 dimineaa i trezete bolnavul din
somn. Alteori, la ridicarea din pat, pacientul simte doar o redoare a segmentului lombar,
la nceput nesemnificativ, pentru ca apoi s observe c este jenat la gesturi uzuale: se
apleac greu, se ncal greu. Durerea se reduce la cldur sau dup aspirin i dup
reluarea activitii. Aceste suferine pot fi nsoite de astenie, inapeten, uneori stare
subfebril, scdere n greutate.
Unele manevre ne ajut s evideniem originea sacroiliac a suferinei:
- pacientul n decubit dorsal: examinatorul exercit simultan o presiune pe aripile
iliace, ncercnd apoi s apropie oasele coxale ntre ele;
- pacientul n decubit lateral, o coaps n contact cu masa, flectat puternic pe
bazin; examinatorul n spatele pacientului face extensie maxim a coapsei supradiacente;
- pacientul n decubit dorsal cu fesele la marginea mesei: examinatorul solicit
flexarea coapsei pe bazin de o parte i extensia coapsei opuse sub planul mesei. n caz de
artrit sacroiliac manevrele declaneaz durere la acest nivel.
Afectarea coloanei vertebrale se face uneori n 10-30 de ani, prin pusee succesive
separate, n intervale de laten aparent complet, dar cu fiecare puseu, redoarea crete i
mobilitatea se reduce.
Prinderea coloanei lombare nsoete sau urmeaz afectarea articulaiilor
sacroiliace. Pacientul acuz dureri lombare sau dorsolombare, uneori cu iradiere n
membrele inferioare, de intensitate moderat sau crescut asociate cu o senzaie de
redoare a segmentului. Examenul obiectiv arat un segment lombar rigid, cu tergerea sau
reducerea lordozei fiziologice, flexia i extensia trunchiului dureroase i limitate,
contractura muscular paravertebral.
Cteva manevre evideniaz aceast stare:
- pacientul n ortostatism: flexia trunchiului este limitat, cu regiunea lombar
rigid, bolnavul efectund flexia din articulaiile coxofemurale, cu tendin la ndoirea
genunchilor pentru a atinge solul cu vrful degetelor (indicele deget-sol);
- pacientul eznd: se msoar o distan de 10 cm median ascendent de la apofiza
spinoas L5. La normal, n flexia coloanei, distana se alungete cu cel puin 5 cm; n caz
de spondilit anchilozant, alungirea diminueaz la zero (testul Schober);
- pacientul n ortostatism: solicitm s-i ncline lateral trunchiul. Micarea va fi
limitat, iar de partea nclinrii apare contractura muscular (la normal muchiul se
relaxeaz de partea nclinrii). Este semnul coardei de arc a lui Forestier. Afectarea
coloanei dorsale i a toracelui se face concomitent sau n continuarea afectrii regiunii
lombare. Clinic bolnavul acuz dureri toracice, suferin la care se adaug limitarea
expansiunii toracice n inspiraie cu expiraie de tip abdominal. Poate aprea deformarea
cifotic a coloanei cu toracele aplatizat anteroposterior n expiraie . Aceste suferine
sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul articulaiilor interapofizare

posterioare, a articulaiilor costovertebrale, costocondrale, condrosternale i

sternoclaviculare. Aplatizarea toracelui este pus i pe seama atrofierii muchilor
pectorali, iar n mecanismul cifozei se invoc i hipotonia muchilor extensori ai
rahisului, probabil legat de artrita inter- apofizar posterioar i hipertonia muchilor
anteriori flexori. Ar fi deci un dezechilibru ntre muchii flexori i extensori ai rahisului
cu predominana flexorilor.
Cteva msurtori obiectiveaz aceste suferine: talia se poate reduce n funcie de
aparia i gradul cifozei; msurarea distanei perete- occiput ar indica gradul cifozei
dorso- cervicale. Reducerea amplitudinii micrilor toracice prin msurarea perimetrului
toracic n inspiraie i expiraie maxim la nivelul spaiului IV intercostal, arat o
diferen de sub 4 cm. Progresiv, poate fi afectat i coloana cervical. Bolnavul acuz
dureri ce pot iradia spre regiunea occipital uneori sau limitarea dureroas a micrilor
capului. n cursul evoluiei capul se fixeaz n flexie i se proiecteaz anterior, nct,
bolnavul, pentru a privi soarele trebuie s ndoaie genunchii. Msurarea distanei sternmenton, apreciaz reducerea mobilitii coloanei cervicale i fixarea capului n flexie.
n fazele tardive ale evoluiei de stabilizare a procesului inflamator i, mai ales,
cnd tratamentul a fost trziu nceput sau incomplet, dup ani de suferin, deformrile
amintite dau bolnavului o postur caracteristic, datorit proieciei anterioare a capului, a
cifozei, flexiei de grade variabile ale articulaiilor coxofemurale i genunchilor.
Manifestrlei articulare periferice pot fi ntlnite n cadrul spondilitei
anchilozante la o treime din cazuri i pot surveni fie ca modalitate de debut, fie n cursul
evoluiei unei spondilite anchilozante cu debut central la coloana vertebral, motive
pentru care s-a fcut afirmaia c o spondilit anchilozant cu debut periferic se poate
centraliza , iar cea cu debut central se poate periferiza .
Clinic afectarea articulaiilor periferice poate mbraca aspectul de: -talalgie unisau bilateral, de obicei trenant, cu sau fr pinteni calcaneeni la examenul radiologic:
- monoartrit a genunchiului;
- sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi i glezne;
- mai rar o poliartit trenant care nu rspunde la penicilin i salicilai, dar care
se amelioreaz sub tratament cu fenilbutazon sau indometacin.
Diagnosticul de spondilit anchilozant se contureaz odat cu apariia leziunilor
anatomoradiologice i a semnelor clinice de suferin a articulaiilor sacroiliace, care
uneori pot surveni dup ani de zile.
Formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt: forma central (Bechterw),
forma cu prinderea centurilor (Strumpel-Pierre Marie), forma cu prinderea articulaiilor
periferice (Scandinavica).
Manifestrile extraarticulare
Iridociclita uni- sau bilateral este ntlnit pn la 30% din cazuri. Poate surveni
ca modalitate de debut sau n timpul evoluiei unei spondilite anchilozante. n general
este banal, dar cu potenial inflamator crescut. Atingerile retiniene sunt foarte rare.
Pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costovertebrale i
sternocostale, se trece de la respiraia toracic fiziologic la cea abdominal. Bolnavii se
plng de o senzaie de nepenire a toracelui.
Probele respiratorii evideniaz reducerea capacitii vitale actuale, prin
diminuarea volumului curent i volumului inspirator de rezerv, ceea ce pledeaz pentru
o disfuncie respiratorie de tip restrictiv.

Mecanismul afectrii funciei respiratorie n spondilita anchilozant, include o

component extrapulmonar toracic, rezultat al anchilozrii articulaiilor costovertebrale
i sternocostale i una pulmonar prin procesul de fibroz de grade variabile.
Complicaiile spondilitei anchilozante
Cea mai sever complicaie este insuficiena cardiac, urmare fie a valvulopatiei
aortice i/sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienei respiratorii restrictive.
Cnd coloana vertebral devine rigid, traumatismele, chiar nensemnate, o pot fractura
ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave.
Tuberculoza pulmonar este prezent la 5-8% din cazuri, datorit, mai ales insuficienei
ventilatorii, i mai puin, corticoterapiei. Dup 10-30 de ani de evoluie, se poate instala o
hipotrofie muscular progresiv mergnd pn la caexie.
Amiloidoza, ntlnit pn la 6% din cazuri, mai ales la formele severe ale
spondilitei anchilozante, cu evoluie ndelungat este caracterizat prin depuneri de
amiloid n diferite organe (Moraru Gh., 1999, pag. 155 ; Creu A., 2003, pag. 124).
Contribuia radiologiei la diagnosticul spondilitei anchilozante
Stadializarea orientativ a manifestrilor radiologice a leziunilor articulaiilor
sacroiliace a fost fcut de Forestier i Metzger n 1939 i cuprinde:
- Stadiul I, dureaz ntre 2 luni i 5 ani i are caracteristic o fals lrgire
neregulat a interliniei, produs printr-o decalcifiere marginal. Lrgirea este mai
evident n jumtatea inferioar a interliniei articulare. Conturul articulaiei sacroiliace
apare ters, iar spaiul articular apare neregulat, uneori cu ngustri.
- Stadiul II, este acela n care contururile articulare apar mai bine trasate, iar
neregularitile sunt mai evidente, realiznd aspectul de margine de timbru . De o
parte i de alta a interliniei articulare apare un proces de remaniere osteo-articular, n
care condensarea osoas contrasteaz cu zone neatinse.
- Stadiul III, corespunde sinostozei articulaiei sacroiliace, este stadiul de
anchiloz total cnd interlinia articular dispare complet.
n 1931, Krebs i Ventz atrag atenia asupra precocitii modificrilor radiologice
la nivelul coloanei dorsale inferioare. Sindesmofitele sunt expresia osificrii
intersomatice. La nceput apar ca mici spiculi care coboar vertical de la o vertebr la
alta, cu tendina de a forma puni osoase (semnul Ventz). Este imaginea osificrii
subligamentare, care cu timpul, devenind numeroase i extinse, dau aspectul de tulpin
de bambus pe radiografie.
Osificarea ligamentului longitudinal anterior i a ligamentelor interspinoase dau
pe radiografia de fa a coloanei o linie opac (semnul firului electric) iar anchiloza
osoas a articulaiilor interapofizare suprapuse realizeaz dou linii opace laterale,
vizibile pe radiografia de fa (semnul inelor de tramvai) (Moraru Gh., 1999, pag.
161; Creu A., 1996, pag. 82).
Dup Creu A, examenul radiologic necesit obligatoriu:
* radiografie de bazin (fa, profil i 3/4)
*radiografie D10-LS (fa, profil)
Pentru diagnosticul precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu
Techneiu99 (captat la nivelul articulaiei inflamate) i la tomografia computerizat.

Sindromul biologic al spondilitei anchilozante

- Investigaiile de laborator n spondilita anchilozant.
- Considerate mpreun, investigaiile de laborator alctuiesc sindromul biologic
al spondilitei anchilozante.
- Dintre ele, viteza de sedimentare (VSH) este cea mai valoroas prob. Nu exist
relaie ntre valorile VSH i vechimea bolii, dar accelerarea ei arat, de cele mai multe
ori, o faz de activitate a bolii, iar valorile foarte mari sugereaz uneori supraadaugarea
unei infecii intercurente.
- De cele mai multe ori valorile sczute ale hemoglobinei se asociaz la acelai
bolnav cu valori moderat crescute sau crescute ale VSH, anemia fiind un factor de
accelerare a VSH.
- Fr a fi un semn n spondilita anchilozant, anemia hipocrom este o stare
frecvent ntlnit, care evolueaz civa ani i de care trebuie inut cont att n aprecierea
unui VSH crescut ct i n alctuirea prescripiei de tratament.
- Titrul ASLO este crescut numai rareori n cazul spondilitei anchilozante i
numai la o parte din acetia streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian.
Prezena lor la un bolnav cu spondilita anchilozant este expresia unei infecii
intercurente, care poate fi responsabil de un nou puseu evolutiv, dar nu poate explica
etiologia afeciunii.
- i la un numr redus de pacieni fibrinogenul a avut valori peste normal.
Datele de laborator au valoarea i semnificaia lor numai interpretate n cadrul
clinic al fiecrui caz. Aceste date ne pot ajuta la stabilirea diagnosticului precoce, la
aprecierea evoluiei, la stabilirea momentelor cele mai potrivite pentru a indica un
tratament de recuperare balneo-climatic i/sau a unui tratament medicamentos, la
aprecierea tendinei de stabilizare a maladiei i ne pot fi de mare ajutor n diagnosticul
diferenial al diverselor forme de reumatism (Moraru Gh., 1999, pag. 162).
Sindromul inflamator, dup Creu A. conform datelor de laborator, se
evidentiaza prin:
- accelerarea VSH;
- cresterea fibrinogenemiei;
- titru crescut al proteinei C reactive;
- ASLO absent; factor reumatoid - absent.
Dereglrile imunitare sunt sugerate de:
- creterea Ig A;
- prezena complexelor immune;
- HLA B27 pozitiv n 90% din cazuri.
Forme clinice
Spondilita ankilopoietic se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice
cum ar fi:
- forma tipic, cu debut lombosacrat i evoluie ascendent (cea mai frecvent);
- forma cu debut cervical i evoluie descendent;
- forma bipolar cu afectarea concomitent a coloanei cervicale i a articulaiilor
sacroiliace;

- forma periferic, rizomelic (scandinav), cu modificri discrete la nivelul

coloanei lombare (mai frecvent la femei i la adolesceni)
- forma fr sacroileit (rarisim).
Forma clinic este influenat de vrsta debutului bolii, debuturile timpurii
(n copilrie i adolescen) remarcndu-se prin afectarea articulaiilor periferice i,
n special, a articulaiei coxo-femurale.(Creu A. 1996)
Examenul clinic al bolnavului cu spondilit anchilozant
Odat ce diagnosticul a fost stabilit, examenul clinic al bolnavului de spondilit
anchilozant trece pe primul plan n ceea ce privete precizarea formei clinice i gradul
afectrii din punct de vedere funcional a segmentelor prinse de procesul inflamator
cronic. Tot prin examenul clinic obinem informaii n ceea ce privete ritmul evoluiei
bolii i mpreun cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia
eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate.
Examenul clinic al bolnavului cu spondilit anchilozant presupune:
- Examenul clinic general pe aparate i sisteme;
- Examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ca i a articulaiilor
umerilor, oldurilor i periferice;
- Stabilirea restantului funcional adic a segmentelor neafectate care trebuie
meninute i tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie de care
dispunem;
- nregistrarea dinamic, n fia de spitalizare a bolnavului cu spondilit
anchilozant, a datelor de bilan osteoarticular i muscular, att pentru segmentele
afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde precoce, primele semne de extindere
a bolii.
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i dinamic
osteoarticular i vor fi raportate la situaia concret a pacientului (condiii de via i
munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi, etc).
Practic, vom nregistra:
- poziia 0 a coloanei vertebrale sau cu firul cu plumb care trece prin rdcina
nasului - mijlocul mentonului- stern - ombilic - simfiza pubian - feele interne ale celor
doi genunchi lipii i spaiul intermaleolar; fa de aceast linie raportm asimetriile,
deformrile;
- linia biacromio- biclavicular (poate fi mai cobort de o parte);
- linia bispinoas, care trece prin cele dou spine iliace antero- superioare (poate fi
orizontal sau nclinat).
Din spate urmrim, aceeai linie imaginar sau cu firul cu plumb, care s treac
prin centrul protuberanei occipitale- irul apofizelor spinoase- anul interfesier-spaiul
dintre cele dou maleole interne; fa de ea raportm deviaiile i asimetriile.
Din profil, regiunea occipital, regiunea dorsal, bazinul i clciele s ia contact
cu peretele. Fa de acest plan vertical posterior msurm sgeata , distana occiput perete n cm care ne d relaii despre gradul cifozei: cu ct cifoza este mai accentuat
sgeata este mai mare. O sgeat sub 6 cm semnific o cifoz mic, ntre 7-15cm o cifoz
medie, peste 15 cm cifoza este mare, sever i tratamentul recuperator medical, balneofizical este aproape fr rezultate.
Tot cu pacientul n ortostatism mai msurm i notm:

- nlimea, care scade pe parcursul evoluiei;

- ampliana toracelui, normal peste 4 cm, scade i ea odat cu evoluia.
Vom testa i nregistra apoi mobilitatea fiecrui segment al coloanei raportndu-le
la valorile normale, astfel:
- la coloana cervical: flexia 30-40 (indice menton-stern 0cm); extensia 30-45
(indicele stern- brbie- n extensie- 18cm); nclinarea lateral dreapta- stnga: 40-45
(normal pavilionul urechii atinge planul umrului); rotaiile de lateralitate cte 40-60 n
dreapta i stnga (brbia ajunge n planul umerilor).
- coloana dorso-lombar se testeaz global, flexia 90 (urmrind dac acum
regiunea dorsal se cifozeaz sau nu, coloana lombar se delordozeaz sau nu); flexia
coloanei dorso-lombare cu: indicele deget-sol (normal, n flexie se atinge solul cu
degetele sau cu palmele); testul Schober (de la spinoasa L5 msuram 10 cm n sus: n
flexie distana se mrete n mod normal cu 4-6 cm ); testul Stibor (msurm distana
ntre L5-C7, aceasta crete cu 6-8 cm n flexie); extensia 30; nclinaiile laterale stngadreapta cte 20 (n mod normal vrful degetelor ajung la interlinia articular a
genunchiului); rotaiile (cu bazinul fixat) cte 30-40, scznd spre regiunea lombar.
- mobilitatea articulaiilor sacroiliace se testeaz astfel (cu bolnavul n
ortostatism):
1. medicul la spatele bolnavului cu policele drept i stng aplicate pe spinele iliace
postero- superioare, cere bolnavului s ridice pe rnd MI flectnd gamba pe coapsa i
coapsa pe bazin la 90. Dac articulaia sacroiliac este mobil pe partea examinat,
policele coboar cu 2-3 cm, dac ambele degete rmn pe aceeai orizontal, articulaia
sacroiliac este blocat n partea ei superioar.
2. aceeai poziie a bolnavului i medicului, un police se aplic pe spina iliac
postero- superioar, cellalt pe vertebra S2, bolnavul face aceeai micare cu MI de
partea policelui aplicat pe spina iliac. Dac articulaia sacroiliac este liber, policele va
cobor.
3. aceeai poziie, medicul aplic un police pe ischion, alt police la locul de
tranziie sacru, coccige, bolnavul execut flexia coapsei pe bazin. Dac articulaia
sacroiliac este mobil n partea ei inferioar, policele aplicat pe ischion se duce spre
interior i coboar spre locul unde a fost aplicat.
Se trece apoi la testare muscular a principalilor muchi care mobilizeaz coloana
vertebral (pentru gt: drepii posteriori, spleniusul capului i gtului, trapezul superior;
pentru coloana dorso-lombar: iliocostalul, lungul dorsal, supraspinoii, semispinoii,
transversospinalii, interspinoii, intertransversalii).
Este important de cunoscut c exist un dezechilibru natural ntre musculatura
extensoare, mai puternic i flexoare, mai slab. Cu timpul musculatura se deterioreaz,
dezechilibru dintre extensori i flexori se accentueaz.
Mai trebuie tiut c muchii au dou tipuri de comportament, dou tendine: unii
fac inhibiie- hipotonie cu reducerea forei musculare: fesier mare, mijlociu i mic,
abdominali, dinatul mare, fibrele mijlocii ale trapezului, romboizii, flexorii profunzi ai
gtului. Pe acetia cutm s-i tonifiem. Ali muchi au tendina de contractur,
retractur, spasticitate, scurtare: tricepsul sural, dreptul femural, psoas iliac, tensorul
fasciei lata, ischioganbierii, abductorii coapsei, ptratul lombar, pectoralii, fibrele
superioare; extensorii gtului. n procesul evolutiv cronic al spondilitei anchilozante,
afectarea lor cotribuie la realizarea posturii tipice a spondiliticului.

Cunoscnd aceste tendine, vom urmri ca prin kinetoterapie s prevenim

hipotonia muchilor care se caracterizeaz printr-un astfel de comportament ca i
retracia, scurtarea acelora care au aceast tendin, prevenind, tratnd i recupernd
astfel, atitudinile nefiziologice, nefuncionale, att de tipice ale spondiliticului.
Procedurile de kinetoterapie ofer suficiente posibiliti pentru tonifierea
musculaturii care are tendina natural spre hipotonie i relaxarea, alungirea celei care
are tendina spre contractur (Moraru Gh., 1999, pag. 165).
Prognostic i evoluie
Boala are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau
terapeutice. Rar, evoluia este grav i progresiv spre anchiloz. Cu ct debutul bolii este
mai precoce cu att evoluia este mai sever. 15% dintre bolnavii cu spondilit debutat
la vrsta de 15-16 ani vor necesita n urmtorii 15 ani protez de old. Prezena
manifestrilor extraarticulare ca irita acut, amiloidoza secundar sau o evoluie
rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii.(Popescu E. i Ionescu R., 1995)
Evoluia obinuit a spondilitei anchilozante este ascendent, dup segmentul
lombar, fiind atins cel dorsal. Afectarea coloanei vertebrale dorsale i a articulaiilor
costovertebrale se traduce prin dureri la nivelul coloanei, accentuate de micri
respiratorii, iradiate pe traiectul nervilor intercostali, de ambele pri; aceast limitare a
expansiunii cutiei toracice i nevralgiile intercostale multiple, bilaterale, sugereaz
diagnosticul de spondilit anchilozant, dac el nu fusese nc formulat. n fazele
avansate coloana vertebral dorsal este fixat n flexie, cu apariia unei cifoze relativ
pronunate.
Ultimul segment afectat este cel cervical; n aceast etap bolnavii acuz dureri la
acest nivel i imposibilitatea de a efectua micrile de flexie, extensie i nclinare lateral.
Astzi vedem mai rar deformrile grave ale coloanei cervicale, observate n trecut; ntradevr la unii bolnavi coloana cervical fiind fixat ntr-o flexie forat, privirea lor
rmne aintit tot timpul n pmnt; n acest fel, orizontul lor vizual este foarte redus, iar
avantajele staiunii bipede sunt anihilate.
Dup 10-15 ani de evoluie, sau chiar dup o perioad mai lung, coloana
vertebral este transformat ntr-un tub rigid i deformat. Pe lng leziunile avansate ale
coloanei vertebrale, n lipsa tratamentului, bolnavii pot avea i dureri la nivelul centurilor
(olduri, umeri); aceast atingere rizomelic este deosebit de invalidant, ntru-ct
leziunile articulaiilor scapulohumerale fac dificile unele gesturi curente ca mbrcatul,
pieptnatul...
n cazul bolnavilor cu forme evoluate de spondilit anchilozant, investigaiile de
laborator, inclusiv cele radiologice, sunt inutile. Faptul c radiografia coloanei vertebrale
arat calcificarea ntins a ligamentelor, cu puni osoase numeroase, realiznd aspectul
clasic de trestie de bambus nu mai are importan practic, ntru-ct un diagnostic att
de tardiv, n etapa unor leziuni ireversibile, nu poate fi urmat de un tratament eficace.
S-a constatat ca la copii aceast boal evolueaz de obicei cu febr mare,
tahicardie, iar radiografia articulaiilor sacroiliace poate arta o demineralizare
subcondrat. Diagnosticul este dificil pentru c este greu de interpretat radiologic
articulaia sacroiliac la copii i la adolesceni. Uneori se confund cu boala
Scheuermann.

La femei pare a avea o evoluie mai bun, dar s-a observat creterea frecvenei
bolii n familie cu o femeie ce are spondilit anchilozant.
La vrstnici articulaia sacroiliac poate fi interesat foarte puin, sau chiar deloc,
evoluia sa fiind mai blnd la aceste persoane.
Prognosticul funcional cu excepia formelor rapid i sever invalidante, este
deasemenea bun ca i capacitatea de munc pe care v-a trebui s o pstrm att ct este
posibil i s ncurajm bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema
reorientrii profesionale. n general, evoluia i prognosticul spondilitei anchilozante sunt
n funcie de precocitatea diagnosticului i tratamentului (Moraru Gh., 1999, pag. 168).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv clinico-funcional
Diagnosticul precoce este de mare importan pentru c spondilita poate avea sub
un tratament complex i susinut, o evoluie favorabil. Ideea ca spondiliticul ajunge
inevitabil la anchiloz vertebral devenind un deficient fizic este depit, deoarece 65%
din bolnavi pot duce o via relativ normal.
Capacitatea funcional restant a bolnavilor st la baza unor ncadrri n clase de
invaliditate, catalogri destul de largi, dar care permit o orientare rapid asupra
posibilitilor sociale i profesionale ale pacienilor.
O astfel de ncadrare a capacitii funcionale globale a bolnavilor cu spondilit
anchilozant este clasificarea funcional (Asociaia American de Reumatologie A.R.A.
1949) .
Clasa I: capacitate funcional complet; are posibilitatea de a- i exercita normal
profesiunea;
Clasa II: capacitate funcional relativ normal cu excepia handicapului dat de
durere i redoare;
Clasa III: capacitate funcional limitat permind bolnavului numai o parte a
activitii zilnice proprii i eventual profesionale;
Clasa IV: infirmitate important, bolnav imobilizat la pat sau fotoliu nu se poate
ocupa de propria ngrijire sau o face cu dificultate i parial (Creu A., 2003, pag . 84).
Criterii clinice, radiologice i de laborator n diagnosticul spondilitei
anchilozante
n stadiile avansate, diagnosticul spondilitei anchilozante este relativ uor de
fcut. Diagnosticul este dificil la debutul afeciunii, mai ales dac VSH este normal i
examenul radiologic negativ.
Pentru aceste forme, avem urmtoarele criterii de diagnostic:
1. Rahialgia nocturn lombar, dorsal sau cervical.
2. Durere n fese (uni- sau bilateral) produs sau accentuat prin mobilizarea
articulaiilor sacroiliace.
3. Prinderea toracelui n procesul inflamator cu limitarea expansiunii respiratorii.
4. Localizri periferice de tip inflamator: mono sau oligoartrite, talalgia.
5. Redoare lombar sau cervical.
6. Irita sau iridociclita.

7. Osificri paravertebrale la debut sau n cursul evoluiei.

8. Artrite interapofizare vizibile pe radiografia de a segmentului lombar.
9. VSH accelerat, cu sau fr interesarea strii generale.
10. Evoluia n pusee, cel puin un puseu dureros rahidian i/sau fesier.
11. Apartenena la grupul HLA-B 27.
Acestea sunt criterii majore dar mai sunt i criterii de ordinul II ( minore ).
1. Factorul etiologic evocator: antecedente familiale, eredocolaterele, activitate
prelungit n condiii nefavorabile- frig, umezeal, microtraumatisme, infecii urinare,
dizenterie, psoriazis n antecedente;
2. Antecedentele personale ale ultimilor 10-20 de ani cu un puseu inflamator
asemntor reumatismului articular acut i etichetat ca atare;
3. Uretrit negonococic sau conjunctivite repetate sau ambele;
4. Durere fesier unilateral, care s confirme originea sacroiliac;
5. Cifoza dorsal progresiv la un individ mai tnr.
Semnele radiologice ale spondilitei anchilozante apar de multe ori tardiv i nu de
puine ori trec un numr de ani pn la precizarea diagnosticului. Ori, diagnosticul cert de
spondilit anchilozant se face numai constatnd leziunile tipice de sacroileit sau/i a
sindesmofitelor n regiunea dorso- lombar.
S-au propus mai multe codificri a criteriilor de diagnostic n spondilita
anchilozant:
1. Durere lombar inferioar i redoare datnd de peste 3 luni, reclamat la repaus
la pat;
2. Durere i redoare n regiunea toracic;
3. Diminuarea mobilitii coloanei lombare;
4. Micorarea expansiunii toracice ;
5. Irita cu antecedente sau, n prezent, sechele ale acesteia;
6. Modificri radiologice ale articulaiilor sacroiliace caracteristice spondilitei
anchilozante sau sindesmofitoza tipic.
Pentru afirmarea diagnosticului de spondilita anchilozant sunt necesare 4 criterii
clinice sau criteriul 6 plus oricare din cele 5 criterii clinice.
Simpozionul de reumatologie New York 1967, propune criteriile:
1. Prezena n istoricul suferinei a durerilor la nivelul coloanei dorso- lombare
sau lombare;
2. Limitarea micrilor coloanei lombare n 3 planuri;
3. Limitarea micrilor toracice sub 2,5cm, la nivelul spaiului IV intercostal;
4. Aspectul radiologic de sacroielit (stadiul II bilateral, cel puin) (Moraru Ghe.
1999, pag. 163).
Diagnostic diferenial
Acesta este deosebit de important mai ales n formele de debut.
n formele incipiente de spondilit anchilopoietic, n care este vorba de debut
sacro- lombar, diagnosticul se va face cu urmtoarele afeciuni:
- Discopatia lombar care apare frecvent n deceniul al -5- lea de via i cnd
incidena spondilitei anchilopoietice este cu mult mai rar. V.S.H. normal i articulaiile
sacroiliace nemodificate reprezint argumente mpotriva spondilitei anchilopoietice.

- Hernia de disc poate preta la confuzie cu spondilita anchilopoietic dac nu se

ine seama de debutul su brusc, cu apariia scoliozei antalgice i lombosciaticei
unilaterale, elemente care lipsesc n spondilita anchilopoietic.
De multe ori existena unor malformaii congenitale cum ar fi spina bifid,
sacralizarea ultimei lombare, lombalizarea primei vertebre sacrate se manifest cu
lombalgii difuze cu caracter de persisten i exacerbri intermitente, ceea ce determin
mai uor confuzia cu debutul iniial al unei spondilite anchilopoietice. Ce difereniaz
totui aceste fenomene de acelea ale spondilitei anchilopoietice, este faptul c durerile
sunt lombare- superioare n malformaii n timp ce n spondilita anchilopoietic la debut
sunt sacro- lombare; se constat o contractur muscular accentuat, fr ca repaosul s
diminueze durerile.
- Boala Scheurmann (spondiloza juvenil), debuteaz la nivelul coloanei dorsale,
nedureroas pn la 18 ani, V.S.H este normal, radiografia dorso- lombar arat
prezena unor vertebre neregulate de aspect cuneiform, discul intervertebral apare turtit,
platourile prezint neregulariti, se evideniaz hernii interspongioase (noduli Schmorll).
- Spondiloza hiperostozant Forestier - Rots Querol (Hiperostoza anchilozant
vertebral senil): aspectele radiologice preteaz la confuzie cu spondilita anchilopoetic
precum i redoarea vertebral, dar se difereniaz prin faptul c apare ntre 50-75 ani,
prezint V.S.H. normal, iar articulaiile sacroiliace integre.
- Morbul Pott (osteoartrita tuberculoas a coloanei vertebrale). Dac n morbul
Pott fenomenele dureroase sunt predominant lombare, se manifest o sensibilitate
particular, la presiunea pe una sau dou apofize spinoase, se semnaleaz existena
gibozitii, calmarea durerilor o aduce repaosul, n spondilita anchilopoietic, durerile
sunt de predilecie la nivelul articulaiilor sacroiliace.
- Epifizita sacroiliac a adolescenilor, evolueaz cu dureri la nivelul articulaiilor
sacroiliace, modificrile radiologice sunt asemntoare spondilitei anchilopoietice cu
deosebire c sunt unilaterale, V.S.H este normal, boala nu are evoluie progresiv.
- Coxartroza. Cnd spondilita anchilozant debuteaz coxofemural prin coxit
bilateral mai ales n preajma vrstei de 40 ani, atunci confuzia cu coxartroza dubl este
posibil deoarece ambele afeciuni au o evoluie lent iar aspectul radiologic, este
asemntor n perioada incipient. Elementele de difereniere se leag de faptul ca
coxartroza ncepe frecvent monolateral, iar bilateralizarea se produce dup mai muli ani
de evoluie. n timp ce n spondilit V.S.H. este accelerat iar micrile mai puin
limitate, n coxoz impotena funcional poate constitui unul dintre simptomele
importante dup durere; V.S.H este de cele mai multe ori normal.
Formele de spondilit cu debut i evoluie periferic, pot fi considerate drept
poliartrita reumatoid, reumatism articular acut, reumatism subacut, reumatism psoriazic.
De asemenea neoplasmele coloanei vertebrale, mielomatoza ca i spondilitele
infecioase impun cu necesitate a fi difereniate de spondilita anchilopoietic (ueanu
t., 1977, pag. 272; Popescu E., 1995, pag. 182).
Tratament
Intervenia terapeutic a spondilitei anchilozante trebuie s fie complex i s se
realizeze n cadrul echipei pluridisciplinare i va cuprinde:
8. Regim igieno-dietetic
9. Tratamentul medicamentos;

10. Kinetoterapia;
11. Fizioterapia
12. Electroterapia;
13. Tratamentul ortopedic i chirurgical;
14. Terapia ocupional.
1. Regim igieno-dietetic
2. Tratamentul medicamentos folosete urmtoarele categorii de medicamente n
scopul combaterii inflamaiei i a durerii n perioadele de acutizare:
* preparate antiinflamatoare nesteroidiene:
~ aspirin (acid acetil salicilic); n doze de 3gr./zi sau aspirin injectabil
intramuscular 1gr./2ori/zi;
~ fenilbutazon 600mg/zi;
~ indometacin 75-100mg/zi;
~ Brufen (Paduden) 600-1000mg/zi;
~ Perclusone;
~ Diclofenac;
*decontracturante:
~ Clorzaxazon 750mg/zi;
~ Midocalm;
~ Diazepam;
* infiltraii intraarticulare cu:
~ Rumanol;
~ Arumanol;
~ Rubapharm;
* administrarea de preparate de iod i sulf i de extracte tisulare i estrogeni:
~ Iozinol;
~ Soiodin;
~ Odinart; (David W.Swanson, 2002; ueanu t.,1997; Sbenghe T., 1996, pag.
48).
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene permit efectuarea exerciiilor fizice,
diminund inflamaia i implicit durerea i contractura paravertebral. Dintre
antiinflamatorele nesteroidiene eficacitatea cea mai mare o au derivatii pirazolonici.
Fenilbutazona n doza de 300-600 mg/zi repartizat n 2-3 prize dupa mese, timp de 7-10
zile, este extrem de eficace. Utilizarea drogului este nsa limitata de efectele sale
secundare, uneori extrem de grave, ca agranulocitoza care poate sa apar n special la
tineri, la 3-6 sptmni de la nceperea curei, sau anemia aplastic care survine ns
frecvent la vrstnici. Administrarea fenilbutazonei impune alturi de urmrirea
hemogramei, determinarea greutii corporale i a tensiunii arteriale lund n consideraie
retenia hidrosalin important pe care o induce drogul. Uneori medicamentul produce
iritaie gastrica cu activarea ulcerului gastroduodenal i favorizarea complicaiilor
acestuia.
Medicamentul cel mai folosit este indometacinul in doz de 75-100 mg/zi. Dintre
efectele sale adverse nespecifice sunt de menionat cefaleea, vertijul i strile depresive n
special la vrstnici.

