FIGURA 262-1 Diagnosticarea revrsatelor pleurale; FP, fluid pleural.

Exsudat
Alte metode diagnostice
Transsudat
Tratamentul insuficienei
cardiace congestlve,
cirozei sau nefrozel
Determinarea glucozei, amllazei din lichidul pleural
Cltologla lichidului Celularlfatea lichidului Cultura,
frotiu din lichid
Amlaze crescute
Glucoza <60 mg/dl
Eventual ruptura esofag
revrsat
pleural
pancreatic
Eventual neoplazie,
Infecjil bacteriene
pleurit reumatold
Fr diagnostic
Eventual embolie pulmonara
(sclntigram pulmonar sau
arteriografie pulmonar)
Biopsie pleural pe
Pozitiv: Tratament pentru
TBC sau cancer
Pozitiv: Tratament
SIMPTOMATOLOGIE AMELIORATA

de cteva ore, s se organizeze.

Dac lichidul pleural este deja nchistat i nu se poate
drena n totalitate cu un singur tub de dren, se pot injecta n
cavitate 250.000 uniti de streptokinaz sau 100.000 de uniti

poate fi pus n eviden printr-o radiografie n decubit lateral.

Dac lama de lichid care separ plmnul de peretele toracic pe
radiografia de decubit lateral este mai lat de 10 mm, se
impune efectuarea unei toracocenteze diagnostice, pentru a
determina dac este sau nu necesar instituirea drenajului
pleural pe tub. Oricare din urmtoarele constituie o indicaie
pentru practicarea toracostomiei pe tub:
1. Prezena puroiului vscos n spaiul plural
2. Frotiuri Gram pozitive pentru microorganisme din lichidul
pleural
3. Glucoza mai mic de 50 mg/dl n lichidul pleural
4. pH-ul lichidului pleural mai mic de 7.00 i mai mic cu
0,15 uniti dect cel arterial
Toracenteza nu trebuie amnat, deoarece revrsatul parapneumonic liber n marea cavitate pleural poate, n decurs
Eventual toracoscopie
sau biopsie pleural la
Toracocentez diagnostica
Determinarea LDH l proteinelor lichidului pleural
Cel pufln unul din urmtoarele se verifica?
proteine FP/proteine serice >0,5
LDH FP/LDH seric >0,6
FP LDH >2/3 limita superioar din ser

1625 CAPITOLUL 262

Afeciuni ale pleurei, mediastinului i diafragmului

de urokinaz, pentru dizolvarea membranelor de fibrin care

determin nchistarea lichidului. Dac n urma tratamentului
trombolitic administrat intrapleural nu se realizeaz un drenaj
satisfctor, se practic fie toracoscopia cu desfacerea aderenelor, fie toracotomia cu decorticare.
Revrsatele secundare afeciunilor maligne Revrsatele
pleurale maligne secundare afeciunilor metastatice sunt, n
ordinea frecvenei, a doua cauz de exsudat. Cele trei tumori
care determin aproximativ 75% din revrsatele pleurale maligne
sunt cancerul pulmonar, cancerul mamar i limfoamele. Cei
mai muli pacieni acuz dispnee, disproporionat fa de
cantitatea de lichid existent n pleur. Acest revrsat este un
exsudat l titrul glucozei poate fi sczut dac mrimea tumoral
de la nivelul spaiului pleural este mare.
Diagnosticul se face de cele mai multe ori prin citologia
lichidului pleural. Dac citologia este negativ de la nceput,
atunci se practic o biopsie pleural i se repet citologia./
Dac nici n acest stadiu diagnosticul nu este elucidat,
indic toracoscopia pentru precizarea diagnosticului, n ca n
care pacientul sufer de o boal malign. Odat cu toraooscopia, se instileaz n cavitatea pleural talc sau un gent
similar, pentru realizarea pleurodeziei.
Pacienii cu revrsate pleurale de natur malign primesc
un tratament n cea mai mare parte simptomatic, deoarece
revrsatul indic un stadiu diseminat al bolii, iar majoritatea
determinrilor neoplazice care se nsoesc de lichid pleural
nu sunt curabile prin chimioterapie. Singurul simptom care
poate fi atribuit direct lichidului este dispneea. Cnd calitatea
vieii pacientului este alterat din cauza dispneei, iar dispneea
poate fi ameliorat prin toracocenteza terapeutic, se poate
aplica oricare din urmtoarele: (1) toracostomia pe tub de
dren, cu instilarea unui agent sclerozant, precum talc 5 g sau

doxiciclin 500 mg; (2) toracoscopia cu abraziunea pleurei

sau cu insuflare de talc; (3) montarea unui sunt pleuroperitoneal.
Mezotelioamele Mezotelioamele maligne sunt tumori
primare, care iau natere din celulele mezoteliale care tapeteaz
cavitatea pleural. Cele mai multe sunt legate de expunerea la
pulberi de azbest. Pacienii cu mezoteliom prezint durere
toracic si dispnee. Radiografia toracic arat prezena revrsatului pleural, ngroarea generalizat a pleurei i hemitorace
micorat. De regul, este necesar fie toracoscopia, fie biopsia
pleural, pentru precizarea diagnosticului. S-au ncercat mai
multe metode de tratament: chirurgia radical, chimioterapia
sau radioterapia, dar nici una nu s-a dovedit mai eficient
dect tratamentul simptomatic. Se recomand ca durerea toracic s
se trateze cu opiacee, iar dispneea cu oxigen sau/i opiacee.
Revrsatele pleurale secundare tromboembolismului
pulmonar Diagnosticul etiologic cel mai frecvent trecut cu
vederea n diagnosticul diferenial al revrsatelor pulmonare de
origine insuficient elucidat este embolia pulmonar.
Dispneea este cel mai frecvent simptom.
Lichidul pleural poate fi exsudat sau transsudat. Diagnosticul
este sugerat de scintigrama pulmonar si/sau de arteriografia
pulmonar (vezi capitolul 261). Tratamentul revrsatului pleural
din tromboembolismul pulmonar este acelai cu cel pentru
embolia pulmonar. Dac sub tratament anticoagulant volumul
revrsatului crete, pacientul are probabil embolie recurent,
sau alt complicaie, ca hemotorax sau infecie pleural.
Pleurit tuberculoas (Vezi capitolul 171) n multe regiuni
din lume, cauza cea mai rspndit a exsudatului pleural este
tuberculoza, mai puin n Statele Unite, unde tuberculoza a
devenit suficient de rar. Revrsatele pleurale din tuberculoz se
datoreaz n principal reaciei de sensibilizare la proteinele
tuberculoase din spaiul pleural. Pacieii cu pleurit tuberculoas se
prezint cu febr, scdere ponderal, dispnee i/sau durere
toracic pleuritic. Lichidul este de tip exsudat, n care predomin
limfocitele mici. Diagnosticul se confirm n urma demonstrrii