1.

Insuficien cardiac
1626
congestiv
2. Ciroz
3. Sindrom nefrotic
4. Dializ peritoneal

PARTEA A NOUA Bolile

sistemului respirator

prezenei granulomului pleural la

biopsia pe ac. Tratamentul adecvat se
face cu izoniazid, 300 mg/zi, plus rifampicin, 600 mg/zi,
timp de ase luni. Dac pacientul este suspectat ca avnd
microorganisme rezistente, se adaug etambutol i
pirazinamid, naintea rezultatelor antibiogramelor.
Revrsatele secundare infeciilor virale Este foarte
probabil c infeciile virale sunt cauza unui procent nsemnat
de epanamente pleurale de tip exsudat nediagnosticate, n
loturi numeroase de pacieni, nu este stabilit nici un diagnostic
n aproape 20% din cazurile de exsudat pleural si aceste revrsate
se remit spontan, fr sechele. Importana acestor revrsate
const n aceea c atitudinea nu trebuie s fie agresiv pentru
stabilirea unui diagnostic precis, mai ales dac pacientul are o
evoluie clinic bun.
SIDA La aceast categorie de pacieni nu apar de obicei
revrsate pleurale. Cea mai frecvent cauz este sarcomul Kaposi,
urmat de pleurezia parapneumonic. Celelalte cauze relativ
frecvente sunt tuberculoza, criptococcoza i limfoamele. Apar
foarte rar revrsate pleurale la pacienii cu Pnewnocystis carinii.
Chilotoraxul Apare cnd duetul toracic este ntrerupt i
limfa se acumuleaz n spaiul pleural. Cea mai frecvent
cauz este traumatismul, dar mai poate i s nsoeasc tumorile
mediastinului. Pacienii cu chilotorax se prezint cu dispnee,
iar radiografia toracelui arat o cantitate mare de lichid.
Toracocenteza arat lichid lptos, iar analiza biochimic arat un
nivel crescut, n general peste 110 mg/dl, de trigliceride. La
pacienii cu chilotorax la care se exclude traumatismul, se
indic limfangiografia i tomografia computerizat mediastinal, cu
verificarea mediastinului pentru ganglionii limfatici. Tratamentul
de elecie pentru chilotorax const n implantarea unui sunt
pleuroperitoneal. La pacienii cu chilotorax, de regul, nu se
practic toracostomie cu drenaj prelungit, din cauz c acesta
ar putea duce la malnutriie i deficien imun.
Hemotoraxul Cnd la puncia toracic se obine un lichid
hemoragie, este obligatorie determinarea hematocritului n
lichidul pleural. Dac acesta este mai mare de 50% fa de
cel din sngele periferic, pacientul are hemotorax. Cele mai
multe cazuri de hemotorax sunt secundare traumatismelor;
printre celelalte cauze se numr tumorile sau ruptura vaselor
sanguine. Tratamentul, la cei mai muli pacieni, se face prin
toracostomie, cu amplasarea unui tub toracic care asigur
cuantificarea continu a sngerrii. Atunci cnd sngerarea
provine dintr-o leziune pleural, se practic apoziia celor
dou suprafee pleurale, pentru a opri hemoragia. Dac hemoragia
pleural depete 200 ml/h, se indic toracotomia.
Cauze diverse de revrsate pleurale Exist numeroase
alte cauze de apariie a revrsatelor pleurale (vezi tabelul
262-1). Elementele principale de diagnostic sunt: nivelul
ridicat de amilaze sugereaz ruptura esofagului sau afectarea
pancreasului. Dac pacientul este febril si are predominant
polimorfonucleare n lichid i nu are o patologie pulmonar a
parenchimului, se poate lua n consideraie un abces
intraabdominal. Diagnosticul de pleurezie lupic se susine
prin creterea nivelului anticorpilor antinucleari (ANA
-antinuclear antibody) n lichidul pleural. Diagnosticul de
pleurezie n cadrul azbestozei este unul de excludere. Tumorile
benigne de ovar mai pot produce ascit i revrsate pleurale
(sindromul Meigs). Numeroase medicamente pot produce
revrsate pleurale foarte bogate n eozinofile. n multe situaii,
apar revrsate pleurale dup manevre precum interveniile
chirurgicale abdominale, bypass-urile arterelor coronare sau
scleroterapia endoscopic a varicelor, procedeele radioterapeutice, transplantul de ficat sau plmni sau introducerea
cateterelor intravenoase centrale.
PNEUMOTORAXUL Pneumotoraxul este definit prin
prezena de aer n spaiul pleural. Pneumotoraxul spontan
apare fr un traumatism toracic n antecedente. \Jn pneumotorax