Celelalte antiinflamatoare nesteroidiene sunt mai putin eficace i sunt folosite atunci
cnd indometacinul i fenilbutazona nu sunt tolerate. Glucocorticoizii au o eficacitate
sczut i sunt utilizai n administrare local n caz de irit acut. Radioterapia
vertebral, dei este eficace, nu se mai recomand din cauza riscului de a induce
leucemie. n formele invalidante se recomand tratament ortopedic i chirurgical
(osteotomii, artroplastii).(Popescu E. i Ionescu R., 1995)
3. Kinetoterapia
Kinetoterapia se bazeaz pe legi mecanice, anatomice i fiziologice care
folosind mijloace medicale, ortopedice i balneofizioterapeutice, sconteaz
recuperarea deficienelor osteo- articulare i musculare.
Reprezint metoda terapeutic care trebuie s constituie o permanena n
tratamentul S.A., excepie fcnd doar puseele scurte de activitate a bolii.
Obiectivele programului de recuperare prin kinetoterapie:
- combaterea durerii i a inflamaiei;
- combaterea instalrii redorilor articulare i a poziiilor vicioase;
- creterea i meninerea mobilitii articulare;
- combaterea contracturilor musculare;
- ncetinirea procesului de deteriorare a cartilajului articular;
- meninerea i contientizarea aliniamentului corect al coloanei vertebrale;
- prevenirea/combaterea insuficienei respiratorii prin educarea/reeducarea
respiraiei toracice i abdominale;
- conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului i membrelor, cu o
rezisten bun la efort;
- tonifierea musculaturii abdominale, paravertebrale, a fesierilor;
- mbuntairea troficitii generale i a tonusului neuropsihic;
- reintegrarea socio- profesional;
- evitarea instalrii retraciilor musculo- ligamentare i a deviaiilor coloanei
vertebrale.
n practic nu se disociaz programele kineto de profilaxie de cele de recuperare
funcional.
Avnd n vedere regula nondurerii se poate recurge la termoterapie care s
precead programul kinetoterapeutic, n scop facilitator.
Principii de tratament. Coloana vertebral fiind cea mai mobil parte a aparatului
locomotor, se autontreine prin micare dac aceasta se face n planuri i axe anatomofuncionale normale.
Orice program conceput pentru coloana vertebral va fi aplicat numai la sugestia
medicului, constatndu-se n prealabil integritatea ei i necesitatea aplicrii lui:
- poziiile de lucru n cadrul programelor vor fi ntotdeauna dinspre cele cu
descrcare ale coloanei vertebrale spre cele cu ncrcarea ei treptat;
- programele i exerciiile vor fi ntrerupte la apariia durerii i reluate pe un fond
dureros moderat, n fazele de acalmie;
- respiraia se va exersa prin exerciii respiratorii de tip toracal i ntregul program
de exerciii va fi ritmat conform timpilor respiratorii (6- 8 respiraii/min);

- dozarea efortului va fi n funcie de factorii fiziologici (FC, TA, apariia

oboselii);
- programele vor viza ntreinerea mobilitii normale a coloanei vertebrale att n
ansamblul ei ct i pe segmente;
- tonifierea muchilor care mobilizeaz coloana vertebral se va face prin exerciii
specifice izometrice sau izotonice n funcie de afeciunea instalat, stadiul evolutiv i
mobilitatea coloanei vertebrale;
- n fazele algice, acute, sunt indicate doar tehnicile anakinetice, posturrile,
exerciii de respiraie, la care se adaug exerciii pentru articulaiile i segmentele
nedureroase; iar n faza de acalmie se ncearc recuperarea parial sau total a mobilitii
i a tonusului muscular pierdut;
- continuitatea aplicrii programelor este obligatorie, mpiedicnd instalarea
anchilozelor (Moraru Gh., 1999, pag. 169; Iaroslav Kiss, 2004, pag. 129).
Metode i mijloace specifice kinetoterapiei
Repaosul este esenial n timpul puseului acut, dac nu se realizeaz un repaos
corespunztor coloanei vertebrale mai ales n timpul somnului, ntregul lan terapeutic
rmne lipsit de valoare. Repaosul la pat combate contractura muscular i durerile
secundare.
Masajul are ca efecte:
- ndeprtarea durerii locale;
- relaxarea, decontracturarea musculaturii paravertebrale;
- acioneaz favorabil datorit hiperemiei i accelerrii circulaiei locale pe care o
produce;
- ajut la restabilirea echilibrului neuro- vegetativ n regiunea vertebral
interesat.
n timpul puseului acut dureros se recomand un masaj sedativ, decontracturant.
Dup trecerea puseului acut masajul are ca scop tonifierea musculaturii paravertebrale
care susine coloana vertebral. Se va aplica un masaj stimulativ, tonifiant ( Mrza D.,
2002 pag.76).
Influienele masajului asupra organismului sunt multiple, dintre efectele sale
amintesc:
1. Asupra tegumentului- efect sedativ, linititor. Tegumentul prin structura sa
poate primi i transmite excitaiile mecanice ale masajului, epiderma este foarte
rezistent, papilele dermice sensibile i vascularizate sunt influienate n funcionalitatea
lor prin manevrele masajului, netezire i vibraie cu efect dominant sedativ. Dup masaj
pielea devine mai supl, mai moale, mai fin, iar n timp, dup edine repetate, este mai
flexibil, mai elastic i mai rezistent.
2. Asupra circulaiei- netezirea excit blnd nervii vasomotori ai vaselor sanguine
cutanate. Efectul s-ar datora producerii i eliberrii de substane vasoactive prin efectele
mecanice ale masajului, ct i reflexului de axon. Prin manevre mai intense frmntat,
stoarcere ritmic executate, se face o golire- umplere a vaselor sanguine i limfatice
profunde.

3. Asupra muchilor. Starea de contractur muscular de dup efort este nlaturat

prin masaj care reface supleea, elasticitatea muchiului, acesta fiind capabil apoi de
eforturi mai mari. Dei excitabilitatea muscular scade prin masaj se mbuntesc ali
parametri ai muchiului printre care capacitatea de efort i rezisten. Pentru muchi se
recomand manevre excitante: petrisaj, frmntare, friciuni pe inserii. n timpul
puseului acut dureros se recomand un masaj sedativ, decontracturant. Dup trecerea
puseului acut, masajul are ca scop tonifierea musculaturii paravertebrale, care susine
coloana vertebral. n continuare se va aplica un masaj stimulativ, tonifiant.
Gimnastica medical. Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltrii
unei cifoze dorsale exagerate, sau n alte cazuri, corectarea ei precum i evitarea flexumului articulaiei coxo- femurale i a genunchilor. Postura se adapteaz strii clinice a
bolnavului, iar elementul de control de care dispunem este durerea. O postur bun nu
trebuie s exacerbeze durerea, chiar dac uneori este necesar ca bolnavul s suporte un
oarecare grad de durere.
Se recomand utilizarea posturilor corective ce pot fi utilizate de 2- 4 ori pe zi, cu
o durat de 15- 30 minute.
Din urmtoarele exemple se pot alege posturile cele mai convenabile:
- decubit dorsal pe pat tare, fr pern sub cap, dar cu o pern mic sub bazin
pentru a fora lordozarea coloanei lombare, minile pe occiput, coatele i ceafa s se
apropie de planul patului;
- decubit ventral, o pern mic plasat sub genunchi favorizeaz extensia
oldurilor i lordozeaz coloana lombar;
- decubit ventral, picioarele ntinse, coatele sprijinite pe sol, palmele pe sol (unghi
de 90 ntre bra i antebra);
- decubit ventral, picioarele ntinse, braele pe lng corp, capul sprijinit pe un
scule cu nisip, la nivelul sternului se plaseaz un alt scule cu nisip (de aceeai
dimensiune cu primul), pe coloana dorsal i pe bazin se plaseaz sculei cu nisip de
dimensiuni duble fa de cei plasai sub cap i stern (Stroescu 1979);
- poziia sfinxului este decifozant, favorizeaz lordozarea lombar;
- poziia suspendat, atrnat de un spalier, ntinde muchii pectorali i corecteaz
cifoza dorsal.
Se vor executa exerciii pasive, pasivo-active, active i cu rezisten, trecnd
treptat dinspre coloana cervical spre toracal i lombar. Exerciiile pasive i pasivoactive trebuie s fie precedate de masaj decontracturant. Ele se vor executa ritmat, ritmul
fiind dat de respiraie (un timp al exerciiului fiind asociat cu inspirul, cellalt cu expirul).
n cadrul exerciiilor active i cu rezisten este bine a se ntrebuina ca poziii de
pornire, la nceput exerciiile cu descrcarea coloanei vertebrale (decubit dorsal, ventral,
lateral), apoi partupedie (ncrcare parial), pe genunchi, stnd (ncrcare normal) i
atrnat, care solicit diferit coloana vertebral, ofer variaie i permite o dozare bun a
ncrcrii programelor.
Exerciiile de autontindere axial sunt cele care deschid programul de lucru; din
aezat, coloana n poziie corectat ncearc s ntind coloana vertebral n sens cranian
mpotriva unei rezistene (un scule umplut cu nisip, o carte mai grea, plasate pe vertex ).
Pentru meninerea supleii coloanei cervicale i reducerea anteflexiei se execut
micri de retropulsie a capului, nclinaii laterale i rotaii, toate din decubit dorsal sau

din aezat pe un scaun fr sptar, cu spatele la perete (acionndu-se eficient asupra

cifozei dorsale, se tonific foarte bine extensorii gtului-retropulsia capului contra
rezistenei opus de perete).
Pentru coloana vertebral dorsal se execut micri de nclinare lateral asociate
cu micri de extensie global a coloanei i extensia oldurilor. Din decubit ventral
exerciii de extensie a coloanei vertebrale i ale oldurilor, toracele i gambele se vor
ridica ct de mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. Aceast poziie final se
menine activ timp de cteva secunde dup care se revine i se repet.
Pentru meninerea i corectarea tonusului muscular principalele grupe
musculare pe care se lucreaz sunt: erectorii trunchiului i capului, musculatura
abdominal, fesierii mari i psoasiliacul.
O atenie deosebit se acord muchiului psoasiliac deoarece hipotonia lui
susine delordozarea, iar contractura lui ajut flexumul de genunchi.
Pentru realizarea acestui obiectiv se ncepe cu exerciii izometrice viznd
musculatura paravertebral i a centurilor (opunnd fora antagonistilor). Se
folosesc cicluri scurte de 6 secunde cu contracii separate ntre ele prin pauze de 2
minute.
Se continu ntr-o etap urmatoare cu exerciii dinamice active, asistate sau
libere.
Exemple:
- decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare ntinse i forfecarea lor
(asociere de izometrie);
- decubit ventral, ridicarea concomitenta a trunchiului i membrelor
inferioare, meninndu-se poziia 4-5 secunde;
- n patrupedie cu genunchii ndeprtai: se ridic un bra i membrul inferior
opus la orizontal, se menine 5-6 secunde, etc.
n ultimii ani se apeleaz n kinetoterapia de asuplizare la metoda
stretchingului care se bazeaza pe ntinderea esuturilor pentru a menine, sau a
crete, amplitudinea unei micri.
n S.A. concomitent cu afectarea osteoarticular se produce i o limitare
progresiv a mobilitii, datorit durerilor entezitice iniial, prin afectarea esuturilor
moi periarticulare.
Exist mai multe tehnici de stretching, una dintre cele mai simple prevede
urmatorul cadru general: (metoda americana Anderson) se execut micarea
propus, lent, pn se resimte o tensiune n esutul ntins. Se menine aceast
ntindere 10-30 secunde, apoi se revine. Micarea urmtoare va ncerca o intindere
mai accentuat, dar fr s apar durere. Se menine din nou 10-30 secunde. (Creu
A. 1996)
Exerciii de stretching se pot executa oricnd n timpul zilei, de preferat trebuie
repetate de dou- trei ori n decursul zilei.
- ntinderea n alungire; decubit dorsal pe plan dur, braele ntinse pe lng cap,
picioarele n flexie plantar. Ne ntindem ca i cum ne-am alungi; meninem 5-7
secunde, revenire, se repet de 3-4 ori. Fiecare alungire se nsoete de tragerea
abdomenului.

- decubit dorsal, genunchii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe
sol, se apropie lent omoplaii, pieptul se ridic, se menine 4-5 secunde, se repet de 3-4
ori.
- n ortostatism, se prind minile la spate cu palmele nuntru. Se tracioneaz de
brae n jos i concomitent se roteaz spre interior coatele. Apoi n continuare se ridic
braele pe la spate bombnd pieptul. Se menine 5-15 secunde. n continuare se pun
minile pe un suport mai nalt (pervazul ferestrei), se las un moment de relaxare, corpul
rmnnd drept. Apoi naintm trunchiul, umerii rmn n urm minile avnd priz pe
planul respectiv, corpul nu se apleac.
- din poziia cavaler- servant, cu membrul inferior de sprijin extins i cel din fa
s fie glezna pe aceeai linie cu genunchiul i gtul, se preseaz n jos cu oldul
membrului inferior din spate 5- 10 secunde.
- eznd pe duumea cu spatele lipit de perete, aplecri ale trunchiului (spatele ct
mai drept), ncercnd s prind cu minile gambele ct mai periferic, sau se utilizeaz un
prosop trecut peste tlpi. Se menine tensiune 15- 20 secunde.
- din aceeai poziie, se abduc coapsele ct mai mult posibil, apoi se ncearc
aplecarea nainte a trunchiului din olduri, spatele ct mai drept, se menine 15- 20
secunde (Creu A., 1996, pag. 91; Iaroslav Kiss, 2004, pag. 126).
Gimnastica respiratorie. Spondilita anchilozant determin o disfuncie
ventilatorie restrictiv odat cu instalarea anchilozei i deformrii coloanei i toracelui,
prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice reprezentnd aproximativ
30-35 % din ventilaia global. De aceea, n spondilita anchilozant se contraindic total
fumatul.
n stadiile incipiente, cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu au
fost blocate de evoluia ascendent a bolii, se pune accentul pe gimnastica corectiv
respiratorie i pe reeducarea respiraiei toracale (Sbenghe T., 1996, pag. 60).
Pentru reeducarea respiraiei toracice, s-a efectuat opunerea de rezisten din
partea kinetoterapeutului n micrile inspiratorii: se solicit pacientului s expire profund,
kinetoterapeutul presnd puternic pe msur ce expirul se apropie de final; iniierea inspirului
va gsi o contrarezisten care va crete tensiunea n musculatura inspiratorie. Rezistena
opus de kinetoterapeut va diminua treptat pe msur ce inspiraia progreseaz, astfel ca
la sfritul ei s fie nul.
Tehnica descris are ca rezultat:
* creterea forei musculaturii inspiratorii;
* creterea ventilaiei pulmonare;
* contientizarea micrii costale.
Gimnastica respiratorie are rolul de a mbunai respiraia alveolar, acionnd
asupra elasticitii cutiei toracice i a esutului pulmonar prin intermediul micrilor
respiratorii. In aceste condiii, inspiraia trebuie s fie precedat de o expiraie prelung i
profund, realizat prin compresiunea abdomenului. Bolnavilor cu SA la care insuficiena
respiratorie tinde spre decompensare, li se recomand ca micrile respiratorii s se
execute rar i cu amplitudine mare, cu accent pe respiraia abdominal, n care inspiraia
este nsoit de bombarea accentuat a abdomenului, iar expiraia de retragerea lui
cat mai mult posibil.

Gimnastica corectiv respiratorie se realizeaz practic prin exerciiile de

asuplizare i posturare. Exerciiile de reeducare respiratorie se ncep precoce i au n
vedere contientizarea din partea bolnavului a micrilor cutiei toracice i ale
abdomenului n timpul fazelor respiratorii. Se ncepe cu respiraii nazale ample, subiectul
avnd minile aezate succesiv pe abdomen, coastele inferioare, coastele superioare. Se
trece apoi la educarea respiraiei diafragmatice, cci pe msur ce boala evolueaz i
funcia toracelui n mecanica ventilatorie scade, trece pe primul plan reeducarea
respiratorie abdominal.
Gimnastica respiratorie trebuie efectuat zilnic n cte 2 3 edine de 5 10
minute (Creu A., 1996, pag. 92; ueanu t., 1977, pag. 277).
n ceea ce privete antrenarea respiraiei abdominale din stadiile avansate ale
spondilitei anchilozante, tehnicile se adreseaz reeducrii respiraiei diafragmatice.
Diafragmul fiind un muchi care nu poate fi controlat voluntar, micrile lui pot fi
dirijate prin jocul presiunii intraabdominale, ce pot fi voluntar influenate prin contracierelaxare a muchilor abdominali, bombarea prin relaxare a peretelui abdominal, determin
scderea presiunii intraabdominale, facilitnd coborrea diafragmului, deci inspraia.
Contracia muchilor abdominali, cu creterea presiunii intraabdominale, determin
mpingerea n sus a diafragmului, cu facilitarea expiraiei.
Relaxarea. Se adreseaz n egal msur organismului sntos sau bolnav.
Metodele de relaxare urmresc punerea organismului n repaos dup care acesta
va funciona i va reaciona mai bine, mai adecvat, mai optim. Tehnicile relaxatoare
presupun o alternan de contracie (concentrare) i decontracie
(deconcentrare) muscular sau somatic i psihic, ambele procese fiind contientizate,
simite de subiect, trecute sub control voliional. Aa se refac i se
echilibreaz/reechilibreaz potenialele somatice i psihice ale organismelor sntoase
sau bolnave. Ea poate fi aplicat cu acelai succes n perioada spitalizrii, n timpul
tratamentului ambulatoriu, n policlinici i de bolnavul nsui, la domiciliul su. Dintre
efectele sale, amintesc aici pe cele de reechilibrare a tonusului muscular general, ct i a
musculaturii respiratorii, concomitent cu scderea cererii de O2, amelioreaz starea
psihoemoional a bolnavului, ceea ce permite refacerea echilibrului psihosomatic
necesar procesului de nsntoire.
Pentru scopul propus, se vor folosi tehnicile de relaxare ale lui Jacobson, care
bine nsuite i temeinic aplicate, pot ameliora mult starea bolnavilor. n metoda de
relaxare fiziologic a lui Jacobson, prin contracii i decontracii musculare succesive,
timpii n care se realizeaz contientizarea acestor stri, calmul psihic care se obine este
urmarea calmului din sfera somatic corporal, ca o consecin a decontraciei musculare.
n timpul I, va respira amplu, linitit timp de 2-3 min. Hiperventilaia din acest
prolog respirator creeaz o stare de alcaloz care va determina o uoar stare euforizant.
Terapeutul i cere s-i imagineze c n inspir devine uor iar n expir devine
greuca i cum s-ar nfunda n pat.
n timpul II, antrenamentul propriu-zis, const din contracii izotonice n timpul
inspirului, a unui membru superior, a celuilalt, apoi a ambelor, astfel : n timpul unui
inspir amplu, cotul se desprinde de pat, apoi tot membrul superior se ridic ncet pn
cnd degetele-mna fiind flascse desprind i ele. Se menine aceast poziie 15-30
secunde cu apnee, subiectul concentrndu-se n acest timp la efortul deosebit pe care a

trebuit s l fac membrul superior respectiv. Apoi brusc, n expir, las membrul superior
s cad pe pat, pacientul contientiznd i acum noua stare (de decontracie). n minutul
care urmeaz pacientul respir din nou amplu i lent, comparnd i contientiznd
senzaiile din timpul celor dou faze precedente. Se fac 2-3 exerciii pentru fiecare
membru superior, apoi 2-3 exerciii cu ambele. n continuare, se vor antrena membrele
inferioare. Cu clciul sprijnit pe pat, n inspir profund, se ridic spaiul popliteu de pe
sulul de sprijin, se duce genunchiul uor spre median i rotaie intern din old . Urmeaz
i acum meninerea poziiei 15-30 secunde n apnee, dup care n expir, va relaxa brusc
membrul inferior. Se repet de 2-3 ori cu fiecare membru inferior, apoi 2-3 exerciii cu
ambele simultan. Se trece apoi la antrenarea extensorilor trunchiului. n inspir se face
lordozarea prin desprinderea spatelui de pe planul patului, n expir tergem lordoza, prin
prbuirea brusc pe pat. Se repet de 3-4 ori cu meninerea poziiei 15-30 secunde n
apnee. Durata unei edine este de 30-40 minute.
edina se termin cu timpul trei, de revenire la tonusul muscular normal.
Acum se realizeaz tranziia de la starea de relaxare, la cea de tonus muscular obinuit. n
timpul unui inspir, pacientul s-i strng pleoapele, pumnii s se extind. Se repet de
cteva ori apoi se ridic din pat (Pasztai Z., Pasztai A., 2001).
Hidrokinetoterapia. Poate fi aplicat chiar n puseul acut inflamator,
continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia. Durata programului este
de 20-40 minute; posturile de start vor fi decubit dorsal sau ventral pe brancarda
nclinata, ortostatismul lng peretele bazinului, notul n plutire dorsala. (Creu A.,
1996)
n afara efectului apei calde de a facilita exerciiile kinetoterapeutice (prin
efect sedativ, antialgic si decontracturant) se poate realiza:
- fie descrcarea articulaiilor (cu 90% i chiar mai mult n cazul apei srate) i
facilitatea micrii;
- fie kinetoterapie contra rezistent, cum ar fi cazul notului terapeutic (stil spate sau
brasse).
Balneokinetoterapia. n recuperarea bolnavilor cu spondilit anchilopoietic,
kinetoterapia se va asocia cu utilizarea agenilor fizici. Balneokinetoterapia este
procedeul cel mai eficace, gimnastica executndu-se n bazine cu ap mineral. Ea se
aplic n mod precoce n primele etape ale recuperrii iar mai trziu particip la
combaterea atitudinilor vicioase, hipotoniei, atrofiei i contracturilor musculare.
Se va asocia de asemenea bile de plante la temperatura de 36-37 C cu o
durat de 20-30 min. Cura balnear nu trebuie repetat naintea trecerii unui interval
de trei pn la ase luni.
Toate metodele kinetoterapeutice aplicate bolnavilor cu S.A. trebuie s fie
strict individualizate, adaptate stadiului evolutiv al bolii. Se are n vedere
capacitatea restrns de efort a majoritii bolnavilor din cauze respiratorii i/sau
cardiace, precum i riscul fracturilor pe o coloan rigidizat.
Cu toate acestea, un program kinetoterapeutic adecvat va trebui efectuat de
spondilitic toat viaa n cte 2-3 sedine cotidiene a cte 15-30 minute. (Creu A.,
1996)

Indicaiile privind modul n care trebuie sa convieuiasc bolnavul cu SA ca i

regul general:
-va evita repaosul prelungit sau poziiile fixe prelungite. O atenie particular se
acord acelor poziii care favorizeaz cifoza dorsal i flexia oldurilor i genunchilor;
-va dormi pe pat tare (scndura sub saltea) fr pern sau folosind perna
ortopedica;
-va evita surplusul ponderal printr-un regim alimentar complet;
-se interzice fumatul;
-evitarea unor factori agravani cunoscui: surmenajul fizic i intelectual, stresul
psihic, micro-traumatismele, expunere la frig, umezeal, etc.
-vor fi evitate jocurile care solicit flexia trunchiului: bowling, biliard, crichet,
srituri, jogging;
-va practica n timpul liber sporturi cu valoare terapeutic: not, volei, baschet;
-n cazul co-afectrii oldurilor, se va deplasa cu ajutorul a doua crje canadiene;
-va efectua anual una sau doua cure balneare n staiuni de pe litoral sau altele
care beneficiaz de ape srate , termale, oligo-minerale (Felix, 1 Mai).
4. Fizioterapia
Termoterapia este o procedur de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei
anchilopoietice.
Importana ei const din dou aspecte:
- ca procedur care precede i pregtete kinetoterapia,
- ca procedur n sine, productoare de hiperemie.
Principalele efecte ale aplicrii generale de cldur care justific utilizarea
terapeutic sunt:
- efectele circulatorii, vasodilatatoare asupra vaselor cutanate i periferice;
- efectele de relaxare pe musculatura striat; de aici, importana termoterapiei n
anumite contracturi musculare, i n pregtirea altor proceduri active, ca cele de redresare
i manipulare (posturi) a masajului clasic sau reflex, pentru facilitarea edintelor de
kinetoterapie;
- efectele imunobiologice obinute prin proceduri calde care cresc temperatura
central la 38- 42 C.
Aplicaiile de cldura generale pot fi umede sau uscate:
- bile calde n funcie de temperatura apei, sunt considerate la temperatur de
indiferen (36 C), calde (37 C), hiperterme (38- 39 C) sau intens hiperterme (40 C).
Vasodilataia cutanat ca urmare a termoterapiei ca i mecanismele de compensare
visceral explic de ce nu se recomand termoterapia general imediat dup mas, ct i
posibilitatea apariiei accidentelor (crize de angor, lipotemie) la cei insuficient i
incomplet evaluai clinic. n timpul procedurii se urmrete pulsul, care crete cu 10-12
bti pe minut, pentru fiecare grad de temperatur central se va urmri de asemenea
raportul dintre puls i respiraie. Pentru a menine efectul de nclzire se recomand dup
baie mpachetarea uscat complet 40-50 minute, cu compres pe frunte controlnd
pulsul i tensiunea arterial n continuare. Procedura poate fi urmat i de masaj sedativ
sau splare sau du rece la 20 C - 20 secunde.
- baia de nmol integral (cu nmol sapropelic de Techirghiol, Eforie, Mangalia,
Sovata sau cu nmol de turb de Vatra Dornei, Mangalia). Deoarece nmolul are

termoconductibilitate mai mic dect apa, transferul de cldur spre tegument este mai
lent, astfel la bile de nmol se folosesc temperaturi ceva mai mari, pn la 46- 47 C;
Temperatura fiind mai ridicat se i rcete mai greu dect apa, iar efectul termocirculator
n baia de nmol este mai accentuat dar riscurile sunt mai mari. Se recomand cu
pruden la pacienii peste 50 de ani , la care solicitarea cardiovascular este mai mare.
- baia de aburi se poate face n camera cu aburi, dulap cu aburi sau n instalaii
improvizate (ntr-o cad cu grtar de lemn pe fund, de exemplu). Dup baia de aburi (1520 minute) se recomand o procedur de rcire (baie de imersie n cad sau bazin, splare
complet, du general rece, baie pe jumtate) pentru a reface tonusul vascular i a
ndeprta transpiraia. Are un efect miorelaxant, hipertermizat, depurativ.
- baia de lumin general este o procedur termoterapeutic intens datorit
aciunii directe asupra tegumentelor a razelor infraroii i vizibile din spectrul
electromagnetic cu lungimi de unde scurte. Este o baie de aer cald, cldura fiind dat de
20 25 becuri de 100 W sau de 50 becuri de 40 W. Din cldura ce rezult din radiaia
infraroie a becurilor, 1/3 este transmis organismului ( 600-800 W), iar 2/3 se pierd n
mediu. Suprafaa de iradiere fiind cam de 1 m nseamn c la 1 cm revin 60- 80
miliwatzi ori tolerana cutanat pentru energia infraroie este de 100- 120 miliwatzi pe
cm. De aceea, limitele folosirii fr riscuri a bii de lumin sunt mai mari. Aerul din baia
de lumin se nclzete la 60-80 C.
Procedura poate fi urmat de mpachetarea umed complet 20- 30 min. sau splare
complet la 20 C. O baie de lumin general de 15 min. este o pregtire foarte bun
pentru kinetoterapie.
- sauna se execut ntr-o camer cu pereii din lemn de pin, temperatura aerului se
ridic la 80 100 C, iar umiditatea aerului este foarte mic (1-5 %). Este bine suportat
chiar i de cei cu infarct n antecedente. n timpul procedurii se poate arunca peste piatra
ncins 1- 2 L ap care se evapor instantaneu i d senzaia unui jet de cldura pe piele.
Se poate face i flagelare cu nuiele foarte elastice, care elibereaz histanina, mrind
vasodilataia. Dup aceast supranclzire, urmeaz himersia ntr-un bazin mic cu ap
rece sau un du foarte rece sau imersia n piscina terapeutic (Sbenghe T., 1996, pag. 50).
- termoterapia local se adreseaz n special regiunii lombosacrate, corespunzatoare
articulaiilor sacroiliace i se realizeaz cu perna electric, cataplasme cu sare i
mpachetri cu parafin. Termoterapia local este indicat n aplicarea pe zonele
dureroase, cu contractur i redoare n perioada entezelor inflamatorii. (Creu A., 1996)
Terapia cu lumin polarizant BIOPTRON. Lumina, mai corect spus energia
luminoas a reprezentat i reprezint un interes deosebit n tratamentul diferitelor
afeciuni. Fizioterapia folosete lumina sub diferite forme n tratamentul i recuperarea
diverselor afeciuni: bi de lumin, raze infraroii, raze ultraviolete, lumina laser de joas
putere. Studii efectuate pe grupe populaionale au evideniat c o expunere moderat i
optim la lumina natural, menine la parametri normali nivelul hormonilor de stres i
chiar al colesterolului, scade frecvena cardiac de repaos, diminueaz tensiunea
arterial, scade ritmul respirator, crete potenialul energetic al organismului, crete
tolerana la stres, crete capacitatea de absorbie i transport a oxigenului.
n ultimele dou decenii, cercetrile au evideniat efectele benefice ale luminii
polarizate n tratamentul afeciunilor reumatismale.

Efectele biologice ale luminii polarizate

Lumina polarizat genereaz efecte biostimulante la nivelul celular:
- crete potenialul imunologic;
- crete potenialul bioenergetic al celulelor;
- activeaz procesele de regenerare celular;
- activeaz procesele de oxigenare celular;
- acioneaz direct asupra terminaiilor nervoase i corpusculilor senzitivi din
piele, muchi i tendoane.
Avantajele acestei terapii:
- terapie blnd, nedureroas, fr efecte secundare;
- prin asocierea cu produsul OXI-SPRAY, ce conine o concentraie mare de
oxigen, crete aciunea de biostimulare i revitalizare celular;
- stimularea este natural;
- foarte practic i uor de folosit;
- poate fi folosit n uniti medicale ct i la domiciliu de ctre pacieni;
- spectrul lungimilor de und: 400- 2000 mm;
- nu sunt efecte secundare.
Sistemul Bioptron folosete un anumit spectru al luminii, similar cu o parte a
spectrului de soare, dar excluznd lumina UV, potenial nociv i astfel folosete
procesele naturale ca parte a vindecrii. Sistemul Terapiei cu lumin Bioptron acioneaz
ca un declanator i regulator al proceselor biologice care ajut organismul s se
regenereze, s-i redobandeasc echilibrul i prin urmare, s se trateze el nsui. Fiecare
din lungimile de und care compun lumina vizibil are efecte asupra organismului, aa
cum au diferite vitamine i minerale.
Terapia cu lumin Bioptron se aplic timp de doar cteva minute. Pentru efectele sale
benefice de susinere i terapie este nevoie de 2- 8 min., odat sau de dou ori pe zi.
Pentru a folosi eficient sistemul Bioptron, pielea trebuie s fie curaat n profunzime
nainte de expunere. Dup curare, se pulverizeaz un strat subire Oxy-Spray pe zona ce
urmeaz a fi tratat, apoi se direcioneaz lumina vizibil, polarizat n unghi drept pe
zona cu problem, la o distan de aproximativ 10 cm.
5. Electroterapia
Prin curenii de joas frecven i medie frecven, are un efect analgezic,
decontracturant, vasodilatator.
- Galvanizarea. Trecerea curentului continuu, provoac o aciune sedativ la toate
nivelele coloanei vertebrale, sub electrod formndu-se o zon de hiperemie ce dureaz
cteva ore. Durata unei edine este la nceput de cinci min, putndu-se prelungi pn la
10-15 min i nu trebuie s provoace bolnavului o senzaie dezagreabil.
- Ionoforeza sau ionizarea medicamentoas, permite introducerea subcutanat a
unui medicament datorit deplasrilor ionilor sub efect galvanic.
- Curenii diadinamici de joas frecven au efect sedativ, antalgic i
decontracturant. Durata unei edine este cuprins ntre 5 -10 min.
- Curenii interfereniali au proprieti analgezice i vasodilatatoare.
- Magnetodiafluxul
Au urmtoarele efecte clinice:

