Tema 2

Reducerea rezistenelor n comunicarea clinic,

n special n procesul psihoterapeutic1
Hal Arkowitz ne prezint n articolul su o perspectiv integrativ asupra rezistenei la
schimbare. Fenomenul rezistenei poate fi observat la nivel comportamental, interpersonal, cognitiv
i afectiv. Sunt propuse o serie de lucrri ce prezint perspectiva integrativ asupra rezistenei, n
care aceasta ofer informaii importante despre conflictele clienilor referitoare la aspecte variate
despre ei nii legate de schimbare. n aceast perspectiv, rezistena este determinat de factori
intrapersonali i interpersonali i poate aprea n mod contient sau nu. Vor fi descrise modaliti
integrative de rezolvare a acestor conflicte.
Vor fi evideniai factorii i procesele comune rezistenei din diferite abordri, n sperana c
acetia vor realiza o perspectiv mult mai comprehensiv i integrativ.
Ce este rezistena?
Civa autori (ex. Engle i Holiman, 2002; Messer, 2002, Newman, 2002) nu au vzut
rezistena ca un construct unitar, dar vorbesc de un anumit numr de indicatori diferii. Civa
colaboratori au sugerat c rezistena este un comportament primar nnscut, refractar sugestiilor
terapeutului de a ncerca noi strategii sau de a se angaja n relaia terapeutic. n plus, cteva
abordri (ex. psihanalitic, gestaltterapia) ne-au atras atenia c rezistena ne avertizeaz asupra
sentimentelor i gndurilor ce sunt asociate anxietii. Rezistena se poate manifesta, de asemenea,
prin dificultatea schimbrii unor modaliti de aciune repetitive interpersonale i non-adaptative.
ntr-un anumit grad, diferitele abordri terapeutice vd oarecum diferit acest fenomen al
rezistenei. Terapia cognitiv evideniaz rolul gndurilor i comportamentelor. Terapiile
psihodinamice evideniaz rolul important n manifestarea rezistenei att la nivelul afectiv, ct i
interpersonal. Terapiile experieniale, gestalt, subliniaz importana nivelului afectiv n manifestarea
rezistenei. n abordarea motivaional, rezistena este vzut ca o ambivalen a manifestrilor
cognitive i comportamentale. Pentru a avansa o teorie integrativ asupra rezistenei trebuie
dezvoltat o taxonomie a rezistenei, un fel de schem care clasific manifestrile clienilor pe care
teoriile noastre le consider rezistene. S-ar putea s aflm c diferitele tipuri de rezistene au cauze
diferite i trebuie tratate. Apoi, s-ar putea s aflm c sunt suficiente asemnri ntre cauzele i
manifestrile rezistenei, nct o strategie general poate fi util n depirea ctorva rezistene, dac
nu chiar a mai multor tipuri.
Conceptualizarea rezistenei
n continuare, sunt prezentate cteva perspective care ne vor putea ajuta s elaborm o teorie
integrativ a rezistenei. Din aceste perspective, rezistena este conceptualizat ca ambivalen.
Indicatorii rezistenei / ambivalenei ne informeaz asupra unor aspecte importante din
comportamentele clienilor i asupra relaiilor lor cu ceilali. Exist anumite motive ale rezistenei
ce trebuie respectate i nelese. n nici unul din urmtoarele cazuri sau discuii, rezistena nu a fost
considerat un obstacol uor i rapid de depit. n toate situaiile, rezistena a fost vzut ca avnd
o semnificaie ce poate fi cel mai bine neleas, atunci cnd e relaionat cu aspecte personale
importante din viaa clientului.
Pentru aproape toi terapeuii, apariia rezistenei este un indice al unui aspect important
referitor fie la client, fie la relaia terapeutic, fie la ambele. Aceste observaii sugereaz c sursele
rezistenei trebuie nelese, iar depirea lor reprezint o etap a terapiei. Cnd oamenii pun
1

Acest fragment are la baz, mai ales, articolul lui Hal Arkowitz de la Universitatea din Arizona, numit O perspectiv integrativ
asupra rezistenei la schimbare, publicat n 2002 n revista Psychotherapy in Practice.