spontan primar apare la un individ fr o boal de baz pulmonar cunoscut, n timp ce un pneumotorax spontan secundar
apare la un individ cu o afeciune pulmonar cunoscut. Pneumotoraxul traumatic se regsete n traumatismele penetrante
sau nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul compresiv este
pneumotoraxul la care presiunea este pozitiv n interiorul
spaiului pleural pe toat durata ciclului respirator.
Pneumotoraxul spontan primar Pneumotoraxul primar
spontan este de obicei produs prin ruptura bulelor apicale
subpleurale, chisturi mici, dispuse n sau imediat sub pleura
visceral. Pneumotoraxul spontan primar apare aproape exclusiv la
fumtori, ceea ce sugereaz c exist ntr-adevr o suferin
pulmonar subclinic. Aproape jumtate din indivizii care
au fcut un episod de pneumotorax spontan primar vor face
recurene. Tratamentul iniial recomandat pentru pneumotoraxul
spontan primar este aspiraia simpl. Dac plmnul nu se
expansioneaz dup aspiraie sau dac pacientul are episoade
recurente, se recomand toracostomia, cu instilarea unui agent
sclerozant, de exemplu doxiciclina. Tpracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleural au o raia de succes de aproape
100% n prevenirea recurenelor.
Pneumotoraxul spontan secundar Foarte multe cazuri de
pneumotorax spontan secundar supt date de bolile pulmonare
cronice obstructive, dar practic orice afeciune pulmonar se
poate asocia cu pneumotorax. Pneumotoraxul la indivizii cu
afeciuni pulmonare preexistente este mai periculos dect la
indivizii normali, din cauza lipsei rezervei funcionale
pulmonare. Aproape la toi pacienii cu pneumotorax spontan
secundar trebuie practicat toracostomia, cu instilarea unui
agent sclerozant, ca doxiciclina sau talcul. Pacienii cu pneumotorax spontan, primar sau secundar, la care persist o fistul
sau la care plmnul nu s-a expansionat dup 5 zile de la
practicarea toracostomiei, sunt candidai la toracoscopie cu
rezecie i abraziune pleural.
Tabelul 262-1

_____

___

Diagnosticul diferenial al revrsatelor pleurale________

REVRSAT PLEURAL TRANSSUDAT
5. Obstrucie de ven cav
superioar
6. Mixedem
7. Embolie pulmonar
8. Urinotorax
REVRSAT PLEURAL EXSUDAT
6. Sidrom posttraumatic
1. Neoplazii
cardiac
7. Expunere la azbest
8. Sarcoidoz
9. Uremie
10. Sindromul Meigs
11. Sindromul unghiilor
galbene
12. Afeciuni pleurale induse
medicamentos a.
Nitrofurantoin b. Dantrolen
c. Metisergid d.
Bromcriptin e.
Procarbazin f.
Amiodaron
13. Trapped lung
14. Radioterapie
15. Arsuri electrice
16. Hemotorax
17. Leziuni iatrogene
18. Sindrom de hiperstimulare
ovarian
19. Boala pericardic 20.
Chilotorax
a. Boal metastatic b.
Mezoteliom
2. Boli infecioase a.
Infecii bacteriene b.
Tuberculoz c. Infecii
fungice d. Infecii

virale e. Infecii
parazitare
3. Embolizri pulmonare
4. Afeciuni gastrointestinale a.
Perforaia esofagului b.
Afeciune pancreatic c. Abcese
intraabdominale d. Hernie
diafragmatic e. Dup operaii
abdominale f. Dup
scleroterapia endoscopic a

varicelor g. Dup transplantul

de ficat
5. Boli vasculare de colagen a.
Pleurita reumatoid b. Lupus
eritematos sistemic c. Lupus
indus medicamentos d.
Limfadenopatie imunoblastic
e. Sindrom Sjogren f.
Granulomatoza Wegener g.
Sindromul Churg-Strauss