- sedarea sistemului nervos central aciune tranchilizant prin cmpurile de

regim continuu,
- decontracturarea prin cmpurile de regim continuu, sedativ,
- aciune mioenergetic- prin cmpurile de regim ntrerupt,
- aciune antalgic, trofic.
Electroterapia prin curenii de nalt frecven
- Undele scurte, diatermia cu unde scurte vizeaz elementul algic al spondilitei.
Ea poate uneori s exacerbeze durerea la primele edine dar dac nclzirea se face ncet
i cu atenie dup cteva edine apare efectul calmant. Se fac n medie 8 pn la 10
edine.
- Ultrasunetele, sunt produse cu ajutorul unor circuite de nalt frecven.
Rezultatul lor este obinerea unor hipertonii locale, cu dilataie capilar. Se aplic sub
control, cu mult atenie, 3- 4 edine fiind suficiente pentru a suprima complet durerea
(Rdulescu A., 1993).
6. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Vizeaz att corecia deformaiilor care favorizeaz instalarea procesului
degenerativ, ct i ndeprtarea sechelelor generate de procesul inflamator.
n cifozele accentuate, un beneficiu evident poate fi realizat de osteotomia
posterioar. Desigur se va face o selectare judicioas a cazurilor, deoarece osteotomia
practicat lombar d rezultate mult mai bune. n anchilozele oldului, artroplastiile nu dau
rezultatele ateptate. Aici singura modalitate terapeutic eficace este o protez total de
old.
O recomandare util este legat i de instituirea unui tratament antiinflamator
(fenilbutazon) nainte i dup intervenie.
n vederea unei conduite terapeutice complexe, cu un beneficiu important pentru
bolnav, se impune i colaborarea dintre internist, reumatolog, ortopedist i fizioterapeut
(ueanu t., 1997, pag. 279).
7. Terapia ocupaional
Dup Steidler, efectele ergoterapiei sau terapiei ocupaionale sunt:
- Din punct de vedere intelectual ergoterapia micoreaz emotivitatea, elibereaz
energia potenial, dezvolt atenia, nlocuiete tendinele psihice duntoare de ncredere
de sine, educ obiceiul de a lucra, de a folosi timpul util i d posibilitatea expresiei
personale, dezvolt iniiativa.
- Din punct de vedere motric sau fizic, restaureaz funcia articular, crete fora
muscular, crete rezistena la oboseala att fizic dar i psihic, ajut la dezvoltarea
coordonrii motorii.
- Din punct de vedere social dezvolt responsabilitatea de grup i cooperare, ofer
posibilitatea contactelor multiple, sociale i de grup, colectivitate, via social.
- Din punct de vedere economic descoper noi vocaii profesionale, creaz noi
obinuine profesionale, ajut pe pacieni s participe material la ntreinerea lor familial,
i i desfoar activitatea zi de zi.
Ergoterapia are drept scop reeducarea micrilor normale, completnd rezultatele
kinetoterapiei. Ea este metoda final de adaptare a musculaturii indemne la posibilitile
de recuperare profesional pn la rectigarea micrilor normale. Se vor face 2- 3

edine pe sptmn, durata lor nedepind 60-90 min. Se va urmri, n cursul aplicrii
acestor metode i corectarea tulburrilor statice ale coloanei vertebrale prin adoptarea
unor poziii care s pun discul intervertebral n repaos.
Se vor interzice bolnavului purtarea greutilor n mini, micrile exagerate i
poziiile vicioase i se vor cuta poziii favorabile activitii. Prin terapie ocupaional se
urmrete revenirea bolnavului la profesia de baz. Dac acest lucru nu este posibil el va
trebui s nvee o alt meserie.
Metodele terapeutice descrise evit ca aceti bolnavi s devin nite infirmi i
dependeni sociali, pstrndu-i ca elemente utile societii dup posibilitile i nclinrile
personale.
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)
Definiie
Reumatismul articular acut, dup Popescu E. i Ionescu R. (1995, p.77), denumit
i reumatism Bouillaud este o boal inflamatoare acut determinat de infecia faringoamigdalian cu streptococ beta hemolitic grupa A care poate afecta inima, articulaiile,
sistemul nervos central, pielea, esutul subcutanat. RAA este denumit i reumatism
Bouillaud. Boala se poate manifesta prin apariia izolat sau n asociere a unei poliartrite
migratorii cu cardit i sau coree.
Etiologie, inciden i epidemiologie
Streptococul este agentul etiologic al bolii. Structura complex a capsulei acestuia
permite clasificarea germenelui n mai multe grupe desemnate cu litere de la A la N, n
funcie de polizaharidul capsular.
Grupa A are posibilitatea s sintetizeze o varietate de produi antigenici care pot
hemoliza eritrocitele (streptolizina A i S), pot dizolva tibrina i acidul hialuronic din
esutul conjunctiv (streptochinaza, hialuronidaza) i pot denatura proteinele
(nicotinamidnucleotidaza i deoxiribonucleaza).
Anticorpii ce apar ca raspuns la aceti produi antigenici extracelulari sunt utili
pentru diagnosticul bolii. Proprietile hemolitice ale streptococului stau la baza
clasificrii lui n beta hemolitic, alfa hemolitc i gama nehemolitic.
Streptococul beta hemolitic este capabil s produc hemoliza complet prin
hemolizine. Aceast aciune scade la cel alfa hemolitic i lipsete la streptococul gama
nehemolitic. n cadrul grupului A se disting aproximativ 80 de serotipuri de streptococ.
Marea varietate de serotipuri este dat de proteina M a capsulei streptococice. Aeeasta
este o substan puternic antigenica dotat i cu proprietatea de a rezista fagocitozei
celulelor polimorfonucleare. Grupa A de streptococ determin frecvent infecii faringoamigdaliene i ale pielii. Infeciile cutanate nu determin reumatism Bouillaud. Tipurile
cu cea mai mare capacitate de a induce boala sunt 5, 14, 19 i 24. Existena multiplelor
serotipuri face posibil reinfecia i recidiva bolii. Legtura ntre reumatismul articular
acut i infecia streptococic este susinut de demonstrarea titrului crescut de anticorpi
fa de antigene streptococice i de posibilitatea prevenirii atacului primar i secundar
prin tratarea prompt a infeciilor cu antibiotice.
Boala survine frecvent la copii de vrsta colar ntre 5 i 15 ani, mai rar la tineri
i aduli. Incidena exact a acestei boli este dificil de stabilit din cauza existenei unor

episoade asimptomatice, n special de cardit, detectate tardiv prin diagnosticarea

sechelelor valvulare. Se apreciaz c frecvena variaz ntre 0,1 % i 3%, boala aparnd
mai frecvent dup faringite severe exsudative. Apariia bolii depinde de persistena
stereptococului n faringe i de amplitudinea rspunsului imun pe care l induce.
Tratamentul prompt al faringitei streptococice cu penicilin previne apariia bolii.
Factorii de mediu ca supraaglomerarea, nutriia inadecvat i igiena defectuoas cresc
riscul la boal. Pacienii cu antecedente de reumatism Bouillaud rmn cu risc crescut de
recidive pentru toat viaa. Riscul recidivelor este mai mare la bolnavii cu afectare
cardiac i la cei la care persist infecia streptococic. El scade odata cu creterea n
vrst i este invers proporional cu intervalul de timp dintre atacul primar i prima
recidiv. (Popescu E. i Ionescu R.,1995)
Patogenie
Mecanismul prin care streptococul beta hemolitic grupa A induce leziuni
inflamatoare la nivelul articulaiilor, inimii sau sistemului nervos central rmne
incomplet cunoscut, dup Popescu E. i Ionescu R. S-au avansat o serie de teorii
incluznd efectele toxice directe ale streptolizinelor S i O, rolul complexelor imune
antigen streptococic/anticorp antistreptococic sau fenomene autoimune. Majoritatea
autorilor sustin teoria conform careia reumatismul articular acut este o boal autoimun
care are la baz similitudini ntre anumite componente ale streptococului i antigene
tisulare din inima, capsula articular i neuron. Componentele peretelui celular al
streptococului conin determinani antigenici similari cu cei ai esuturilor umane. Cea mai
studiat cross-reactan este ntre streptococ i inim.
Anticorpii ce apar ca o consecin a infeciei streptococice reacioneaz ncruciat
cu diverse antigene tisulare. Argumente n favoarea acestei teorii sunt susinute de:
- existena unei perioade de laten ntre infecia faringiana i debutul bolii;
- lipsa evidenierii germenelui sau produilor lui la nivelul leziunilor;
- detectarea de anticorpi anticardiaci la aproximativ 80% dintre bolnavi n faza acut de
boal;
- descoperirea prin imunofluorescen a depozitelor focale de IgG i complement n inima
bolnavilor care au decedat ca urmare a formelor severe de boal;
- identificarea n serul pacientilor cu coree Sydenham a anticorpilor care reacioneaz cu
nucleii caudali i subtalamici.
Anticorpii faa de glicoproteine streptococice reacioneaz cu structuri chimice
asemntoare cu componentele valvulare i sunt implicai n producerea endocarditei.
Antigenele proteice determin apariia de anticorpi cu specificitate fa de fibra
miocardic, iar cei antihialuronidaz sunt implicai n producerea artritei.
Dezvoltarea reumatismului articular acut presupune i existena unei predispoziii
genetice care este sustinut de:
- tendina bolnavilor de a face recidive;
- tendina bolii de a afecta mai mu1i membri ai aceleai familii;
- identificarea mai frecventa a anumitor tipuri HLA;
- incidena sczut a bolii comparativ cu frecvena crescut a infeciei streptococice.
Anatomie patologic

Boala se caracterizeaz histologic prin leziuni ntmpltoare exsudative i

proliferative prezente n special la nivelul inimii, articulaiilor i vaselor sanguine.
Leziunile inflamatoare exsudative se ntlnesc mai ales la nceputul bolii i
constau din tumefacia i fragmentarea fibrelor de colagen, edem mucoid al substanei
fundamentale a esutului conjunctiv, infiltraie celular i degenerare fibrinoid.
Leziunile exsudative sunt dominante la nivelul articulaiilor, seroaselor, vaselor
sanguine i valvelor cardiace. Ele pot regresa spontan, lent, uneori fr urmri.
Leziunile proliferativ granulomatuase se dezvolt tardiv i sunt urmarea reaciei celulare
la colagenul alterat. Aceste leziuni se ntlnesc n miocard, caracteristic fiind nodulul
Aschoff considerat ca o leziune patognomonic a bolii.
Nodulul plasat n miocard, lng vasele mici, se caracterizeaz printr-o mas
central de fibrinoid nconjurat de limfocite, plasmocite, celule hazofile i celule
multinucleate. Dintre acestea sunt caracteristice celulele Anitchikow (celule n ochi de
bufni") a cror origine este considerat a fi miocitar sau mezenchimal. Leziunea
granulomatoas este persistent i nu se coreleaz cu perioadele de activitate a bolii.
Nodulul Aschoff poate fi ntlnit i la bolnavii care nu prezint semne clinice i biologice
de activitate a bolii. Tardiv se produce fibrozarea leziunilor granulumatoase,
constituindu-se cicatrice fibroase localizate perivascular ntre fibrele musculare.
Leziunile inflamatoare miocardice includ n afara miocarditei focale dominat de
prezena nodulului Aschoff i leziuni interstiiale difuze i ale esutului de conducere.
Afectarea endocardului valvular este responsabil de consecinele grave i tardive ale
bolii. Iniial cuspidele sunt edemaiate, apoi apar verucile endocardice formate prin
degenerarea fibrelor de colagen, dezintegrarea celulelor de suprafa i agregare
trombocitar. Leziunile ntmpltoare acute se pot croniciza, proces care duce la
ngroarea i fibrozarea cuspidelor, la fuziomarea comisurilor i la scurtarea cordajelor
tendinoase. Valvele cel mai des afectate sunt cea mitrala, urmat ca frecven de valva
aortica, tricuspid i foarte rar de valva pulmonar. Consecinele afectrii valvelor
cardiace se exprim n timp prin stenoze sau insuficiene.
Leziunile pericardice constau din exsudate serofibrinoase a cror vindecare poate
duce la apariia de aderene fibroase, dar fr dezvoltarea unei pericardite constrictive.
Procesele inflamatoare pot interesa difuz i vasele, n special arterele mari i
arteriolele n orice zon, inclusiv teritoriul coronar.
Leziunile extracardiace se ntlnesc frecvent la nivelul articulaiilor, sistemului
nervos central i esutului subcutanat.
Modificarea articular este dominat de exsudare, prin afectarea sinovialei, dar
fr leziuni cartilaginoase. Vindecarea se face fra sechele, deoarece nu se formeaz
panus articular i nu se produc eroziuni articulare.
Nodulii subcutanai prezeni n faza acut a bolii au multe trsturi comune cu
nodulii Aschoff, fiind formai dintr-o zon central de necroz tibrinoid, nconjurat de
histiocite, tibroblati i limfocite. Eritemul marginat nu prezint leziuni histopatologice
specifice.
La nivelul sistemului nervos central nu s-au descris leziuni caracteristice, coreea
Sydenham vindecndu-se fr sechele. (Ionescu E. i Popescu I., 1995)
Simtomatologie

Tabloul clinic al bolii survine dup o perioad de laten de 1-5 sptmni de la

infecia streptococic faringoamigdalian. Debutul bolii poate fi brutal, daca prima
manifestare este artrita acut sau insidios daca manifestarea iniial este cardit.
Artrita se ntlnete la aproximativ 75% dintre bolnavi. Incidena manifestrilor
articulare crete cu vrsta, astfel nct la adult boala se manifest n special prin artrit.
Atingerea articular poate fi mono- sau poliarticular, caracteristic fiind faptul ca
este migratorie, fugace i prinde articulaiile mari (glezne, genunchi, coate, pumni) ntr-o
succesiune rapid. Fiecare articulaie este afectat timp de 3-5 zile. Cnd tratamentul
antiinflamator este instituit precoce, interesrile pot fi mono sau oligoarticulare. Durata
poliartritei este de 2-3 sptmni, vindecarea fcndu-se complet, fr sechele.
Articulaiile mai rar afectate sunt oldul i articulaiile mici ale minilor i picioarelor.
ntr-un procent mic sunt afectai umerii i extrem de rar articulaiile temporomandibular, sterno-clavicular i ale coloanei vertebrale.
esuturile periarticulare sunt tumefiate, calde, roii i extrem de dureroase la
mobilizare. Rspunsul la terapia cu salicilai este prompt, putnd fi considerat ca un test
terapeutic pentru boal.
Cardita apare la 40-50% dintre pacienti i este mult mai frecvent la copii dect
la aduli, i mai mult la fete dect la biei.
Simptomele i semnele clinice ale carditei reflect prezena leziunilor
ntmpltoare la nivelul endocardului, miocardului i pericardului.
Endocardita se manifiest clinic prin modificarea zgomotelor cardiace, apariia de
sulfuri noi i modificarea celor preexistente. Cel mai frecvent apar trei tipuri de sufluri:
- suflul sistolic de regurgitare mitral, care este cel mai des ntlnit. El are localizare
apexian, iradiaz n axil, este de tonalitate nalt i nu se schimb cu poziia. Trebuie
difereniat de suflurile funcionale care au intensitate mai mic i sunt modificate de
respiraie i schimbarea de poziie;
- suflul mezodiastolic, urmare a cresterii fluxului prin orificiul mitral, are o tonalitate
joas, ncepe dup zgomotul trei i se termin naintea zgomotului nti; se diferentiaz
de stetacustica din stenoza mitral prin absena clacmentului de deschidere a mitralei, a
suflului presistolic i a accenturii zgomotului nti n focarul mitralei;
- suflul diastolic aortic exprim apariia unei regurgitari aortice i se aude bine pe
marginea stng a sternului i n tocarul aortei.
Stenozele orificiale produse de endocardita reumatic apar tardiv, ca urmare a
cronicizrii procesului inflamator.
Miocardita se manifest prin diverse tulburri de ritm (tahicardie sinusal sau
paroxistic, extrasistolie, fibrilaie atrial), tulburri de conducere atrioventricular (bloc
de gradul I i mai rar de gradul II i III), cardiomegalie, galop protodiastolic i presistolic,
fenomene de insuficien cardiac.
Pericardita se manifest prin durere pericardic specific, frectur pericardic sau
mai rar revrsat pericardic.
Afectarea celor trei straturi cardiace menionate realizeaz pancardita acut
reumatic.
Corea sydenham este o manifestare relativ rar, survenind la 15% dintre bolnavi,
n special copii ntre 9 i 12 ani. Apare tardiv, la aproximativ 2 luni de la infecia
streptococic. Se asociaz frecvent cu cardita, apariia coreei survenind cnd semnele
carditei ncep s se tearg. Debutul este gradat, fiind precedat de o labilitate

emotional. Manifestrile caracteristice constau din tulburri de coordonare exprimate

prin micari involuntare ale membrelor, muchilor feei, tulburri de scris.
Nodulii subcutanai apar frecvent pe suprafeele de extensie ale antebratelor
(genunchi, coate, umeri, occiput) i coexist cu semnele clinice ale carditei. Sunt duri,
nedureroi, neadereni la planurile profunde i au dimensiuni diferite ce variaz de la
civa mm la 5 cm.
Eritemul marginat se manifest ca o erupie cutanat localizat pe trunchi, fa
sau coapse, nedureroas, nepruriginoas, fugace, format din macule eritematoase
neregulate i inegale, uneori cu centrul palid i periferia mai roie. Manifestrile cutanate
i subcutanate sunt rare i nu apar niciodat singure. Ele nsoesc artrita, cardita sau
corea. Toate manifestrile clinice prezentate au fost considerate majore n criteriile Jones
revizuite.
Alte trsturi clinice care pot fi ntlnite sunt nespecifice, fiind considerate
manifestri minore. Acestea includ artralgii, febra, antecedente de reumatism articular
acut sau evidenierea bolii cardiace reumatismale.
Tabloul clinic al bolii mai poate fi exprimat prin dureri abdominale legate de
distensia capsulei hepatice ca urmare a decompensrii cardiace, epistaxis, manifestri
pulmonare nespecifice (pneumonie i pleurezie reumatic). (cf. Ionescu i Popescu, 1995)
Explorri paraclinice
Investigaiile urmresc demonstrarea infeciei cu streptococ beta hemolitic grup A
i a semnelor generale i locale de inflamaie acut.
Infecia streptoeocic poate fi pus n eviden direct prin culturi din exudatul
faringian sau indirect prin demonstrarea unui titru crescut de anticorpi, anti streptolizina
O (ASLO), antidezoxiribonucleaza B, antihialuronidaza, antistreptokinaza. Aproximativ
80% dintre bolnavi au titrul ASLO crescut ncepnd cu sptmna a doua de la debutul
bolii.
Semnele generale de inflamaie acut cuprind creterea VSH (depind adesea 90
mm/h), leucocitoza (12 000 - 20 000 leueocite/mm3), apariia i creterea nivelului seric
al proteinei C reactive, creterea alfa-2 globulinei i a fibrinogenului. Aceste investigaii
sunt utile i pentru monitorizarea evoluiei procesului inflamator.
Semnele locale de inflamaie acut sunt susinute de examenul lichidului articular
care conine un numr crescut de polimorfonucleare. Lichidul este steril, cu o
concentraie normal de mucina i cu nivelul complementului similar cu cel seric.
Alte anomalii paraclinice sugereaz afectarea cardiac. Dintre acestea sunt de
menionat anomaliile ECG: prelungirea intervalului P-R, tulburri de ritm, uneori semne
electrice sugestive pentru pericardit. n timpul bolii acute se mai pot ntlni anomalii
paraclinice care sugereaz o disfuncie renal (proteinurie i/sau hematurie) i hepatic
(creteri de TGP, TGO, fosfataz alcalin). (Popescu E. i Ionescu R.,1995)
Diagnostic
Deoarece nici una dintre manifestrile clinice sau perturbrile biologice
prezentate, luat izolat, nu este patognomonic pentru reumatismul articular acut, n
stabilirea diagnosticului se apeleaz la criteriile lui Jones (1944) revizuite de Asociatia
Americana de Cardiologie.
- Manifestari majore:

 cardit;
poliartrit;
coree;
eritem marginat;
noduli subcutanai.
- Manifestari minore:
clinice
- antecedente de boal sau boala cardiac reumatismal;
- artralgii;
- febr.
laborator - teste inflamatoare (VSH, proteina C reactiv, leucocitoz),
- alungire interval P-R,
- argumente n favoarea infeciei streptococice (exsudat faringian,
ASLO, scarlatina n antecedentele apropiate).
Prezena a dou criterii majore sau a unuia major i a dou minore indic o mare
probabilitate pentru boal cu condiia demonstrrii infeciei streptococice faringoamigdaliene n antecedentele patologice apropiate.
O excepie o constituie corea Sydenham care survine dup o perioad mare de
laten de la infecia streptococic. n aceasta situaie este posibil ca titrurile de anticorpi
antistreptococici anterior ridicate s revin la normal n momentul debutului
manifestrilor neurologice. n lipsa dovezilor infeciei streptococice crete numrul
afeciunilor cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial.
Diagnistic diferenial
Dup Popescu E. i Ionescu R.,1995, artrita din reumatismul Bouillaud trebuie
difereniat de artritele din diverse boli infecioase sau boli de sistem. Dintre artritele
infecioase, artrita gonococic este cea care poate crea confuzii, datorit faptului c poate
s se manifeste ca o poliartrit fugace sau ca o monoartrit sau oligoartrit fix. Culturile
din lichidul articular pot lmuri diagnosticul.
Artrita acut reactiv poate surveni dup infecii variate ca cele cu: virusul
rubeolei, Yersinia enterocolitic etc.
Infeciile cu Yersinia enterocolitic pot induce manifestri clinice similare
reumatismului articular acut (poliartrit, miocardit sau pericardit).
Antecedentele cu diaree sau dureri abdominale precednd artrita evoca o infecie
cu Yersinia. Confirmarea este dat de titrul crescut de anticorpi anti-Yersinia.
Uneori poliartrite acute febrile pot s apar ca o reacie la administrarea unor
medicamente (ex. penicilina), dar asocierea cu urticaria sau edemul angioneurotic pot
orienta diagnosticul.
Bolile de sistem n care artrita constituie o manifestare clinic important, care
trebuie diferentiat de reumatismul poliarticular acut, sunt reprezentate de boala lupic i
poliartrita reumatoid.
n boala lupic semnele extraarticulare (erupia cutanat, alopecia,
fotosensibilitatea, nefrita, psihoza) i prezena anticorpilor antinucleari traneaz
diagnosticul.
n poliartrita reumatoid prinderea articular este persistent, ducnd n timp la
deformri articulare care nu apar niciodata n reumatismul Bouillaud. O confuzie
frecvent se face cu artrita reumatoid juvenil dar erupia cutanat, splenomegalia i

adenomegalia, care preced adesea apariia artritelor, absena infeciei streptococice n

antecedente i evoluia clinic prelungit orienteaz diagnosticul.
Boala Lyme se poate manifesta prin poliartrit, cardit, manifestari neurologice i
erupie cutanat ce ia uneori aspectul eritemului marginat. Apariia precoce a erupiei,
persistena artritelor i demonstrarea anticorpilor anti Borelia burgdorferi precizeaz
diagnosticul.
Endocardita infecioasa ridic probleme dificile de diagnostic diferenial, n
special la pacieni tineri cu valvulopatie. Diagnosticul poate fi confirmat prin hemoculturi
repetate i prin examenul ecocardiografic care permite vizualizarea vegetaiilor valvulare.
Manifestrile extracardiace ale endocarditei infecioase (splenomegalie, peteii,
hemoragii lineare subunghiale, nodulii Osler) apar tardiv i nu permit un diagnostic
precoce. Cnd diagnosticul este incert, se poate face un test terapeutic constnd din
administrarea a 3-4 g/zi de aspirina timp de 8 zile, urmrindu-se starea clinic i probele
de inflamaie. Persistena febrei, a tahicardiei, a artralgiilor i a strii generale alterate
orienteaz diagnosticul spre endocardit infecioas.
Manifestrile cardiace din reumatismul articular acut trebuie difereniate de bolile
congenitale cardiace, de miocardite i pericardite virale sau de cardiomiopatii. Contextul
clinic, exptorrile ecocardiografice, cateterismul cardiac sau angiografia pot fi utile
pentru confirmarea diagnosticului.
Tratament
Popescu E. i Ionescu R. (1995) consider c terapia vizeaz eradicarea infeciei
streptococice, reducerea procesului inflamator articular sau cardiac i prevenirea
valvulopatiilor.
Pentru eradicarea infeciei streptococice se administreaz penicilina G cristalin 1
200 000 U.I./zi la 6-8 ore, timp de 10 zile sau henzatin penicilina (moldamin) 1 200 000
U.I. n doza unic pentru aduli i 600 000 U.I pentru copii. n caz de alergie la penicilina
se administreaz eritromicina 20 mg/kg/zi, fr a se depi 1 g/zi, timp de 10 zile.
Dup 10 zile de tratament antibiotic pacientul va fi inclus n programul de
profilaxie a recurenelor, deoarece reinfeciile streptococice pot da forme severe de
cardit cu deteriorri valvulare.
Tratamentul antiinflamator este eficient pentru disparia semnelor i simptomelor
de reumatism. Medicamentele cele mai folosite sunt aspirina i corticosteroizii.
Aspirina se folosete la pacienlii cu poliartrita acut n absena carditei. Doza
zilnic uzual este de 100 mg/kg/zi la copil i 6-8 g/zi la adult, repartizate n 4-5 prize i
poate fi crescut pn la atingerea nivelului optim al salicilemiei de 25 mg/dl. Doza
amintit se menine n medie 14 zile, dup care se reduce la 60-70 mg/kg/zi pentru o
durat de 6 sptmni. Schema clasic descris poate fi modificat n funcie de rspunsul
clinic, nivelul seric al salicilailor i tolerana la medicament. Dac rspunsul terapeutic
nu se obine n 4 zile, aspirina trebuie nlocuit cu corticosteroizi.
Corticoterapia este rezervat ca terapie iniial pacienilor cu cardit. Cel mai
folosit preparat este prednisonul care se administreaz n doz de 1-1,5 mg/kg/zi (n
general 40-60 mg/zi), n mai multe prize. Dac la posologia menionat, manifestrile
inflamatoare nu se reduc n 2 zile se poate crete doza la 120-160 mg/zi. n carditele
fulminante cu fenomene de insuficien cardiac sever se pot administra corticoizi iv.
Posologia eficace de corticoizi se menine cel puin dou sptmni, dup care dozele se

reduc cu 5 mg/zi la 3-4 zile. Pentru a evita un rebound dup corticoterapie, n momentul
reducerii dozei de prednison se administreaz aspirina (2-4 g/zi) care se menine
concomitent cu prednisonul i se continua nca doua sptmni dup oprirea
corticoterapiei.
Eficiena tratamentului va fi urmarit prin determinri sptmnale ale VSH i
proteinei C reactive.
Rebound-ul activitii reumatismale poate apare dup cteva zile pn la 2-5
sptmni de la ntreruperea tratamentului antiinflamator. Clinic se manifest prin febr,
artralgii sau artrite, reapariia suflurilor i a fenomenelor de insuficien cardiac. n
acelai timp VSH crete, proteina C se pozitiveaz. n aceste situaii este necesar
reluarea tratamentului antiinflamator.
Insuficiena cardiac se trateaz prin administrare de prednison n doze crescute
(uneori 2 mg/kg/zi) la care se asociaz diuretice. Digitalicele sunt mai puin eficace i pot
produce aritmii ventriculare. Ele sunt indicate la pacientii cu insuficien cardiac
preexistent i la cei cu fibrilaie atrial. Pericardita acut exsudativ necesit adaos de
doze mari de prednison (2 mg/kg/zi). n caz de tamponad lichidian se indic puncie
pericardic evacuatoare.
Alte msuri terapeutice vizeaz limitarea activitii fizice i urmrirea atent n
spital pentru a putea detecta apariia carditei. Reducerea activitii fizice i repausul la pat
sunt indicate n prezena insuficienei cardiace pn la compensarea acesteia. Regimul
alimentar va fi normocaloric i desodat la bolnavii care fac tratament cortizonic i la cei
cu insuficien cardiac.
Pentru tratamentul coreei se recomand repaus fizic i psihic, administrarea de
sedative i tranchilizante n special fenobarbital, diazepam, clorpromazina sau
haloperidol. Tratamentul cu corticoizi i aspirina are eficien redus asupra
manifestrilor neurologice.
Evoluie i prognostic
Formele clinice fr cardit se vindec fr sechele, normalizarea VSH fcndu-se
n aproximativ 3 luni.
Evoluia bolii este mai lung i mai sever la bolnavii cu cardit. La acetia
semnele de inflamaie acut se terg treptat n timp de 5-6 luni.
Prognosticul bolii depinde de forma clinic i gravitatea primului atac. Pacienii
fr cardit au un prognostic mai bun. Mortalitatea este redus sub 1% la primul puseu,
dar poate crete la urmtoarele.
Riscul recurenelor este mai mare la cei cu cardit n antecedente i n cursul
primului an de la debutul bolii, rrindu-se n anii urmtori. De asemenea, copiii sunt mai
susceptibili la recderi dect adulii. (Popescu E. i Ionescu R.,1995)
Profilaxia antistreptococic
Dup Popescu E. i Ionescu R. profilaxia antistreptococic include att profilaxia
primar a bolii Bouillaud, ct i profilaxia secundar a recidivelor.
Profilaxia primar const n tratarea prompt i corect a infeciilor faringoamigdaliene cu o singur doz de benzatin penicilina (moldamin) n 600 000 U.I. pentru
copii sau 1 200 000 U.I. la adult. O alternativ o constituie administrarea de penicilina G
n 1 200 000 U.L/zi n doze fracionate sau penicilina V per os 800 000 U.I. de dou ori

/zi, ambele soluii timp de 10 zile. n cazul alergiei la penicilin se recomand

eritromicina n doza de 1 g/zi, timp de 10 zile.
Profilaxia secundar se face n scopul prevenirii recidivelor. Schemele terapeutice
recomandate folosesc benzatin penicilina (moldamin) 1 200 000 U. I. la 4 sptmni sau,
n caz de alergie, eritromicina I g/zi sau sulfadiazina 1 g/zi la aduli i 0,5 g/zi la copil.
Durata profilaxiei secundare depinde de forma clinica a bolii. Astfel, la bolnavii
fr cardit sau cu forme uoare de cardit, terapia antistreptococic menionat se face
cel puin 5 ani de la ultimul puseu de boal sau pn la vrsta de 25 de ani.
Pacienii cu valvulopatii reumatismale severe necesit o profilaxie secundar toat
viaa. La aceti bolnavi va trebui s se fac i profilaxia endocarditelor bacteriene cu
ocazia interveniilor chirurgicale sau stomatologice.

OSTEOPOROZA
De osteoporoza nu se moare! se spunea mai demult, considerndu-se ca
afeciunea este o manifestare normala a vrstei naintate. ns ignoran n legtura cu
aceast stare patologic este foarte costisitoare - n calitatea vieii si n bani. Astzi tim
c, n rile apusene, osteoporoza este cea mai frecvent ntlnit afeciune metabolic a
scheletului.
1. Definiie:
Osteoporoza este o boal scheletal caracterizat prin compromiterea rezistenei
osoase ceea ce predispune la un risc crescut de fractur, mai ales n urma unor
traumatisme.
Factorii determinani ai rezistenei osoase sunt masa osoas, turnoverul osos i
calitatea osului, astfel nct alterarea lor are ca rezultat fragilitatea osoasa crescut i
susceptibilitatea la fracturi osteoporotice. In osteoporoz sunt afectate ambele
componente ale tesutului osos, mineral i organic.
2. Etiopatogenie
Se consider c masa osoas a corpului uman crete continuu de la natere pn
la vrsta adult, atingnd in jurul vrstei de 30-35 de ani un maximum denumit vrf al
masei osoase care este dependent de factori genetici : ereditate, istorie familial,
etnicitate, polimorfism al vitaminei D i factori de mediu: fumat, alcool, consum excesiv
de cafea, medicamente. Ulterior, incepnd din decada a patra de viat, masa osoas
ncepe s scad progresiv la ambele sexe cu o rat de 2-3% pe an. Se cunoate c n
perioada postmenopauz, n mod fiziologic, rata de pierdere a osului la femei crete pn
la 10% pe an, fiind pierdut mai mult os trabecular comparativ cu osul cortical, el fiind
mai puin rezistent i mai active metabolic.
Factorii de risc pentru osteoporoz influeneaz att vrful masei osoase ct i
rata pierderii de os. Prezena lor cumulativ crete riscul pentru osteoporoz. Cunoaterea

factorilor de risc pentru osteoporoz are drept scop instituirea unor strategii de prevenire
care se adreseaz grupelor de pacieni cu risc crescut pentru osteoporoz.
Factorii de risc pentru osteoporoz sunt:
Factori genetici - Ereditate
- Etnicitate
- Polimorfism genetic( vit. D, colagen tip I)
Factori costitutivi- sex femeiesc
- Talie mic
- Hipoponderalitate
- Varst peste 45 de ani
- Nutriie deficitar( aport insuficient de Ca. i vit. D)
Factori hormonali - Deficien de androgeni
- Deficien
de estrogeni( menarha
menopauz precoce, infertilitate)
- Hiperparatiroidism
- Hipertiroidi
Ali factori

tardiv,

- Fumat
- Alcool
- Consum excesiv de cafea
- Imobilizare prelungit
- Medicamente

Fractura de fragilitate reprezint complicaia major a osteoporozei. Patogenia ei

este multifactorial. Astfel, alturi de masa osoas care este cel mai important
determinant al riscului de fractur i ali factori cum sunt rata de pierdere a masei osoase
in perioada de menopauz, calitatea osului, hipogandismul secundar malabsoriei
calciului i tendina la cadere au valoare n determinarea riscului de fractur. De
menionat c riscul crescut al fracturilor osteoporotice crete o dat cu vrsta pacientului.
Osteoporoza este considerat ca un sindrom antomo-clinico-radiologic
determinat de cauze multiple. Clasificarea etiologic a osteoporozei, cuprinznd cele
forme clinice majore de osteoporoz ( generalizat i localizat) este cea mai
utilbclasificare pentru practician care este obligat s stabilileasc corect forma de boal
i s indice tratamentul cel mai adecvat.

Osteoporoza generalizat se ntlnete frecvent n practica clinic i

cuprinde mai multe forme de boal.
Osteoporoza idiopatic nu recunoate o cauz definit.
Osteoporoza comun cuprinde dou forme clinice principale.

Osteoporoza de tip I afecteaz femeile n peridoada postmenopauzei(55- 65 ani).

n jurul acestei vrste, n mod fiziologic, o dat cu scderea produciei de estrogeni, este
afectat echilibrul functional dinamic al remodelrii osoase cu predominana resorbiei
osoase, cu creterea ratei pierderii osoase i scderea masei osoase .
Deficiena de estrogeni caracteristic perioadei postmenopauz intervine n
inducerea osteoporozei postmenopauz prin mecasnisme multiple, rolul estrogenilor, prin
aciunea lor direct i indirect, fiind n mod fiziologic antirezorbtiv.
Osteoporoza de tip I care afecteaz predominant osul trabecular se complica cu
fracturi vertebralei ale extremitii distale a radiusului. O meniune special merit
osteoporoza reversibil a atletelor de performan i a balerinelor de elit care sunt
amenoreice prin disfuncie hipotalamo-hipofizar secundar greutii corporale reduse.
Diminuarea intensitii exerciiilor fizice duce la creterea n greutate cu creterea
nivelului estrogenilor circulani i apariia menstrelor avnd ca urmare normalizarea
masei osoase.
Osteoporoza de tip II ( senil, de involuie)afecteaz brbaii i femeile
vrstnice(65-75 ani) Mecanismul patogenic acceptat n acest tip de osteoporoz este
explicat prin intervenia unor factori legai de vrst: scderea nivelului bazal de
calcitonin, scderea absoriei digestive de calciu, scderea sintezei renale de
1hidroxilaz renal implicat n hidroxilarea formei inactive a vitaminei D ( 25 OH
Vit.D) n form activ (1,25( OH)2 Vit. D), diminuarea expunerii la soare cu sintez
sczut de vitamin D. Osteoporoza de tip II afecteaz osul cortical ct i osul trabecular
i se complic cu fracturi ale oaselor lungi, deoarece se caracterizeaz prin turn-over osos
normal, acest tip de osteoporoz nu se nsoete de calciurie.
Osteoporoza idiopatic a adultului tnr este rar ntlnit n practic i se
manifest la ambele sexe mai ales prin fracturi vertebrale, dar mai ales i ale coastelor si
oaselor lungi. Evoluia acestei forme de boal este uneori blnd, dar alteori sever,
progresnd si refratar la tratamentul clasic al osteoporozei.
Osteoporoza idiopatic juvenil mai rar dect forma precedent, poate afecta
baiei i fete din perioada pubertar, avnd o evoluie zgomotoas pe o perioad limitat
de 2-4 ani (dureri osoase, fracturi pe os patologic), dup care se produce o remisiune
spontan.