14

obstacole n calea schimbrii personale, fac acest lucru din motive valide importante, fie c sunt sau
nu contieni de existena acestora.
Rezistena / ambivalena poate fi inferat atunci cnd clienii: 1. i-au exprimat dorina de a-i
schimba diferite atitudini sau comportamente; 2. au identificat strategii sau terapii care pot fi
posibile ajutoare n a face schimbrile respective; 3. cred c schimbarea le va mbunti calitatea
vieii; 4. se simt ru din cauz c nu se schimb i totui 5. alterneaz ntre abordarea i evitarea
sarcinilor necesare schimbrii. n cele trei exemple clinice care vor urma, aceste condiii sunt
ndeplinite.
Majoritatea manifestrilor rezistenei la schimbare pot fi cel mai bine nelese ca ambivalene
sau conflicte. De obicei, considerm rezistene acele comportamente ambivalente sau conflictuale.
Civa indicatori arat dorina de schimbare (ex. venirea din proprie iniiativ la terapie, angajarea
n sarcina terapiei), n timp ce alii se manifest n direcia opus schimbrii (absena de la edine,
nencercarea sugestiilor terapeutului sau repetarea acelorai comportamente disfuncionale).
Arkowitz consider c acest caracter ambivalent, conflictual, al rezistenei nu a primit atenia
cuvenit, chiar dac terapiile psihodinamice, gestaltterapiile i cele motivaionale l-au abordat fiecare
n stilul su. Termenul de ambivalen evit, de asemenea, cteva din conotaiile peiorative ale
termenului de rezisten.
Nu tot ce e considerat, de obicei, rezistent e i ambivalent. Prochaska i Prochaska au elaborat
dou modele ce pot fi uor desprinse din ambivalen. Acestea sunt cazuri n care persoana fie nu
vrea s se schimbe, fie nu tie cum s se schimbe. Oamenii care nu vor s se schimbe nu-i exprim,
de obicei, nici o dorin sau intenie de schimbare i nici nu se comport n direcia schimbrii. n
asemenea cazuri, ceilali vor ca persoana respectiv s se schimbe (ex. membrii familiei alcoolicului
sau depresivului), dar clientul nu arat nici cea mai mic intenie c ar vrea s se schimbe. n astfel
de cazuri, strategia noastr trebuie s ajute clientul s gseasc motivaia pentru a se schimba.
Terapia motivaional aici Arkowitz evoc lucrri ale autorilor Miller i Rollnick, Moyers i
Rollnick pare promitoare n acest sens.
n alte cazuri, e posibil ca persoana s nu tie cum s se schimbe. O persoan care are
dificulti n a-i controla nervii i poate dori s se schimbe, ntruct contientizeaz impactul
negativ al izbucnirilor sale nervoase asupra familiei sale, dar poate s nu tie cum s fac acest
lucru. n asemenea cazuri, exist dorina exprimat de schimbare i, dac sunt i tentative efective
de schimbare, atunci clientul i va putea folosi resursele pentru a se schimba. Problema e lipsa
cunoaterii resurselor, mai degrab, dect motivaia sau ambivalena.
Categoria nu tiu cum s m schimb difer n funcie de terapeui i terapii. Clienii nu se
pot schimba, deoarece terapeutul nu e suficient de specializat sau din cauz c terapia respectiv nu
este potrivit persoanei cu o anumit problem. Astfel, rezistena nu apare din cauza clientului, ci
din cauza terapeutului nepotrivit sau a terapiei nepotrivite.
Rezistena / ambivalena poate fi vzut ca un conflict ntre dorine i temeri, ntre trebuie i
atitudini opuse schimbrii. Aceast abordare se apropie cel mai mult de terapia gestaltist, dar se
intersecteaz i cu cea psihanalitic, i cu cea motivaional. Aceast ipotez ne poate ajuta s
nelegem mai bine conflictele legate de schimbare. Se evideniaz dou tipuri de conflicte ce pot
ntri rezistena. Unul e cel dintre dorina de schimbare i frica fa de aceasta. Cellalt e cel dintre
directivele noastre de schimbare sau a celor din jur (trebuie) i tendinele opuse pe care aceste
directive le trezesc n noi.
Oamenii doresc schimbarea pentru a-i mbunti calitatea vieii. n acelai timp, le este
team de schimbare, care intr astfel n conflict cu dorina de schimbare. De cele mai multe ori,
forele evitrii schimbrii sunt asociate cu frica i anxietatea. Acestea pot include:
Teama c, dac se ncearc o schimbare, aceast ncercare poate s nu aib succes. Un
asemenea eec poate spori depresia.
Teama c, dac schimbarea are succes, poate aduce cu sine noi cerine i ateptri.
Persoana se teme c nu va putea face fa noilor provocri. n alt lucrare, Arkowitz a descris cazul
unui brbat care avea o personalitate evitant. Acesta vroia s fac terapie pentru a-i depi
timiditatea i tendina de izolare social. El i dorea din tot sufletul s aib relaii mai bune cu
15