Osteoporoza secundar apare ca o manifestare a unei alte boli. Astfel pot

nsoi de osteoporoz unele boli endocrine( hipercorticism, hipertiroidism Hipogonadism)
, boli digestive( sindrom de malabsorbie, ciroz biliar primitiv) boli metabolice( diabet
zaharat de tip I)
Osteoporoza genetic apare n boli congenitale ale esutului conjunctiv ce
presupune afectarea structural a reelei colagenului de tip I ( osos) i scderea
rezistenei sale ducnd la resorbia osoas imediat de osteoclaste. Dintre acestea, cea
mai frecvent cauz a osteoporozei genetice este osteogenesis imperfecta tarda ( boala
sclerelor albastre) care este n mod autosomal dominant i care se manifest prin fracturi

vertebrale ale oaselor lungi cu deformri, hipoacuzie, sclere albastre, laxitate articular i
anomalii dentare.
Osteoporoza nutriional se dezvolt prin scderea aportului normal de calciu,
proteine i vitamine fie n condiii fiziologice( ultimul trimestru de sarcin, perioada de
lactaie), fie n condiii patologice ( alcoolismul cronic). Sunt cunoscute strile fiziologice
de sarcin i alptare n care necesarul de calciu se dubleaz sau chiar se tripleaz i n
care masa osoas scade. Alcoolismul cronic poate induce osteoporoz datorit strii de
denutriie pe care o produce i prin influenele pe care le are tubul digestiv (gastrit
atrofic) cu interferene absoriei intestinele de calciu.
Osteoporoza prin imobilizare . Prin imobilizare masa osoas local sau general
scade rapid i profund. Astfel o imobilizare complet de 6 luni produce o pierdere unei
treimi din masa osoas preexistent. Suferinele neurologice sau ortopedice cu paraplegie
sau quodriplegie constituie exemple tipice. Cosmonauii, n timpul expunerii la
condiiilede imponderabilitateale spaiului cosmic, dezvolt osteoporoz n ciuda unor
exerciii intense, aceasta fiind explicat prin folosirea antigravitaionala muchilor
asociaz o pierdere important de cacliu din schelet.
Osteoporoza la brbat . n general, osteoporoza este considerat ca o boal a
femeilor vrstnice dei este comun i la brbai. Factorii de risc, mecanismele patologice
i modalitile terapeutice pentru osteoporoza la brbat nu au fost suficient studiate.
Principalele cauze de osteoporoz la brbat:
o endocrinopatii:
hipogonadism,
boala
Cushing,
hipertiroidism,
hiperparatiroidism
o Medicamente toxice: glucorticoizi, ciclosporina, alcool, nicotina
o Neoplazii: mielom multiplu, metastaze osoase, cancer de prostat,
o Boli cronice: PR, SA, Insuficine de organ ( rinichi, ficat)
o Osteomalacie: deficit de vitamina D, sindrom de pierdere de fosfai,
inhibitori ai mineralizrii
o Boli ereditare: Osteogenesis imperfecta, sindromul Marfan
Dei fracturile vertebrale complica frecvent osteoporoza postmenopauz, ele pot
aparea i n osteoporoza la brbat, prevalena lor la brbat fiind cu aaproximativ 50% mai
mic fa de femeie. Este cunoscut c 33% din totalitatea fracturilor de old apar la
brbai cu osteoporoz, , mortalitatea fiind mai mare ca la femeie.
Scderea nivelului testosteronului se regsete la 30% din brbai cu
osteoporoz, hipogandismul masculin fiind asociat cu o deteriorare marcat a arhitecturii
trabeculare osului, mult mai important dect cea sugerat prin determinri
densitometrice.
Osteoporoza localizat, mai rar ntlnit m practica clinic, apare n boli cu
mecanisme patogenice variate. Astfel oeteoporoza apare n boli reumatice inflamatoare

cu este PR, n care ea se explic prin intervenia factorilor imunologici prorezorbtivi sau
prin corticoterapie, n boli neoplazice cum este mielomul multiplu unde ea apare prin
intervenia unui factor prorezorbtiv numit osteoclasting activating factor secretat de
celula mielomatoas precum n alte boli (boala Paget a osului)
Aspecte clinice
Osteoporoza se dezvolt insidios, ceea ce face ca uneori s fie diagnosticat
tardiv, cu ocazia producerii unor fracturi vertebrale, de radius sau de femur.
Pacienii cu osteoporoz tip I prezint frecvent dorsolombalgii acute i cronice
ca regresie a unei fracturi vertebrale osteoporotice. Dorsolombalgiile acute sunt instalate
brusc n urma unei cderi sau dup un mic efort de ridicare, traciune sau presiune i sunt
adesea deosebit de intense, semnificnd producerea fracturii. Dorsolombalgiile cronice
sunt mai puin intense i pot avea mai multe explicaii: tulburri de static i dinamic
vertebral, leziuni degenerative coexistente, poziia vicioas a coloanei duce la o
solicitare vicioas nefiziologic a aparatului musculo-capsulo-ligamentar. Fracturile
vertebrale multiple determin i alte modificri care pot fi remarcate la examenul fizic al
pacientului: diminuarea nlimii pacientului, apropierea rebordului costal de crestele
iliace cu formare de pliuri cutanate toraco-lombare, apariia i accentuarea unei cifoze
dorsale cu proiecia anterioar a capului. Osteoporoza de tip I se complic cu fracturi
vertebrale i de extremitate distal a radiusului.
Importana clinic a fracturilor vertebrale reiese din studiile clinice care arat c
prezena unei fracturi vertebrale vechi crere de 5 ori riscul de apariie al unei noi fracturi
vertebrale n anul urmtor i de 2 ori riscul de apariie al unei fracturi de old. Prezena
fracturilor vertebrale ca i a fracturilor de old crete morbiditatea, mortalitatea i
altereaz calitatea vieii pacienilor.
Pacienii cu osteoporoz tip II prezint frecvent dureri osoase generalizate la
nivelul coloanei dorso-lombare i a bazinului cat i la nivelul oaselor lungi. Osteoporoza
de tip II se complic cu fracturi ale oaselor lungi.
Este bine cunoscut c fractura de col femural se asociaz cu costuri foarte mari
din partea individului i a societii i este responsabil de peste 30% decese la
persoanele vrstnice.

Investigaii paraclinice
O serie de investigaii paraclinice cu sensibilitate i specificitate variat se
utilizeaz pentru diagnosticul pozitiv al osteoporozei.
Radiografia osoas este examenul paraclinic cel mai comun n explorarea
osteoporozei. El devine ns pozitiv numai dup ce se pierde aproximativ 30-35% din
osul mineral. Primele modificri sunt evidente pe radiografia osoas dup caiva ani de la
debutul procesului patologic

n stadii iniiale de boal vertebrele osteoporotice prezint hipertransparen n

scderea traveelor orizontale i pstrarea traveelor verticale dnd aspect de os striat .
Demineralizarea vertebrelor cu accentuarea cor ticalei lor dau aspect de ran n tablou.
Neregularitile angulare ale platourilor vertebrale sunt secundare sunt secundare
conflictului ntre discul vertebral normal i vertebra osteoporotic cu rezisten sczut.
n stadiile evoltive de boal, radiografia osoas evideniaz tasri vertebrale
osteoporotice.
Evaluarea radiografic a unei fracturi vertebrale vechi( prevelante), necesar n
studiile clinice pentru stabilirea eficacitii unui tratament antiosteoporotic, se finalizeaz
prin metode semicantitative i cantitative pe baza radiografiilor de coloan dorso-lombar
n incidena lateral.
Fractura vertebral veche este definit semicantitativ ca o modificare a
vertebrelor de la gradul 0( normal ) la gradul 1( uor) cu reducerea inlimii vertebrei cu
20-25 % la gradul 2 ( moderat) cu reducerea nlimii vertebrei cu 25-40% i gradul 3 (
sever) cu reducerea nlimii vertebrei n zona anterioar, medie sau posterioar.
Existena discrepanelor n evalurile semicantitative i cantitative ale fracturilor
vertebrale necesit citirea filmelor de ctre radiologi independeni i specializai n astfel
de evaluri.
Testele de absoriometrie au sensibilitatea superioar fa de investigaia
radiografic n diagnosticul osteoporozei. Testele de absoriometrie se utilizeaz pentru
msurarea densitii minerale osoase( DMO) care este etichetat ca fiind cel mai puternic
factor predictiv al riscului de fractur osteoporotic. Msurarea DMO folosit obinuit n
practica clinic reflect cantitatea de calciu prezent n aria scheletal sau n regiune de
interes. Valorile sunt comparate cu valorile unei populaii normale de referin. Deoarece
exist o suprapunere substanial a valorilor DMO ntre indivizii normali i indivizii cu
fracturi osteoporotice, msurile DMO nu prezic probabilitatea absolut de fractur, dar
estimeaz riscul relatic de fracturp comparatic cu un grup de control.
Testele moderne de absoriometrie( fotonice i cu raze X ) se bazeaz pe
principiul c atenuarea suferit de raza fotonic sau de raza X este legat de grosimea
osului i deci de compoziia mineral a tesutului osos la locul msurrii
Absoriometria unifotonic care folosete ca surs de raz fotonic
radioizotopul (Gd153) apreciaz DMO la extremitatea distal a radiusului care are o
variaie mic a grosimii esutului moale. Ea evalueaz n special osul cortical.
Absoriometria unifotonic emite raze fotonice pe dou energii distincte ceea ce permite
diferenierea cu mai mare uurin a densitii esutului moale fa de cea osoas,
stabilind corectarea atenurii esutului moale. Avantajul acestei metode const n faptul
c ea masoar densitatea unor oase cu mare coninut trabecular cum sunt vertebrele
lombare i colul femural.
Absoriometria dual cu raze X ( DXA) standardul de aur n diagnosticul
osteoporozei , este cea mai utilizat metod de absoriometrie folosit actualmente, ea

perminnd aprecierea DMO la nivelul coloanei vertebrale, a femurului i a scheletului

integral. Avantajele metodei sunt reprezentate de acuratee, reproductibilitate, execuie
rapid i iradiere minor.
Indicaiile clinice ale DXA , conform Royal College of Physicians, sunt
reprezentate de :
Stabilirea diagnosticului ;
Stabilirea riscului crescut de fractur ;
Stabilirea progresiei bolii;
Monitorizarea tratamentului anti-osteoporotic ;
Toate femeile de peste 65 de ani sau mai vrstnice ;
Femei tinere n postmenopauz ;
Femei n postmenopauz cu fracturi.
Raporatrile valorilor DXA se fac pe baza scorului T, a scorului Z i a valorilor
absolute. Astfel, scorul T este o comparaie a masei osoase a pacientului cu cea a unui
individ normal i tnr de 30 de ani, considerat a avea vrt al masei osoase, el fiind
numrul de deviaii standard al pacientului dedesubtul vrfului de mas osoas. T indic
dac da sau nu pacientul are osteoporoz . Scorul Z este o comparaie a masei osoase a
pacientului cu cea a unui individ normal de aceeai vrst , el indicnd dac masa
osoaseste adecvat vrstei pacientului i dac ali factori justific masa osoas excesiv
de sczut . Valoare absolut a DXA se exprim n g/cm2 i rezult prin divizarea
coninutului mineral osos la arii scanate.
Ultrasonografia osoas Achilles
Pentru studii populaionale este o valoare de screening se folosete n prezent n
osteoporoz explorarea cu ultrasunete care masoar atenuarea unui fascicul de ultrasunete
prin calcaneu care are predominant os trabecular( 40%) . Investigaia se bazeaz pe
principiul prin care cu ct este mai complex structura osului cu att este mai mare gradul
de atenuare a fasciculului ultrasunete care se compar cu elemente standard ( tnr de
aceei ras i sex sau individ normal de aceei vrst i ras).
Unitile de deviaie standard(DS) ale acestor indici ( scorul T , scorul Z ) a
permis OMS-ului s aprecieze osteoporoza pe criterii cifrice:
Osteopenia- semnific un scor T ntre -1 i -2,5 DS ; acest grup de bolnavi
trebuie sa fie supus unei terapii de prevenie.
Osteoporoza semnific un scor T< - 2,5DS
Osteoporoza stabilit semnific un scor T< - 2,5 DS la care se adaug
prezena radiologic a fracturilor osteoporotice.
Grupurile 2 i 3 se supun unui tratament antiosteoporotic energic.
Dei ultrasonografia osoas nu are sensibilitatea metodei DXA, necesitnd
experimente mai puin costisitoare i fiind mai rapid, ea este mai frecvent ea este mai

frecvent utilizat n practica clinic. Studiile efectuate au artat o corelaie bun ntre
ultrasonografia osoas i DXA.
Examenul Computer Tomografic Cantitativ ( CTQ) este o alt tehnic de
msurare a masei osoase. Datorit capacitii sale de a obine imagini transaxiale ale
corpului, CTQ are capacitatea de a distinge ntre compartimentele osoase corticale i
trabeculare , fiind metoda cu cea mai mare sensibilitate n msurarea densitii minerale
osoase, dar din pcate este rar utilizat n practica clinic.
Rezonana Magnetic . Diferitele proprieti magnetice ale osului i mduvei
osoase pot produce o pierdere distinct a semnalelor care este proporional cu densitatea
i arhitectura spaial a fiecrui esut . De aceea, dei rezonana magnetic nu poate
msura DMO , ea ofer imagini ale structurii osului osteoporotic cum sunt modificri
morfologice n arhitectura trabecular, fracturi osteoporotice oculte, putnd distinge
fracturile vertebrale osteoporotice de cele metastatice. Rezonana magnetic este o
investigaie mai puin utilizat n osteoporoz , deoarece, dei fracturile vertebrale
osteoporotice sunt foarte frecvente, ele produc foarte rar compresiuni medulare.
Biopsia osoas transiliac dup administrarea de tetraciclin este util pentru
studiul dinamicii procesului de formare a osului nou i de mineralizare osoas. Tehnica
const n administrarea a dou cure de cte trei zile de tetraciclin la interval de dou
sptmni. La cteva zile dup cea de-a doua cur se practic biopsia osoas transiliac.
Osul capteaz tetraciclina i o depunde n arii de mineralizare activ, ea evideniindu-se
ca o band galben la microscopul de fluorescen. Se apreciaz distana dintre cele dou
repere reprezentate de depunerile de antibiotic, permindu-se indirect aprecierea funciei
osteoblastelor, a ratei formrii esutului osos i a mineralizrii osoase.
Markerii Turnoverului Osos sunt reprezentai de markeri ai formrii osoase i
markeri ai rezorbiei osoase. Ei nu sunt specifici pentru osteoporoz, multiple suferine
scheletale cronice prezentnd creterea markerilor turnoverului osos.
Markerii formrii osoase sunt: fosfataza alcalin total i osoas, osteocalcina,
propeptidele N i C ale procolagenului de tip I.
Markerii rezorbiei osoase sunt: calciuria, hidroxiprolinuria, piridinolinuria,
telopeptidele C- terminale i N terminale ale colagenului de tip I.
Testele Biologice convenionale : hemoleucograma, VSH, creatinina, calcemia,
calciuria fosfatemia, fosfataza alcalin, sunt de obicei n limite normale. Ele pot fi
modificate n formele secundare de osteoporoz.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al osteoporozei clinic manifeste nu este o problem
dificil, el suspicinndu-se pe baza tabloului clinic i susinndu-se prin investigaii
paraclinice. n stadii precoce ns diagnosticul pozitiv al bolii are un grad de

dificultateimportant el bnuindu-se prin prezena unuia sau a mai multor factori de risc n
contextul unei fracturi osoase i confirmndu-se prin investigaii paraclinice de mare
sensibilitate.
Diagnosticul diferenial . O serie de alte afeciuni trebuiesc difereniate de
osteoporoz.
Afeciunile neoplazice se iau n discuie mai dac din anamnez reiese c unele
elemente, vrsta<45 i sexul brbtesc, contravin conceptului i factorilor de risc ai
osteoporozei.
Metastazele vertebrale osteolitice cu punct de plecare de la diverse neoplasme
viscerale( plmn, sn, ovar etc.) pun probleme de diagnostic diferenial cu osteoporoz
de tip I cu tasri vertebrale. Starea general alterat cu inapeten, pierdere ponderal i
eventual caexie, tulburrile neurologice asociate afectrii vertebrale, alterarea testelor
biologice cu anemie, creterea VSH-ului i a alfa2 globulinelor ca i identificarea tumorii
primare( clinic, radiografic, tomografic) orienteaz diagnosticul ctre o afeciune
neoplazic cu metastaze vertebrale.
Mielonul multiplu cu determinri vertebrale trebuie de asemenea difereniat de
osteoporoza de tip I cu tasri vertebrale. Prezena anemiei, a valorilor mari ale VSH-ului
a hipercalcemiei nsoit de creterea fosfatazei alcaline ca i identificarea unei
componenete monoclonale prin gel de agar a proteinelor serice asociat cu prezena
celulelor de tip mielomatos la biopsia medular pledeaz pentru diagnosticul mielon
multiplu
Boala Paget a osului n faza osteolitic constitue un alt diagnostic difereniat al
osteoporozei de tip II, ambele suferine caracteriznd vrsta avansat. Imaginea
osteolitic de tiposteoporosis circumscripta pe radiografia de profil a craniului sau a
osteoporozei n V pe radiografia de fa a femurului asociat cu creterea important a
markerilor turn-overului osos orienteaz disgnosticul ctre boala Paget a osului.
Alte osteopatii rarefiante. Osteoporoza trebuie difereniat de alte osteopatii
rarefiante.
Osteomalacia este un tip de osteopatie rarefiant caracterizat prin afectarea
microarhitecturii osoase datorat afectrii procesului de mineralizare a osului cu prezena
excesiv a osteoidului nemineralizat. Cauzele osteomalaciei la adult sunt multiple.
Boala se caracterizeaz clinic prin dureri osoase localizate predominant la
nivelul segmentelor osoase suprasolicitate prin greutate sau presiune i fracturi de col
femural, vertebre sau coaste, iar paraclinic prin modificri radiografice caracteristice,
pseudofracturi, canale medulare ngustate cu trabecule grosolane i reduse numeric,
asociate cu hipocalcemie etc. Boala se confirm prin biopsie osoas din creasta iliac care
arat borduri osteoide abundente nemineralizate.
Osteita fibroas chistic, ntlnit n hiperparatiroidismul primar, este un alt tip
de osteopatie rarefiant care trebuie difereniat de osteoporoz. Ea se caracterizeaz prin
rezorbie osoas excesiv dependent de PTH. Radiografic pacienii
prezint

demineralizarea difuz, eroziuni subperiostale localizate predominant la extremitatea

sternal a claviculei i la nivelul falangei medii a degetelor, chisturi osoase. Suportul
histologic al elementelor enumerate este constituit din creterea numrului de osteoclaste,
reucerea dimensiunilor trabeculelor osoase i nlocuirea esutului osos i a elementelor
medulare cu esut fibros.

Evoluie
Osteoporoza este oboal cronic progresiv cu evoluie invalidant. Numeroase
studii au artat c existena unei fracturi vertebrale prevalente crete riscul unei fracturi
viitoare. Cel mai puternic predictor al riscului crescut de fractura vertebral este numrul
fracturilor vertebrale. S-a constat c dac numrul fracturilor vertebrale la baz este
crescut, riscul unei noi fracturi vertebrale crete dramatic de la 3,5 ori normalul pentru o
fractur la 10,6 ori normalul pentru trei sau mai multe fracturi . Fractura vertebral
prevalent este un factor predictiv al riscului pentru fractura de old. Cercettorii au
stabilit c la brbaii i femeile cu cel puin o fractur vertebral prevalent incidena
cumulativ care a fost de 10% . Astefel din acest punct de vedere managementul
osteoporozei se concentreaza pe prevenia primei fracturi vertebrale.
Intervenia terapeutic
Regim igieno-dietetic are ca obiective principale exerciiul fizic, o expunere
normal la soare, schimbarea stilului de via, renunarea la fumat i la alcool, regimuri
alimentare corespunztoare.
Tratament
Osteoporoza este o boal osoas cronic care constitue cel mai bun exemplu al
unei suferine care trebuie mai ales prevenite dect tratate, deoarece, dei n tratament
exist multipluri regimuri terapeutice, nici unul dintre acestea nu este dovedit a fi ideal
pentru c terapiile sunt lungi, iar preul de cost este ridicat.
Obiectivele tratamentului n osteoporoza postmenopauz sunt:
Prevenirea fracturilor
Stabilizarea sau creterea masei osoase;
Ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor i deformrilor
scheletale;
Imbuntirea funciei fizice.
n tratamentul preventiv i curativ al osteoporozei se indic tratament
medicamentos.
Tratamentul medicamentos
Dup modul lor de aciune, medicamentele antiosteoporotice se clasific n
ageni inhibitori ai rezorbiei osoase, ageni stimulatori ai formrii osoase i ali ageni.
Indiferent de tipul lor, eficiena agenilor antiosteoporotici se cuantific prin
aciunea lor pe densitatea mineral osoas i pe riscul factorilor osteoporotici. n

tratamentul osteoporozei alegerea agentului antiosteoporotic se face n funcie de factori

multipli, se ine cont i de rezultatele medicilor bazate pe dovezi n contextul creia
studiile clinice, randomizate i placebo, au nivel de eviden superior.
Clasificarea agenilor antiosteoporotici
Ageni inhibitori ai rezorbiei osoase
Calciu/ Vitamina D
Estrogeni
Modulatori selectivi ai receptorilor estrogeni
Calcitonina
Bisfosfonai
Anticorpi anti RANKL
Ageni formatori de os
PTH( 1- 34)
Fluoruri
Ageni formatori de os i inhibitori ai rezorbiei osoase
Ranelatul de stroniu
Ali ageni antiosteoporotici
Diuretice tiazidice
Statine
Ipriflavon
Tibolon
Osteoporoza indus de glucocorticoizi
Osteoporoza indus de glucocorticoizi este cel mai important tip de osteoporoz
secundar. Este cunoscut c tratamentul pe termen lung cu glucorticoizi se asociaz cu o
pierdere important de mas osoas mai ales la femei n postmenopauz i risc crescut de
fracturi osteoporotice. Se estimeaz c aproximativ 30-50% dintre pacienii tratai cu
glucocorticoizi vor suferi o fractur osteoporotic.
Tratamentul cu hormoni glucocorticoizi acioneaz att asupra formrii osoase
de mediate de osteoblaste ct i rezorbiei osoase mediate de osteoclaste, accentund
dezechilibrul dintre aceste procese . Dozele suprafiziologice de cortizon suprim
formarea osului i cresc rezorbia osoas. De menionat c glucorticoizii nu acioneaz
direct pe osteoclast, deoarece acesta nu are receptori membranari specifici pentru
glucocorticoizi. Urmarea acestor efecte cumulative este o scdere a densitii minerale
osoase n primul an de tratament pe seama unei scderi substaniale de os trabecular
rspunztoare de multiplele fracturi vertebrale i costale existente la aceti pacieni. Se
consider c riscul de pierdere a masei osoase i a fracturilor osteoporotice este
determinat de factori multipli: doza cumulativ de corticosteroid, vrsta pacientului de
peste 50 de ani, statusul menopauzal, prezena unei suferine care favorizeaz dezvoltarea
osteoporozei sau o combinaie a tuturor factorilor enumerai. Pierderea precoce a masei

osoase n cursul tratamentului cu hormoni glucorticoizi implic introducerea

tratamentului preventiv al osteoporozei nc de la iniierea corticoterapiei.
Astfel, suplimentarea cu calciu i vitamina D trebuie s fie oferit tututror
pacienilor sub corticoterapie pentru a reface balana normal a calciului. Aceast
combinaie a meninut masa osoas la pacienii aflai pe termen lung cu tratamente mici
sau medii de glucocorticoizi care au nivele normale ale hormonilor. Tratamente
suplimentare cu calciu i vitamina D simpl nu se previne pierderea de mas osoas la
pacienii la care se iniiaz terapie cu doze medii i mari. Nu exist date pentru a susine
orice concluzie referitoare la eficacitatea antifractur a acestei combinaii terapeutice.
Bisfosfonaii sunt eficieni att pentru prevenia ct i pentru tratamentul bolii.
Tratamentul cu bisfosfonai este recomandat s previn pierderea de os la toi barbaii i
femeile aflate n postmenopauz care au nceput tratament cortizonic ca i la barbaii i
femeile n postmenopauz aflat pe termen lung sub corticoterapie n care scorul T
msurat prin DXA nivelul oldului sau coloanei lombare este sczut ( T > 1).
Terapiile de prevenie sau tratament a acestei afeciuni trebuie s fie continuate
pe toat durata corticoterapiei.
De Reinut !!!
Osteoporoza este o problem major de sntate public.
Individualizarea factorilor de risc pentru osteoporoz este obligatorie
Msurarea masei osoase prin DXA la populaii individualizate este cel mai
util test diagnostic
Fracturile osteoporotice cresc morbiditatea i scad calitatea vieii
Exist n tratamentul osteoporozei multiple opiuni terapeutice vechi i
noi, alegerea lor fiind facut raional pe baza unor criterii multiple
Tratamentul preventiv al osteoporozei induse de glucocorticoizi trebuie
nceput chiar de la introducerea corticoterapiei.

Kinetoterapia
Obiective:
1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.

2. Prevenirea apariiei i/sau combaterea durerii.

3. Meninerea unui bun tonus muscular.
4. Meninerea supleei articulare.
5. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite normale.
Tratament kinetoterapeutic
masajul cu scop antialgic i decontracturant, precum i pentru mbuntirea
troficitii i tonicitii musculare;
gimnastica medical:
- posturi corective;
- mobilizri pasive;
- mobilizri active asistate;
- mobilizri active libere pentru segmentele de corp
neafectate;
gimnastic respiratorie.
tehnici FNP: CR, RO, SR
contracii izometrice
Fizioterapie i electroterapie
termoterapie cu efect miorelaxant i antialgic: bi calde, impachetri cu nmol,
impachetri locale cu parafin
electroterapia - curent de joas frecven (antialgic, decontracturant i
excitomotor);
- ultraviolete
Terapia ocupaional
n periaoada imobilizrii bolnavului la pat, un accent deosebit se pune pe
gimnastica respiratorie. Aceasta este folosit ca principal metod profilacticoterapeutic pentru evitarea perturbrilor respiratorii i circulatorii.
a) Inspirul profund, sacadat ca ntr-un oftat, a fost cel mai simplu exerciiu
respirator. Repetat de cateva ori pe zi, are ca scop deschiderea teritoriilor slab
ventilate pentru evitarea atelectaziei.
b) Respiraia pe un hemitorace, odat cu postura de decubit lateral, a avut ca scop
creterea ventilaiei plmnului heterolateral.
Respiraia de tip abdominal realizeaz o adevrat pomp care, prin creterea
amplitudinilor de micare a diafragmului, a realizat o ventilaie crescut, mai ales la
bazele pulmonare. Pacienii au fost nvai s-i relaxeze peretele abdominal n inspir i
s-i contracteze peretele abdominal n expir.
d) Exerciii de tuse controlate - sacadate - pentru uurarea evacurii secreiilor
bronice.
La bolnavii care au afectate vertebrele, se indic purtarea unui corset sau a unui
lombostat care susine coloana i o protejaz de apariia microfracturilor vertebrale.
Pericolul pe care l ridic aceast metod este nefolosirea muchilor paravertebrali i deci
atrofierea lor.

Exerciiile de gimnastic pleac de la simplu la complex, de la cunoscut la

necunoscut, de la uor la greu. Se pune n special accent pe exerciiile antigravitaionale,
tiut fiind c acestea au o aciune mai bun n ameliorarea metabolismului osos i
recuperarea osteoporozei.
Bolnavii vor fi nvai s execute singuri, la domiciliu un program de exerciii,
alctuit n conformitate cu posibilitile individuale.
Ca regul "de aur" n recuperarea osteoporozei, bolnavii vor fi nvai s evite
posturile delordozante i cifozante dorsale, precum i aplecrile nainte ale capului.

Guta
Definiie
Guta este un termen care cuprinde un grup heterogen de boli care
caracterizaeaz exclusiv specia uman, fiind determinat de o anomalie inscut sau
dobndit a metabolismului purinic. Ea se exprim biologic prin hiperuricemie ( >7mg/
dl) care reprezint marca metabolic a bolii, iar clinic prin episoade recurente de artroz
acut n care cristalele de urat de sodiu monohidrat sunt demonstrabile n leucocitele
lichidului sinovial, agregate de cristale de urat de sodiu monohidrat depozitate n i n
jurul articulaiilor care adesea duc la deformri i la incapacitate funcional, boal renal
afectnd esuturile glomerular, tubular i interstiial precum vasele sanguine i urolitiaz
cu acid uric.
Guta este cea mai comun cuz de artrit inflamatorie la barbaii de peste 50 de
ani. Rata barbai/femei este actualmente 2- 7: 1, ea fiind prezent la ambele sexe datorit
stilului de via similar, consumului de medicamente. Ali factori de risc pentru guta
ntlnii la barbaii hiperuricemici sunt reprezentai de consumul de alcool, utilizarea
diureticilor i indexul de mas corporal. Boal este rar la copil i la femeia n
premenopauz.
Etiopatogenie
Guta este o boal metabolic implicnd metabolismul purinelor. Acidul uric
produs final al catabolismului purinelor endogene i alimentare, el nemaiputnd
metabolizat deoarece organismul uman este lipsit din echipamentul enzimatic...........de
uricaz, enzim specific care transform acidul uric n alantoin, substan mai solubil.
Eliminarea acidului uric se face n mod normal prin excreie renal i pe cale digestiv
(1/3), n intestin el fiind degradat de bacteriile colonice n ........i bioxid de carbon.
Anatomie patologic ???
Aspecte clinice
Guta este o boal reumatic cronic care n evoluia ei natural trece prin 4
stadii: hiperuricemia asimptomatic, artrit acut gutoas, perioad intercritic i gut
cronic tofacee, nefropatia i nefrolitiaza pot apare oricnd n evoluia bolii.
Hiperuricemia asimptomatic caracterizeaz barbaii predispui la guta care
prezint valori crescute ale uratului n snge fr alte elemente clinice( artrit, tofi).
Apariia primului atac de gut este n funcie de durata i valoarea concentraiei de urat.
Artrita acut gutoas nchide perioada de hiperuricemie asimptomatic. Atacul
acut de guta, poate fi declanat de traumatisme, exces alimentar, ingestie de alcool,
medicamente, intervenii chirurgicale, hemoragii, infecii, radioterapie, seroterapie etc.

n 85% dintre cazuri debutul clinic al atacului acut gutos este monoarticular,
articulaia cea mai frecvent afectat 90% , fiind cea metatarsofalangian a halucelui,
articulaie cu temperatur sczut i n plus supus unui stres mecanic major n timpul
meninerii pozitiei ortostatice i a mersului, condiii rspunztoare de crearea unui
micromediu acid ce favorizeaz cristalizarea acidului uric. n ordine descrsctoare a
frecvenei primului atac de gut se mai poate produce la nivelul dorsului piciorului,
gleznei, clciului, genunchiului, pumnului, degetelor minii i coatelor.
Afectarea iniial a umrului, oldului, coloanei vertebrale, articulaiilor sacroiliace, sterno-claviculare i mai ales a celei temporomandibulare este foarte rar. Unii
bolnavi pot prezenta naintea primului atac numeroase accese minore prezentate de
episoade pasagere de senzaie de arsur, durere surd, parestezii la nivelul articulaiei
care va suferi atacul acut de guta.
Exist o serie ntreag de factori declanatori ai unui atac acut de gut
reprezentai: consumul de alcool, exces de purine, hemoragii, infecii, efort fizic,
traumatisme, intervenii chirurgicale, iradieri.
La marea majoritate a pacienilor atacul acut gutos apare exploziv, n plin stare
de sntate, de obicei noaptea, trezind bolnavul din somn prin intensitatea durerii. La
cteva ore articulaia se nroete, se inclzete i se tumefiaz, simulnd uneori existena
unei infecii localizate prin posibil aspect pseudoflegmonos dezvoltat.Uneori apare
limfangita, febra, leucocitoza i creterea VSH-ului. Evoluia ulterioar este variabil.
Dup o durat de cteva ore la cteva zile fenomenele regreseaz i bolnavul este
recuperat integral. Artrita acut gutoas las pielea de pe suprafaa articulaiei afectat,
descuamat.
Perioada intercritic este perioada asimptomatic dintre atacurile acute de
guta. Ea are durata variabil. Se apreciaz c 2/3 dintre pacieni vor prezenta un al doilea
episod de artrit acut gutoas n primul an. Un procent mic de pacieni ( 7%) nu mai
prezint niciodat n tot cursul vieii lor un al doilea atac acut gutos. Cnd numrul
crizelor este mare perioada intercritic nu mai este asimptomatic. Rareori se ntmpl ca
evoluia ulterioar a primului atac de gut s fie cronic cu apariia de tofi.
Guta cronic tofacee este urmarea acumulrii progresive n organism de acid
uric ceea ce duce la depuneri tisulare de tofi. Ei apar ca formaiuni de dimensiuni
variabile nedureroase i cu consisten elastic. Pielea ce acoper tofi superficial este n
tensiune. Ea se poate ulcera permind scurgerea unui material alb, cretos, bogat n
cristale de urat de sodiu monohidrat.
Toful este o reacie inflamatoare cronic de tip pseudogranulomatos format
dintr-un centru clar acelular, cristale aciculare de urat de sodiu monohidrat dispuse n
.......... i o coroan de celule predominant limfocite, histocite, celule epitelioide i rare
neutrofile situate la periferie. Intervalul de timp scurs de la primul atac de gut pn la
apariia tofilor este n medie de 10-11 ani de evoluie fr tratament. n condiiile
tratamentelor actuale incidena acestei forme de boal a sczut considerabil.
Locurile de elecie ale formrii tofilor sunt: cartilajul, epifiza osoas, sinoviala,
tecile tendoanelor, bursele articulare, tegumentul i interstiiul...... De menionat c
structurile bogate n proteoglicani cum este cartilajul au o susceptibilitate mai mare n a
dezvolta tofi, datorit afinitii lor pentru uratul de sodiu.
Localizarea clasic a tofilor este la nivelul helixului i antehelixului...., la
picioare, la degetele minii, la bursa olecranian i tendonul lui Achile precum i la

nivelul suprafeei ulnare antebraului.Rareori apar tofi n limb, epiglot, corzi vocale,
cartilaj aritenoid, aort,....mitrale i aortice. Niciodat nu apar tofi n ficat, spin, plmni
i sistem nervos central.
n faza de gut cronic tofacee pacienii pot prezenta atacuri acute de artrit
gutoas, dar de intensitate mult diminuat fat de atacul iniial gutos; de asemenea
perioada intercritic nu mai poate fi asimptomatic prin alterarea structurilor articulare i
dezvoltarea tofilor periarticulari cu limitarea funcionalitii normale a articulaiei
respective.
Boala renal parenchimatoas asociat cu hiperuricemie se poate prezenta
sub mai multe forme: nefropatia uratic, nefropatia uric, nefrolitiaza uric i alte boli.
Nefropatia uratic se dezvolt ca urmare a depunerii cristalelor de urat de sodiu
n interstiiul renal al medularei i piramide cu o reacie de vecintate de tip celul gigant,
aceasta constituind caracteristica histologic distinctiv a rinichiului gutos. Este cunoscut
c 20 40% dintre pacienii gutoi au albuminurie care este medie i adesea
intermintent. Hipertensiunea arterial asociat poate precipita deteriorarea funciei
renale. Insuficiena renal progresiv justific pn la 10% a deceselor la pacienii gutoi.
Nefropatia uric care rezult din precipitarea acidului uric n tubii colectorii
uretere poate evolua ctre insuficien renal acutaa cum se intmpl n sindromul de
liz tumoral acut ( hiperuricemie, acidoz lactic, hiperkalcemie, hiperfosfatemie,
hipoglicemie).
Nefrolitiaza uric este o alt form frecvent a bolii renale parenchimatoase
asociate cu hiperuricemie, ea fiind frecvent la pacienii cu gut primar dect la cei cu
gut secundar. Este cunoscut c 10 25% dintre pacienii cu gut primar dezvolt
calculi renali, aceasta fiind o prevalen de o mie de ori mai mare dect n populaia
general. Probabilitatea de dezvoltare a calculilor de acid uric la un pacient cu gutcrete
concentraia seric de urat i cu excreia urinar de acid uric, ea depind 50% la o
concentraie seric de urat de peste 13mg/dl i o ratde excreie urinarde acid uric de
peste 1100 mg/24h.
Incidena calculilor de calciu este de asemenea crescut la pacienii cu gut i n
special la cei cu hiperuricozurie. Acidul uric servete ca un nidus pentru formarea
calculilor cu calciu.
Alte boli renale asociate cu hiperuricemie sunt: boala renal polichistic,
intoxicaia cu saturnin i nefropatia uratic familial.
Forme clinice speciale de gut
Guta la femeie se dezvolt mai ales n perioada postmenopauz, aprnd mai
frecvent n asociere cu hipertensiunea arterial, boala renal, utilizarea de diuretice i boli
articulare preexistente cum este artroza. Afectarea poliarticular este frecvent i
dezvoltarea tofilor apare precoce n cursul evoluiei bolii. Cazurile rare de gut la femeie
n perioada premenopauz cu funcie ranal normal oblig la investigaii pentru
nefropatia familial hiperuricemic sau anomalii nnscute nelegate de cromozomul X ale
metabolismului purinelor.
Guta posttransplant apare frecvent ca urmare a hiperuricemiei dezvoltate n
75%- 80% dintre transplantaii de corc i 50 % dintre transplantaii de rinichi i ficat,
probabil ca urmare a posologiilor variate de ciclosporin pentru prevenia reaciei de rejet
a grefei.

Este important de subliniat c dac n guta clasic perioada de hiperuricemie

asimptomatic dureaz 20-30 de ani, n guta posttransplant ea dureaz mult mai puin
fiind cuprins ntre 6 luni i 4 ani.
Guta normouricemic este o alt form clinic special de gut ntlnit n
practica clinic la aproximativ 10% dintre pacieni cu atac acut de gut. Normalizarea
valorilor uratului seric n cursul atacului acut de gut se explic prin efectul uricozuric al
eliberrii i stimularea corticosuprarenalei cauzat de stresul procesului dureros. n
evoluie, normouricemia care caracterizeaz suferina la debut este nlocuit de
hiperuricemie.
Condiii asociate. Cteva suferine sunt etichetate drept condiii asociate
gutei.
Hipertensiunea arterial este prezent n 25-50% dintre pacienii cu gut, dar
numai 2%- 14% dintre pacienii hipertensivi au gut. Deoarece concentraia seric de urat
se coreleaz direct cu rezistena vascular periferic i renal, reducerea fluxului
plasmatic renal justific asocierea hipertensiunii cu hiperuricemia.
Obezitatea apare frecvent la pacienii gutoi, att brbai ct i femei.
Hipertrigliceridemia a fost raportat la aproximativ 80% dintre pacienii gutoi.
Asocierea ntre hiperuricemie i hipercolesterolemie este controversat.
Sindromul X metabolic caracterizat prin rezistena la insulin asociat cu
niveluri circulante de insulin, intoleran la glucoz sau diabet non-insulino-dependent,
obezitate visceral, hipertensiune arterial, niveluri joase de HDL-colesterol,
hipertrigliceridemie i hiperuricemie, este o alt condiie asociat gutei.
Aceste condiii asociate gutei reprezint factori de risc pentru ateroscleroz.

Investigaii paraclinice
Multiple explorri paraclinice ne stau la dispoziie pentru confirmarea
diagnosticului de gut
Investigaii biochimice sanguine se caracterizeaz n atacul acut gutos prin
prezena unui fenomen inflamator nespecific intens cu creteri importante ale
fibrinogenului, proteinei C reactive, alfa2 globulinei etc. Nivelul seric al uratului poate fi
crescut normal. Alte investigaii paraclinice: creatinina, gamma-glutamil-trabspeptidaza,
trigliceridemia etc., ofer informaii suplimentare referitor la alte organe i sisteme ce pot
fi implicate n cursul evoluiei bolii. Ivestigaiile biochimice urinare cu determinarea
uricozuriei din urina de 24 de ore, constant crescut chiar n condiiile unei hiperuricemii,
stabilete condiia de hipersecretor sau normosecretor.
Investigaile hematologice evideniaz n atacul acut de gut creteri
importante ale VSH-ului, leucocitoz i trombocitoz.
Examenul radiografic al structurilor osteo-articulare afectate ofer informaii
diferitebn funcie de stadiul evolutiv al bolii.
Astfel, n stadii precoce de boal radiografia evideniaz tumefacia esuturilor
moi periarticulare i prezena de capaciti excentrice datorate tofilor periarticulari.

n stadii tardive de boal, dup atacuri acute repetate la nivelul ale aceleiai
articulaii, radiografia arat prezena de eroziuni asimetrice intra i extraarticulare cu
margine sclerotic, cu mpingerea corticalei la periferie cu aspect de os suflat i uneori
imaginea de os perforat .Ocazional tofiipot prezenta calcificrimai ales n zona
periferic i exceptional de rar ei se pot calcifica. Uneori n stadii tardive de boal,
afectarea osteoarticulareste foarte sever cu dezvoltarea unei artropatii erozive
deformante rspunztoare de afectarea funcional important a segmentului osos
implicat. Artroza secundar cu scleroz subcondral i osteofite este frecvent n gut.
ntr-o proporia mic de pacini cu modificri radiografice tipice de gut pot aprea
calcificri intraosoase punctate sau circulare localizate mai ales juxtaarticular, ele fiind
rezultatul depozitelor intraosoase de urat de sodiu.
Este de subliniat faptul c n gut spaiul articular este pstrat o perioad lung
de timp, iar osteoporoza juxtaarticular este absent.
Examenul lichidului sinovial este obligatoriu pentru confirmarea
diagnosticului de gut. Lichidul sinovial din gut este sero-citrin uneori albicios, filant,
cu un numr mare de leucocite dintre care 70% sunt neutrofile. Ca orice lichid inflamator
i lichidul din gut, areo vscozitate sczut i o slab capacitate de precipitare a
cheagului de mucin datorit unei concentraii crescutede hialuronidaz care parte din
echipamentul neutrofilului.
Examinarea lichidului sinovial la microscopul cu lumin polarizat arat
prezena de cristale aciculare, fie fagocitate de ctre neutrofile, fie libere n cavitatea
articular ele reprezentnd birefrigen negativ.
Examenele histologice nu nsunt obligatorii pentru depistarea diagnosticului de
gut. Ele se efectueaz pe piese histologice recoltate cu ocazia interveniilor chirurgicale
pentru tofi gigani rspunztori de incapacitate funcional sever.
Toful este o reacie inflamatoare cronic de tip pseudogranulomatos. Analizat
prin tehnici de microscopie clasic, toul prezint un centru clar, acelularcare este
nconjurat de o coroan de celule monucleare( limfocite, histocite) celule epitelioide i
celule gigant. De menionat c rare leucocite polimorfonucleare neutrofile se ntlnescla
periferia tofului la microscopul cu lumin polarizat arat prezena cristalelor aciculare
cu birefrigen negativ aezate radiar.
Sinovita din gut se caracterizeaz prin proliferarea moderat a stratului de
celule sinoviale, infiltrate intens cu neutrofile distribuite att superficial ct i mai
profund, (perivascular), infiltrat cu limfocite i plasmocite. Cristalele nu sunt de obicei
vzute n sinovie, iar microtoofi pot fi observai mai ales dup atacuri repetate de artrit
acut gutoas.
Evaluare funcional
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv de gut se stabilete pe asocierea urmtoarelor elemente:
Monoartrit acut afectnd predominant articulaiile membrelor
inferioare i aprnd n special la barbai de vrst medie, obezi,
pletorici, hipertensivi;
Tofi dezvoltai n cursul evoluiei bolii la nivelul cartilajului, epifizei
osoase, burselor i tendoanelor, interstiiul renal, dermului, discului
intervertebral;

Hiperuricemie si/sauhiperuricozurie;
Rspuns terapeutic la colchicin;

Diagnostic diferenial al gutei implic trecerea n revist a unor boli reumatice

cu mecanisme patogenice variate.
Boala prin depunere de cristale de pirofosfat de calciu este o alt artrit
indus de microcristale de pirofosfat de calciu afecteaz predominant genunchii i
articulaiile mici ale minilor. Examenul radiografic arat depuneri liniare n cartilajul
genunchiului sau depuneri periarticulare la nivelul articulaiilor mici ale minii, spre
deosebire de gut care n stadiu cronic tofaceu prezint leziuni periarticulare i
extraarticulare, cu margine sclerotic i cortical mpins de periferie. Spre deosebire de
cristalele de uart de sodiu care sunt aciculare i dau slab birefringen pozitiv.
Boala artrozic cu afectarea articulaiei metatarso-falangiene a halucelui sub
form de mont trebuie de asemenea difereniat de gut. Spre deosebire de artroz care
nu prezint de obicei sindrom inflamator nespecific, n atacul acut de gut, acesta este
intens pozitiv cu creteri importante ale VSH-ului, fibrinogenului, proteinei C reactive.
Guta cronic tofacee cu localizare la nivelul halucelui preint radiografic opaciti
excentrice, eroziuni periarticulare cu margine sclerotic, spre deosebire de artroza cu
aceeai localizare n care apare ngustarea spiului articular cu prezen de osteofite.
Artrita reactiv, afectnd n special articulaiile membrelor inferioare cu
sindrom inflamator nespecific intens, se poate confunda cu artrita acut gutoas. Prezena
triggerului venerian sau intestinal, precum i manifectrile extraarticulare, orienteaz
diagnosticul ctre artrita reactiv.
Artropatia psoriazic trebuie de asemenea difereniat de gut, elementul de
legtur dintre cele dou entiti fiind hiperuricemia. Spre deosebire de gut care
afecteaz predominant articulaiile membrelor inferioare, artrta psoriazic se localizeaz
mai ales la articulaiile membrelor superioare, afectnd caracteristic articulaiile
interfalagiene distale ale minilor. n plus, prezena erupiei i a unghiilor psoriazice
orienteaz corect diagnosticul. Spre deosebire de gut care atunci cnd se localizeaz la
mn prezint radiografic eroziuni cu margine sclerotic, artropatia psoriazic se
caracterizeaz prin ngustarea spaiului articular la nivelul articulaiilor interfalangiene
distale i eroziuni intraarticulare lipsite de margine sclerotic.
Artrita infecioas este o alt entitate care trebuie deosebit de gut, n special
cnd ea se caracterizeaz prin atacuri acute cu tablou pseudoflegmonos. Astfel, prezena
leucocitelor n lichidul sinovial peste 50000/mm3 asociat cu identificarea germenului n
snge i lichidul sinovial stabilesc diagnosticul de artrit infecioas. Este de subliniat
faptul c artrita acut gutoas se poate complica infecios, de unde rspuns favorabil la
asocierea de antibiotice cu spectru larg.

Evoluie
Guta este o boal articular cronic cu evoluie progresiv de perioade lungi de
timp( ani, decenii). Spre deosebire de primul atac acut de gut care este exploziv,
atacurile urmtoare care apar pe fond de gut cronic tofacee sunt de intensitate mai
diminuat i ulterior se asociaz cu afeciune funcional osteo-articular de grade
variate. Sperana de via a pacienilor cugut este determinat att de afectarea renal(
nefropatie, nefrolitiaz etc.) ct i de condiii asociate( hipertensiune, obezitate,
hipertrigliceridemie) care reprezint factori de risc ai aterosclerozei.

Intervenia terapeutic
Regim igieno-dietetic
Regimuri alimentare cu interzicerea alimentelor bogate n nucleotide purinice
cum sunt carnea de animal tnr (viel, pui), carnea de vnat (ra, iepure), mruntaie (
creier, rinichi, momie etc.), unele legume (fasole uscat, mazre) sunt obligatorii n
tratamentul hiperuricemiei din gut. Este de subliniat faptul regimurilor alimentare srace
n nucleotide purinice aduc o scdere cu numai 1 mg/dl a nivelului seric al uratului. Se
recomand consumul de lichide multe (2 litri n 24 de ore).
Schimbarea stilului de via cu evitarea cafelei, ciocolatei, cu reducerea
consumului de alcool, implicat n reducerea eliminrii renale prin afectarea secreiei
tubulare de urat cnd este consumat ocazional n cantitate mare sau n creterea
produciei de acid uric prin creterea catabolismului ATP-ului cnd este consumat regulat
n cantiti mici, este de asemenea obligatorie n tratamentul hiperuricemiei din gut. De
menionat c consumul de bere, prin coninutul important de guanozin, poate declana o
criz acut de gut.
Tratament
Obiectivele tratamentului n gut sunt multiple:
tratamentul atacului acut;
prevenia recurenelor atacurilor acute l pacienii cu gut;
tratamentul hiperuricemiei din gut;
tratamentul complicaiilor (nefropatia acut cu acid uric,
nefrolitiaza, guta posttransplant);
tratamentul condiiilor asociate.
Tratamentul atacului acut de gut trebuie instituit imediat dupa stabilirea
diagnosticului, deoarece este bine cunoscut c cu ct terapia este introdus mai precoce
cu att rezoluia atacului etse mai rapid. Tratamentul atacului acut este similar indiferent
de cauza gutei, colchicina, antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) i corticosteroizii
fiind optiunile terapeutice de utilizat. De mentionat c toate aceste opiuni terapeutice
intervin n rezoluia rspunsului inflamator din gut, ele neavnd nici un efect asupra
concentraiei serice de urat de sodiu.
Colchicina este un alcaloid extras din brndu de toamn (Colchicum
autumnale), ea intervenind n rezoluia rspunsului inflamator indus de cristale prin
mecanisme multiple.
Mecanismele de aciune ale colchicinei
1. Inhib fagocitoza cristalelor de ctre leucocitele neutrofile
2. Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2 I LTB4) de ctre leucocitele
neutrofile i monocite prin inhibarea fosfolipayei A2
3. Atereaz motilitatea i adeziunea leucocitelor neutrofile prin efect de
membran
4. Ihib chemotaxisul leucocitelor neutrofile
Colchicina
Este de preferat la pacienii la care diagnosticul de gut nu este confirmat,
rspunsul terapeutic la colchicin fiind unul dintre criteriile diagnosticului pozitiv al

bolii.dup administrarea oral colchicina este absorbit la nivelul intestinului subire,

realizeaz un peak al concentraiei plasmatice n aproximativ 2 ore, avnd o semivia de
aproximativ 4 ore. Totui ea persist n leucocite 10 zile dup administrare. Nelegndu-se
de proteinele plasmatice , colchicina nu deplaseaz medicamentele legate de proteine, din
acest considerent ea avnd puine interrelaii medicamentoase. Colchicina este
metabolizat predominant n ficat i este excretat prin bil i secreii intestinale. Totui,
n proporie de 20% cochicina este excretat prin rinichi, astfel nct n timpul
administrrii cronice doza de colchicin trebuie redus n prezena unei boli renale
preexistente. De menionat c doza terapeutic este f aproape de doza toxic, fiind
obinuit ca toxicitate digestiv s limiteze doza care trebuie administrat unui pacient
pentru rezoluia atacului acut. La muli pacieni efectele adverse preced sau coincid cu
ameliorea semnelor i simptomelor articulare.
n administrarea per os colchicina este dat iniial n doz de 1 mg urmat de
doze de 0,5 mg la 2 ore pn la ameliorarea semnelor i simptomelor articulare sau pn
la apariia toxicitii digestive (grea, vom, diaree), fr a se depi o doz total de 8
mg. n administrare iv colchicina este dat iniial n doz de 1 sau 2 mg urmat de doze
de 1 mg la 6 ore fr a se depi o doz total de 6 mg. Colchicina se dilueaz n 20 ml
ser fiziologic i se administreaz lent strict iv pentru a evita inflamaia i necroza tisular
local rezultate din extravazarea medicamentului. Dei toxicitatea gastrointestinal (GI)
este absent cnd colchicina este administrat pe aceast cale, ea este contraindicat
pentru proba terapeutic, fiind rezervat cazurilor rare n care alte forme de terapie sunt
contraindicate.
AINS reprezint o alt opiune terapeutic n atacul acut de gut. AINS sunt
preferate la pacienii la care diagnosticul de gut este stabilit, fiind cunoscut
superioritatea lor fa de colchicin referitor la viteza de debut a aciunii. Este cunoscut
c toi membrii acestei familii de medicamente sunt eficieni n tratamentul atacului acut
de gut, iniial n posologii maxime cu reducerea treptat a dozelor.
Astfel, indometacina, preferat n tratamentul atacului acut de gut, este
indicat iniial n doz de 50 sau 75 mg urmat de 50 mg la 6 sau 8 ore cu doz maxim
de 200 mg n primele 24 ore. Pentru a preveni recderea este indicat de a continua aceast
doz pentru nca 24 de ore i apoi reducerea dozelor la 50 mg la fiecare 8 ore pentru
urmtoarele 2 zile. Pe msur ce atacul de gut se amelioreaz, doza de indometacin este
redus la 25 mg de 3 ori pe zi i este continuat nc 1 sau 2 zile dup rezoluia complet
a atacului acut de gut. Studiile clinice au artat c i neproxenul,
fenoprofenul,ibuprofenul, sulindacul i piroxicamul sunt eficiente n tratamentul atacului
acut de gut.
De menionat c aspirina are, n funcie de doz, o comportare bimodal pe
eliminarea urinar a acidului uric: la doze mari ( mai mari de 4g/24 ore) aspirina este
uricozuric, iar la doze medii ( mai mici de 2 g/24 ore) aspirina este hiperuricemiant.
Este cunoscut c n doze mici (mai mici de 350 mg/24 ore) aspirina este antiagregant
plachetar.
AINS pot produce reacii adverse semnificative, n special complicaii GI.
Comparaia cu AINS folosite pentru a trata alte condiii arat c totui efectele adverse
apar mai rar n tratamentul atacului acut de gut. Folosirea inhibitorilor COX-2 selectivi
ofer avantajul unei toxiciti GI reduse, dar folosirea lor nu a fost raportat n atacul acut
de gut.

Corticosteroizii n administrarea intraarticular, efectuat dup evacuarea

lichidului sinovial, sunt de preferat cnd atacul acut de guteste limitat la o singur
articulaie sau burs, rezoluia fiind complet de 12-24 de ore. Aceast form de
tratament are valoare la pacienii cu afectare renal unde folosirea dozelor maxime a altor
medicamente este contraindicat.doze profilactice de colchicin i AINS trebuie s fie
administrate ulterior pentru a scdea probabilitatea unei recurene. n contrast, rspunsul
la corticosteroizi orali este variabil i rebound-urile apar frecvent la scoaterea acestei
terapii.
Prevenia recurenelor atacurilor acute la pacienii cu gut se realizeaz
cu colchicin n doz de 0,5 sau 1 mg/zi. Ea este de asemenea util pentru reducerea
recurenelor atacurilor acute de gut cnd este nceput terapia hipouricemiant care prin
modificarea nivelului plasmatic de urat poate declana un atac acut de gut. Este
important de a sublinia c administrarea n doze profilactice de colchicin la pacieni cu
grave variate de insuficien renal cronic (creatinin mai mare de 1,6 mg/dl) poate
induce o neuromiopatie axonal cu slbiciune muscular, creterea concentraiei serice de
creatinkinaz, i anomalii electromiografice. Biopsia muscular arat miopatie vacuolar.
Sindromul este reversibil la ntreruperea terapiei. Aceasta sugereaz c doza profilactic
de colchicin nu trebuie s depeasc 0,5 mg/zi n prezena insuficienei renale cronice.
Colchicina n doze profilactice stopeaz rspunsul inflamator acut recurent, dar nu
influieneaz depunerea cristalelor n esuturi. La pacienii n care colchicina n doze
profilactice este contraindicat, indometacina n doze de 25 mg de dou ori pe zi este de
preferat.
Profilaxia recurenelor atacurilor acute cu colchicin sau indometacin se
asociaz cu administrarea unui agent hipouricemiant, ea fiind continuat la pacienii cu
gut pn la normalizarea nivelului seric de urat i absena atacurilor acute de gut pe o
perioad de 3 pn la 6 luni.
Prevenia recurenelor atacurilor acute la pacienii cu gut e redus frecvena
atacurilor cu 75%-85% i a diminuat severitatea lor. Totui un singur atac de gut nu
justific utilizarea pe termen lung a colchicinei n doze profilactice.
Tratamentul hiperuricemiei din gut Controlul hiperuricemiei n gut
poate preveni sau chiar anula depunerea tisular a cristalelor de urat de sodiu. n general
scopul terapiei hipouricemiante este acela de a reduce concentraia seric de urat sub 6,4
mg/dl, concentraie la care uratul de sodiu satureaz lichidul extracelular. Aceasta se
realizeaz prin terapie nonfarmacologic i farmacologic.
Terapia farmacologic cuprinde medicamentele hipouricemiante care scad
prin mecanisme variate nivelul seric de urat, dar care nu au proprieti antiinflamatoare.
Medicamentele hipouricemiante se contraindic n tratamentul atacului acut gutos,
deoarece modificarea nivelului seric de urat poate exacerba atacul acut de gut. Utilizarea
colchicinei sau indometacinului n doze profilactice pentru scderea recurenelor
atacurilor acute de gut prin mobilizarea uratului din depozitele tisulare.
Medicamentele hipouricemiante se clasific astfel:
1. Medicamente uricozurice sunt eficiente n corectarea hiperuricemiei din
gut, ele fiind preferate cnd hiperuricemia din gut este rezultatul hipoexcreiei de urat.
Medicamentele uricozurice scad nivelul seric al uratului, inhibnd, prin mecanism
competitiv, reabsorbia tubular a uratului la nivelul tubului contort proximal renal.
Aceste medicamente se indic la pacienii sub 60 de ani cu funcie renal normal, n

situaia de normosecretor (uricozuria mai mic de 700 mg /24 ore) i fr calculi renali.
Indiferent de tipul lor, medicamentele uricozurice se utilizeaz iniial n doze mici care se
cresc progresiv pentru a evita un debaclu urinar puternic de acid uric cu cristalizare n
tubii colectori i ductulii renali i posibil insuficiena renal acut. Efectul uricozuric al
acestor medicamente este blocat de administrarea concomitent de salicilat.
Probenecidul administrat iniial n doz de 0,5 g/zi i ulterior n doz de 1-3
g/zi, n doze divizate este de obicei bine tolerat.
Sulfinpirazona, agent uricozuric de 3-4 ori mai puternic dect probenecidul,
este administrat iniial n doz de 50 mg de dou ori pe zi, ea crescndu-se la 100 mg de
dou ori pe zi i chiar la 200 mg de 2 ori pe zi. Sulfinpirazona are un efect adiional
specific de reducere a adezivitii plachetare.
Benziodaronul i benzbromaronul sunt ali ageni uricozurici utilizai limitat
n tratamentul hiperuricemiei din gut.
Recent s-a stabilit c losartanul care este inhibitor al receptorilor de tip I ai
angiotensinei II i fenobibratul care este derivat de acid firic au capaciti uricozurice
moderate, ele fiind indicate pentru tatamentul hipertensiunii i hipertrigliceridemiei din
gut.
2. Medicamentele inhibitoare de xantin-oxidaz reprezint un alt grup de
medicamente hipouricemiante, ele fiind preferate cnd hiperuricemia din gut este
datorat hiperproduciei de urat. Ele scad producia de urat prin inhibarea xantinoxidazei, enzim ce intervine n etapele finale ale cii metabolice de degradare a
nucleotidelor purinice, cataliznd degradarea hipoxantinei n xantin i a xantinei n acid
uric. Indicaiile allopurinolului n gut sunt multiple:
Hiperexcreie de acid uric (1000 mg/24 ore)
Hiperuricemia asociat cu gut primar prin anomalii enzimatice
Nefropatia acut cu acid uric, sindromul de liz tumoral
Nefrolitiaza
Guta cu insufiicien renal ( RFG mai mic de 60 ml/min)
Intoleran sau alergie la medicamente uricozurice
Doza de allopurinol utilizat n tratamentul hiperuricemiei din gut este de
100-300 mg/zi administrat n doz unic, deoarece oxipurinolul care este principalul
metabolit activ responsabil de inhibiia xantin-oxidazei are un timp de njumtire lung
de 14-28 ore. Doze de 100 mg sau mai mici sunt indicate la pacienii vrstnici, la cei cu
atacuri acute frecvente la pacienii cu RFG sczut (mau mic decct 50 ml/min).
Allopurinolul are interrelaii medicamentoase cu multe medicamente. Astfel,
administrarea concomitent de 6-mercaptopurina i azatioprina a cror oxidare este
inhibat de allopurinol implic scderea dozelor acestor medicamente cu 25%. Coadministrarea de allopurinol i aspirin crete de trei ori riscul rashului cutanat.
Allopurinolul poteneaz efectul toxic al ciclofosfamidei, dar mecanismul nu este clar.
Administrarea concomitent de allopurinol cu heparin crete riscul sngerrilor.
Allopurinolul are multiple reacii adverse dintre care reacia de sensibilizare
care poate merge de la rash cutanat eritematos pn la necroliz epidermal toxic este
cea mai important. Aceast tendin de hipersensibilizare este crescut n prezena

insuficienei renale cronice ceea ce impune scderea dozelor de allopurinol n funcie de

RFG.
Utilizarea concomitent de allopurinol cu un agent uricozuric este indicat
pacienilor cu gut cronic tofacee i funcie renal convenabil la care nu s-a realizat
scderea concentraiei serice de urat sub 6,4 mg/dl cu un singur medicament
hipouricemiant. Se va avea n vedere ca uricozuria indus de agentul uricozuric poate
crete i eliminarea renal a oxipurinolului, principalul metabolit activ al allopurinolului,
aceasta implicnd creterea dozei de allopurinol n asocierea celor dou tipuri de ageni
hipouricemiani.
3. Uricaza este o alt opiune terapeutic pentru tratarea hiperuricemiei din
gut. Reaciile adverse alergice i limiteaz mult utilizarea.
Tratamentul complicaiilor
Nefropatia acut cu acid uric poate fi eficient prevenit la pacienii cu risc
crescut prin alcalinizarea urinii (ph mai mare de 6,5), meninerea unui debit urinar crescut
i administrarea profilactic de allopurinol, masuri ce scad concentraia i cresc
solubilitatea acidului uric. De menionat c inhibiia xantin-oxidazei poate crete excreia
urinar de xantin, precipitnd dezvoltarea unei nefropatii xantinice.
Guta cronic tofacee. Principiul de tratament al gutei cronice tofacee este
scderea concentraiei plasmatice de urat la un nivel care ar permite uratului s fie
resorbit de pe suprafaa tofilor, aceasta implicnd meninerea lui ntre limitele valorii
optime. Colchicina i AINS controleaz atacurile acute de gut, dar nu previn formarea
tofilor, ele crescnd dezvoltarea tofilor dac hiperuricemia nu este controlat n acelai
timp.
Guta posttransplant, prin utilizarea unor multiple medicamente n condiiile
unei stri precare funciei renale, pune probleme deosebite de tratament. Diureticile
trebuie eliminate, iar doza de ciclosporin trebuie sczut pn la limita minim eficient.
Astfel, colchicina i AINS se contraindic n atacul acut de gut datorit toxicitii lor.
Administrarea intraarticular de corticosteroizi sau intramuscular de ACTH sunt opiuni
terapeutice utile. Allopurinolul poate fi folosit la pacienii cu funcie renal anormal, dar
doza zilnic trebuie redus n funcie de RFG. Asocierea allopurinolului cu azatioprina
poteneaz efectele adverse ale azatioprinei cu posibil dezvoltre a toxicitii medulare.
Tratamentul condiiilor asociate este obligatoriu n planul teraputic general
al gutei.

Tratamentul kinetoterapeutic
Obiective
Profilaxia redorilor, anchilozelor induse de imobilizarea antalgic;
Prevenirea contracturilor i atrofiilor musculare ;
Stimularea funciilor neurovegetative i metabolice ale organismului.
Tratament
Gimnastica medical bazata pe exerciii analitice n care nu se recomand
mobilizarea articulaiilor afectate n timpul puseelor.

n perioada intercritic se recomand:

mobilizri articulare ale membrelor inferioare dinspre distal spre proximal
exerciii cu rezisten moderat cu obiecte portative,
mobilizri ample pn la limita maxim a micrii fr tensiuni finale
gimnastic respiratorie
Intensitatea efortului n cadrul programului kinetoterapeutic va fi judicios gradat
pentru evitarea apariiei strii de oboseal sau mpotriva accenturii durerii.
Pe msur ce durerile dispar se introduc exerciii active cu rezisten. Este
recomandat hidrokinetoterapia i masajul articular, periarticular i pe toate grupele
musculare ce deservesc articulaiile afectate. Se va acorda o atenie deosebit prezenei
tofilor gutoi care contraindic mobilizarea cu tensiuni finale, traciuni i scuturturi ale
segmentelor.
Tratamentul ortopedic i chirurgical
Fizioterapia i electroterapia
crioterapia- este folosit n scderea inflamaiei, relaxare muscular
- se folosete sub form de comprese locale reci, pung cu ghea sau
spray
ultrasunete
cureni diadinamici- cureni de joas frecven, pentru efectele antalgice i
miorelaxante;
cureni interfereniali- cureni frecven medie, pentru decontracturare

REUMATISMUL ABARTICULAR
Este suferinta inflamatoare a partilor moi periarticulare (muschi, tendoane,
ligamente, burse).Expresia lui clinica este redoare si durere a zonelor afectate.
Aceasta simptomatologie este locala, regionala si difuza. Preteaza la foarte dese
confuzii diagnostice si in acelasi timp deseori este subestimata. In functie de structura
anatomica afectata se identifica fibrozite, bursite, tendinite, entensite(ligamentite),
paniculite.
Etiologia acestor suferinte este total necunoscuta. Pentru bursite si tendinite se
incrimineaza ca factori favorizanti suprasolicitarea, uzura sau degenerarea tisulara.
Semnele clinice sunt donate de durere sub diverse forme(intepatura, junghi, dure
surda, continua) si redoare. Zonele dureroase sunt in zona suferinda sau la distanta.
Intensitatea durerii variaza in functie de factori externi, climatici, sau interni psihogeni.
Ea se calmeaza prin repaus si se exacerbeaza la frig, efort fizic. Uneori examenul
radiologic arata calcificari de parti moi sau osteoporoza a oaselor vecine.
La diagnosticul pozitiv al acestor tipuri de reumatism se ajunge de obicei prin
excludere, dupa eliminarea unor suferinte articulare cu care se poate confunda deseori.

Tratamentul comporta administrari de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene,

miorelaxante, sedative, anestezice si cortizonice injectate local, proceduri fizioterapice,
kinetoterapie.

Fibromialgia

Fibrozita, fibromiozita sau fibromialgia este considerata a fi cea mai frecvanta

suferinta intalnita de medicul reumatolog. Elementele clinice majore sunt durerea cronica
musculoscheletica, redoare si fatigabilitate.
Etiologia bolii nu este cunoscuta. Bolnavii cu fibrozita se plang de tulburari de
somn si de intensificarea durerii, a redorii si a oboselii dupa trezire.
Anomaliile in nivelul mediatorilor chimici din sistemul nervos central sunt
implicate in patogenia durerii din fibromiozita. Scaderile de serotonina accentueaza
perceperea durerii la om. Au mai fost incriminate variatiile de noradrenalina si ale
betaendorfinelor.
Examenele histologice ale muschiului prelevat din zonele dureroase au evidentiat
alterari ale organizarii sarcomerului, iar analiza biochimica a demonstrat scaderi a
concentratiei de ATP si de creatin fosfat. Simptomatologia bolii este dominata de durere
difuza musculoscheletica ce se accentueaza sau se estompeaza in conditiile amintite.
Zonele articulare sunt ingeneral protejate, dar in unele cazuri sunt interesate
subiectiv, examenul obiectiv fiind insa intotdeuna normal. Un caracter comun al
fibrozitei este tulburarea somnului.
In anamneza se evidentiaza frecvent asocieri cu boli ce recunosc o etiologie de
stres ca rectocolita ulcerohemoragica, colonul iritabil, migrena, hipertensiunea arteriala,
etc. La examenul obiectiv se identifica, la palparea ferma, existenta unor puncte de
sensibilitate exagerata. S-au descris pana in prezent peste 50 de astfel de puncte.
Cele mai comune sunt localizate pe muschiul trapez, supraspinos, epicondilul
lateral al cotului, cea de a doua articulatie condrocostala, grasimea mediala a
genunchiului, ligamente intervertebrale ale coloanei cervicale si lombare inferioare.
Palparea acestor puncte, denumite tigger points(puncte tragaci), poate sa declanseze o
senzatie dureroasa intr-o zona mult mai larga si uneori indepartata. Fibromiozita nu are
examene paraclinice specifice.
Dupa unii autori, fimialgia se imparte in doua grupe: primara si secundara altor
boli ca poliartrita reumatoida, boala artrozica, polimialgia reumatica etc. Se identifica si o
forma clinica localizata care mai poarta si numele de sindrom miofascial.
Diagnosticul diferential se realizeaza prin excluderea altor boli. Tratamentul bolii
este variat, fiind in principal de ordin educational, fizioterapic(caldura, masaj), sedative,
somnifere, acupunctura sau infiltratii anestezice in punctele de sensibilitate maxima,
administrari de antiinflamatoare nesteroidiene(mai ales aspirina si indometacin), care au
o eficacitate imprevizibila.
Evolutia suferintei este lunga, uneori cu tendinta de cronicizare. De un real folos
este scimbarea ritmului de viata, o vacanta prelungita, un program regulat de educatie
fizica.