femeile, s se poat cstori i s poat ntemeia o familie. n acelai timp, i era team de ceea ce
i dorea, ntruct credea c nu va putea face fa intimitii raporturilor sexuale, cstoriei, familiei.
n astfel de cazuri, ne putem atepta la o ambivalen legat de schimbare. Cu ct oamenii caut s
se schimbe, fiind contieni de necesitatea schimbrii, cu att mai mult devin mai ncreztori n
importana schimbrii, dar i mai temtori. Cu ct oamenii evit schimbarea, cu att se simt mai
puin ncreztori n importana schimbrii, dar i mai puin temtori.
Teama poate fi trit pe parcursul procesului de schimbare, fie datorit experimentrii
sarcinilor terapiei, fie din cauza contientizrii gndurilor, fanteziilor reprimate, asociate anxietii.
Mahoney (1991) sugera c o important surs a anxietii legat de schimbare poate fi autoaprarea, care este o protejare a integritii propriului eu. Eul poate fi vzut ca un sistem complex,
sistem ce se mpotrivete schimbrii i caut ntoarcerea la homeostazie, chiar dac acest lucru cere
sacrificii. Modelele noastre comportamentale ne pot limita aciunile, dar ne sunt familiare i sunt
predictibile. Nu putem fi surprini, speriai, dac continum s acionm n mod obinuit. Dar dac
ne schimbm, atunci predictibilitatea scade. ntr-adevr, putem spera c schimbarea e o
mbuntire, dar nu putem fi siguri pn cnd nu ne confruntm direct cu ea. Schimbarea poate
mbunti calitatea vieii, dar, de asemenea, poate determina o cretere neprevzut a anxietii.
Un alt conflict relevant pentru rezisten este cel dintre directivele schimbrii i tendinele
noastre de a aciona n sens opus. Aceste directive pot veni din partea noastr sau a celor din jur.
Brehm i Brehm au dezvoltat i cercetat teoria reactanei n care reactana e definit ca o stare ce se
instaleaz, atunci cnd credem c anumite liberti personale importante pentru noi sunt ameninate.
ncercrile de influenare pot duce la reactan i, odat aceasta instalat, suntem motivai s
reducem aceast stare inconfortabil. Una din principalele modaliti de a reduce reactana este de a
ne comporta n sens opus. Aceast opoziie reinstaureaz libertatea personal i impresia c avem
controlul. Ne putem opune acelor trebuie impui de ceilali, dar la fel de bine, ne putem opune
acelor trebuie impui de noi nine.
Rezistena are determinani att intrapersonali, ct i interpersonali. Pentru a nelege pe
deplin rezistena, trebuie s avem n vedere ambele contexte, i cel intrapersonal, i cel
interpersonal. Pe de o parte, rezistena poate aprea ca o reacie a unui conflict intrapersonal i, pe
de alt parte, rezistena poate aprea ca o reacie a unui conflict la nivel interpersonal.
Van Denburg i Kiesler au prezentat argumente puternice pentru susinerea determinanilor
interpersonali i intrapersonali ai schimbrii. Ei au avut n vedere moduri prin care terapeutul i
clientul pot fi prini ntr-un tipar complementar care mpiedic clientul s devin contient de
existena lui i modul cum pot fi schimbate aceste modele interpersonale. Dac terapeutul accept
un astfel de rol complementar, el contribuie, n mod direct, la dificultile clientului. Trebuie s
cunoatem lumea interpersonal a clientului, inclusiv relaia lui cu noi, pentru a nelege i depi
rezistena.
Determinanii rezistenei pot s nu fie contientizai. Psihologii tiu de mult timp c multe din
procesele psihice importante apar fr s fim contieni de acestea. n ciuda diferenelor de opinie
semnificative dintre teoriile psihanalitice i cele cognitive moderne, ambele ar fi de acord cu aceast
afirmaie general. Oamenii nu pot fi ntotdeauna contieni de ceea ce fac i de ce fac acele lucruri.
De exemplu, oamenii pot fi contieni de dorinele i temerile lor, dar nu i de modul n care
interaciunea acestora produce ambivalena. n concluzie, ei pot s nu fie contieni c rezistena lor
la schimbare e reactan la directive.
Cazuri demonstrative ale perspectivei integrative
n cele ce urmeaz, sunt prezentate pe scurt trei cazuri, pentru a ilustra cum pot fi utilizate
perspectivele integrative pentru sporirea nelegerii noastre asupra rezistenei.
Julie
Rezistena Juliei era legat de anumite credine pe care le avea despre sine, iar aceast
rezisten se repeta n terapie i n relaiile sale semnificative. Rezistena sa avea o semnificaie. A fi
16