BURSITELE

Sunt pungi pline cu lichid plasate intre tendoane, muschi, ligamente si oase. Ele
reduc frecarea intre structurile anatomice in timpul miscarilor. Simptomatologia clinica a
bursitei este dominata de durere care este spontana sau produsa de miscare. Durerea este
mai intensa noaptea si deseori creeaza probleme de diagnostic diferential cu suferinte
articulare vecine. Bursitele beneficiaza de o terapie locala cu lindocaina si cortizonice si
mult mai putin de tratament general cu antiinflamatoare nesteroidiene. Cele mai frecvente
si mai importante localizari sunt la membre. Bursita ischiatica afecteaza bursa de pe
tuberozitate ischiatica pe care se gaseste muschiul gluteus maximus.
Durerea localizata in regiunea ischiatica se accentuiaza atunci cand bolnavul este
in pozitie sezanda. Inflamatia bursei trohanterieneproduce durere care se amelioreaza in
flexie si rotatie interna a membrului inferior. Genunchiul are multe burse. Cea localizata
prepatelar se inflameaza mai ales dupa o pozitie prelungita si repetata in genunchi.
Tumefierea marcata a bursei poplitee produce asa-zisul chist Baker, a carui
ruptura permite fuziunea lichidului intre planurile musculare ale gambei, dand un aspect
clinic foarte asemanator tromboflebitei profunde.
Bursele de la picior sunt localizate mai ales in contact cu tendonul lui ACHILLE,
infracalcanean sau locurile de frictiune si presiune ale oaselor metatarsiene si cuneiforme.
Inflamatia acestora produce dure la mers. Bursitele membrului superior sunt localizate in
special subdeltoidian si olecranian.
Inflamatia cronica poate sa finalizeze cu imprpregnari calcare. Detasarea unui
foarte mic fragment in cavitatea ei produce o inflamatie acuta de o violenta extrema.

TENOSINOVITA
Reprezinta o inflamatie a tecilor sinoviale care imbraca tendoanele muschilor.
Tenosinovita muschilor scurt extensor si lung abductor ai policelui mai poarta numele de
boala De Quervain. Bolnavii au o dificultate in a tine obiectele in mana, nu pot ridica
greutati, iar devierea ulnara fortata a mainii cu policele flectat in palma produce mari
dureri.
Tenosinovita tendonului muschiului flexor al degetelor provoaca deseori
compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele carpului
si de ligamentul transvers al carpului.
Simptomatologia se caracterizeaza prin durere, senzatie de amorteala, furnicatura,
intepatura, in teritoriul subiacent al nervului median adica pe fata volara a policelui,
aratatorului, mediusului si jumatatea radiala a inelarului. Flexia degetelor este dureroasa,
iar abductia, opozitia si flexia policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau din cauza
atrofii muschilor eminentei tenare, inervati tot de nervul median.
In afara tratamentului etiologic, se recomanda antiinflamatoare nesteroidiene pe
cale generala si administrari locale de corticoizi. In cazuri rezistente se pot impune
sanctiuni chirurgicale pentru degajarea nervului.

TENDINITA

Se caracterizeaza prin inflamatii ale zonelor de insertie a tendonului pe os. Cel

mai des se inscriu la insertia tendonului lui Achille si la insertia muschiului flexor scurt al
degeteloir pe calcaneu. Tendinita calcifiata se caracterizeaza prin depuneri de cristale de
hidrohiapatita in tendon. E a pare sa apara ca urmare a unei ischemii sau degenerari a
tendonului. Cel mai frecvent este atins tendonul muschiului supraspinos.

PANICULITA

Uneori tesutul grasos subcutanat poate sa fie aglomerat in noduli separati de

septuri fibroase (noduli Coperman). Micile lor hernieri prin fascii sau septuri provoaca
durei intense. Localizarea de-a lungul crestei iliace si deasupra articulatiilor sacroiliace
creeaza stari algice ce pot fi cu usurinta confundate cu scitica sau sacroileita.

CAPSULITA

Intereseaza exclusiv articulatia umarului unde se intalneste forma ei acuta ce mai

poarta numele de capsulita adeziva, pericapsulita, umar inghetat. Cel mai des apare dupa
tendinite si bursite locale dar poate insoti si o serie de boli generale ca infarctul de
miocard, diabetul zaharat, bronhopneumopatia cronica obstructiva. Dupa o evolutie
indelungata se pot vedea atrofii musculare. Radiografia poate arata osteoporoza a capului
humeral.

Periartrita Scapulo-humerala
Este un sindrom clinic dureros insotit de redoare si de limitarea miscarilor,
datorita afectarii structurilor periarticulare(ligamente, capsula , tendoane, bursa, muschi)
prin leziuni degenerative sa/sau inflamatoare.
Articulatia umarului este cea mai mobila articulatie din organism.Ea este o
articulatie cu coaptare osoasa imperfecta, mobilitatea si stabilitatea fiindu-i asigurate de
aparatul ligamentar si muscular.
La nivelul umarului exista de fapt doua articulatii si anume:
articulatia glenohumerala, alcatuita dintr-o juxtapozitie a suprafetelor
articulare(cavitatea glenoidasi capul humeral) reunite printr-o capsula subtire,
cilindrica in interiorul careia se gaseste o membranasinoviala.
o articulatie "falsa" care are in structura sa un plan osteomuscular superficial si un
plan profund musculotendinos alcatuit de mansonul rotatorilor la care se adauga
anterior tendonul bicepsului.
Intre cele doua articulatii exista mai multe burse, dintre care cea mai importanta
este bursa subacromiodeltoidiana care realizeaza un spatiu de alunecare.
Un alt element anatomic important in patologia umarului este boltaacromiocoracoidiana formata anterior de acromion, posterior de apofiza coracoida, cele doua
elemente osoase fiind unite prin ligamentul acromiocoracoidian.
In periartrita scapulohumerala este afectata in special cea de-a doua articulatie a
umarului(articulatia "falsa") prin leziuni degenerative ale tendoanelor, in special ale
supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin calcifieri, sau prin necroze care duc la
rupturi partiale si uneori totale.

Supraspinosul si bicepsul iau contact cu bolta acromiocoracoidiana in miscarile

obisnuite de utilizare a bratului(rotatie interna 30, abductie 45, si antepulsie 45 de grade)
delimitand zona critica unde se constituie "conflictul de frecare al umarului".
Conflictul de frecare al umarului poate fi agravat prin interventia unor factori ca:
traumatismul,
microtraumatismele,
expunerile la frig.
In aceasta situatie de realizeaza un tablou inflamator, care fie evolueaza sub forma
unui umar dureros simplu(ingrosare coif rotatori, tendinita de biceps, hipertrofie
ligamentara) fie in prezenta unei bursite subacromiodeltoidiene realizeaza aspectul de
umar acut hiperalgic.
In cazul in care este afectata si capsula articulatiei glenohumerale prin inflamatie
si apoi fibroza, se realizeaza retractia capsulara determinand redoare
scapulohumerala.Capsula retractata impiedica rotatia capului humeral, care va avea
tendinta sa se ridice si sa loveasca bolta acromiocoracoidiana facand dificila abductia si
rotatia umarului.Clinic se realizeazaaspectul de umar blocat.
In sfarsit prin necroze se determina ruperea unor tendoane (in special a muschilor
ce alcatuiesc coiful rotatorilor) se produce umarul pseudoparalitic.

ETIOPATOLOGIE:

Periartrita scapulohumerala este o boala des intalnita mai ales la indivizii peste 40
de ani, cand procesele de uzura sunt frecvente, dar boala poate ramane latenta clinic.
Repartitia pe sexe este aproximativ egala.
In accelerarea leziunilor degenerative si in producerea inflamatiei sunt implicati o
serie de factori favorizanti care contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic:
-traumatismul care determina o P.S.H. ce se manifesta ca o algoneurodistrofie a umarului.
-microtraumatismele profesionale generatoare de uzura locala precoce;
-afectiunile cardiace si pulmonare care, pe cale reflexa, determina P.S.H.(coracoidieni
dupa infarct miocardic acut, sau tuberculoza pulmonara apicala)
-afectiuni ale sistemuluii nervos periferic ( nevralgia cervico-brahiala, zona zoster), sau
afectiuni ale sistemului nervos central(boala Parkinson, traumatisme cerebrale, accidente
vasculare cerebrale) dupa care apare frecvent periartrita scapulohumerala determinata de
perturbari simpatice.
-agresiunea psihica si terenul nevrotic in special la femei.

ASPECTE CLINICO-RADIOLOGICE

Periartrita scapulohumerala are cinci forme clinico-anatomo-functionale relativ

bine conturate:
1. umarul dureros simplu
2. umarul acut hiperalgic
3. umarul mixt
4. umarul blocat
5. umarul pseudoparalitic

1.Umarul dureros simplu: este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub

numele de periartrita dureroasa simpla neanchilozanta.Este consecinta a leziunilor
degeneratice ale tendoanelor celei de-a doua articulatii, mai ales tendoanele
supraspinosului si bicepsului.
Este forma clinica cea mai frecventa.Bolnavul acuza dureri moderate in umar
cand se imbraca , se piaptana, sau cand solicita membrul superiorrespectiv prin purtarea
unor greutati.Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, intensificandu-se in
anumite pozitii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rareori o discreta
impotenta functionala datorata durerii.
La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului
si localizam zonele dureroase.
Bolnavul va efectua miscari de abductie, rotatie interna si externa.In cazul
localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu usurinta, apoi
intre 45 si 90 de grade apare durerea ce stanjeneste miscarea iar peste 90 miscarea poate
fi continuata fara durere.Este semnul resortului datorat dificultatii trecerii supraspinosului
prin defileul interacromiotuberozitar.
In cazul leziunilor, lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotatia
externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limiteaza dureros rotatia
externa si abductia si apare durere in flexia contrata.
La palpare se decelereaza durerea pe fata anterioara a umarului, corespunzatoare
tendonului bicepsului.
Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul
acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in acteva
saptamani cel mult cateva luni, fie spontan, fie in urma tratamentului.Uneori insa durerea
se poate agrava , umarul dureros simplu devenind umar dureros acut hiperalgic.
2.Umarul acut hiperalgic: deobicei are ca substrat o tendinta calcificata in puseu
inflamator; sau o migrare de elemente calcificate in bursa subacromiodeltoidiana,
determinand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.
Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si
impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea
evolutiei unui umar dureros simplu.Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se
intensifica noaptea impiedicand bolnavul sa se odihneasca.Se mai intensifica si la orice
tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci mecanica ci
antalgica.Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai ales
marginea radiaa a membrului superior, catre mana.
Examenul obiectiv evidentiaza o crestere a temperaturii locale in zona umarului,
iar uneori chiar o tumefiere, ca o boselura pe capul humeral consecinta a revarsatului
abundent al bursei subacromiodeltoidiene.Durerea limiteaza orice tip de miscare activa,
miscarea cea mai dureroasa este abductia, care nu depaseste 30-40 de grade.
Evolutia este deseori trenanta iar alteori dupa cateva saptamani durerea se
amelioreaza spontan si apoi dispare. Umarul acut hiperalgic trebuie totusi mentionat are
un caraqcter recidivant.

3. Umarul mixt: este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa,

tenosinovitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antalgica
in rotatori, flexori sau/si abductorii umarului.
Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele
precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie locala.
Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta
durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata.
4. Umarul blocat: este o suferinta des intalnita, care debuteaza cu dureri moderate
ale umarului, exacerbate nocturn, pretand la confuzie cu un umar dureros simplu.In timp
insa, evoluand lent, se instaleaza o limitare marcata a mobilitatii umarului realizand asa
numitul "umar inghetat".Durerea persistenta la inceput poate sa persiste cu ointensitate
scazuta, sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei
glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsulita retractila
care se opune in special abductiei si rotatiei umarului limitand miscarile si gesturile
uzuale.
La examenul obiectiv se canstata ca in articulatia umarului atat miscarile active
cat si cele pasive sunt mult mai reduse printr-un blocajmecanic, care nu e datorat unei
contracturi musculare ci unui obstacol material realizat de fibrozarea capsulei articulare
glenohumerale.
Evolutia este indelungata, in lipsa unui tratament perseverent blocajul umarului
putant\d persista cateva luni sau chiar un an. Sub tratament insa, umarul se deblocheaza si
majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.
5. Umarul pseudoparalitic: are la baza, perforarea, ruptura de diverse grade a
tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ. dupa
traumatisme minore.Ruptura poate aparea insa si la tineri in urma unui traumatism
puternic situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fata anterioara a bratului.
Clinic semnul esential in aceqasta forma de P.S.H.este disocierea dintre
mobilitatea pasiva si cea activa, la nivelul umarului. Astfel, ridicarea activa la verticala a
bratului este imposibila in contrast cu pastrarea miscarii pasive.Durerea intensa initial
poate diminua spontan, sau sub tratament antalgic, dar impotenta functionala persista.
Aceasta pentru ca nu este vorba de o limitare antalgica a miscarii, ci de o compromitere
grava a mobilitatii active prin rupturi musculare.
Evolutia umarului pseudoparalitic este favorabila in cazul unor perforatii, sau
rupturi mici, vindecarea realizandu-se in cateva saptamani.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Este necesar in primul rand pentru evitarea unor greseli in conduita terapeutica.
a) In primul rand este necesar diagnosticului diferential intre cele cinci forme anatomoclinico-functionale de PSH.Aceasta se face analizand durerea si mobilitatea activa pasiva
in articulatia umarului
b) Nevralgia cervicobrahiala poate determina dureri ale umarului, dar bolnavul acuza in
acelas timp dureri in regiunea cervicala cu iradiere spre umar, brat si chiar spre antebrat si

mana. Examenul obiectiv arata ca mobilitatea umarului este pastrata, dar exista o redoare
cervicala.Sunt prezente de asemenea semne neurologice la nivelul membrului superior
cum ar fi :hiporeflectivitatea , hipoestezia si deficitul motor.
c) Artrita septica poate fi confundata prin durerea si inflamatia de la nivelul umarului cu
o faza acuta a periartritei scapulohumerale.In artrita septica insa, bolnavul are febra si
stare generala alterata mai mult timp, iar leucograma si examenul citobacteriologice al
lichidului recoltat prin punctie articulara sunt modificate specific in artrita septica.
d) Artrita tuberculoasase deosebeste clinic de PSH prin intensitateadurerilor si amiotrofie.
Radiografia umarului evidentiaza geode profunde ale capului humeral, ca si distructia
partiala a gleznei.
e) Monoartrita reumatismala determina un sindrom inflamator clinic si biologic acut, care
nu apare in periartrita scapulohumerala.
f) Artroza de umar, una dintre cele mai rare localizari ale artrozei, clinic durerea si
redoarea se calmeaza in repaus.
g) Procesele neoplazice primitive sau secundare, pot determina dureri care sa preteze la
confuzii cu PSH, dar au semne specifice si semne ale neoplasmului primitiv.
ARTROZELE COLOANEI VERTEBRALE

Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt extrem de frecvente deoarece

coloana vertebral este un ansamblu complex de articulaii i ligamente.
Anatomia patologic
Procesele de uzur de la nivelul coloanei vertebrale afecteaz att discul
intervertebral (discartroz), ct i articulaia interapofizar (artroz posterioar, artroz
interspinoas).
1. Discartroza este un proces degenerativ al discului vertebral, prezent la nivelul
inelului fibros, care se fisureaz ca urmare a leziunilor degenerative, traumatismelor i
solicitrilor zilnice. Nucleul pulpos se deshidrateaz, se altereaz, se turtete i tinde s
migreze prin fisurile inelului fibros. Discul diminu n nlime, iar materialul discal:
- fie se deplaseaz nainte sau napoi, mpingnd n ligamentul longitudinal
anterior sau n ligamentul longitudinal posterior,
- iar nucleul pulpos poate strbate i platoul cartilaginos, fcndu-i loc n
structura osoas a corpului vertebral ducnd la apariia herniilor intrasomatice.
n cazul discartrozei, la alterarea discal se asociaz i rsunetul osos:
osteoscleroza platourilor vertebrale i osteofitoza reacional.
Osteofitoza se dezvolt anterior, sub ligamentul vertebral anterior, i mai rar
posterior sau lateral. Osteofitele apar n vecintatea unui disc degenerat, dar mai frecvent
apar difuz, de-a lungul coloanei vertebrale, predominnd la nivelul unui segment. n acest
caz vorbim de osteofitoz vertebral difuz sau de spondiloz.
2. Artroza interapofizar este caracterizat prin leziuni identice cu cele ntlnite la
nivelul articulaiilor membrelor.
Artroza interspinoas (sindromul Baastrup) este consecina punerii n contact, n
mod anormal, a dou apofize spinoase vecine. Artroza interspinoas se ntlnete n cazul
unor hiperlordoze.

3. Uncartroza este o form particular de artroz vertebral care se ntlnete la

nivelul coloanei cervicale unde exist articulaii adevrate ntre corpii vertebrali.
Aceste articulaii sunt laterale, de o parte i de alta a discului i se numesc
articulaii uncovertebrale sau unciforme. Osteofitoza la nivelul lor se poate face posterior,
iritnd rdcina nervoas, sau lateral iritnd plexul simpatic care nconjoar artera
vertebral. Uncartroza se localizeaz cel mai adesea la nivelul spaiilor C5-C6, C6-C7,
C7-D1, iar artrozele interapofizare sunt situate mai sus, la nivelul spaiului C2-C3 i C3C4.
DISCARTROZA LOMBAR
La nivelul coloanei vertebrale lombare discurile cele mai frecvent afectate sunt:
L4-L5 i L5-S1. La aceste nivele nucleul pulpos poate ptrunde printre fisurile inelului
fibros i rupnd fibrele ligamentului longitudinal posterior poate comprima rdcinile
nervoase corespunztoare. Aceasta este hernia de disc, care prin conflictul disco-radicular
pe care-l determin, produce tabloul clinic de lombosciatic.
Topografie
discartroza este frecvent ntlnit la nivelul segmentului cervical i
lombar;
artroza interapofizar apare la nivel cervical, dorsal i lombar, putnd avea
un rsunet clinic important datorit vecintii unui element anatomic important (rdcina
nervoas);
spondiloza (osteofitoz vertebral difuz) este modificarea degenerativ
cea mai frecvent, de obicei asimptomatic. Prezena unor simptome la un bolnav cu
spondiloz poate ine de o alt leziune concomitent (discartoz, artroz interapofizar)
sau de insuficiena musculaturii dorsale i sacrolombare, la care se poate aduga un grad
de osteoporoz.
Etiopatogenie
n etiopatogenia artrozei intervertebrale intervin toi factorii implicai n
artroze, dintre care subliniem:
rolul microtraumatismelor i traumatismelor care determin entorse,
luxaii, fracturi i hernii de disc;
rolul bolilor vertebrale anterioare (ex. Scheuermann care favorizeaz
producerea artrozei dorsale);
rolul tulburrilor de static (scolioze, cifoze) i al malformaiilor
congenitale (blocuri vertebrale);
rolul surmenajului profesional i sportiv.
Aspecte clinice
Artrozele intervertebrale rmn clinic latente, n majoritatea cazurilor,
evidenierea lor avnd loc printr-un examen radiologic, efectuat de rutin sau pentru
explorarea altei suferine.
Simptome
Frecvent artrozele intervertebrale determin durere i un grad variabil de
impoten funcional la nivelul coloanei vertebrale. Complicaiile care apar mai frecvent
sunt sindroamele radiculare.

Durerile vertebrale sunt difuze, vag localizate, cu debut insidios i evoluie

ndelungat, de intensitate moderat. Durerile sunt accentuate de oboseal i ortostatism
prelungit, mers, transportul unor obiecte grele, fixarea ndelungat a capului n poziie
rigid. Durerile sunt ameliorate, sau chiar dispar n repaus.
Durerile vertebrale se pot asocia cu dureri ale esutului moale subiacent i pot fi
localizate doar la unul din segmentele coloanei, putndu-se vorbi astfel de cervicalgii,
dorsalgii, lombalgii.
Pe acest fond cronic pot aprea crize dureroase ce pot dura zile sau sptmni,
caracterizate prin dureri foarte intense ce determin impoten funcional i contractur
muscular antalgic. Aceste crize sunt favorizate de expunerea la frig sau pot fi urmarea
unor micri forate sau brute.
Uneori suferinele bolnavilor cu artroze intervertebrale iau aspectul sindroamelor
radiculare (complicaii):
nevralgia cervicobrahial; sindrom de apertur toracic;
nevralgia intercostal;
nevralgia sciatic i crural.
Semne obiective
Dintre semnele obiective se remarc:
limitarea micrilor coloanei vertebrale;
contractur muscular dureroas;
anomalii de static vertebral;
prezena unor puncte dureroase mediane sau latero-vertebrale, evideniate
prin palpare.
Examenul neurologic este normal.
Explorri paraclinice
Examene biologice: hemoleucograma, VSH, electroforeza nu pun n eviden nici
un sindrom inflamator.
Examenul radiologic este principalul mijloc de precizare al diagnosticului.
Aceasta evideniaz modificrile caracteristice ale celor trei tipuri principale de artroz
intervertebral:
discartroz, caz n care remarcm: pensarea spaiului intervertebral,
neregulariti ale platourilor adiacente, care sunt sclerozate, osteofitoz de vecintate, i
osteoporoza corpilor vertebrali;
artroza interapofizar, evideniaz mai ales din profil pensarea spaiului
articular, osteoscleroz i osteofitoz regional;
osteofitoza vertebral difuz (spondiloza) care se caracterizeaz prin
prezena difuz a osteofitelor.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic i confirmare radiologic.
Diagnosticul diferenial se face cu:
afeciuni viscerale care pot produce dureri vertebrale;
afeciuni vertebrale grave n stadiul iniial (spondilita anchilozant,
neoplasm vertebral primitiv sau secundar).
Evoluia i complicaii

Evoluia artrozelor intervertebrale este lent, leziunile degenerative ale coloanei

vertebrale accentundu-se odat cu vrsta.
Prognosticul bolii este n general favorabil.
Complicaiile nervoase sunt cele mai importante i sunt realizate prin
compresiune radicular n artrozele cervicale i lombare, sau prin compresiune medular
n artrozele cervicale.
Tratamente
1. Tratamentul profilactic este cel mai eficient i const n corectarea
tulburrilor de static, evitarea microtraumatismelor, a surmenajului profesional sau
sportiv.
2. Tratamentul curativ poate fi conservator i/sau chirurgical.
a. Tratamentul conservator beneficiaz de:
mijloace igienico-dietetice care urmresc scderea travaliului mecanic
vertebral prin repaus, mai ales n perioadele acute i prin diet hipocaloric la persoanele
supraponderale;
mijloace ortopedice care s reduc suprasolicitarea regional (minerv,
lombostat);
mijloace medicamentoase ce mbuntesc troficitatea cartilaginoas
(Iozinol, Cartirec) i antiinflamatoare analgetice (Aspirin, Indometacin);
mijloace fizicale antialgice, resorbtive: electroterapie, roentgenterapie,
masoterapie, termoterapie;
kinetoterapie avnd ca obiective principale: meninerea sau rectigarea
mobilitii coloanei vertebrale, decomprimarea medular prin manipulri vertebrale i
scderea n greutate prin exerciiu fizic la persoanele supraponderale;
balneoterapia, n afara puseelor dureroase.
b. Tratamentul chirurgical este rezervat complicaiilor nervoase ale artrozelor
intervertebrale.
Sindromul algo funcional cervical

Boala artrozic localizat cervical determin un sindrom cunoscut sub numele de

sindrom algo-funcional cervical, caracterizat prin durere care determin limitarea
mobilitii i disconfort.
Cervicalgia inferioar este o durere localizat cervical determinat frecvent de
artroza cervical i mai rar de alte suferine. Ea poate fi acut sau cronic.
O artroz cervical, debuteaz frecvent n jurul vrstei de 50 de ani, mai ales la
femei, iar la adultul tnr (mai ales brbat) este mai frecvent hernia de disc aprut
datorit unui traumatism i manifestat clinic print-un sindrom nevralgic cervico-brahial.
Sindromul de apertur toracic definete compresiunea elementelor vasculonervoase aferente membrului superior: plexul brahial, artera i vena subclavicular.

Aspecte clinice
Durerea cervical inferioar este frecvent datorat unor afectri degenerative ale
discurilor intervertebrale i apofizelor posterioare cu hipertrofia apofizelor unciforme la
nivelul vertebrelor C5-C7.
Durerea iradiaz n vecintate sau la distan i induce contractura musculaturii
scheletice care va deveni generatoare de durere prin persistena n timp i organizare
fibroas local.
Examenul clinic se bazeaz pe: inspecie, palpare i examenul mobilitii.
La inspecie se observ poziia antalgic a capului.
La palpare se evideniaz modificri de tonus a musculaturii paravertebrale care
merg pn la contractur dureroas i prezena punctelor trigger.
Mobilitatea coloanei cervicale se evalueaz global prin goniometria micrilor de
flexie, extensie, nclinri laterale, rotaie, circumducie, acestea nedepind pragul
dureros.
Explorti paraclinice
Examenul radiologic
spondilodiscartroz cervical:

convenional

pune

eviden

elemente

de

scderea lordozei cervicale;

osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare;
hipertrofia articulaiilor unciforme;
pensarea spaiilor intervertebrale;
osteofitoz.
Tomografiile de profil pot evidenia o alunecare a suprafeelor articulare i o
deformare a gurii de conjugare.
Tratament kinetoterapeutic n cervicalgia acut i subacut
Obiective:
a. scderea durerii prin posturri antalgice i imobilizarea n minerv a regiunii
cervicale
b. scderea contracturilor musculare prin relaxarea musculaturii, folosind:
crioterapia masaj cu ghea 5-10 minute de mai multe ori pe zi,
realizat n condiii de postur antalgic;
electroterapie antalgic efectuat tot n condiii de postur antalgic
folosind cureni de joas frecven ( CDD i TENS) i ultrasunete
(US).
Tratament kinetoterapeutic n cervicalgia cronic
Obiective:

a. scderea durerii;
b. ameliorarea contracturilor musculare;
c. creterea mobilitii coloanei cervicale;
d. ameliorarea tonusului muscular;
Mijloace folosite:
crioterapia local aplicat pentru efectele de vasodilataie superficial,
relaxare muscular i creterea troficitii musculare;
electroterapia folosit pentru: nclzire profund-microunde; nclzire
superficial; efectul decontracturant i antialgic-cureni interfereniali i ultrasunete.
Masajul este tratamentul de fond prin care se acioneaz mpotriva dezordinii
posturale care st la baza suferinei bolnavului, dar i mpotriva consecinelor determinate
de procesul de uzur al structurilor musculo-ligamentare.
Traciunile continue i discontinue asociate cu mobilizri pasive n toate
planurile de micare la nivel cervical, se folosesc n scopul relaxrii musculaturii
paravertebrale cervicale.
Indiferent de sistemul de traciune, poziia bolnavului trebuie s fie decubit
dorsal, sau aezat, i s se realizeze un grad de flexie de 10-15 la nivelul coloanei.
Durata traciunii variaz n funcie de reacia bolnavului.
Fora de traciune variaz ntre 3-12 kg, n funcie de tipul constituional i vrst.
- traciunea sub 6 kg, realizeaz doar eliminarea tensiunii musculare;
- traciunea de aproximativ 9 kg, realizeaz decomprimarea articulaiilor
interapofizare posterioare;
- traciunea de 10-12 kg, realizeaz degajarea gurilor de conjugare.
Numrul edinelor variaz, iar dac durerea se accentueaz se renun la metod.
Kinetoterapia are un rol complex, singura n msur s realizeze echilibrul de
for ntre musculatura flexoare i cea extensoare a gtului.
Se ncepe cnd durerea este minim, iar mobilitatea n limite apropiate de
normal.
Recuperarea forei musculare i reechilibrarea tonusului se obine prin aplicarea
de programe individualizate. Se pune accent pe musculatura extensoare a cefei
acionndu-se astfel i pentru refacerea lordozei cervicale.
Exerciiile sunt active libere, combinate cu izometrie pe secvena final a
micrii pe o durat de 5-8 sec. Foarte eficiente sunt exerciiile, pentru corectarea
postural, cu bastonul.
Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile
scapulo-humerale i coloana vertebral dorsal superioar.
Hidrokinetoterapia
Este benefic datorit aciunii de facilitare a apei calde asupra musculaturii
contractate.
Regimul igienic de cruare
Este deosebit de important i trebuie respectat de pacient toat viaa. El
presupune :
repaus nocturn fr pern mare, cu pern ortopedic, sau rulou cervical
(pentru meninerea lordozei); n timpul zilei se relaxeaz musculatura tensionat.

 ziua, la 2-3 ore, se intrerupe activitatea, se fac cteva micri libere ale
coloanei cervicale pe toate sensurile de micare.
controlul posturii, contientizarea unei posturi corecte, indiferent de
poziie.

Tratamentul medicamentos
Este necesar in timpul puseelor dureroase. Se apeleaz la antiimflamatorii
nesteroidiene (i chiar prednison), iar n cazuri cu durere persistent se fac uneori
infiltraii paravertebrale cu hidrocortizon si novocain.
Tratament chirurgical
Este rezervat complicaiilor de tipul nevralgiei cervico-brahiale rebele cu
tendin la paralizie i n cazul sindromului de compresiune medular.

CERVICALGIA INFERIOAR ACUT I CRONIC

Este o durere cu regiune cervical, determinat frecvent de artroza cervical i

mai rar de alte suferine ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor limitrofe.
Etiopatogenie
Artrozele vertebrale reprezint principala cauz, fie c este vorba de femei
artroza cervical propriu-zis (n jurul vrstei de 50 de ani), fie de brbai hernie de disc
(mai frecvent la brbatul tnr n urma unui traumatism cervical direct sau indirect).
Aspecte clinice
Semne subiective. Nevralgia cervico-brahial este precedat frecvent de dureri
cervicale cornice.
Durerea poate avea debut acut sau insidios cu agravare progresiv. n general
are sediu fix, dar poate iradia n umr i n membrul superior respectiv, traiectul
brahialgiei depinznd de rdcina atins a plexului brahial. Durerea este unilateral i
evolueaz n pusee, cednd la repaus i intensificndu-se dup efort i uneori nocturn
(puncte trigger supra- i subspinos, pliu cutanat dureros - infiltraii celulitice).
Semne obiective. Se remarc o limitare a amplitudinilor unor micri
(hiperflexia i flexia contralateral), aceste micri amplificnd durerea.
Palparea poate declana durere paramedian, la nivelul interliniului afectat, i
puncte dureroase radiculare pe traiectul rdcinilor nervoase afectate.
Se constat o diminuare a reflexelor osteotendinoase (reflexul stiloradial i
tricipital) la nivelul membrului in cauz.
In sindromul de compresiune medular pot aprea i semne medulare ca:
sindromul piramidal reflex nsoit de tulburri de sensibilitate profund i, rar, parapareze
spastice. Uneori se asociaz o compresiune a arterei vertebrale i se evideniaz semne
funcionale de insuficien vertebro-bazilar, declanat de micrile gtului.

Explorri paraclinice
Radiografiile standard (de fa, de profil i oblice) pot evidenia pensarea unui
disc i/sau osteofitoza gurii de conjugare.
Tomografiile de profil pot evidenia o alunecare a suprafeelor articulare,
determinnd o deformare a gurii de conjugare i agravnd efectele osteofitozei asupra
rdcinilor.
Sindromul de apertur toracic : compresiunea elementelor vasculo-nervoase
aferente membrului superior: plexul brahial, artera i vena subclavicular.
Tratamentul conservator
Mijloace ortopedice - constau n imobilizarea coloanei cervicale n timpul
zilei printr-o minerv, iar noaptea odihn pe un pat tare cu pern cilindric la nivelul
regiunii cervicale.
Mijloace kineto - se folosesc mai ales manipulrile vertebrale n sli de
specialitate.
Mijloace medicamentoase sunt necesare in timpul puseelor acute dureroase
(aspirin, indometacin, fenilbutanoz). Se poate folosi pentru cteva zile prednisonul.
n cazuri cu durere persistent putem interveni cu infiltraii paravertebrale cu
hidrocortizon i novocain, sau rentgenterapie la nivelul regiunii inferioare.
Tratamentul chirurgical este rezervat nevralgiei cervicobrahiale cu tendin de
paralizie i n cazul sindromului de compresiune medular.

Sindromul algo funcional al coloanei dorsale

Elementul clinic caracteristic este durerea de spate, numit dorsalgie.
Dorsalgiile benigne grupeaz durerile dorsale care beneficiaz de tratament
fizical-kinetic i n care sunt incluse:
distonii musculare posturale (dorsalgii de postur);
tulburri minore de static vertical (n sens sagital sau transversal);
artroza interapofizar din regiunea dorsal;
traumatisme vertebrale minore (contuzii, ntinderi).
Etiopatogenie
Durerea apare printr-un mecanism:
primar - direct: -nociceptorii pentru durere sunt stimulai mecanic n
modificrile de static;
-protuzii discale.
secundar: fibrele nervoase libere sunt iritate i declaneaz durere n
teritoriul de distribuie;
reflex: contractur reflex a musculaturii paravertebrale spinale, de rspuns
la durerea nscut prin mecanism direct i care devine ea nsi generatoare de durere.
Aspecte clinice
Ne intereseaz precizarea caracterelor durerii:

 vechimea durerii;
debutul: insiduos sau brutal, cu element declaator evident;
localizare: median, interscapulo-vertebral;
iradiere: ascendent, descendent, ctre umr, etc;
caracterul durerii: arsur, neptur, cramp;
intensitate: variabil, se apreciaz dup cantitatea de antialgice folosite;
tipul durerii: mecanic (diurn) sau inflamatorie (nocturn);
factori agravani: ortostatism, poziia aezat sau micarea;
factori favorizani: schimbarea poziiei fixe prelungite i micarea.
Examenul obiectiv
examen static (bazat pe inspecie), se folosete pentru evidenierea
deviaiilor n plan frontal sau n plan sagital.
examenul dinamic, se bazeaz pe: testul Schober (flexie) i pe testul Schober
inversat (extensie) i indicele cirtometric;
palparea tegumentului, prin tehnica de rulare a pliului cutanat se pun n
eviden zonele dureroase (infiltraii celulitice).
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
combaterea durerii;
creterea mobilitii coloanei vertebrale;
tonifierea musculaturii paravertebrale i reeducarea posturii corecte;
readaptarea la efort;
Nu exist programe standard de tratament i recuperare chiar dac se folosesc
aceleai mijloace terapeutice aparinnd medicinei fizice (vezi cervicalgia).
Cele mai importante mijloace sunt:
masajul;
termoterapia;
electroterapia;
kinetoterapia;
Masajul folosete diverse manevre clasice n funcie de condiiile
etiopatogenice locale: manevre de mobilizare a pliului cutanat prin asuplizare, efleuraj
pentru efectul su antalgic; presiuni statice i dinamice, friciuni, frmntat (pentru
structurile profunde). Sunt indicate : masajul trasversal profound i masaj reflex.
Termoterapia local se folosete pentru relaxare muscular i vasodilataie
cutanat i muscular cu rol n creterea metabolismului tisular. nclzirea superficial se
realizeaz cu lampa solux, cataplasme cu parafin, sare cald, mutar, etc; iar nclzirea
profund prin microunde sau unde scurte.
Electroterapia antalgic i decontracturant este util i folosete: galvanizarea
transversal, curenii diadinamici n forme excitomotorii i curenii interfereniali.
Ultrasunetele se folosesc pentru efectul fibrolitic de dezorganizare a proceselor
incipiente de fibrozare.
Kinetoterapia
Asuplizarea coloanei vertebrale presupune:
eliberarea micrii n articulaiile interapofizare posterioare;
contracararea tendinei de cifozare;
ameliorarea eventualei scolioze;

 ameliorarea mobilitii costo-vertebrale.