feti bun nsemna a ctiga dragostea i respectul figurilor autoritare, n timp ce acceptarea i
afirmarea rolului su de femeie adult provoca anxietate. Deci era un conflict ntre dorina de a
adopta un rol mai matur i temerea de a face aceast schimbare. Teama de schimbare era cauzat de
faptul c, dac renuna la rolul de feti bun, renuna i la posibilitatea de a obine gratificaii
importante. Rezistena ei se manifesta att la nivel intrapersonal (lupta dintre rolul de feti bun
i cel de femeie matur), ct i la nivel interpersonal, n relaia cu ceilali. n anumite momente,
prea contient de acest conflict, n altele, nu.
Brian
Rezistena lui Brian consta n considerarea, de-a lungul vieii, a noilor oportuniti, drept
poveri. De asemenea, rezistena consta i n nepotrivirea dintre Brian i terapeut. Comportamentul
lui arta ambivalena, prin faptul c el solicitase ajutor i apoi prea c nu profit de acest ajutor.
Att reactana, ct i teama de schimbare ntreau rezistena la schimbare a lui Brian. El percepea
ncercarea terapeutului de a-l ajuta ca pe un ordin ce ntrecea limita i a reacionat negativ la
ncercrile terapeutului de a-l influena.
Teama de schimbare reflect componenta intrapersonal a rezistenei sale, n timp ce reaciile
opuse cerinelor terapeutului reflect aspectele interpersonale. n sfrit, Brian prea contient doar
de faptul c i dorea o susinere i confirmare mai mare din partea terapeutului, dar nu i de
anumite conflicte i temeri generate de problemele sale.
Victoria
Rezistena Victoriei se manifesta la nivel intrapersonal, prin tendina sa de a-i contientiza
emoiile i de a le depi n timpul edinei, alternat cu tendina de a le ignora. Rezistena ei poate
avea i componente interpersonale. La acest nivel, ea lua forma dificultilor n realizarea unor
planuri satisfctoare pentru ea nsi. La nivel intrapersonal, Victoria prea a nu fi contient de
furia pe care o avea mpotriva soului. Ignorarea furiei era de neles, din moment ce contientizarea
acesteia se asocia cu teama c mariajul su se va sfri. La nivel interpersonal, Victoria vroia s
schimbe felul n care vorbea la telefon cu soul su. Ambivalena exista pentru c Victoria i
telefona des soul i rmnea pe fir cnd soul i vorbea urt, dei i dorea foarte mult s ncheie
conversaia cnd acesta i vorbea urt.
Depirea rezistenei la schimbare n psihoterapie
Modul n care conceptualizm rezistena influeneaz, n mod clar, felul n care lucrm cu
aceasta. Dac rezistena e vzut ca un conflict ntre diferite aspecte ale sinelui, atunci unele dintre
scopurile terapiei trebuie s fie nelegerea conceptului de sine implicat i ncercarea de rezolvare a
conflictului.
Arkowitz i descrie abordarea ca decurgnd, n mare parte, din terapia gestalt (Greenberg,
Rice i Elliot, 1993) i din cea motivaional (Miller i Rollnick, 1991).
Un prin pas crucial n a depi ambivalena const n a ajuta clientul s neleag i s respecte
motivele acestei ambivalene. Cu ajutorul reflectrii i al altor strategii, terapeutul poate arta c
exist motive serioase pentru aceast ambivalen i c aceste motive trebuie respectate i nelese
att de terapeut, ct i de client. O prim faz important n depirea ambivalenei const n
identificarea acestor motive. Folosirea reflectrii e foarte util n realizarea acestui prim pas.
Indiferent de faza procesului, este foarte important ca terapeutul s nu se identifice cu nici una
din prile ambivalenei, altfel acest lucru ar face ca un conflict intrapersonal s se transforme ntrunul interpersonal ntre terapeut i client, ca cel din cazul lui Brian.
Terapia motivaional subliniaz importana cunoaterii profunde a ambelor pri ale
ambivalenei, mpreun cu ncurajarea strategiilor de schimbare. Acest lucru duce adesea la
schimbare. Dac nu se ntmpl aa, este util folosirea strategiei scaunului gol preluat din
terapia gestalt (Greenberg i colab., 1993).