Toate acestea se realizeaz n mare msur prin metoda Klapp - poziii
lordozante plecnd din poziia pe genunchi.
Cifoza dorsal se amelioreaz prin: ex. de ntindere a coloanei, ex. corective cu
bastonul i ex. din atrnat la spalier.

SINDROMUL ALGO-FUNCIONAL LOMBO-SACRAT

Durerea lombar joas (low-back pain), este o suferin extrem de frecvent ce
determin incapacitate temporar de munc i are importante implicaii sociale.
Durerea lombar joas poate fi acut sau cronic i cuprinde:
durere localizat n regiunea lombar (lombosacrat) numit lombalgie
(lombosacralgie);
durere iradiat de-a lungul membrului inferior, pe traiectul nervului
sciatic, numit lombosciatic.
Etiopatogenie
Lombosacralgia recunoate ca principale cauze:
tulburri statice ale coloanei vertebrale;
procese diverse ce afecteaz coloana lombar: degenerative, imflamatorii,
traumatice, metabolice, neoplazice.
1. Tulburrile statice determin n vederea restabilirii echilibrului coloanei
vertebrale, modificri compensatorii de tipul contracturilor musculare i ntinderilor
ligamentare, i prin solicitare determin deteriorri ale articulaiilor interapofizare.
Dezechilibrele statice, durere i contractur muscular antalgic.
Dintre afeciunile ce determin tulburri statice, cele mai importante sunt:
spondiloliza;
spondilolisteza;
sindromul trofostatic.
Spondiloliza const n dehiscena (frecvent congenital, rar traumatic) a
arcului neural la nivelul istmului, mai frecvent la nivelul vertebrei L5. Drept urmare, se
produce o alunecare a corpului vertebrei L5 pe sacru. Aceast deplasare se numete
spondilolistez.
Spondiloliza i spondilolisteza sunt depistate de obicei cu ocazia unui episod
acut de lombosacralgie.
Sindromul trofostatic determin lombosacralgie, n special la femei n jurul
vrstei de 45 ani. Cauza const n accentuarea lordozei lombare prin relaxarea
musculaturii abdominale (n special n urma acumulrii excesive de esut adipos pe
abdomen). Hiperlordoza lombar solicit articulaiile interapofizare.
2. Leziunile degenerative, n special ale discurilor intervertebrale au o inciden
mai mare cu ct vrsta este mai inaintat. Remarcm:
degenerescen discal (discartroz) fr ruperea inelului fibros i deci fr
hernierea nucleului pulpos, determinnd lombosacralgie de tip mecanic (se accentueaz
dup efort i se calmeaz prin repaus la pat);

 leziuni discale cu ruperea inelului fibros i migrarea nucleului pulpos.

Cnd ruperea inelului fibros este incomplet, nucleul pulpos poate exercita o
presiune asupra ligamentului longitudinal posterior, determinnd o lombalgie acut
(lumbago acut), dar fr iradierea durerii.
n caz de ruptur complet a inelului fibros, se produce hernierea nucleului
pulpos (hernie de disc). Rareori procesul se produce pe linia median determinnd
sindromul cozii de cal. Mai frecvent hernierea este lateral i apare la nivelul L4-L5 sau
L5-S1 leznd rdcinile nervoase L5 respectiv S1 i determinnd iradierea sciatic a
durerii (lombosciatic).
3. Procese inflamatorii: inflamaia poate proveni dintr-o infecie (febr tifoid,
stafilococi, tuberculoz), sau poate exista n cadrul unei boli de etiologie necunoscut
(spondilita anchilozant, poliartrita reumatoid sau psoriazic, sindromul Reiter, morbul
Pott lombar la subiecii tineri cu antecedente tuberculoase).
Durerea este de tip inflamator cu intensificare nocturn.
4. Leziuni traumatice ale regiunii lombare care pot determina fracturi ale corpilor
vertebrali sau ale apofizelor transverse.
5. Procese metabolice care afecteaz structurile osoase ale coloanei vertebrale
determinnd lombalgii intense i care apar n cadrul urmtoarelor boli metabolice:
osteomalacie, osteoporoz, hiperparatiroidie, boala Paget.
Osteomalacia const ntr-un aport calcic insuficient la structurile osoase
(datorit, fie lipsei de Ca sau vit.D din alimentaie, fie malabsorbiei Ca datorit unei boli
digestive, fie unei afeciuni renale cu pierderea exagerat a Ca).
Durerea lombar este precoce n osteomalacie i este exacerbat de micrile
coloanei vertebrale i de ortostatismul prelungit. Se asociaz semne clinice de
hipocalcemie (tetanie, excitabilitate neuromuscular crescut).
Osteoporoza (pierderea de calciu din esutul osos) se manifest mai frecvent pe
fondul unui dezechilibru endocrin (n special la femei n preajma climaxului).
Durerea lombar este de tip mecanic, iar examenul radiologic evideniaz o
hipertransparen a corpilor vertebrali.
Hiperparatiroidismul, asociaz, simptomelor clasice (inapeten, astenie
muscular, constipaie, greuri, vrsturi, polidipsie, poliurie), dureri n extremiti i
lombalgii intensificate de tuse i strnut. Aceste simptome sunt legate de leziunile osoase
aprute concomitent cu litiaza renal i nefrocalcinoza, n condiiile unei alimentaii
srace n calciu i fosfor.
Boala Paget prezint adesea o localizare vertebral cu dureri lombare discrete,
dar a cror intensificare poate sugera o transformare neoplazic. Examenul radiologic n
boala Paget vertebral, ilustreaz o densificare a vertebrelor i o anarhie a traveelor
osoase ngroate.
6. Procese neoplazice pot afecta coloana vertebral n special prin metastaze
canceroase.
Metastazele canceroase se localizeaz frecvent la nivelul coloanei lombosacrate determinnd lombalgii tenace, necalmate de repaus sau analgezice. Ele pot aprea
la un cancer primitiv de: sn, prostat, rinichi, suprarenal, plmn, tub digestiv.
Aspecte clinice
1. Subiectiv
Cel mai important semn clinic este durerea. Importante sunt caracterele durerii:

 intensitatea durerii, este variabil avnd un caracter individual, dar n

puseu acut, afectnd capacitatea de munc a bolnavului;
tipul durerii, este dependent de mecanismul de producere. Deosebim :
durerea somatic este difuz, debuteaz insiduos i are durat lung (prin
afectarea structurilor musculo-scheletale profunde) determinnd lombalgia cronic.
durerea radiculo-nervoas (prin agresiune asupra structurilor nervoase),
este o durere ascuit, cu un debut brusc,nsoit de parestezii, de tulburri sensitive i
motorii n cazul lombalgiei acute.
sediul durerii i mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic.
durata durerii poate fi permanent sau intermitent. Durerea permanent
poate fi intensificat de factori agravani: efort fizic, expunerea la frig i umezeal, sau,
tuse, strnut, efort de defecaie (n cazul durerii radiculo-nervoase).
Factori declanatori: efortul fizic, traumatisme (directe sau indirecte) ale
coloanei vertebrale.
Factori ce uureaz durerea repausul la pat i medicaia analgetic,
antiinflamatoare sau decontracturant.
2. Examenul fizic al bolnavului cu lombo-sacralgie presupune examen static i
dinamic al coloanei vertebrale, examenul mersului (mers obinuit, mers pe vrfuri i
mers pe clcie) i un examen neurologic care s depisteze eventualele tulburri
senzitive, tulburri motorii sau tulburri ale reflexelor osteotendinoase (rotulian i
ahilean).
Examenul static al coloanei vertebrale
Bolnavul n ortostatism; se apreciaz:
echilibrul bazinului, inspectnd spinele iliace anterosuperioare sau
posterosuperioare;
orizontalitatea umerilor (linia biacromial);
existena eventualelor deviaii laterale ale coloanei (scoliozele);
existena eventualelor contracturi musculare paravertebrale.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale
amplitudinea micrilor coloanei lombare n ortostatism;
existena unei modificri de tensiune ntre duramater i discul intervertebral
(semne durale n decubit ventral sau n poziia eznd).
a. Mobilitatea coloanei:
flexia - prin testul Schober i testul Tomayer (testul indice-sol);
extensia - prin testul Schober inversat;
nclinare lateral- prin determinarea unghiului dintre linia biacromial i
bicret;
rotaiile- prin urmrirea amplitudinii micrii din coloana lombar.
b. Semne durale
n decubit ventral:
pentru precizarea sediului durerii se palpeaz apofizele spinoase;
se palpeaz regiunea paravertebral i presiunea spaiului paravertebral
corespunztor discului afectat, determin o durere vie cu aceeai intensitate ca durerea
spontan (semnul soneriei lui Sze).

Dup examenul palpatoriu se trece la evidenierea propriu-zis a semnelor

durale:
extensia membrului inferior afectat, cu gamba flectat pe coaps produce
durere pe faa anterioar a coapsei prin punerea n tensiune a nervului crural;
din decubit dorsal se testeaz apariia durerii la elongaia sciaticului prin
manevra Lasgue;
se testeaz apariia durerii la unghiul maxim nedureros al manevrei
Lasgue prin completarea cu dorsiflexia piciorului, ceea ce determin o ntidere a
ischiogambierilor (manevra Bragard).
din eznd la marginea patului, se testeaz apariia durerii prin flexia
marcat a capului i gtului (care produce traciunea sacului dural n sus)- semnul Neri.
se poate efectua testul Flepping, ce const n extensia gambei pe coaps,
care n caz de iritaie sciatic determin o durere violent.
Forme clinice:
Durerea lombar poate mbrca 3 forme clinice principale:
1. lombalgia acut (lumbago acut)
2. lombalgia cronic (lumbago cronic)
3. afectare radicular:
a. nevralgie sciatic comun L5-S1;
b. nevralgie crural L3-L4;
LOMBALGIA ACUT

Aspecte clinice
Lombalgia acut, are de obicei un debut brutal, cauzat de un efort de intensitate
variabil, mai frecvent ntr-o micare de rotaie, sau n condiiile expunerii la frig i
umezeal.
Durerea este deosebit de intens i se accentueaz cu fiecare micare, sau la
efort de tuse sau strnut. Consecina durerii este blocarea bolnavului n flexie i
imobilizarea lui n pat.
Etiopatogenie
Cauza cea mai frecvent este reprezentat de entorsa disco-ligamentar cu
distensia (sau rupturea) inelului fibros al discului, ceea ce favorizeaz migrarea i
blocarea unui fragment de nucleu pulpos n spaiul subligamentar.
Examenul obiectiv evideniaz o poziie vicioas a bolnavului cu caracter
antalgic, n scolioz i uoar flexie, cifoznd coloana dorsal. La palpare se constat
contractur muscular paravertebral. Criza de lumbago dureaz n general 5-15 zile i
poate recidiva la intervale variabile (sptmni sau ani) i se poate transforma n
lombalgie cronic.
Tratamentul
Tratamentul lombalgiei acute este n primul rnd igienic,constnd n repaus la
pat pe perioada crizei. Se recomand odihn pe pat tare, n poziii ce evit lordoza
lombar (decubit dorsal, decubit lateral n poziie fetal) ameliornd contractura
muscular i favoriznd reducerea entorsei.

Masajul decontracturant i manipulrile vertebrale extensive pot fi folosite.

Electroterapia nu este deosebit de util n criz, putndu-se folosi cu atenie
curenii diadinamici.
Tratamentul medicamentos este indicat n scopul obinerii analgeziei i pentru
reducerea contracturii musculare i inflamaiei. Se pot folosi antiinflamatoare din clasa
AINS administrate per os, intrarectal sau sub form de pomezi n aplicaii locale. Se
asociaz decontracturante.
n forme hiperalgice, se pot folosi uneori infiltraii epidurale sau paravertebrale
cu xilin i hidrocortizon (se folosete tot mai rar).
Kinetoterapia nu este aplicabil n lombalgia acut.
LOMBALGIA CRONIC

Aspecte clinice
Lombalgia cronic prezint o durere moderat, dar persistent, pe linia median
sau paravertebral, localizat strict lombar i mai rar cu iradiere fesier.
Durerea se poate nsoi frecvent de redoare matinal, care dispare sau diminu
dup 15-30 min. de micare. Este o durere de tip mecanic, care se amelioreaz dup
repaus n decubit dorsal i se datoreaz unor procese degenerative.
Etiopatogenie
n producerea lombalgiei cronice au rol: artroza vertebral lombar, tulburrile
de static (scolioza i hiperscolioza), obezitatea i mai rar malformaii congenitale (de
tipul blocurilor vertebrale, spina bifid) i sechelele Scheuermann.
Factori agravani: ortostatismul prelungit, mers ndelungat pe tocuri, activiti
lucrative n poziie flectat, oboseal fizic.
Examenul fizic, evideniaz:
dispariia lordozei lombare cu accentuarea cifozei dorsale i poziie
scoliotic antalgic;
palpatoriu se pot determina puncte sensibile Valleix (lombar i fesier);
la examenul dinamic al coloanei se observ reducerea mobilitii n
general i a flexiei n special.
Tratament igienico-dietetic:
repaus relativ;
purtare de lombostat;
evitarea activitilor n flexie;
evitarea ortostatismului prelungit i a mersului pe tocuri nalte;
scderea n greutate la obezi, pentru corectarea tulburrilor de static
(hiperlordoz prin relaxarea musculaturii abdominale)
Tratamentul medicamentos este mai puin util ca n cazul lombalgiei acute.
Tratamentul fizioterapeutic apeleaz la masaj relaxator, din electroterapie se
pot folosi- cureni diadinamici, ultrasunete, iar din termoterapie - radiaii infraroii, solux
i parafin cald.
Balneoterapia n cure anuale este util.
Kinetoterapia n lombosacralgie

Starea clinic a pacientului orienteaz kinetoterapia i ca obiective, dar i ca

mijloace i metode. Difereniem astfel 4 perioade (dup Sbenghe):
Perioada acut caracterizat prin dureri intense lombo-sacrate (cu sau fr
iradiere) care nu se calmeaz nici n decubit, i prin contractur lombar, cu sau fr
blocare.
Perioada subacut n care durerile se calmeaz n decubit, bolnavul se
poate mica n pat fr dureri, se poate deplasa pe distane mici i poate sta pe scaun (un
timp variabil) cu durere suportabil, dac nu-i mobilizeaz coloana.
Perioada cronic n care bolnavul acuz dureri n ortostatism i mers dup
o perioad mai lung, iar contracturile musculare paravertebrale pot fi prezente sau nu.
Pacientul nu mai adopt autoblocarea lombar antalgic deoarece durerile
sunt moderate i el poate s-i mobilizeze coloana.
Perioda de remisie complet poate aprea ntre perioadele de boal,
evidente clinic. tiind c lombo-sacralgia are cauz mecanic, se admite c puseul
dureros se poate oricnd repeta.
A. Kinetoterapia n perioada acut
Obiective:
1. reechilibrarea SNV;
2. relaxare general;
3. scderea iritaiei radiculare;
4. relaxarea musculaturii lombare.
1. Reechilibrarea SNV
Majoritatea bolnavilor cu lombo-sacralgie acut prezint o hipersimpaticotonie
cu rsunet asupra funciei cardio-circulatorii (tahicardie, Hta). De aceea se urmrete
creterea tonusului vagal i implicit reechilibrarea SNV.
Mijloace kineto:
postura de decubit ventral cu pern mare sub abdomen pentru a reduce
lordoza lombar comprimnd totodat plexul celiac (sau n "coco de puc" =ghemuit,
presnd epigastrul);
repaus n pat n uor Trendelemburg (pentru excitarea sinusului carotidian);
masaj foarte blnd (tip "mngiere") a musculaturii paravertebrale;
cldur neutr n zona lombar;
2. Relaxare general
Este indicat scznd tensiunea psihic determinat de durere i, care ntreine
la rndul ei durerea, dar i pentru decontracturare general.
Cel mai simplu mijloc const n exerciii de respiraie, cu inspiraie profund i
expiraie prelungit i zgomotoas. Se pot utiliza i mijloace mai complexe, cum ar fi
metoda Jacobson i Schultz care au la baz identificarea kinestezic a strii de tensiune
muscular, prin antitez cu lipsa de tensiune (relaxare).
3. Scderea iritaiei radiculare
Se recomand atunci cnd exist un proces patologic la nivel vertebral
intracanicular. Se poate realiza prin:
adoptarea unor poziii antalgice n decubit dorsal (cu genunchii flectai),
decubit lateral (n coco de puc);
traciuni vertebrale continue n pat;

4. Relaxarea contracturii musculare lombare

Este important deoarece contractura muscular declaneaz ea nsi durere,
realiznd un cerc vicios: contracie muscular voluntar de aprare tulburri circulatorii
musculare locale acumulare de metabolii acizi durere contractur involuntar
tulburri circulatorii musculare acumulare de metabolii acizi durere etc.
Metoda cea mai eficient pentru obinerea relaxrii musculare lombare
inferioare i reducerea durerii este aplicarea tehnicii de facilitare "hold-relax" modificat.
Rezistena care se aplic va fi moderat sau minim. Contracia este urmat de relaxarea
muchilor activai i exerciiul se repet.
Abordarea grupelor musculare se va face de la distan spre zona afectat ( de la
abord direct la abord indirect). Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru
membre, n scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor
superioare vor influena musculatura superioar a trunchiului , iar cele pentru membrele
inferioare vor influena musculatura inferioar abdominal i pe cea trunchiului inferior.
B. Kinetoterapia n perioada subacut
Obiective:
1. relaxarea musculaturii contracturate;
2. asuplizarea trunchiului inferior.
1. Relaxarea musculaturii contracturate
Prin:
continuarea cu rezisten mai mare a izometriei prin metoda "hold-relax";
trecerea la exerciii active libere i active cu rezisten cu contracie
izoton, executate pe tot parcursul diagonalei Kabat. Kinetoterapeutul realizeaz o
contrarezisten uoar pe ntreaga diagonal.
2. Asuplizarea trunchiului inferior
Se realizez prin programe de relaxare muscular ce cuprind exerciii de
remobilizare a coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii
paravertebrale i a muchiului psoas-iliac. Astfel de exerciii sunt cuprinse in programul
Williams, din care se aplic faza l (2 sptmni).
Dup aproximativ 2 sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile
devin mai complexe i se poate trece la faza a-ll-a a programului Williams. Tot acum se
fac exerciii la spalier, "din atrnat".
C. Kinetoterapia n perioada cronic
Obiective:
1. asuplizarea lombar (n continuare);
2. tonifiere muscular.
1. Asuplizarea lombar
Se urmrete obinerea acelorai efecte menionate la perioada subacut:
ameliorarea basculrii bazinului (program Williams);
ntinderea flexorilor oldului, deoarece lordozeaz coloana lombar, prin
tehnica "hold-relax";
ntinderea extensorilor lombari, prin "hold-relax" pe antagoniti
(musculatura flexoare);
2. Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului

Se urmrete n special tonifierea musculaturii abdominale i extensoare

lombare. Obinerea unei poziii neutre (delordozante) a lombei ine de ntinderea
musculaturii extensoare lombare, dar i de tonifierea abdominalilor i a fesierilor, deci
muchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare (se pune accent pe exerciii
de izometrie 5-6 sec), n acelai timp se poate tonifia i muchii care realizeaz rotaia
trunchiului inferior.
D. Kinetoterapia n perioada de remisie compet
n aceast perioad, cnd practic suferinele lombo-sacrate au ncetat,
kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundar, urmrind prevenirea recidivelor.
Programul de kinetoprofilaxie secundar a fost numit "coala spatelui" (school back) i
este de fapt un regim igienic de cruare bazat pe tehnici comportamentale.
Obiectivele kinetoprofilaxiei:
controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului;
autoblocarea coloanei lombare;
meninerea (creterea) forei musculare.
1. Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului
Se realizeaz prin controlul permanent al inutei corijate (neutre), prin:
a. adoptarea unor posturi corecte n diverse situaii:
decubit dorsal cu genunchii flectai;
decubit lateral cu genunchii i coapsele n flexie;
eznd cu linia genunchilor uor deasupra liniei oldurilor, picior peste
picior; lipirea spatelui de sptar;
din ortostatism, urmrirea n oglind, a retragerii peretelui abdominal i
delordozrii lombare;
tragerea aproape de volan atunci cnd ofeaz.
b. practicarea constant, acas, a exerciiilor de delordozare prin bascularea
bazinului;
c. nsuirea unor micri cotidiene, uzuale, bazate pe delordozare:
ridicarea obiectelor de jos, prin genuflexiuni (greutatea purtndu-se la
nivelul bazinului);
luarea obiectelor de jos prin poziia"de cumpn", aplecarea pe un genunchi
care se flecteaz;
aplecarea n fa se face prin flectarea oldurilor, coloana rmnnd neutr.
2. Autoblocarea coloanei lombare
Se urmrete blocarea coloanei n timpul efortului, nvarea meninerii poziiei
neutre i nvarea mobilizrii, cu totul independente, a membrelor fa de trunchi.
Tehnica autoblocrii cuprinde 4 stadii:
Stadiul l autoblocarea rahisului lombar concomitent cu imobilizarea
membrelor. Se adopt poziii imobile n diferite poziii, respirnd lent i
profund,urmrind alungirea corpului fr mobilizarea membrelor.
Stadiul ll meninnd trunchiului imobil se mobilizeaz compet independent
membrele. Lomba trebuie s fie delordozat.
Stadiul lll mobilizarea trunchiului imobil ca pe o pies unic (ridicarea din
pat prin rostogolire lateral).

Stadiul lV cele nvate n primele trei stadii, se aplic selectiv n activitatea

cotidian, profesional sau la domiciliu.
3. Meninerea (creterea) forei musculare
Acest obiectiv este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor (vezi
"tonifierea musculaturii slabe a trunchiului" din perioada cronic).

AFECTAREA RADICULAR (LOMBOSCIATICA)

Lombosciatica durerea lombar nsoit de nevralgia sciatic, traducnd
suferina unei rdcini a nervului sciatic, sau rar, o atingere a trunchiului nervos propriuzis.
Etiopatogenie
Nevralgia sciatic rezult n majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4-L5
sau L5-S1, dar se poate datora i artrozei vertebrale sau unor anomalii congenitale (bloc
vertebral, spin bifid).
Aspecte clinice
Afeciunea este foarte frecvent, observndu-se mai ales ntre 25-60 ani la
brbai.
Debutul este acut cu durere intens lombar care apare n timpul unui efort sau
la cteva ore dup acesta. Durerea iradiaz n membrul inferior pe traiectul nervului
sciatic i este nsoit de parestezii i tulburri de mers. Traiectul pe care iradiaz depinde
de rdcina afectat:
lezarea rdcinii L2 bolnavul acuz dureri n partea superioar a
coapsei, att pe faa anterioar ct i pe cea posterioar i lateral. Flexia i adducia
coapsei sunt deficitare.
lezarea rdcinii L3 durerea i paresteziile afecteaz partea
anteroinferioar a coapsei i partea anteromedial a genunchiului. Adducia coapsei i
extensia genunchiului sunt deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat.
lezarea rdcinii L4 -- durerea i paresteziile se instaleaz la nivelul zonei
anterolaterale a coapsei, feei anterioare a genunchiului i feei anteromediale a gambei.
Sunt afectate extensia genunchiului i dorsiflexia piciorului (mersul pe clcie este
dificil); reflexul rotulian este absent.
lezarea rdcinii L5 durerea se manifest la nivelul fesei, faa
posterioar a coapsei, faa anterolateral a gambei, faa dorsal a piciorului, ajungnd
uneori pn la haluce. Sunt afectate extensia i abducia coapsei, flexia genunchiului i
flexia dorsal a piciorului i degetelor (mersul pe clcie este imposibil semnul
talonului); reflexul ahilean este deprimat.
lezarea rdcinii S1 determin durere n partea posterioar a coapsei,
regiunea posteroinferioar a gambei, marginea lateral a piciorului, n talp i clci.
Flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului nu se pot realiza (mersul pe vrfuri este
imposibil semnul "poantei");

Examenul fizic evideniaz o nclinare a trunchiului de parte opus celei

dureroase, se remarc o tergere a lordozei lombare, o atitudine scoliotic antalgic i
contractura musculaturii paravertebrale lombo-sacrate unilateral. Manevrele de elongaie
(Lasgue, Bragard), sunt dureroase la diferite grade.
Examinnd bolnavul n decubit ventral, se poate evidenia semnul "soneriei" (de
Sze) i semnul lui Neri. Se constat uneori hipotrofie muscular n urma unui deficit
motor prelungit.
Modificrile neurologice tip: hiperestezii, parestezii, diminuarea sau abolirea
reflexelor rotulian i ahilean, sunt legate de hernia de disc ca form major de discopatie,
i ele sugereaz pareza nervului sciatic popliteu extern sau, n faze avansate, chiar
paralizia total a sciaticului
Deteriorarea structurilor discale evolueaz n 4 faze (dup Arseni):
faza l: dezorganizarea nucleului pulpos, fisuri n inelul fibros, iar clinic
dureri lombare spontane i la apsare;
faza ll (de blocaj): protruzie discret de disc n canalul vertebral, iar clinic:
dureri vii, blocaj segmentar, contractur paravertebral. Radiologic se evideniaz
pensarea discului, iar tomografic, fisuri n disc;
faza lll (neurologic): hernie de disc propriu-zis. Radiologic: pensarea
discului, scolioz, dispariia curburii lombare (triada lui Barr). Aceast faz cuprinde 3
stadii:
stadiul l: iritaie radicular, lombosciatic n puseu, lombo-cruralgii;
stadiul ll: sindrom de compresie cu dureri subintrante, parestezii, abolire
de reflexe;
stadiul lll: sindrom de ntrerupere a rdcinii comprimate, pareze, atrofii,
tulburri ale sfincterelor.
faza lV (reumatologic): radiologic se observ degenerarea discului,
osteofitoz, artroz, steniz de canal medular.
Explorri paraclinice
Examenul radiologic evideniaz scolioza concav de partea suferind i
ngustarea asimetric a spaiului intervertebral. Poate evidenia i modificrile artrozice
interapofizare i prezena osteofitelor. Dintre anomaliile congenitale care induc
lombosciatica, pot fi diagnosticate radiografic: sacralizarea L5, lombalizarea S1 i spina
bifid.
Discografia poate aduce informaii utile n ceea ce privete hernia de disc, n
special dimensiunea herniei.
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt superioare
examenului radiografic uzual.
Mielografia este necesar numai n cazul indicaiei de tratament chirurgical.
Diagnostic diferenial
n primul rnd lombosacralgia trebuie difereniat de un sindrom dureros al
oldului (coxartroz, coxit), de o arterit sau flebit a membrelor inferioare. Pentru
aceasta sunt suficiente: examenul clinic atent, examenul radiologic.
n al doilea rnd, se impune diagnosticul diferenial cu spondilita anchilozant,
unde lombalgia se datoreaz inflamaiei structurilor paravertebrale.

n al treilea rnd, se impune diferenierea fa de suferinele algice ale coloanei

vertebrale, care sunt dureri reflectate, semne de suferin ale unor organe abdominopelvine retroperitoneale: rinichi, pancreas, stomac, uter, etc.
De asemenea nevralgia sciatic trebuie difereniat de pseudosciatalgiile
nevroticilor i simulanilor.
Tratamentul medicamentos este deosebit de eficient n perioadele acute,
avnd rol analgetic, antiinflamator i decontracturant.
Tratamentul fizical - repaus la pat, n decubit dorsal cu pern sub genunchi,
pentru a reduce lordoza lombar i a diminua conflictul discoligamentar. Manipulrile
vertebrale (traciuni n ax) pentru bolnavii spitalizai. Cldura pentru rolul spasmolitic i
decontracturant (n perioadele subacute i cornice). Se recomand n perioada acut
crioterapia pentru rolul analgezic. Electroterapia sub form de: galvanizri, ionizri cu
xilin, novocain, salicilat (2%), cureni diadinamici sau interfereniali, unde scurte,
ultrasunete.
Balneoterapia se recomand n perioadele de remisie.
Tratamentul kinetic cu eficien difereniat, n funcie de stadiul clinic (vezi
"kinetoterapia n lombo-sacralgie").
Tratametul chirurgical - discectomie, decompresie prin laminectomie n cazul
persistenei simptomatologiei neurologice sau n cazul recidivelor frecvente i
ndelungate.

Caracteristicile procesului artrozic

Artroza reprezint o degenerescen a cartilajului articular fr

existena unei infecii sau inflamaii particulare.
Aceast degenerescen conduce la o distrugere mai mic sau mai
mare a cartilajului articular iar din punct de vedere anatomic este nsoit de
o proliferare osoas sub cartilaj.
Toate articulaiile pot fi atinse de artroz dar cele mai frecvente sunt:
- articulaia genunchiului 40%;
- articulaiile interfalaginene 40%;
- articulaia trapezo-metacarpian 30% (rizartroza);
- articulaia oldului 10%;
- articulaiile corpurilor vertebrali (cervical);
Celelalte articulaii cum sunt: umrul, cotul sau glezna sunt mai rar
afectate dar exist cazuri.
Artroza este o boal cronic care evolueaz treptat. Cel mai adesea,
cnd apar durerile, cartilajul sufer deja un proces degenerativ (de aceea
spunem c durerea este de origine mecanic).

2.1.1. Mecanismul de producere a artrozei

Cartilajul articular joac un rol fundamental n buna funcionare a
articulaiei, cci el :
amortizeaz
presiunile
exercitate
asupra
articulaiei
(compresibilitatea);
- n structura sa condroplastele ocupate apoi de condrocite joac rolul
unor pneuri (elasticitatea);
Grosimea cartilajului articular este variabil (1-12mm) n funcie de
presiune ce se exercit pe suprafeele articulare.
Cartilajul articular:
- nu prezint terminaii nervoase;
- nu prezint vase de snge;
- are un coninut de ap ridicat (50-60%) iar deshidratarea cartilajului
duce la micorarea elasticitaii;
- este considerat un esut braditrof (cu metabolism redus).
Apariia procesului artrozic nu are o cauz cunoscut, ns se fac
studii pentru a se descoperi de ce cartilajul articular se deterioreaz. Exist
numeroase teorii care explic partial acest proces iar factorii predispozani
sunt cunoscui.
Atunci cnd procesul de distrugere a condrocitelor este mai rapid
dect regenerescena cartilaginoas, se diminueaz grosimea cartilajului,
uzndu-se articulaia. n plus suprafaa articular devine rugoas i apar
fisuri.
Cnd cartilajul articular se reduce treptat n grosime se reduce spaiul
articular iar n articulaie ocurile sunt parial amortizate. Suprafaa
articular devine mai puin neted. Asupra osului de sub cartilaj (osul subcondral) apare o for de presiune ridicat. Osul pentru a rezista i a
amortiza aceast presiune suplimentar, devine mai gros i mai dens. Astfel
apar proliferrile osoase (osteofite) i osteo-condensarea local.
Modificrile articulare - diminuarea grosimii cartilajului i a spaiului
intra-articular - pot antrena o modificare a poziiei articulaiei i deformri
ale acesteia. Termenul de artroz este desemnat n latin prin arthrosis
deformans ceea ce nsemn deformri ale articulaiilor.
Apoi osul adopt poziii nefiziologice, biomecanica articulaiei se
modific, muchii i tendoanele sunt supuse unei supra-solicitri diferite =>
dureri, redori i dezechilibre musculare.
Deci, artroza este caracterizat prin 3 leziuni anatomice :

- lezarea cartilajului articular care se fisureaz, apar ulceraii (guri n

cartilaj) putnd ajunge pn la os, lsndu-l descoperit.
- leziunea osului nsui care se decalcifiaz n zonele decoaptare
articular (osteoporoz) i se condenseaz n zonele de pensare
articular ( la nivelul zonelor de presiune instalndu-se osteoscleroza
sub-condral).
- formarea la marginea articulaiei a micilor excrescene osoase
denumite osteofite (sau ciocuri de papagal, dup forma lor
radiologic).

Fig.nr.1 - 1caviti intra-articulare 2. scleroz sub-condral 3. osteofite 4. pensare

Pe lng modificrile articulare menionate, pot aprea i inflamaii

cauzate de fragmentele de cartilaj desprinse i mobilizate n spaiul intraarticular. Acestea determin o stimulare a secreiei de lichid sinovial i
umflarea articulaiei.
Cauzele i factorii predispozani ale artrozei
- artroza nu are o cauz cunoscut, nc se fac studii pentru a descoperi
de ce cartilajul articular se deterioreaz;
- riscurile apariiei artrozei cresc o dat cu naintarea n vrst;
- ereditatea;
- obezitatea (masa corporal excesiv creste solicitarea pe articulaii, n
special pe genunchi i old);
- lezarea articular repetat (traumatismele repetate i incomplet
recuperate);

- complicaii ale unei artrite (ex. poliartrit reumatoid);

- deformaii congenitale de old.

2.2.Coxartroza
Patologie reumatismal articular degenerativ i non-inflamatorie a
oldului, coxartroza se caracterizeaz prin dureri de origine mecanic i o
redoare articular care ntreine o jen funcional putnd deveni n scurt
timp o patologie invalidant.
Se disting dou mari forme de coxartroz :
1. Coxartroza primar - reprezentnd cca. o treime din cazuri are o
etiologie necunoscut dezvoltndu-se la un old fr probleme din punct de
vedere anatomic i fiind nsoit adesea i de alte manifestri artrozice.
Apare mai frecvent la femei, vrsta medie fiind de 60 de ani. Tratamentul
este nainte de toate unul conservator i simptomatic, intervenindu-se prin
metoda chirurgical ct mai trziu posibil.

Fig. nr.2. cap femural

normal

Fig. nr.3. artroza capului

femural

2. Coxartroza secundar apare n urma :

malformaiilor arhitecturale congenitale ( displazie= articulaie
profund, cap femural mic i deformat; termen ce desemneaz o
tulburare de dezvoltare; sau subluxaia oldului) sau dobndite (coxa
plana, coxa magna, protuzie acetabular);
post-traumatic ( suprapunerea pe acetabulum sau osteonecroza posttraumatic a capului femural, fracturile de col femural sau de cotil;
n urma anumitor coxite i afeciuni diverse (hemofilii, artropatii de
origine metabolic sau nervoas);
n urma unei osteonecroze aseptice;

Fig. nr.4. Protuzia capului femural

Fig. nr.5. Coxa plana (old plan)

Coxartrozele secundare au o evoluie mai rapid, tratamentul n acest

caz fiind: :
1. precoce, corectiv i de ordin preventiv la nceput, mai ales n cazul
displaziilor sub-luxate;
2. curativ n stadiul tardiv al coxartrozelor, n care fie se acioneaz
prea trziu fie sunt operate prin metode corective; tratamentul medical i
kinetoterapeutic aplicndu-se dup intervenie sau chiar naintea interveniei.

Fig. nr.6. Coxartroza dezvoltat pe o epifizioliz (alunecarea capului

femurului datorit afectrii cartilajului de conjugare).

Fig. nr.7. Coxa magna stng

Fig. nr.8. Displazie coxo-femural

2.3. Caracteristicele clinice ale coxartrozei

Durerea
Ele sunt de origine mecanic, n sprijin, mai ales la "demaraj" apoi
limitnd mersul ncetul cu ncetul i ajungnd cu timpul s persiste
noaptea.
Sediul : crural anterior cel mai adesea, la nivelul plicii inghinale si
iradiind pe faa antero- intern a coapsei, uneori pn la genunchi.
Alteori durerile sunt posterioare sau n regiunea trohanterian.
Cotaia durerii pentru a urmri evoluia gradul durerii este urmtoarea
:
D0 fr durere;
D1 durere din cnd n cnd;
D2 durere frecvent;
D3 durere la mers;

D4 durere n repaus;
D5 durere n timpul nopii..
Durerea determin scderea perimetrului de mers .
Redoarea
Diminuarea amplitudinilor jeneaz din ce n ce mai mult gesturile
vieii cotidiene
Trecerea n poziia pe vine, luarea osetelor, toaleta, viaa sexual
etc.
Atitudinile vicioase :
Flexum : care se compenseaz printr-o hiperlordoz lombar.
Abducie : care antreneaz o oblicizare a bazinului cu ridicarea de
cealalt parte i alungirea relativ de partea afectat.
Adducia : care antreneaz o oblicitate a bazinului cu o scurtare
relativ de partea afectat. Genunchiul subiacent n valgus i decompensat
ncetul cu ncetul n genu valgum, cu artroza femuro-tibial extern i
laxitate de ligamente interne ale genunchiului.
2.4. Semnele radiologice
Semnele radiologice caracteristice sunt cele de osteofitoz (ciocurile),
de micorare a spaiului interarticular i apariia cavitilor patologice intraarticulare i a condensrilor osoase.
Pensarea interliniei este dovada uzurii cartilajului. Pensarea este
polar superioar, cel mai adesea. Ea poate fi global sau intern n
coxartrozele interne.
Osteofitele se dezvolt n toate direciile, la nivelul cotilului pe
acoperi si la periferie cum i la nivelul din spatele fundului cotilului.
La nivelul capului osteofitele pot s se dezvolte n jurul i mprejurul
articulaiei i explicnd limitarea micrilor.
Condensarea osoas se dezvolt la nivelul zonelor de hiperpresiune,
pe cap i pe cotil : triunghiul hiperpresiunii traduce bine
suprancrcarea i locaia sa.
Cavitile intraarticulare sunt frecvente i uneori voluminoase,
pseudo-tumorale.
2.5. Diagnosticul diferenial al coxartrozei

Durerile coxartrozei pot simula uneori :

- Nevralgia sciatic sau crural;
- Coxopatii infecioase sau reumatismale;
- Osteonecroza aseptica (corticoterapie, drepanocitoz, etc.);
- Coxopatiile pagetice;
- Artropatii tabetice;
- Periatrita oldului.
- Coxita = sindrom inflamator a oldului de etiologie infecioas (
streptococ, stafilococ, germeni de origine urinar la persoanele n vrst),
reumatismal (n poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant) sau microcristalin (calcifiere articular sau guta lcalizat rar la nivelul oldului)
caracterizat prin dureri de lung durat chiar i n rapaus (n comparaie cu
coxartroza unde durerea dispare cnd articulaia este scoas de sub
ncrcare), limitarea amplitudinii de micare datorit durerii, VSH crescut,
radiografie normal n perioada de debut dar cu demineralizare osoas i
micorarea interliniului articular global (n comparaie cu coxartroza, unde
micorarea interliniul articular este localizat).

Fig. nr.9. Algodistrofia soldului drept

Demineralizare, fr alterare morfologic scheletic, nici pensare articular, aspect
fantomatic al capului femural.

Fig. nr.10.Coxita
a). n ortostatism: 1. Pensare global a interliniului; 2. Demineralizare sub- condral;
b). Faza de stare: 1. Pensare global a interliniului; 2. Demineralizare sub- condral; 3.
Cresttur osoas deschis la periferia cartilajului articular i gaur sub- condral.

Fig. nr.11. Periartrita oldului drept

1. Calcifierea tendoanelor abductorilor. 2. Osteoscleroz subperiostal a marelui trohanter. 3.
Osteoscleroz n zona de inserie a muchiului drept anterior. 4. La stnga nucleu acetabular
detaat.

2.6. Bilanul kinetoterapeutic al coxartrozei

Bilanul const n culegerea de informaii privitoare la durere, la

redoarea articular, la deficitul muscular i apoi deficienele funcionale.
Durerea
Gravitatea afectrii artrozice provoac diferite tipuri de durere. Ele
sunt la nceput de tip mecanic, apoi din ce n ce mai frecvente pn la
apariia unei dureri nocturne de tip inflamator. Trebuie astfel difereniat
prezena i intensitatea durerilor n sprijin (cu ncrcare) i fr sprijin (fr
ncrcare). Ele sunt adesea localizate la nivelul plicii inghinale, i n mod
atipic la genunchi (dureri proiectate).
Bilantul amplitudinilor articulare
Bilanul goniometric al articulaiei coxofemurale este dificil dearece
aceast articulaie este inaccesibil la palpare. Compensrile sunt numeroase
(regiunea lombar, sacroiliac) i dificile n a evalua obiectiv.
Reperele utilizate pentru msurarea n plan frontal (abducieadducie) sunt spinele iliace anterosuperioare i mijlocul feei superioare a
rotulei.
- membrul netestat este poziionat n abducie cu gamba n afara mesei.
Examinatorul controleaz bascularea frontal a bazinului n timpul
micrilor de abducie i adducie.
Planul mesei, marele trohanter i cotilul extern sunt reperele utilizate
pentru micrile n plan sagital. Cel care examineaz trebuie n prealabil s
pun bazinul n poziia de referin.
- flexia este testat n decubit dorsal, genunchi flectat, inducerea micrii de
retroversie a bazinului, controlat cu o mn la nivelul sacrumului, d
limitele amplitudinilor (fig.nr. 12);

Fig. nr.12 Testarea flexiei oldului

- extensia va fi testat n decubit dorsal la un capt al mesei, cu

coxofemurala controlateral poziionat n prealabil n flexie (fig. 2). Testele
pot fi efectuate n procubitus sau decubit lateral n funcie de obinuina
pacientului.
- rotatiile sunt testate n decubit dorsal. Aceste msuri pot fi practicate n
poziia: genunchi flectat la captul mesei (fig. 3) sau n poziia: flexie old i
genunchi.

Fig. nr.13 Testarea extensiei oldului

Bilanul redorii musculare

Fig. nr 14 Testarea rotaiei interne a oldului

 Poziia de relaxare articular este n flexie, lejer abducie i rotaie

extern.
Regsim o poziie antalgic apropiat de aceast schem, dar variabil
n funcie de zona articular suferind. Aceast atitudine merge, la
curs lung, a fixa i antrena retraciile musculare, apoi capsulare.
Trebuie deci a se verifica extensibilitatea ansamblului muchilor
oldului cu o atenie deosebit la muchii poliarticulari care sunt
primii ce se pot retracta.
Pentru dreptul anterior examinatorul masoar flexia genunchiului,
cnd pacientul este n decubit dorsal la captul mesei, oldul
controlateral meninut n hiperflexie. Distana talon- fesa prezint
inconvenientul de a plasa pacientul n decubit ventral.
Pentru psoas, este suficint msurarea extensiei oldului n aceeai
poziie.
Extensibilitatea ischiogambierilor este msurat n decubit dorsal cu
cutarea unghiului popliteu.
Amplitudinile articulare de adducie i abducie informeaz asupra
extensibilitii muchilor adductori i abbductori ai oldului
poliarticulari (dreptul intern i tensorul fasciei lata).
Deficiene funcionale
Stabilitatea
Durerile de sprijin pot induce eschivri ale pasului purttor.
(chioptat)
Utilizarea unei crje controlaterale oldului afectat permite
diminuarea leziunilor intraarticulare i n consecin de dimunuarea
durerilor.
Flexum-ul provoac o chioptare caracteristic n salutare atunci
cnd insuficiena stabilizatorilor laterali provoac o basculare a
bazinului n plan frontal. Aceast basculare, testat n sprijin unipodal
se regsete la mers i poate fi combinat la o nclinare a trunchiului.
(Balana lui Pauwels)
Incapacitai: indicele algofuncional Lequesne
Acest indice recunoscut pentru simplicitatea i fiabilitatea sa este
utilizat de toi practicienii care au nevoie de o evaluare a impactului
funcional al coxartrozei.

n anumite situaii se poate sacrifica mobilitatea oldului, dar niciodat

stabilitatea lui. Aceast stabilitate este asigurat de :
Factori osoi, care asigur stabilitatea vertical: coaptarea aproape
perfect a suprafeelor articulare i oblicitatea axului colului femural
care are rol de prghie
Factori ligamentari, care asigur stabilitatea anterioar, prin
ligamentul iliofemural (Bertin- Bigelow), nepermind cderea
posterioar a trunchiului.
Factori musculari, n special prin stabilitatea posterioar (cderea n
fa) i cea lateral. Pelvitrohanterienii, cu direcie orizontal, fixeaz
capul femural n cotil, n timp ce musculatura longitudinal (de
exemplu adductorii) are tendina de a luxa capul femural.
n staiunea unipodal echilibrul bazinului este meninut de abductori
(fesierul mijlociu) n cadrul balanei Pauwels , iar n bipedism, de activitatea
antagonist a abductorilor i adductorilor oldului. Modificarea raportului
dintre braul forei i bratul rezistenei (normal 1/3), prin scderea primului
(ca n coxa valga), va necesita creteri importante ale forei abductorilor
pentru a menine echilibrul bazinului (n cadrul balanei Pauwels) n noile
condiii. n acelai timp va crete i presiunea pe capul femural (pe punctul
de sprijin): n mod normal ea reprezint de 4 ori greutatea corpului, iar odat
cu scaderea braului de prgjie, al forei, poate ajunge s reprezinte de 5- 7
ori greutatea corpului, cnd balana Pauwels are braele ntr-un raport de 1/4
sau 1/6.
n urma scderii forei fesierului mijlociu apare
semnul (mersul)
Trendelenburg.

Fig. nr 15. Presiunea asupra

oldului in sprijin unipodal:
P- greutatea corpului
M- fora de contrabalans
(m. fesier mijlociu)
R- rezultanta forelor de
presiune)

Tabel nr. 2.Evaluarea funcional Stabilitatea oldului

Stabilitatea oldului
Bazin orizontal, sprijin unipodal drept
Bazin orizontal, sprijin unipodal stng
chioptarea bazinului
chioptarea umrului
Mers cu o persoan
Mers cu 2 crje
Mers cu o crj
Mers singur
Urcatul scrilor cu o persoan
Coborrea scrilor cu o
persoan

Scor ntre 0 - 1

Tabel nr. 3. Evaluarea Functional: Indicele algofuncional Lequesne

1.
A

B.

C.

D.

E.

2.

3.

Chestionarul Lequesne pentru artroza oldului

Durere sau jen
Scor
Nocturn
Nu
0
La micri sau dup postur
1
Chiar i fr micare
2
Demarajul matinal
Mai puin de 1 minut
0
ntre 1 15 minute
1
Mai mult de 15 minute
2
n staiune ortostatic timp de 30 minute
Nu
0
Da
1
La mers
Nu
0
Numai dup o anumit distan
1
Foarte rapid i n mod cresctor
2
n poziia eznd prelungit (2 ore) fr a se ridica
Da
0
Nu
1
Perimetrul de mers maxim
Fr limitare
0
Limitat la mai mult de 1 Km
1
Aproximativ 1 Km (Aprox. 15 min)
2
ntre 500 900 m (ntre 8-15 min)
3
300 500 m
4
100 300 m
5
Mai puin de 100 m
6
Cu o crj
Plus 1
Cu dou crje
Plus 2
Dificultatea vieii cotidiene
Pentru a-i pune osetele prin nainte
0-2
Pentru a lua un obiect de jos
0-2
Pentru a urca i cobor un etaj
0-2
Pentru a iei din main, dintr-un fotoliu profound
0-2
Total

Tabel nr.4. Scala funcional complex a lui Merle d Aubigne (1970)

Grad
0
1
2

3
4

5
6

Durere
Mobilitate
Anchiloz i atitudine
Durere vie i
vicioas
continu
Dureri vii i nocturne Anchiloz clinic cu atitudine
vicioas mic
Dureri vii care fac
Flexie 400, abducie 00
imposibil activitatea
profesional
Dureri vii dup 15
Flexie maxim 400 600
minute de mers
Dureri vii dup 15
Flexie maxim 600 800
minute de mers, dar
dispar rapid la repaus
Durere rar, la
Flexie maxim 800 900
debutul mersului
Imobilitate
Flexie 900, abducie 400

Mers
Imposibil
Numai cu crje
Numai cu 2 bastoane

Mers cu 1 baston
Mers prelungit cu 1
baston, claudicaie
Mers fr baston,
claudicaie uoar
Normal

2.7. Tratamentul kinetoterapeutic n coxartroz

1.
2.
3.

Coxartroza poate evolua n 3 stadii :

coxartroza debutant (D) apare o mic durere la mers i ortostatism
prelungit, semnele radiologice i clinice sunt de mic importan.
coxartroza evoluat (E) durere crescut i chiar persistent, apare
limitarea amplitudinilor de micare i poziiile vicioase.
coxartroza final (F) dureri vii, impoten funcional marcat i
atitudini vicioase ireductibile.
Tratamentul kinetoterapeutic se efectueaz n funcie de aceste 3 stadii

1. Coxartroza debutant
Toate tehnicile posturale, de mobilizare i de tonifiere muscular se
aplic n afara puseelor dureroase i ele nsele nu trebuie s devin
generatoare de durere. Ele se execut prin scoatere de sub ncrcare
articular i nu trebuie s oboseasc pacientul.
n scop antalgic i de mobilizare, de stimulare vascular, de scdere a
spasmului muscular datorat durerii :
masaj sub ap cald
mobilizri sub ap
cldura local (pern electric, sare de buctrie, parafin)
n puseu dureros :
comprese reci, repaus
masaj cu ghea
Reeducarea muscular :
rearmonizarea muscular a membrului inferior i a centurii
pelviene i stabilitatea acesteia reprezint un obiectiv esenial
pelvi-trohanterieni, fesieri (fesier mijlociu), cvadriceps
lucru analitic i global (static i dinamic), manual i mecanoterapie.
2.Coxartroza debutant-evoluat

Se menajeaz articulaia pe ct posibil :

scderea n greutate
folosirea corect a unei crje (de partea opus) sau 2 carje
evitarea pailor lungi, paii lungi i repezi, scrile, terenurile
accidentate i ortostatismul prelungit.
repaus n decubit ventral cu o pern pe sacrum i o pern mic sub
genunchi
ndrumarea ctre anumite sporturi (ciclism, nataie) care utilizeaz
micri continui i regulate
de evitat sporturi ca tenis sau fotbal responsabile de microtraumatisme
repetate.
corectarea inegalitii membrelor inferioare dac este cazul
decubit dorsal la marginea patului, cu membrul inferior atrnat; flexie
din cellalt old pentru a evita lordoza

3.Coxartroza evoluat

Prevenirea i corectarea atitudinilor vicioase la nivelul oldului,

membrului inferior ct i a trunchiului :
- exerciii de ntindere i relaxare muscular (adductori, piriform, dreptul
anterior, tensorul fasciei lata, ilio-psoas, extensori)
- exerciii de suspensie pendulat asociat cu exerciii de relaxare
- posturi nedureroase, pasive i active, manuale sau prin scripeto-terapie
contra :
- flexumului de old
- flexumului de genunchi
- adduciei i RE din old
- corectarea mersului i a staticii corporale pe ansamblu
- creterea amplitudinii de micare :
- mobilizri activo-pasive n toate planurile
- traciuni n ax i decoaptri
Chiar dac traciunile nu modific spaiul intraarticular, n sensul mririi
acestuia, apar modificri de presiune intraarticular i un efect de pompaj
ce favorizeaz nutriia cartilajului).
4. Coxartroza final

Tratament antalgic :
electroterapie (ultrasunete, electro-stimulare de joas frecven)
termoterapie
masaj decontracturant, stimulativ circulator pe regiunea lombar, old
i membru inferior
Relaxare
n puseul acut :
repaus la pat mai multe ore pe zi
mersul cu crje
traciuni cu greuti de 1-2 kg de glezn
2.8. Tratamentul chirurgical n coxartroz

Obiectivul de aciune este asupra componentei mecanice prin

modificarea presiunilor articulare pentru a permite o diminuare a durerilor i
o ameliorare a interliniului articular sczut sau lips.

Osteotomie = rezecie a unui os, fcut cu scopul de a remedia o diformitate

a acestuia sau n scop terapeutic.
Atunci cnd artroza este debutant, n urma unei displazii sau a unei
subluxaii se poate ameliora suprafaa de acoperire a capului femural prin
sprijiniri ale cotilului, prin osteotomii de femur n scop de recentraj articular
sau prin osteotomii de bazin.
Obiectivul este de ameliorare a acoperirii externe i anterioare a
capului femural printr-o gref nurubat, provenind din creasta iliac.
Diferitele procedee tehnice ajung la acelai rezultat (grefe aplicate, grefe
ncastrate cu urub sau plac nurubat).

Fig. nr.16

Osteotomia inter-trohanterian
Osteotomia inter-trohanterian alungete braul de prghie H i
modific direcia muchilor abductori M. Aceasta se diminueaz mrimea
rezultantei R i o deplaseaz mai profund n cotil. Se diminueaz presiunea
permanent a muchilor prin alungirea adductorilor i a psoasului.

Fig. nr. 17

Fig. nr. 18

n afar de reducia ncrcrii exersat asupra oldului, osteotomia

mrete suprafaa purttoare, deci diminueaz presiunile exercitate.
Suprafaa purttoare, diminuat n caz de subluxaie sau coxa valga, poate

suporta n cteva cazuri o presiune de 220 Kg/cm2. Ea poate fi readus la o

valoare normal de 16 Kg/cm2 dac se amelioreaz congruenele articulare.

Fig. nr. 19.

Artroplastiile totale Protezele totale de old

Protezele totale sunt rezervate de obicei pacienilor de peste 60 de ani.
Ele exist n multiple modele. Principiul este: un cap femural dependent de
o tij fixat n diafiza femural (cu sau fr ciment) i un cotil reprezentat de
suprafa de polietilen.
Intervenia este rapid i permite o punere n ncrcare chiar din ziua
urmtoare.
Recuperarea este rapid i rezultatele permit reluarea unei activiti practice
normale dup 60 de ani. Indolena este obinut n 90 - 95 % din cazuri.
Mobilitatea este recuperat corect cel mai adesea, atitudinile vicioase
dispar.

Fig. nr. 20

Complicaiile protezelor de old

Mortalitatea : ea este legat de vrsta i de complicaiile tromboembolice : 1,5 %.
Infecia : poate fi precoce sau tardiv; infecia poate fi legat de o
contaminare preoperatorie, poate surveni la distan dup mai muli
ani, n general plecnd de la alt loc infecios (infecie hematogen).
Uzura i desigilarea
Luxaiile i subluxaiile protezelor sunt totdeauna posibile imediat
dup operaie dar pot surveni i n urma unei micri accidentale pe
parcursul vieii.

Sfaturi privind prevenirea luxaiei de old (post-operator)

Evitarea instalrii ntr-un pat

foarte jos sau moale. Se evit decubitul
dorsal pe partea operat. De preferat
poziia decubit dorsal cu o pern ntre
picioare, meninnd o abducie a
membrelor inferioare.

Pentru a v ridica din pat se

procedeaz astfel: se creeaz un bloc cu
membrele inferioare lipite, genunchii
extini i se pivoteaz pe fese ctre
partea operat. De la marginea patului
v ridicai ajutndu-v de brae.

La toalet este indicat

instalarea unei bare de susinere.
La du este obligatoriu un
covor pentru a evita alunecarea.
Cnd se face baie se pune o
planeta pe cad i se evit poziia
de decubit dorsal n cad.

Pentru a ridica un obiect

de pe sol, cnd va aplecai n
fa meninei membrul inferior
de partea operat n extensie

Urcarea i coborrea scrilor se face

utiliznd o crj de partea operat i o
ramp de cealalt parte sau 2 crje.
La urcare se avanseaz membrul
inferior de partea sntoas, iar la
coborre cu membrul inferior afectat

GONARTROZA

Gonartroza este o boal reumatologic care apare n mod frecvent la un pacient

dintre o sut, cu vrste cuprinse ntre 55 i 64 de ani i aproximativ la 2% dintre brbai
i 6,6% dintre femei cu vrstele cuprinse ntre 65 i 75 ani.

Mecanismul exact care duce la distrugerea cartilajului nu este nc complet

cunoscut. Influena factorilor de risc obinuii i cunoscui rmne nc controversat

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios , manifestat prin dureri ce se

accentueaz progresiv, ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante.
Doar n 4% din cazuri debutul este brutal , printr-o hidartroz sau un blocaj.

Simptomatologia clinic este dominat de prezena durerii , pe care bolnavii o

localizeaz n regiunea intern a genunchiului , n spaiul popliteu sau subrotulian ; ea
poate iradia la coaps sau la gamb. Are toate caracteristicile durerii mecanice:
- apare la sprijinul uniped;
- la urcatul scrilor;
- mai ales la cobortul scrilor;
Durerile survin i la primii pai ce urmeaz unei perioade de imobilizare
(dimineaa sau dup o edere mai ndelungat pe scaun), pentru a disprea o dat
cu nclzirea articulaiei i a reaprea dac efortul se prelungete.
O dat cu trecerea timpului , durerile apar la eforturi din ce n ce mai mici i
limiteaz perimetrul de mers al bolnavului .
Alturi de durere , bolnavul acuz o senzaie de instabilitate , de nesiguran cnd
se sprijin pe membrul cu genunchiul afectat .
Concomitent bolnavul acuz o jen dureroas i greutate de mobilizare a
articulaiei dup anumite poziii prelungite , sub forma unor pseudoblocaje, ca i
tumefacii brute ale genunchiului dup un efort , cu dispariia acestora prin
repaus , datorit revrsatului intraarticular.

Examenul clinic
Arat n perioada de stare , una dintre articulaii sau
amndou mrite n volum , n gonartroza primitiv. Aceast tumefacie se poate datora:
- hipertrofiei esutului adipos periarticular , care proemin n jurul rotulei.
- ngrorii esuturilor capsulo- sinoviale
- hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evident prin hipotrofia musculaturii
coapsei.
Examenul clinic va cuta sediul durerii provocate.
Durerea este cel mai frecvent localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate fi
provacat prin mobilizarea genunchiului , mai ales dac, concomitent , se accentueaz
deformarea.
Se pot declana senzaii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau
n spaiul popliteu , unde inspecia i palparea pun uneori n eviden prezena unui chist
sinovial chistul Baker.


Durerile la mers n articulaia genunchiului antreneaz , ca reacie de aprare , o
limitare a sprijinului , att ca intensitate , ct ca i timp. Pasul va fi mai scurt ca
amplitudine i ca durat. Dac durerea este mai accentuat , bolnavul va contracta
cvadricepsul , imobiliznd genunchiul pentru a suprima micrile care provoac durere ,
si se va nclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate , n timpul
sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul este foarte dureros i dificil.

Examenele de laborator
sunt de obicei normale , V.S.H. este normal , hemograma normal, toate
testele ce pun n eviden un proces inflamator , negative.

Examenul radiografic
are o importan deosebit .Radiografiile standard ale genunchiului ( din fa i
profil) de preferin executate pe filme lungi i centrate pe genunchi , arat gradul
modificrilor artrozice , localizarea lor ofer o prim imagine asupra unei eventuale
dezaxri existente n plan frontal sau sagital.

Alte investigaii paraclinice:

- Artroscopia - poate evidenia leziunile cartilaginoase caracteristice , sediul i

ntinderea lor , starea meniscurilor i a ligamentelor ncruciate , prezena corpilor liberi
intraarticulari sau a zonelor de osteocondroz.
- Termometria cutanat indic o cretere a temperaturii locale , mai evident n
perioadele de revrsat articular.
- Scintigrafia pune n eviden o fixare mai accentuat a substanei radioactive la
nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sntoas , datorit hiperemiei
caracteristice.
Se disting dou tipuri de gonartroz:
- primitiv , produs de factorii circulatori locali i endocrini
( gonartroza postmenopauz).
- secundar, produs n urma unui dezechilibru static
ncrctura suportat de genunchi conducnd la deformare.
Cauzele care conduc la apariia gonartrozei pot fi:
a)
Intra-articulare - deteriorarea cartilaginoas i a suprafeelor de sprijin prin:
- sechele ale fracturilor de tibie , femur sau patel
- leziuni meniscale i meniscectomie
- leziuni ligamentare
- afeciuni degenerative:- degenerarea cartilajului articular al patelei
- osteoartrita reumatismal sau infecioas
- osteocondrita disecant( tip de osteocondrit n care cartilajul articular
mpreun cu osul se desprind parial sau complet pentru a forma corpuri articulare
flotante).
b) Extra-articulare - prin deviaii axiale.Deviaia axului femuro-tibial n plan frontal
( genu varum sau genu valgum) sau sagital (genu flexum).Deviaia axului
aparatului patelar (dezechilibre patelare) sau prin tulburri statice i dinamice la
nivelul articulaiilor supra sau subiacente (old , picior).
c) De natur metabolic - obezitatea este un factor foarte
important.
Evoluia decurge lent pn la agravare dar trebuie evideniat faptul c semnele
clinice nu sunt ntotdeauna proporionale cu leziunile anatomice i radiologice care sunt
prezente.
EVOLUIA GONARTROZEI
Din punct de vedere patologic se disting trei stadii:
STADIUL I - este acela al gonartrozei localizat ntr-un singur compartiment
articular.Este sediul artrozei femuro-patelare predominant interne, n gonartrozele
primitive sau predominant externe, n cele secundare displaziilor i subluxaiilor
rotuliene , al artrozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviaii n plan
frontal.
- este stadiul dubutului clinic dureros i al progresiunii prin puseuri
evolutive inflamatorii ntretiate de perioade de acalmie.Genunchiul este tumefiat i

dureros n timpul puseului inflamator , reacioneaz dup un efort mai important , dar n
perioada de acalmie este normal.
- radiografic , modificrile artrozice sunt i ele limitate la compartimentul
articular care sufer clinic.Modificrile structurii osoase sunt puin accentuate ,
osteofitoza limitat , spaiul articular unilateral ngustat.

STADIUL AL II-LEA
- este acela al artrozei generalizate la ntreaga
articulaie.Existena modificrilor artrozice ntr-un singur compartiment articular viciaz
jocul articular normal i al celorlalte compartimente , care se degradeaz n timp.
- simptomatologia clinic este mai accentuat , durerile mai vii i
mai persitente , survin la un interval de timp mai scurt i la eforturi mai mici i difuzeaz
n ntrega articulaie. Genunchiul rmne tumefiat permanent.
- deviaia axial preexistent se accentueaz sau, dac lipsea,
ncepe s se manifeste.
- amplitudinile maxime ale micrilor sunt dureroase i uneori se
schieaz un genu flexum.Posibilitile funcionale ale bolnavului sunt parial limitate.
- radiografic leziunile exprimate prin ngustarea spaiului articular ,
osteofitoz , neregularitatea contururilor , sunt predominante ntr-un singur compartiment
articular , extinzndu-se apoi la ntreaga articulaie .Modificrile de structur ale
epifizelor sunt mai evidente i scleroza zonei de suprancrcare este marcat.

STADIUL AL III-LEA - al gonatrozei complicate, invalidante.

- durerile survin la cea mai mic micare , limitnd considerabil
posibilitile funcionale ale bolnavului.
- genunchiul este tumefiat i dazaxat i la dezaxare se supraadaug
apoi laxitatea ligamentar i instabilitate , cauzat de agravarea invaliditii.
- genu flexum este frecvent.
- radiografic extremitile epifizare sunt deformate cu intense
modificri de structur , pensare accentuat a interliniei , osteofitoz exuberant.ntreaga
articulaie este degradat.

Diagnostic diferenial- gonartroz

Diagnosticul diferenial va deosebi gonartroza de celelate afeciuni
ale genunchiului: traumatice , infecioase , algodistrofice care determin
dureri la nivelul genunchiului i care sunt:
- meniscoza deteriorarea structurii meniscului.
- algodistrofia reflex traumatic
- osteonecroza aseptic spontan
- diferite tipuri de artrite
- poliartrita reumatoid
- osteocondromatoza- maladie a membranei sinoviale care , prin
metaplazie cartilaginoas , produce corpi strini intraarticulari pediculai
sau liberi.
- condromalacia rotulei leziune cartilaginoas ce se manifest printrun sindrom rotulian dureros izolat
- tumori maligne sau benigne

INTERVENIA KINETOTERAPEUTIC N GONARTROZ

Kinetoterapia n gonartroz trebuie s urmeze cteva principii
importante:
- trebuie s se lucreze prudent , s nu se declaneze
durerea i criza inflamatorie;
- nu se lucreaz cu ncrcare( se lucreaz din poziiile
decubit sau eznd);
- la fiecare edin articulaia genunchiului trebuie inclus
n program pentru stabilitatea membrului inferior n general
dar i pentru echilibrul general al pacientului.
Tratamentul kinetoterapeutic este acelai pentru gonartrozele
primitive i cele secundare i urmresc :
- combaterea durerii;
- prevenirea ncrcrii articulare;
- recuperarea mobilitii articulare;
- combaterea instabilitii genunchiului;
- combaterea problemelor circulatorii i a hidrartrozei
Tehnicile variaz n funcie de gradul de evoluie , de localizare , de
starea general a pacientului i de puseele
Pentru gonartroza stadiul I i II
exerciii de respiraie n scop circulator
corectarea mersului : rularea corect a piciorului .nvarea folosirii
unui baston n timpul puseelor dureroase.S se evite schioptatul.
Pentru gonartroza stadiul II i III:
mobilizri active i pasive ale patelei, mobilizri ale genunchiului (active cu
descarcare i suspensii),
bicicleta fr flexie complet i fr rezisten ( artroza femuro-patelar)
combaterea flexumului ( la nivelul tuturor muchilor de pe partea posterioar,
posturi de extensie cu degajare articular permanent sau alternant).
recuperarea deficitului de rotaie( intern n genu-valgum extern n genu-varum i
flexum)
Pentru gonartroz stadiul III
posturi active ajutate i imobilizare n atele gipsate pentru redresare progresiv
dac flexumul este de 15.
purtarea unei atele articulate ( n repaos i noaptea)
Pentru toate stadiile de gonartroz:
se poate realiza masaj circulator pentru membrele inferioare , friciuni
pe punctele dureroase i pe inseriile musculare periarticulare, pentru
relaxare muscular
hidroterapie - mobilizri n ap
- masaj n ap
ex.pt. fora muscular - cvadriceps mai ales n artroza femuropatelar , munca static se face cu rezistene uoare i repetiii
numeroase, ajutnd la stabilitate i avnd rol circulator intra-osos.

- tensorul fasciei lata

- ischio-gambieri
- reechilibrarea extensorilor-flexorilor
- triceps exerciiile izometrice sau izotonice
cu curs proximal i distal ( trebuie evitate n artrozele femuropatelare).
- musculatura deficitar n funcie de
deformare ( varum sau valgum, flexum) i prezena sau nu a unui
dezechilibru patelar .
corectarea problemelor de static ( genu varum, valgum ,flexum)i al
dezechilibrului patelar. Pentru genu varum se corecteaz axa femuro-tibial cu un
suport talonier intern. Pentru genu valgum un suport talonier extern.
Termoterapie locala dar nu n stadiul inflamator.
Electroterapie cu scop antalgic i decontracturant
nvarea unei igiene corecte : - scderea masei corporale
- repaus
- menajarea genunchiului evitarea drumurilor lungi
i mersul rapid mai ales pe un teren accidentat, fr ncrcare prea mare , evitarea scrilor
, flexii cu amplit. prea mari ale genunchilor, meninerea poz.aezat cu genunchii flectai
pt. lung timp, tocuri nalte.
- nclminte confortabil cu talpa care s absoarb
ocurile i s permit o bun rulare a piciorului ;
- diminuarea activitii sportive i orientarea spre
sporturi mai putin traumatice( nataie numai cu braele, ski fond, mers)
Dac apare puseul dureros se ntrerupe orice fel de activitate.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N GONARTROZ
Exist dou posibiliti de tratament chirurgical:
1.osteotomia - rezecie a unui os, fcut cu scopul de a remedia o diformitate a
acestuia sau n scop terapeutic.
- redreseaz axul membrului inferior pentru a reechilibra
funcionarea genunchiului.
2.proteza de genunchi folosit pentru nlocuirea cartilajului uzat.
OSTEOTOMIA
- Aceast intervenie corectez o deformare a membrului inferior
prin redresarea tibiei sau a femurului(mai rar).Se realizeaz prin
secionarea osului.
PROTEZA DE GENUNCHI
Proteza de genunchi nu este o balama care nlocuiete articulaia.
Ea nlocuiete doar cartilajul acolo unde acesta este uzat, meninnd pe ct posibil
anatomia genunchiului, n mod special ligamentele. De aceea exist mai multe tipuri de
proteze care se adpteaz n funcie de leziunile prezente la diferite niveluri ale
genunchiului.

Protezele unicompartimentale pot fi femuro-tibiale interne, femuro- tibiale

externe sau femuro-patelare, nlocuiesc cartilajul doar n compartimentul lezat. Se
adreseaz artrozei limitate la un singur compartiment dar i unor necroze osoase.
Protezele totale nlocuiesc n totalitate cartilajul respectnd fiziologia
genunchiului i ligamentele. Sunt indicate in stadiile mai avansate de gonartroz dar i n
artritele reumatismale.
Protezele cu balama sunt mai voluminoase , i nlocuiesc complet articulaia
genunchiului. Sunt folosite foarte rar. Se folosesc n cazuri de deformri foarte
importante cu distrugeri ligamentare