17

Prima dat, rugm clientul s participe la strategia scaunului gol, punndu-l s joace rolul
prii sale care vrea s se schimbe. l rugm s vorbeasc din punctul de vedere al acestei persoane
i s se prezinte celeilalte pri a sale care st n scaunul gol. Dup aceasta, l rugm s se mute pe
cellalt scaun i s ia rolul celui care lupt mpotriva schimbrii, adresndu-se primului (cel care
vrea s se schimbe). Surprinztor de muli clieni se implic repede n joc i interpreteaz foarte
uor cele dou pri, deseori cu un nivel al tririlor surprinztor chiar i pentru ei. n aceast faz
iniial, obinem, deseori, o prim impresie despre conflictele clienilor.

Enumerai trei comportamente ale voastre pe care ai dorit s le schimbai de mai mult
vreme i nc nu ai reuit.
Identificai sursele intrapersonale i interpersonale ale rezistenei voastre.
Analizai propria ambivalen n cele trei probleme numite deja i identificai avantajele
lipsei de schimbare.
Utilizai tehnica scaunului gol pentru dramatizarea ambivalenei care se afl n spatele
fiecrei rezistene la schimbare, din cazurile celor trei probleme enumerate.

n continuare, sunt prezentate ase dialoguri clinice (dup Othmer i Othmer, 1998).
Identificai ingredientul comun al celor ase situaii care urmeaz. Ce anume este la fel n toate cele
6 dialoguri..
Cazul 1: pacienta A, 22 ani, fobie social
T: Care sunt motivele tale de team, A?
P: (pauz) Este foarte jenant...
T: S neleg c te simi jenat s mi vorbeti mie despre ceea ce te deranjeaz?
P: tii, este o problem foarte caraghioas, m tem c m vei considera nebun...
T: Pentru tine, A, problema ta nu este caraghioas...
P: (ridic privirea) Chiar putei nelege?
T: neleg c i vine foarte greu s povesteti, dar lucrul care te supr este pentru tine
important i serios.
P: Am s v povestesc... ntotdeauna cnd ies din cas, toi vecinii m fixeaz cu privirea...
Cazul 2: pacienta B, 32 ani, secretar, probleme de relaionare social
P: [.....] vorbete despre izolare i frustrri la locul de munc, timp n care l fixeaz pe
terapeut cu privirea, devine agitat, apoi reia ceea ce a mai spus etc.
T: B, am remarcat c tu m priveti, adesea, fr s clipeti.
P: Ce vrei s spunei? (Postura ei devine ncordat)
T: Vreau s spun c de mult timp te uii la mine fr s clipeti.
P: Cred c este un obicei.
T: Dar tu nelegi, eti contient de faptul c faci lucrul sta?
18

P: Deci ai remarcat!... (pauz). M-am temut c nu vei remarca. Am aceast problem de

cnd aveam 15 ani i am avut o infecie la ochi. De atunci sunt preocupat de asta... Adic m
gndesc tot timpul cum ar fi normal s clipesc cnd m uit la oameni, ca s nu par artificial.
T: Aha!
P: Da, cnd m uit la cineva...
Cazul 3: pacienta C, 26 de ani, cstorit, 2 copii, tentativ de sinucidere, adus de so la
spitalul de psihiatrie
T: D-na C, am venit la dumneavoastr n salon s discutm motivele pentru care ai fost
internat.
P: (tace)
T: De ce credei c v-a adus soul aici?
P: (tace)
T: neleg c suntei obosit i nu dorii s vorbim acum.
P: Nu am despre ce vorbi.
T: Ai dori s ieii din spital?
P: Da!
T: Foarte bine, aici nu este nchisoare, nimeni nu este inut cu fora.
P: Se ridic din pat i se ndreapt spre lift.
T: A, nu, nu putei pleca acum. Vei pleca imediat ce vom lmuri care sunt problemele
dumneavoastr i de ce a fost nevoie s fii internat.
P: Suntei un mincinos!
T: Cred c e cazul s m retrag s v las s v odihnii i s revin peste dou zile la
dumneavoastr.
P: Nu, rmnei, vreau s discutm acum!
Cazul 4: pacient D, 53 ani, profesor, tatl a doi biei, simptome depresive.
T: Spunei c viaa dumneavoastr nu mai are rost?
P: Aa este!
T: V-ai gndit vreodat c nu merit tot chinul acesta?
P: Ce vrei s spunei?
T: Dac v-a trecut vreodat prin minte c ar fi mai bine s o terminai cu toate problemele...
P: Doamne ferete! Despre aa ceva nici nu se cuvine s discutm... Aa ceva este considerat
un mare pcat...
T: Sigur, suntei destul de mhnit i aa, de ce s v mai necjesc i eu cu astfel de subiecte.
S vorbim mai bine despre copii.
P: V spuneam c sunt incapabil s-i ajut.
T: Putei s mi spunei mai multe despre asta?
P: Pentru fiul cel mare, mi-ar trebui bani pentru colegiu. Este un copil att de bun, iar eu dup
o via de munc n nvmnt, nu pot nici mcar plti taxele pentru ca fiii mei s studieze.
T: i atunci, v-ai gndit la asigurri?
P: (ncepe s plng) Da, am vorbit cu agentul meu. Mi-a spus c n caz de deces chiar dac
ar fi sinucidere familia ar beneficia de banii aceia. Este aa de chinuitor, am comaruri n care m
vd mort...
Cazul 5: brbat, 30 de ani, vine la consiliere pentru c este prea agresiv cu propriul copil,
dar i vine greu s povesteasc despre asta
19

T: V rog s mi spunei, i-ai rupt vreodat o mn sau un picior sau ai ncercat s l

sufocai?
P: A, nu! Asta, n nici un caz. De fapt, ceea ce s-a ntmplat...
Cazul 6: biat, 12 ani, i bate pe colegi n timpul orei, adus de diriginte la psihologul colii
pentru consiliere. St ncordat, nu scoate o vorb.
T: Spune-mi, te rog, tu eti un bun lupttor?
P: Da! (rspunde i continu mai destins s dea exemple...)

20